Глава 7
Когнитивно-­поведенческая терапия хронической неспецифической поясничной боли (боли в нижней части спины)

Парфенов В. А.

Поясничные боли (боли в нижней части, пояснично-­крестцовые боли) занимают первое место среди всех неинфекционных заболеваний по показателю количества лет жизни, потерянных вследствие стойкого ухудшения здоровья [ 1 ], они сопровождаются громадными социальными и экономическими потерями, поэтому их лечение представляет актуальную проблему не только медицины, но и всего общества [ 2 ].

Во всех случаях, когда у пациента длительно сохраняется поясничная боль, следует повторно вернуться к диагнозу, поскольку отсутствие эффекта от лечения повышает вероятность того, что под благоприятной по прогнозу «неспецифической болью в спине» скрывается специфическое заболевание, которое требует принципиально другого лечения [ 3-5 ]. При хронической боли в спине требуется повторное обследование, при этом его план и включаемые инструментальные и лабораторные методы требуют индивидуального подхода. В большинстве (90–95 %) случаев при хронической боли в спине не обнаруживается специфического заболевания (перелом, опухоль, воспалительный процесс, ревматологическое заболевание и др.); морфологической причиной боли могут быть поражение мышц, межпозвоночных дисков, крестцово-­подвздошного сочленения и (или) поясничных фасеточных суставов, при этом не всегда возможно установление точной причины боли [ 6 ]. В патогенезе хронической неспецифической поясничной боли большое значение имеют социальные и психологические факторы боли, наличие которых служат основанием для психологических методов терапии, среди которых ведущее место занимает когнитивно-­поведенческая терапия (КПТ) [ 7, 8 ].

Основные направления лечения хронической неспецифической поясничной боли

Комплексный (междисциплинарный) подход к лечению хронической поясничной боли широко распространен в современных специализированных на боли клиниках Западной Европы, США, Австралии и многих других стран [ 7 ]. Комплексный подход направлен на уменьшение интенсивности боли, улучшение качества жизни пациента, повышение его физической активности, работоспособности, улучшение настроения, выработку эффективных для преодоления боли стереотипов поведения.

Подход основывается на участии в ведении пациента специалиста по боли, кинезиотерапевта, психолога, невролога, а в части случаев психиатра, социального работника. Лечение проводится в специализированном центре (путем госпитализации пациента или в рамках «дневного стационара») и всегда включает рационализацию медикаментозного лечения, комплекс лечебной гимнастики, коррекцию (при необходимости) рабочего места, образовательную программу («школа при болях в спине») а также КПТ [ 7 ].

В рекомендациях, предложенных экспертами разных стран, междисциплинарный подход расценивается как самый эффективный и целесообразный для широкого применения при хронической неспецифической поясничной боли [ 9-13 ]. Интенсивный междисциплинарный подход способен помочь даже пациентам, имеющим плохой прогноз возвращения к работе [ 4 ]. Сравнение пациентов с хронической болью в спине, имеющих различный прогноз возвращения к трудовой деятельности, показал, что пациенты с хорошей и умеренной вероятностью возвращения к работе поправляются как при обычном, так и при интенсивном междисциплинарном подходе. Однако, пациенты, имеющие плохой прогноз возвращения к работе, максимально выигрывают от интенсивного междисциплинарного воздействия [ 14 ].

Основные рекомендации по ведению пациентов с хронической неспецифической поясничной болью в спине приведены в таблице 1.

Таблица 1. Основные рекомендации по лечению пациентов с хронической неспецифической поясничной болью

Рекомендации Содержание
РекомендацииКомплексное (междисциплинарное) лечение Содержание Лечебные упражнения, образовательная программа, КПТ
РекомендацииОптимизация лекарственной терапии СодержаниеПрименение нестероидных противовоспалительных средств (НПВС) или анальгетиков, в части случаев –миорелаксантов, антидепрессантов
РекомендацииДополнительное лечение СодержаниеМануальная терапия, рефлексотерапия
РекомендацииДругие возможные методы лечения СодержаниеВведение анестетиков и кортикостероидов в область фасеточных суставов и крестцово-подвздошного сочленения (лечебные блокады»), радиочастотная денервация фасеточных суставов и крестцово-подвздошного сочленения; массаж мышц спины

Если у пациента с хронической неспецифической поясничной болью выявляются выраженные эмоциональные расстройства (депрессия и тревога) и часто ассоциированная с ними инсомния, то КПТ будет направлена как на терапию боли, так и на эмоциональные расстройства и нарушения сна [ 8 ]. Большое значение имеет нормализация сна, потому что не менее половины пациентов с хронической поясничной болью имеют нарушения сна, преимущественно в виде инсомнии [ 15 ]. Индивидуальный подход к ведению пациента с хронической поясничной болью основывается на выяснении у конкретного пациента как морфологических причин боли, так и психологических, включая ошибочные представления о причинах боли в спине и её прогнозе, страх движений (кинезиофобия), эмоциональные нарушения (депрессия, повышенная тревожность), нарушения сна, снижение профессиональной, бытовой и социальной активности [ 16 ]. Терапия, направленная на конкретные причины поддержания хронической боли у пациента, включая психологические, социальные и образ жизни, определяется как когнитивно-­функциональная терапия [ 17 ].

Большое значение имеет акцент на возвращение пациента к работе и(или) социальной и бытовой активности [ 9 ]. После завершения курса стационарного или амбулаторного лечения целесообразно наблюдение за пациентом в течение 6 месяцев (повторные очные встречи, телефонный опрос) для сохранения полученного результата. Приверженность рекомендациям и программам реабилитации повышается, если пациенту неоднократно разъясняют механизм, причины, прогноз болей в пояснице, а также преимущество физической активности и упражнений для поддержания положительного эффекта лечения в долгосрочном периоде [ 18 ].

В профилактике повторов поясничных болей большое значение имеют: 1) избегание чрезмерных физических нагрузок (подъём больших грузов, ношение тяжёлой сумки в одной руке и других) и переохлаждения; 2) исключение длительных статических нагрузок (длительное сидение, пребывание в неудобном положении статических и др.); 3) регулярные занятия лечебной гимнастикой, плавание, пешие прогулки [ 19 ].

Обоснование, основное направление и эффективность когнитивно-­поведенческой терапии.

Применение КПТ основывается на том, что боль в спине и связанная с нею инвалидность обусловлены не только имеющейся скелетно-­мышечной патологией, но и психологическими и социальными факторами: эмоциональными нарушениями, неправильными представлениями о боли, прогнозе заболевания, катастрофизацией, «болевым» поведением". Пациенты с хронической болью в спине чаще страдают депрессией (повышение на 25 %) и тревожным расстройством (повышение на 19 %) [ 20 ]. Депрессия у пациентов с хронической неспецифической болью ассоциируется с инвалидностью в большей степени, чем интенсивность боли или сочетанные соматические симптомы [ 21 ].

Часть пациентов с хронической болью в спине убеждена в том, что любое усиление боли свидетельствует о дополнительном повреждении позвоночника, увеличении размеров грыжи или смещении позвонков.

Поэтому пациенты ограничивают свою активность, чтобы избежать прогрессирования заболевания, у многих возникает страх движений (кинезиофобия). Существенная часть пациентов испытывает ощущение безысходности, предполагает плохой прогноз заболевания и длительную (или даже пожизненную) инвалидность (катастрофизация). Часто наблюдается неадаптивное поведение, когда пациент принимает большое число обезболивающих средств, ведет малоподвижный образ жизни, ограничивает общение с другими людьми и все другие формы социальной активности.

Ошибочные представления пациентов о причинах хронической поясничной боли, например, о безысходности в случае большой межпозвоночной грыжи, которая может только увеличиваться в размерах и вызывать обездвиженность, негативно влияют на эмоциональное состояние пациента, усиливая боль в спине, вызывая тревогу и депрессию, приводя к снижению двигательной и всех других форм активности [ 22 ]. КПТ при хронической боли в спине направлена как на устранение неправильных представлений о боли и её прогнозе, так и на увеличение всех форм активности, которые пациенты избегают в связи с ошибочными представлениями о том, что двигательная и другие формы активности усиливают боль, негативно влияют на течение заболевание [ 22 ].

В целом, КПТ направлена на изменение представлений пациента о поясничной боли, её течении и прогнозе (когнитивная часть) и на модификацию поведения пациента, страдающего хронической болью. Когнитивная терапия включает анализ представлений пациента о боли, возможности её контроля и модификацию мыслей, ощущений и убеждений. Во многих случаях важно объяснить пациенту, что усиление боли представляет нормальную реакцию на увеличение активности, которая не вызовет прогрессирования заболевания, а будет способствовать тренировке мышц и в дальнейшем — уменьшению боли. Целесообразно разъяснить, что постепенное увеличение физической активности полезно и не приведет к дополнительному повреждению. Поведенческая терапия направлена на изменение «болевого» образа жизни, увеличение физической активности пациента и его социальной активности с участием в этом близких людей и родственников. Используются методики на расслабление мышц, возможно применение методики мышечного расслабления по типу биологически обратной связи. Рекомендуется постепенное увеличение физической нагрузки под наблюдением врача, что позволяет убедить пациента в том, что боль не усиливается при повторных упражнениях, медленном повышении нагрузок.

Анализ контролируемых рандомизированных исследований показывает, что использование КПТ позволяет уменьшить боль, улучшить функциональное состояние, увеличить число пациентов, возвращающихся к работе, в сравнении с другими методами лечения (прием анальгетиков, физиотерапевтическое лечение и другими) [ 17 ]. КПТ более эффективна, чем другие психологические методы при хронической боли в спине [ 23 ]. Предложены различные методики КПТ, но нет данных о преимуществе какой-либо одной из них при хронических неспецифических поясничных болях.

Кохрановский анализ включил 75 исследований с участием 9401 пациента с хронической неспецифической болью в спине, а также с фибромиалгией, ревматоидным артритом или с комбинированной причиной неонкологической хронической боли, в которых для уменьшения боли использовались психологические методы [ 24 ]. Среди этих методов наиболее часто применялась КПТ (59 исследований). В группе пациентов, в которой проводилась КПТ, отмечено достоверное преимущество в виде снижения боли, уменьшения связанных с болью функциональных нарушений и показателей дистресса в сравнении с контрольной группой. КПТ также имела достоверное преимущество, когда сравнивалась с обычной тактикой ведения пациентов с хронической болью (без КПТ). В исследованиях, в которых КПТ сравнивалась с лечебными упражнениями и образовательной программой, отмечено, что после окончания курса КПТ имела преимущество в виде снижения боли, уменьшения связанных с болью нарушений ежедневной активности и показателей дистресса, однако через 6–12 месяцев не наблюдалось преимущество КПТ в отношении функциональной активности пациентов.

При поясничных болях можно выделить 4 направления КПТ: «понимание пациентом причин и механизмов своей боли», «контроль пациентом уровня боли», «изменение образа жизни», «повышение функциональной активности во всех направлениях». Когнитивно-­функциональная терапия направлена на проведение регулярных лечебных упражнений, нормализацию двигательной активности с избеганием чрезмерных физических и статических нагрузок, отказом от сидячего образа жизни и нормализацию сна, который часто нарушен при хронической боли в спине. Когнитивно-­функциональная терапия более эффективна, чем комбинация мануальной терапии и лечебных упражнений, лечебных упражнения и образовательной программы в улучшении функционального состояния пациентов с хронической болью в спине [ 25 ]. Проспективное наблюдение 238 пациентов показало, что когнитивно-­функциональная терапия приводит к повышению выносливости и объема двигательной активности, уменьшает степень кинезиофобии, тревожности, депрессии и связанного с болью нарушения ежедневной активности более значительно, чем лечебные упражнения и образовательная программа [ 26 ]. Дальнейшее наблюдение этой группы пациентов показало, что положительное влияние когнитивно-­функциональной терапии сохраняется (в отношении функционального состояния пациентов) и через 3 года [ 26 ].

Когнитивно-­функциональная терапия более эффективна, чем групповые занятия лечебными упражнениями в комбинации с образовательной программой, в отношении уменьшения связанного с болью нарушения ежедневной активности через 6 и 12 месяцев [ 16 ]. Системный анализ различных нелекарственных и неинвазивных методов терапии при хронической поясничной боли показывает, что в отношении уменьшения боли и улучшения функционального состояния пациентов лечебные упражнения, КПТ и когнитивная терапия осознанности (КТО, «майндфулнесс») имеют преимущества над такими широко используемыми методами как мануальная терапия и иглорефлексотерапия [ 27 ].

КПТ и КТО изучались у пациентов с хронической неспецифической поясничной болью в США с позиции влияния на социально-­экономические потери, связанные с заболеванием, в течение года наблюдения после их проведения [ 28 ]. КПТ и КТО проводились каждую неделю в течение 2 часов на протяжении 8 недель специально подготовленными специалистами, имеющими опыт при ведении пациентов с хронической поясничной болью. Оба метода показали свою эффективность в отношении затрат, связанных с заболеванием, при этом КТО приводила к достоверному снижению затрат на ведение пациентов с хронической поясничной болью. Авторы отмечают эффективность и экономическую целесообразность применения как КПТ, так и КТО при ведении пациентов с хронической поясничной болью.

Один из последних системных анализов показал, что КПТ и КТО имеют достоверное преимущество над обычной тактикой ведения пациентов с хронической поясничной болью, при этом не отмечено достоверного преимущества КТО над КПТ [ 29 ].

Наиболее частые ошибочные представления пациентов с хронической неспецифической болью в спине и их коррекция.

Большинство пациентов с хронической неспецифической болью в спине имеют неправильные представления о причинах боли, прогнозе заболевания, двигательной активности, роли эмоциональных нарушений и расстройств сна в поддержании боли.

У части пациентов неправильные представления возникли вследствие ошибочной интерпретации результатов инструментальных обследований, например, необходимости операции при обнаружении грыжи межпозвоночного диска. В таких случаях информирование пациента о наличии неспецифической (скелетно-­мышечной боли), её благоприятном прогнозе, отсутствии показаний для операции, эффективности комплексной терапии, обязательно включающей лечебные упражнения и избегание чрезмерных физических и статических нагрузок, может быть достаточно для приверженности пациента к рекомендациям по лечению. При повторных беседах с пациентом часто обнаруживается, что у пациента уже нет неправильных представлений, он занимается лечебными упражнениями, увеличил двигательную и другие формы активности. Поэтому в части случаев достаточно простой образовательной программы, которая не занимает много времени и может широко использоваться в клинической практике.

Однако у значительной части пациентов простой образовательной программы недостаточно, требуется коррекция ошибочных представлений, замещение их на правильные, что составляет основу КПТ при хронической боли в спине. Основные неправильные представления, аргументы пациентов в их пользу, а также направления по их замещению представлены в таблице 2.

Таблица

Ошибочные представления Информирование пациента, изменение представлений
Ошибочные представления«Боль в спине никогда не пройдет. Я не могу дальше нормально жить с этой болью». Основные аргументы: длительное (месяцы, годы) течение заболевания, отсутствие эффекта от самых разнообразных методов терапии: лекарственные средства, местное введение анестетиков или кортикостероидов, повторные курсы массажа, физиотерапевтических методов, рефлексотерапии. Информирование пациента, изменение представленийВ большинстве случаев лечение, основанное на лечебных упражнениях, избегании чрезмерных статических и физических нагрузок, нормализации эмоционального состояния и сна, позволяет существенно уменьшить боль или её полностью устранить. Реально избавиться от боли или существенно снизить её интенсивность, если регулярно выполнять лечебные упражнения, избегать чрезмерных физических и статических нагрузок,нормализовать сон и эмоциональное состояние. Психологические методы терапии позволяют не только улучшить сон и эмоциональное состояние, но и уменьшить боль.
Ошибочные представления«Боль в спине вызвана грыжами межпозвоночных дисков, которые могут только увеличиваться и приводить к парализации». Основные аргументы: наличие грыж межпозвоночных дисков при МРТ, у части пациентов — рекомендации врачей по хирургическому удалению грыж дисков; случаи парализации у родственников или знакомых, которые страдали болями в спине. Информирование пациента, изменение представленийГрыжи межпозвоночных дисков наблюдаются у большинства людей среднего, пожилого и даже молодого возраста, у которых нет болей в спине. Во многих случаях грыжи межпозвоночных дисков постепенно (месяцы) уменьшаются в размерах или даже полностью исчезают. Грыжи дисков на поясничном уровне крайне редко приводят к парализации. Частота синдрома компрессии корешков конского хвоста с развитием парализации составляет 1 случай на 20 000 обращений с болью в поясничной области. Поражение мышц, суставов — основная причина боли, которая в большинстве случаев устраняется при выполнении рекомендаций врача по двигательной, социальной, бытовой активности.
Ошибочные представления«Я не верю в лечебные упражнения, лечебную гимнастику, они не только не снижают, но часто усиливают боль». Основные аргументы: упражнения и физические нагрузки усиливают боль, после некоторых занятий боли нарастают, поэтому приходится длительное время лежать для снижения боли. Информирование пациента, изменение представленийЕсли постепенно увеличивать объем и длительность лечебных упражнений, использовать рекомендованные специалистом упражнения, избегать чрезмерных статических нагрузок, то увеличиваются функциональные двигательные возможности, а затем снижается боль.Положительный эффект лечебных упражнений появляется постепенно через недели и месяцы занятий под руководством специалиста.
Ошибочные представления «Я не верю в психологическую природу своей боли. Возможно, есть люди, у которых боли вызваны психологическими проблемами, но лично у меня болит спина, я знаю материальную основу этой боли». Основные аргументы: когда волнуешься, переживаешь, то можешь испытывать внутреннее напряжение тревогу, беспокойство, сердцебиение, потливость, но не боли в спине. Информирование пациента, изменение представленийПсихологическое влияние на боль не столь очевидно, однако, оно существует, поэтому психологические методы рекомендуются во всех странах, они составляют комплексную часть терапии, в которую включены лечебные упражнения, а в части случаев лекарственные средства, местные способы обезболивания.Психологические методы направлены на улучшение эмоционального состояния и сна, увеличение бытовой, социальной и профессиональной активности, что позволяет переключиться с ощущения боли, «забыть» о ней.
Ошибочные представления«Я не ощущаю существенных изменений в своем состоянии на фоне лечебных упражне- ний и психологических методов терапии». Основные аргументы: дни, недели и даже месяцы занятий не приводят к существенному снижению боли Информирование пациента, изменение представленийДля снижения боли часто требуются недели и месяцы лечебных упражнений, психологических методов релаксации. Сначала обычно улучшаются функциональные возможности, увеличивается объем бытовой, социальной и профессиональной активности, боли не усиливаются при нагрузках. Затем боли постепенно уменьшаются и полностью проходят по мере увеличения физической активности.

К сожалению, часть пациентов с хронической болью в спине негативно относятся к психологическим методам терапии, включая КПТ, а также к лечебным упражнениям, на регулярное выполнение которых направлена КПТ. Такие пациенты, как правило, отрицают свою ответственность за формирование боли, не хотят менять свой образ жизни, увеличивать физическую, бытовую и социальную активность. Они считают, что «вели такой образ жизни и до появления боли в спине, а после её появления ничего не поменялось, поэтому врачам необходимо найти эффективный метод лечения боли», при этом сам пациент принимает только пассивное участие в процессе лечения.

Некоторые пациенты имеют рентное отношение к болезни, планируют получить инвалидность и/или другие льготы в связи с заболеванием, часто связывая развитие боли с чрезмерными физическими или статическими нагрузками в период профессиональной деятельности, относят боли к «профессиональным заболеваниям». В таких случаях терапия хронической боли в спине, включая как КПТ, так и лечебные упражнения, мало эффективна в большинстве случаев.

Основное содержание когнитивно-­поведенческой терапии

КПТ обычно осуществляется в специализированных на боли центрах и клиниках, куда направляются пациенты с различными типами преимущественно хронической боли (головная, лицевая, поясничная, шейная и грудная боль). После исключения специфических причин поясничной боли выясняют представления пациента о ее причинах и механизмах, стараются разобраться, на основании чего сложились эти представления (результаты обследований, высказывания врачей, слова родственников и знакомых, информация из интернета и др.). Важно оценить эмоциональное состояние пациента (наличие и степень выраженности депрессии, тревожности, астении), связь развития или усиления симптомов со стрессовыми ситуациями, наличие нарушений сна, возможные рентные установки и другие социальные причины для поддержания боли. После этого на основании результатов проведенных обследований пациенту поэтапно разъясняются вероятные причины боли в спине в его случае (мышечные боли, поражение суставов, связок). Подчеркивается, что боль во время движений не вызвана повреждением тканей, что пребывание в постели в дневное время и гиподинамия ухудшают состояние и усиливают боль. Определяются конкретные цели лечения: уменьшение боли, увеличение физической бытовой и социальной активности, продолжение работы (для работающих лиц), улучшение качества жизни и др. Указывается целесообразность изменения физиологических систем реагирования путем уменьшения мышечного напряжения, разъясняется взаимосвязь мышечного напряжения и болевого синдрома и демонстрируются техники расслабления вовлеченных мышц. На завершающих этапах терапии обсуждаются возможные повторные обострения поясничной боли, ведущая роль регулярных лечебных упражнений, избегания чрезмерных статических и физических нагрузок в профилактике обострений; совместно с пациентом разрабатывается план выхода из этих обострений (НПВС на короткий срок, сохранение умеренной двигательной активности).

В неврологической практике можно использовать простую и кратковременную методику КПТ, включающую 3–5 занятий.

Первое занятие (продолжительность около 1 часа).

Обсуждение распорядка и длительности занятий. В тех случаях, когда у пациента имеются нарушения сна, депрессия, тревожные расстройства, целесообразно, если имеется возможность, выполнение КПТ и по нарушениям сна, и по эмоциональным расстройствам (когнитивно-­функциональная терапия).

Анализ жалоб, истории болезни, краткого соматического, неврологического и мануального обследований, а также результатов инструментальных обследований, если они имеются.

Информирование на основании результатов обследования пациента о том, что боль носит неспецифический (скелетно-­мышечный) характер, она имеет благоприятный прогноз и, как правило, постепенно уменьшается или полностью проходит при выполнении регулярных физических упражнений, избегании чрезмерных физических и статических нагрузок. Если у пациента обнаружены грыжи межпозвоночных дисков, необходимо информирование о том, что грыжа представляет только одну из возможных причин боли, во многих случаях грыжа естественным образом уменьшается в размерах или даже полностью исчезает.

Важно разъяснить пациенту, что проведение лечебных упражнений не приводит к увеличению размеров грыжи межпозвоночного диска, а, напротив, вследствие тренировки мышц снижает вероятность увеличения размеров или появления новых грыж, которые часто возникают вследствие проведения неподготовленных движений.

Разработка с пациентом плана увеличения физических нагрузок, бытовой и социальной активности. Разъяснение необходимости постепенного увеличения объема лечебных упражнений и пеших прогулок, избегания при этом чрезмерных физических и статических нагрузок. Информирование о том, что постепенное увеличение ежедневной активности способствует снижению боли. Напротив, пребывание в постели днем, дневной сон, длительное нахождение в сидячем положении, чтобы уменьшить боль, будут способствовать её увеличению.

Создание конкретного плана дня, а в тех случаях, когда пациент работает, различных планов в будние и воскресные дни. Например, если пациент работает, то в будние дни лечебные упражнения могут быть выполнены утром до работы и вечером в течение 5–15 минут в зависимости от индивидуальных обстоятельств. В воскресные дни, а также у пациентов, которые не работают, лечебные упражнения могут проводиться 4–6 раз в день по 5–15 минут с интервалами не менее часа. Каждый день желательны пешие прогулки продолжительностью не менее 20–30 минут.

Выяснение отношения пациента к КТО, подбор тех упражнений, которые могут быть использованы, а также определение времени их проведения. Если пациент работает, то в будние дни их удобно проводить в вечернее время после работы.

Второе и последующие занятия (продолжительность 30–60 минут). Если пациент находится в больнице, то занятия проводится через 2–3 дня, (соответственно 3–4 занятия в период пребывания в больнице), а затем через 1–2 недели повторно амбулаторно в течение 1–3 месяцев в зависимости от результатов терапии. Если пациент проводит лечение амбулаторно, то повторные занятия осуществляются через 1–2 недели в течение 1–3 месяцев.

Обсуждаются изменения за истекший период, включая интенсивность боли, функциональные возможности пациента, реализацию намеченных планов в отношении распорядка дня, лечебных упражнений, бытовой и социальной активности. В тех случаях, когда имеется положительный результат, подчеркивается необходимость продолжения намеченного плана действий и строгого соблюдения всех форм активностей. В тех случаях, когда нет существенных изменений, важно отметить необходимость более длительного времени для достижения положительного результата. Если у пациента остаются неправильные представления о причинах боли, прогнозе заболевания, эффективности лечебных упражнений, необходимы повторная работа с представлениями пациента, замена ошибочных представлений на правильные.

В тех случаях, когда пациент отказывается от намеченного плана, не выполняет лечебные упражнения, продолжает длительно лежать днем или пребывать в сидячем положении, необходимо еще раз остановиться на ответственности пациента за результат лечения (КПТ принятия и ответственности).

Если у пациента достигнуты положительные результаты, целесообразно обсудить возможность увеличения физических нагрузок, бытовой и социальной активности. Если у пациента нет положительных изменений, боль остается на прежнем уровне, лечебные упражнения усиливают боль, возможно уменьшить объем всех нагрузок, при этом отметить необходимость их постепенного увеличения при улучшении состояния. Если пациент продолжает длительно лежать или находиться в сидячем положении, ссылаясь на то, что это уменьшает боль, следует еще раз провести работу с этим неправильным убеждением, акцентировать внимание на том, что снижение всех форм активности только на короткий период снимает боль, а в целом представляет типичное болевое поведение и способствует хроническому течению боли.

Обсуждение методов КТО, их эффективности, времени их проведения. В тех случаях, когда получен положительный результат, целесообразно обсудить возможность более длительного и частого их использования. Если нет эффекта, то следует обсудить возможность использования других методов КТО, а также времени их проведения.

Клинические исследования и наблюдения

На кафедре нервных болезней и нейрохирургии, в Клинике нервных болезней (КНБ) Сеченовского университета выполнены несколько научных исследований, в которых анализировались психологические факторы хронической неспецифической поясничной боли, использовалась КПТ в комплексной терапии боли [ 30-34 ]. Показано, что при хронической неспецифической поясничной боли высокий уровень тревожности и депрессии играет доминирующую роль в сохранении боли и связанного с ней болевого поведения, что приводит к снижению двигательной активности [ 300 ].Пациенты страдают «когнитивной болевой дисфункцией», проявляющейся в нарушении механизмов оперативной памяти и направленного внимания, и коррелирующей с интенсивностью боли, с уровнем эмоционально-­аффективных расстройств и нарушением жизнедеятельности [ 300 ]. Большинство пациентов с хронической поясничной болью имеют ошибочные представления о причинах, прогнозе и двигательной активности при болях в спине, что негативно влияет на течение заболевания и повышает степень инвалидизации [ 31, 32 ]. Ослабление ежедневной активности повышается при наличии сопутствующих нарушений сна, актуальной стрессовой ситуации и высоких показателях депрессии [ 31, 32 ]. При лечении пациентов с хронической неспецифической поясничной болью эффективно комплексное лечение, включающее оптимизацию лекарственной терапии, лечебную гимнастику, образовательную программу и когнитивную терапию 30-34 ]. Лечебные упражнения не только уменьшают боль, но и улучшают функциональную активность и эмоциональное состояние пациентов, при этом ведущее значение имеет персонализированный подход, который включает КПТ с учетом эмоциональных расстройств и нарушений сна у конкретного пациента [ 33 ].

Эффективность лечения в значительной степени связана с формированием активной позиции по отношению к болезни, с изменением представлений пациентов о причинах и прогнозе заболевания, с преодолением кинезиофобии и коррекцией болевого поведения [ 30-34 ].

Далее представлены два клинических наблюдения.

Пациентка 54 лет предъявляла жалобы на ноющие боли в пояснично-­крестцовой области интенсивностью до 7 баллов по визуальной аналоговой шкале (ВАШ), больше слева, распространяющиеся в ягодичную область, а также невозможность длительно идти (более 150 шагов) и стоять (более 15 минут).

Пациентка на протяжении многих лет имела длительные статические нагрузки (вождение автомобиля). Впервые поясничные боли стала отмечать в 50 лет на фоне поднятия тяжестей и стрессовой ситуации (ухаживала за тяжелобольными родственниками). В 52 года при рентгенографии выявлен антелистез пятого поясничного позвонка, по поводу которого пациентке была произведена операция: гемиламинэктомия пятого поясничного позвонка c двух сторон, радикулолиз, стабилизация на уровне нижних поясничных и первого крестцового позвонка. После операции у пациентки развились высокоинтенсивные «аксиальные» боли, из-за которых ей трудно было передвигаться. Постепенно присоединилась иррадиация боли в левую ягодицу и по наружной поверхности левой ноги до голеностопного сустава, которая возникала и усиливалась при статической нагрузке и ходьбе. Через 2 года после развития болей пациентка впервые была госпитализирована в КНБ Сеченовского университета.

В соматическом статусе следует отметить ожирение I степени (индекс массы тела 33,2 кг/м2). В неврологическом статусе очаговой симптоматики не выявляется. На момент первой госпитализации по шкале депрессии Бека —
13 баллов, по госпитальной шкале тревоги и депрессии — 3 и 6 баллов. У пациентки усилен поясничный лордоз, ограничена подвижность в нижне-­поясничном отделе позвоночника за счёт стабилизации, повышена мобильность в верхне-­поясничном отделе позвоночника, имеются признаки поражения крестцово-­подвздошного сочленения и грушевидной мышцы слева, умеренное напряжение поясничных мышц на поясничном уровне. Интенсивность боли по ВАШ
5–7 баллов. Инвалидизация по шкале Освестри 46 %. При лабораторных исследованиях не выявлено значимых отклонений от нормы.

Лечение пациентки в КНБ Сеченовского университета включало флуоксетин 40 мг/сут, сирдалуд 12 мг/сут, лечебные блокады (с новокаином, дексаметазоном/дипроспаном) в проекцию крестцово-­подвздошного сочленения и грушевидную мышцу слева, постизометрическую релаксацию грушевидной мышцы, лечебные упражнения. После лечения отмечался положительный эффект в виде уменьшения болевого синдрома, увеличения времени возможного стояния и ходьбы, однако эффект был не продолжителен (1–2 недели).

Через год пациентка повторно была госпитализирована в КНБ Сеченовского университета. К аналогичному курсу лечения добавлена КПТ, которая включила 3 сеанса во время пребывания в стационаре, в дальнейшем 3 амбулаторные консультации. У пациентки имелись ошибочные представления о причинах заболевания («крепеж сдавливает какой-то нерв», «смещение позвонков вызывает боль»), методах диагностики («необходимо регулярно повторять МРТ») и лечении («лечебные упражнения, ходьба могут ухудшить состояние»). Вероятными психологическими факторами хронического течения боли могли быть стрессовая ситуация (смерть мужа и свекрови, за которыми она ухаживала) в дебюте заболевания, неправильная интерпретация данных МРТ, высказывания врачей, рекомендация «срочной» операции, усиление боли после операции, неверные пессимистичные представления о прогнозе заболевания.

На основе повторных сеансов у пациентки сформированы правильные представления о причине заболевания (скелетно-­мышечная боль, вызванная поражением крестцово-­подвздошного сочленения, мышечным синдромом, отсутствие данных за сдавление спинномозговых корешков), его благоприятном прогнозе, отсутствии потребности в повторных МРТ позвоночника, полезности и безопасности лечебных упражнений, пеших прогулок. Совместно с пациенткой была сформирована программа действий, включавшая ежедневное выполнение лечебной гимнастики с постепенным увеличением нагрузки, выполнение гимнастики после статических нагрузок, постепенное медленное увеличение продолжительности ходьбы, снижение массы тела (флуоксетин, диета, повышение двигательной активности).

Через год интенсивность боли по ВАШ уменьшилась с 5 до 2 баллов, инвалидность по шкале Освестри — с 46 % до 28 %. Пациентка оценила эффективность лечения на 8–9 из 10 возможных баллов.

В представленном наблюдении включение КПТ в комплексную терапию хронической поясничной боли привело к существенному улучшению состояния по основным критериям оценки эффективности лечения хронической боли (интенсивность боли во ВАШ и инвалидность по шкале Освестри). Пациентка с интервалом в один год провела 2 курса стационарного лечения, при этом лечение, которое не включало КПТ, привело лишь к кратковременному улучшению состояния. Повторный аналогичный курс лечения, включивший КПТ, привел к длительному положительному эффекту, формированию правильных представлений пациентки о методах терапии, её приверженности к регулярным лечебным упражнениям, пешим прогулкам.

Пациентка 76 лет предъявляла жалобы на боли в поясничном и грудном отделах позвоночника интенсивностью до 10 баллов по ВАШ, ощущение «скованности» в позвоночнике, тянущие боли по передней поверхности левой голени с уровня колена до стопы, боли в проекции левого тазобедренного сустава, онемение пальцев рук и ног, ощущение онемения в правой половине грудной клетки, нарушения сна из-за интенсивных болей в спине.

Пациентка имела двусторонний коксартроз (эндопротезирование правого тазобедренного сустава справа в 62 года), перенесла резекцию желудка (59 лет) по поводу язвенной болезни, страдала стенокардией напряжения II функционального класса, желудочковой экстрасистолией, артериальной гипертензией, хронической железодефицитной анемией средней степени. Она продолжала работать библиотекарем, вела активную социальную жизнь. Однако из-за болей в спине значительно снизилась социальная активность, нарушился сон, пациентка планировала закончить трудовую деятельность.

В течение длительного времени отмечались боли в поясничной области. За год до поступления на фоне однократного повышения температуры до 38оС с последующей субфебрильной лихорадкой в течение недели появились интенсивные боли в грудном отделе позвоночника, ощущение одышки. Из-за боли снизился аппетит, за год похудела на 10 кг. На протяжении года получала консервативное лечение, включавшее НПВС, анальгетики, лечебные блокады, которое не имело эффекта.

В КНБ Сеченовского университета отмечено, что пациентка имеет дефицит массы тела — индекс массы тела 18,1 кг/м2. По шкале депрессии Бека пациентка набрала 19 баллов, по госпитальной шкале тревоги и депрессии — 8 и 5 баллов. Отмечены выраженный кифосколиоз в грудном и верхне-­поясничном отделах позвоночника, локальная болезненность при пальпации в проекции реберно-­поперечных сочленений, напряжение паравертебральных мышц на грудном и поясничном уровнях, миофасциальный болевой синдром латеральной группы мышц голени слева. Интенсивность боли по ВАШ на момент поступления в КНБ 10 баллов по ВАШ, инвалидизация по шкале Освестри — 66 %.

При КТ пояснично-­крестцового и нижне-­грудного отделов позвоночника выявлены дегенеративно-­дистрофические изменения, небольшие грыжи межпозвоночных дисков. Рентгенография грудной клетки: свежих очаговых и инфильтративных изменений не выявлено, пневмосклероз. При лабораторных исследованиях отмечены признаки железодефицитной анемии (гемоглобин 75 г/л) и дислипидемии (холестерин 6,13 ммоль/л), ревматические пробы отрицательные.

В дополнении к терапии по поводу основных соматических заболеваний пациентке добавлены 50 мг Феварина и 75 мг Лирики. На этом фоне проводились лечебные упражнения и 3 сеанса КПТ.

У пациентки имелись неправильные представления о причинах болей («грыжи играют важную роль в формировании боли»), плохом прогнозе («ожидает инвалидность»), физической и социальной активности («работа и ходьба ухудшают состояние и могут навредить, в основе лечения должны быть лекарственные препараты»). На основе повторных сеансов у пациентки сформированы правильные представления о причине заболевания (скелетно-­мышечная боль, вызванная мышечным напряжением, изменениями суставов и связок в связи с остеоартрозом и остеопорозом, отсутствие данные за сдавление грыжей спинномозговых корешков), его благоприятном прогнозе, полезности и безопасности лечебных упражнений и пеших прогулок, целесообразности сохранения социальной и профессиональной активности. Совместно с пациенткой была сформирована программа действий, включавшая ежедневное выполнение лечебной гимнастики, повышение двигательной активности и при улучшении состояния возврат к работе, прежней социальной активности.

Пациентка вернулась к работе через месяц после выписки из КНБ. Через полгода боль в грудном и поясничном отделе позвоночника полностью регрессировала, инвалидность по шкале Освестри стала минимальной (уменьшилась с 66 % до 10 %). Она смогла продолжить работу библиотекарем, при этом регулярно выполняет лечебную гимнастику (15–20 минут), много ходит, делает короткие упражнения, стоя и сидя в перерывах на работе. Эффективность лечения пациентка оценивает максимально высоко (10 из возможных 10 баллов).

В представленном наблюдении включение КПТ в комплексную терапию хронической поясничной и грудной боли не только привело к существенному улучшению состояния по основным критериям оценки эффективности лечения хронической боли (интенсивность боли во ВАШ и инвалидность по шкале Освестри), но и позволило пожилой пациентке, имеющей много соматических заболеваний, вернуться к активной социальной и профессиональной деятельности. У пациентки сформировались правильные представления о методах терапии поясничной боли, она стала привержена к регулярным лечебным упражнениям и избегает значительных статических нагрузок.

Реальности и перспективы применения когнитивно-­поведенческой терапии при хронической поясничной боли

К сожалению, в настоящее время в нашей стране КПТ практически не используется у пациентов с хронической болью в спине. В качестве основных причин можно выделить следующие.

Во-первых, в нашей стране пациентов с хронической болью в спине ведут преимущественно мануальные терапевты, неврологи, ортопеды, врачи общей практики, специалисты по реабилитации (лечебной гимнастике). Эти врачи, включая даже неврологов, относительно мало информированы о том, что при хронической боли в спине эффективна КПТ, они не знают основ КПТ. Более того, КПТ не входит в круг компетенций этих специалистов, включая даже неврологов. Исключениями могут быть случаи, когда врачи различных специальностей, работающие с пациентами с хронической болью в спине, самостоятельно изучают или проходят курсы обучения по КПТ, затем начинают использовать её элементы при ведении пациентов с хронической болью в спине.

Во-вторых, оплата за ведение пациента с хронической болью в спине в стационаре относительно низкая по медико-­экономическому стандарту, она не включает КПТ. Поэтому сотрудники неврологических отделений больниц, в которые наиболее часто направляются пациенты с хронической поясничной болью, не имеют ни экономических интересов использования КПТ, ни времени на проведение КПТ. Редкими исключениями могут быть случаи, когда неврологи, расширяя круг своих обязанностей, в которые входит образовательная беседа с пациентов о причинах, прогнозе и терапии заболеваний, начинают использовать элементы КПТ при ведении пациентов с хронической поясничной болью.

В-третьих, в большинстве стран КПТ при хронической поясничной боли проводят клинические психологи, которые специализируются по направлению хронической боли, хорошо информированы о причинах, прогнозе и других методах терапии хронической боли. В нашей стране клинические психологи не участвуют в ведении пациентов с хронической поясничной болью, нет ставок клинических психологов в штатном расписании больниц и поликлиник, в которых проводится лечение пациентов с хронической поясничной болью. Исключениями могут «частные» поликлиники или клиники, в которых работают клинические психологи.

В-четвертых, пациенты с хронической болью в спине плохо информированы об эффективности КПТ. Многие пациенты признают только реальные морфологические причины боли, поэтому верят в различные виды обезболивания, мануальную терапию, рефлексотерапию, при этом не надеются на психологические методы терапии. Тем более, что КПТ указывает в определенной степени на вину пациента в поддержании боли, в развитии «болевого поведения, феномена «катастрофизации» боли.

В-пятых, в лекциях для врачей и статьях по хронической поясничной боли, публикуемых в научных журналах, в нашей стране часто делается акцент на лекарственные методы терапии, при этом редко обсуждаются психологические методы, включая КПТ.

Для внедрения КПТ хронической поясничной боли в клиническую практику перспективны следующие направления.

Необходимо создание нового медико-­экономического стандарта ведения пациента с хронической поясничной болью, который будет включать применение КПТ в комплексной терапии заболевания. Большое значение в этом направлении имеет создание новых рекомендаций МЗ РФ по ведению пациентов с поясничной болью, на базе которых может быть подготовлен новый медико-­экономический стандарт. В настоящее время проект таких клинических рекомендаций направлен в МЗ РФ от Российского общества по изучению боли, он находится на рассмотрении. До этого в открытой печати были опубликованы рекомендации по ведению пациентов с хронической неспецифической поясничной болью, в которых КПТ отмечена как одно из ведущих направлений терапии [ 13 ].

Идеально создание в нашей стране специализированных центров боли, в которых помощь пациенту с хронической поясничной болью будет оказываться несколькими специалистами (междисциплинарный подход), включая и клинических психологов, проводящих КПТ. В настоящее время во многих странах имеются специализированные на боли центры, которые эффективны и экономически целесообразны. В нашей стране для этого потребуется дополнительные средства, однако они относительно небольшие. Ведение пациента в специализированном центре сможет предупредить экономический ущерб, связанный с потерями, вызванными длительным и неэффективным ведением пациентов с хронической поясничной болью, часто с использованием высокозатратных хирургических методов. Поэтому оно будет выгодно с экономической точки зрения.

Большое значение в нашей стране могут иметь лекции для врачей, статьи в научных и научно-­популярных журналах, а также монографии, в которых выделяется высокая эффективность КПТ у пациентов с хронической поясничной болью. В настоящее время в нашей стране опубликованы несколько книг, в которых отмечается высокая эффективность КПТ при хронической поясничной боли [ 4, 5, 35 ] .

По данным систематического анализа эффективность дистанционной формы КПТ не уступает очной КПТ в снижении интенсивности боли почти в половине наблюдений [ 36 ]. Поэтому перспективно, особенно в период вызванной коронавирусом пандемии, использование интернет-­КПТ и интернет-­когнитивно-функциональной терапии.

Глава 8
Применение когнитивно-­поведенческой терапии при функциональных нарушениях желудочно-­кишечного тракта

А. И. Мелёхин

За последние несколько лет в повседневной клинической практике мы все чаще сталкиваемся с пациентами, у которых наблюдаются нарушения кишечно-­мозгового взаимодействия (disorders of gut-brain interaction) [ 1 ] в форме синдрома раздраженного кишечника (СРК), который часто сопровождается у пациента рядом других соматизаций: гиперактивным мочевым пузырём, синдромом хронической тазовой боли, хроническим циститом абактериального генеза, ларингоспазмом, гастроэзофагеальной рефлюксной болезнью (ГЭРБ) и другими проявлениями телесного дистресса. Ранее СРК назывался функциональными нарушениями желудочно-­кишечного тракта (functional gastrointestinal disorders) [ 2 ]. Называть это нарушение синдромом «дырявого» или «подтекающего» кишечника" является грубой ошибкой, так как это стигматизирует пациента.

Пациенты с СРК предъявляют жалобы на:

Дискомфортные ощущения со стороны желудочно-­кишечного тракта («как отрывается слизистая», урчание «как дятел, тарахтель», вздутие «газообразование», «скручивающая», «пронзающая», «пульсирующая» боль рядом с пупком слева/вверху, ощущение тошноты без рвоты, боль может отдавать в поясницу, см. рисунок 1);

Рисунок 1. Локализация болевых проявлений при синдроме раздраженного кишечника [ 1 ]

Рисунок 2. Порочный круг желудочно-кишечной специфической тревоги [ 3 ].

Изменения в транзите кишечника (мнимый позыв к дефекации, запор (СКР-З), диарея (СРК-Д), их чередование (СРК-СМ);

Из-за этих симптомов пациенты отказываются от социальной активности, работы, досуга, сексуальных отношений, прибегают к перестраховочному (лоперамид или смазмолитик — зависимое поведение, феномен «лечения в аптеке» и «доктор-­шопинга», клизмы, самомассажи) и избегающему (не посещать совещания, работу, места, где нет туалетов) поведению.

Тревожные расстройства имеют симптомы, которые имитируют то, что происходит у пациентов с функциональными расстройствами ЖКТ, такие как суетливость, сверхбдительность к физическим ощущениям, избегающее поведения, нетерпимость к неопределенности (например, не знают, когда симптомы вернуться или когда они закончатся). Кроме того, пациенты с тревожным спектром расстройств подвержены высокому риску болезнь-­ориентированного поведения (сдача всех возможных анализов, обращение к специалистам, поиск «лучшего гастроэнтеролога») несмотря на заверение врачей, что в их физическом здоровье никаких изменений не выявлено. Пациенты попадают в порочный круг симптомов, боли и стресса (см. рисунок 2) [ 3 ].

Клинический пример

Екатерина, 27 лет испытывает сильные приступы диареи, судороги в кишечнике в течении суток, кроме ночи. Ее сон стал чувствительным, она контролирует прием пищи, не может работать, потому что ее обычный распорядок дня нарушен из-за кишечных симптомом и фиксации на них. Когда она хочет поесть, а ест она нерегулярно из-за страха, что кишечные симптомы возникнут, прием пищи на стрессе часто вызывает судороги в кишечнике и вздутие.

Нерегулярное питание сказывается на пищеварительной системе в форме позывов к дефекации, что приводит к панике. В течении дня она прислушивается к состоянию в кишечнике, беспокоится о состоянии здоровья («а вдруг у меня рак кишечника»), пропускает работу, откладывает свидания с молодым человеком и не остается у него ночевать. Это усиливает у нее раздражительность, ощущение, что она не «контролирует кишечник, а он имеет над ней власть». Постоянное пребывание в тревоге усиливает желудочно-­кишечные симптомы. У Екатерины по утрам наблюдается состояние тревоги, напряжения, что сопровождается диареей (2–3 похода в туалет), в связи с этим она пропускает завтрак. Во время обеда она испытывает голод, поэтому переедает, в результате чего ее толстая кишка слишком остро реагирует и спазмируется. На это она реагирует беспокойством, отпрашивается с работы, пребывает в кровати, спит днем («чтобы не чувствовать кишечник»), что влияет на ночной сон. Наблюдаются трудности засыпания, наплыв тревожных мыслей о здоровье, что приводит к спазму в кишечнике. Из-за того, что Екатерина «позволила себе выходной», на следующей день она усердно работает, не ест, что повышает уровень напряжения и ухудшает симптомы со стороны кишечника.

Таким образом, начиная испытывать тревогу и ощущения со стороны желудочно-­кишечного тракта, пациенты считают, что они обязательно должны отреагировать или управлять (контролировать) симптомы. Оценивают ситуацию как катастрофическую, что приводит к развитию избегающего поведения. Как только пациенты выходят из воображаемой ситуации «опасности», используя избегание, «фармакологическое» или «туалетное» поведение, они получают быстрое облегчение. Проблема заключается в том, что быстрое облегчение усиливает убежденность пациента в «опасности» ситуации («мой кишечник меня подводит», «это не мое тело, оно меня не слушается»). Это гарантирует то, что в следующий раз, когда пациент столкнётся с подобными желудочно-­кишечными ощущениями, то будет чувствовать выраженную тревогу. [ 4 ].

Подобные особенности поведения у пациентов с СРК связаны с наличием высокого нейротизма, который проявляется в болезнь-­ориентированном поведении, сниженных навыках справляться с трудностями, коморбидными психическими расстройствами [ 5 ]. Пациенты в раннем опыте имеют более высокую частоту сексуального и физического насилия. Пациентки с историей сексуального или эмоционального насилия более склонны к формированию болевого синдрома в животе и области таза [ 6 ]. У пациентов с нарушениями кишечно-­мозгового взаимодействия также наблюдается высокий уровень соматизации, что способствует высокому уровню ассоциированных функциональных синдромов: диспепсия, фибромиалгия, хроническая усталость, синдром хронической тазовой боли, головные боли напряжения, интерстициальный цистит и др.[ 5 ]. Говоря про наличие у пациентов с СРК симптомов абдоминальной боли и дискомфорта (вздутие, урчание), можно связать их с изменениями в центральной обработке и модуляции интероцептивной информации от желудочно-­кишечного тракта. Искаженная оценка интероцептивных ощущений участвует в патофизиологии тревоги, а также функционального болевого расстройства [ 7 ].

Рис. 3. Интероцептивная модель желудочно-специфической тревоги при синдроме раздраженного кишечника (по C. Виндгассену [ 8 ], адаптация по А. И. Мелёхину) [ 9 ].

Повышенная тенденция сообщать о боли и сверхбдительности у пациентов с СРК является последствием искажения когнитивно-­аффективных процессов. На рисунке 3 представлена интероцептивная модель желудочно-­специфической тревоги у пациентов с СРК (Gastrointestinal specific CBT model of IBS) [ 8 ].

Из рисунка 3 видно, что, с одной стороны, повышенная бдительность к телесным ощущениям, страх кишечных симптомов у пациента напрямую влияет на интенсивность желудочно-­кишечной тревоги, которая сопровождается или дискомфортными, или болевыми ощущениями в животе. С другой стороны, когда пациент испытывает желудочно-­кишечные ощущения, появляются тревожные мысли («а вдруг...», «если..., то», «что, если...», «сколько можно»), которые в свою очередь вызывают и усиливают дезадаптивные поведенческие реакции на симптомы [ 8 ], которые приведены ниже:

Рис. 4. Биопсихосоциальный порочный круг СРК и методы терапевтического воздействия Р. С. Вейнланда и Д. А. Дроссмана [ 10 ]

Избегание по отношению к ситуациям, в которых симптомы могут вызвать смущение, неудобство (длительные поездки, кафе/рестораны), отказ от употребления определенных продуктов питания;

Перестраховка (safety behaviours), отражает усилия по «контролю» симптомов. Например, они могут включать в себя склонность принимать лекарства, ношение дополнительного нижнего белья, свободной одежды, «очистительное» туалетное поведение.

Желудочно-­кишечная специфическая тревога, перестраховочное поведение и искаженная оценка ситуации с негативным смещением влияют на поддержание симптомов, нарушение нормальной моторики и увеличивает риски появления абдоминальной боли. Избегание и стремление «контролировать» висцеральные сигналы из-за убежденности в собственной «уязвлённости», «бракованности» поддерживают желудочно-­кишечную специфическую тревогу. В связи с этим эффективная тактика лечения СРК — разорвать этот порочный круг (см. рисунок 4) [ 10 ].

Этиопатогенез синдрома раздраженного кишечника

Какова же причина развития СРК? Она многофакторная, индивидуальна у каждого пациента. На рисунке 5 показан мультифакторный генез синдрома раздраженного кишечника (Biopsychosocial Aspects of Functional Gastrointestinal Disorders) [ 11 ].

Во многом развитие СРК обусловлено наличием избыточной реактивности гипоталамо-­гипофизарно-надпочечниковой оси, висцеральной гиперчувствительностью, инфекционными факторами, мальабсорбцией желчных кислот (при СРК-Д), повышенной иммунологической и нейроиммунологической реактивностью, генетической предрасположенностью, а также психологическими и социальными факторами [ 7, 11, 13 ].

На рисунке 4 показано, что стресс на разных этапах жизни, особенно в раннем возрасте, связан с повышенным риском развития СРК у взрослых [ 14 ]. Психологические травмы в раннем возрасте вызывают эпигенетические изменения в сигнальном пути между центральной и энтеральной нервной системой, что влияет на когнитивно-­поведенческие особенности человека, состояние вегетативной нервной системы и гипоталамо-­гипофизарно-надпочечниковой оси. Это приводит к нарушению глюкокортикоидной отрицательной обратной связи и повышенной восприимчивости к стрессу [ 14 ] (см. рисунок 6).

Изменения в желудочно-­кишечном тракте (см. рисунок 5) включают усиление ощущения боли в абдоминальной области, изменения микробиоты кишечника и его транзита, а также его барьерной функции. Согласно предложенной модели C.М. О’Махони и соавт., стрессы в раннем возрасте могут проявляться во взрослом возрасте как через кишечную микробиоту, так и через симптоматические функциональные нарушения ЖКТ [ 14 ].

При анализе течения СРК обязательно учитываются личностные особенности пациента. Каждый подтип СРК (запорный, диарейный, смешенный) имеет уникальный набор симптомов, когнитивных и поведенческих особенностей [ 15 ]. От 50 до 90 % пациентов имею одно или два коморбидных психических расстройств: тревожный спектр (паническое, генерализованное тревожное расстройство, посттравматическое расстройство), соматоформное расстройство, рекуррентную депрессию, реже — булимический тип поведения. У 35–49 % пациентов наблюдается пограничное личностное расстройство, у 4 % — обсессивно-­компульсивному 2 % — тревожное расстройство личности [ 16 ].

Рис. 5. Множественные причины развития синдрома раздраженного кишечника (Biopsychosocial Aspects of Functional Gastrointestinal Disorders [ 11 ], адаптация по [ 12 ])

Рис. 6. Модель взаимодействия синдрома раздраженного кишечника и стресса с фокусом на стрессе на разных этапах жизни пациента (по С.М. O’Махони и соавт.) [ 14 ].

Рис. 7. Личностные особенности пациентов с рефрактерным синдромом раздраженного кишечника (по А. И. Мелёхину) [ 12 ]. Примечание. СРК-СМ — синдром раздраженного кишечника смешенного типа. MMPI–Миннесотский многофакторный личностный опросник

Рис. 8. Афферентный и эфферентные маршруты влияния психологических процессов в провоцировании, поддержании СРК (по Лукасу Ван Оудентхову и соавт.). Примечание. КРФ — кортизол-релизинг фактор, ВНС -вегетативная нервная система, ГГН ось — гипоталамо-гипофизарно-надпочечниковая ось [ 11, 21 ] .

Пациенты с СРК смешанного типа с рефрактерным течением имеют высокие уровни личностной, социальной тревоги, соматизации (по SOMS-2 ), нейротизма, социального дистресса, сниженное качество жизни по сравнению с запорным и диарейным типом. При этом присутствует целый спектр избегающего поведения (как при СРК диарейного типа) и высокий уровень контроля поведения (как при СРК запорного типа). При СРК запорного типа часто сами пациентки отмечают, что чрезмерно сдержаны, контролируют эмоции (раздражение, обиду) и поведение (некомфортно рядом находиться) особенно при общении со значимыми Другими, например, матерью
14, 17 ] . Пациенты с СРК сообщают о симптомах сепарационного тревожного расстройства, дисфункциональных стилях привязанности к другим людям [ 18 ]. Присущие им личностные особенности, которые влияют на течение симптомов и ответ на терапию, показаны на рисунке 7 [ 1, 14, 19, 20 ]

Показанные на рисунке 7 особенности во многом определяют повышенную чувствительность пациента к висцеральным ощущениям (visceral perceptual sensitivity, hypersensitivity), склонность к cтресс-­индуцированной гипералгезии (stress-­induced visceral hyperalgesia) и сниженному ответу на терапию [ 7, 14 ] . У пациентов с СРК наблюдается также специфика когнитивных и аффективных процессов. На рисунке 8 показан обзор маршрутов, по которым психологические процессы играют роль в провоцировании, поддержании СРК [ 21 ].

Из рисунка 8 видно, что восприятие жизненных событий как стрессовых запускает каскад событий, которые вызывают дизрегуляцию в оси «мозг-кишечник» (brain-­gutinterfaces/axis), затрагивают вегетативную нервную систему и гормональную систему стресса, повышая таким образом висцеральную чувствительность, что оказывает непосредственное влияние на фенотипические (физиологические, биохимические) характеристики СРК [ 11 ].

Неправильное восприятие телесных сигналов происходит из-за дисфункций на различных стадиях обработки интероцептивной информации (см. рисунок 9). Одним из источников дисфункции является спектр дезадаптивных когнитивно-­аффективных процессов, участвующих в интероцепции и искажающих восприятие ощущений в теле. К ним относят: тревогу о здоровье, симптом-­специфическую тревогу, гипервозбуждение с негативным когнитивным смещением, когнитивную ригидность и катастрофизацию. К ключевой форме дезадаптивных когнитивно-­аффективных процессов относят желудочно-­кишечную специфическую (gastrointestinal-­specificanxiety) или висцеральную (visceralanxiety) тревогу. Это не общая тревога (generalanxiety), а форма симптом-­специфической тревоги характеризующейся беспокойством и бдительностью вокруг ощущений со стороны ЖКТ, которые могут колебаться от нормальных функций организма (голод, сытость, вздутие) и симптомов связанных с существующими нарушениями (боли в животе, диарея, запор). Беспокойство и бдительность обычно сливаются в страх относительно потенциального возникновения ощущений или симптомов и/или жизненных ситуаций, в которых они могут произойти

Рис. 9. Ось Нервная система («мозг») –кишечник.

Это в свою очередь приводит к избегающему и перестраховочному СРК-специфическому поведению. Данная тревога способствует поддержанию СРК, действуя как эндогенный стресс, который влияет на изменения в нейроэндокринных ответах даже при отсутствии внешнего стресса. Было показано, что желудочно-­кишечная специфическая тревога предсказывает тяжесть симптомов и удовлетворенность КЖ пациентов, а также влияет на повышенную болевую чувствительность, гипервозбудимость и неконструктивные копинг-­реакции [ 19, 22 ].

Согласно модели «Страх-избегание» Дж. Влаеина (fear-avoidance model, J. W. Vlaeyen, 2000), настороженная реакция на доброкачественные желудочно-­кишечные ощущения приводят к физического и психологическому гипервозбуждению, что впоследствии способствует развитию поведенческого избегания ситуаций, провоцирующих эти ощущения. Центральным факторов в данной модели является катастрофизация абдоминальных ощущений [ 23 ]. У пациентов наблюдается повышенная активность таламуса, островковой коры, передней поясной извилины и префронтальной коры, что говорит о повышенной дезадаптивной гипербдительности и избирательном внимании к ощущениям со стороны ЖКТ [ 14 ]. Гипербдительность и избирательное внимание к симптомам предполагает нейрофизиологическую основу повышенной висцеральной чувствительности [ 7 ]. Желудочно-­кишечную специфическую тревогу следует рассматривать как первичное эмоциональное нарушение при СРК и как опосредующую переменную между другими факторами, такими как нейротизм, личностной тревожностью и степенью тяжести гастроэнтерологических симптомов [ 24 ].

Лечение синдрома раздраженного кишечника

При рефрактерном СРК (который протекает более 9 месяцев без ответа на терапию) соматотропная терапия (антибиотики, антидиарейные и спазмолитические препараты, пробиотические добавки, витамин D и др.) часто обладает низкой эффективностью, и часто самим пациентом используется как перестраховочная форма поведения [ 7 ], например, например, прием лоперамида (минимум 2–4 таблетки) перед совещанием [ 25 ].

В 2020 году Canadian Digestive Health Foundation и American College of Gastroenterology представили общий алгоритм диагностики и лечения СРК (см. рисунок 10) [ 26 ].

Из рисунка 10 видно, что тактика обследования пациента с СРК строится путем сопоставления жалоб пациента с результатами соматического и психического обследования. Лечение СРК обязательно начинается с оптимизации терапевтического альянса врач-пациент через информирование об СРК, например, с помощью биопсихосоциальной модели, которая адаптируется под конкретного пациента. При общении с пациентом применяется алгоритм FIFE: F — функциональное состояние пациента; I — специфика мыслей и убеждений о здоровье; F — страхи, тревога; E — ожидания, прогноз пациента о лечении. В зависимости от подтипа СРК врачом-­гастроэнтерологом подбирается фармакотерапия.

Рис. 10. Алгоритм лечения синдрома раздраженного кишечника (перевод и адаптация А. И. Мелёхин [ 3 ]). Примечание. ТТГ — Тиреотропный гормон, IgA-иммуноглобулины А, ТЦА — трициклические антидепрессанты, СИОЗС — селективный ингибитор обратного захвата серотонина.

Одни мета-анализы показывают эффективность психофармакотерапии для снижения абдоминальной боли (ТЦА — нортриптилин, дезипрамин, реже — венлафаксин), нормализации моторики (СИОЗСН и др.). Другие показывают, что из-за высокой соматизации, повышенной чувствительности к побочных эффектам, наличие терапевтических барьеров, нереалистичных ожиданий от лечения у пациентов эффективность ТЦА и СИОЗС не превосходит соматотропную терапию [ 27 ]. До 50 % пациентов искажают дозировки препаратов, используют ту или иную форму «альтернативного» лечения, злоупотребляют спазмолитиками (addition to antispasmodic therapy), что усиливает болезнь-­ориентированное поисковое поведение [ 28 ]. В связи с этим Л. Кеевер и А. Беделл предложили биопсихосоциальную тактику лечения СРК (см. рисунок 11), которая делает акцент на том, что это расстройство дисрегуляции оси «мозг-кишечник» под влиянием негативных когнитивно-­аффективных процессов. Эта дисрегуляция устраняется с помощью комбинированной терапии1 ].

Рис. 11. Биопсихосоциальная тактика лечения синдрома раздраженного кишечника (по Л. Кеевер и А. Беделл). Примечание. ЦНС — центральная нервная система (цит. По [ 1 ]).

Из рисунка 11 видно, что медикаментозный подход ориентирован на облегчение, а не на устранение симптомов [ 1 ]. Поскольку восприятие ситуаций как стрессовых и специфика когнитивно-­эмоциональных процессов пациента могут непосредственно влиять на функционирование кишечника и способствовать развитию симптомов СРК, коморбидных психических расстройств, лечение должно быть направленно на усиление у пациента навыков саморегуляции. В частности, симптомы СРК у пациента часто являются следствием преобладания неадаптивных копинг-­стратегий совладания со стрессом, низкого уровня психологических ресурсов, что образует порочный круг симптомом [ 7 ] (см. рисунок 12).

Рис. 12. Порочный круг, показывающий взаимосвязь между стрессом, эмоциональными симптомами и желудочно-кишечными реакциями (по Д. Нелковской и соавт., 2020 [ 7 ]).

Выздоровление пациента направлено на разрыв данного порочного круга (см. рисунок 10). Увеличивается число доказательств эффективности психотерапевтических подходов, направленных на ось «кишечник-­нервная система» (brain-­guttherapies IBS) при лечении СКР. К ним относится когнитивно-­поведенческая психотерапия (КПТ) «второй» [ 29, 30 ] и «третьей волны» [ 31, 32 ] , желудочно-­кишечная гипнотерапия [ 33 ] и интерперсональная психодинамическая психотерапия [ 34 ].

В связи с тем, что КПТ направлена на когнитивную перестройку опыта и реакций пациента, мета-анализы показывают эффективность как очного, так и дистанционного ее форматов при лечении СРК [ 35-37 ].

  • Национальный институт качества медицинской помощи (NICE) рекомендует применять КПТ(IBS-specificCBT), если в течение 12 месяцев у пациента при назначении фармакотерапии (соматотропной, психофармакотерапии), смене образа жизни и питании не наблюдается улучшений.
  • Японское общество гастроэнтерологии (Japanese Society of Gastroenterology) рассматривает КПТ как «третью» линию лечения, когда наблюдается нечувствительность к «первой» (соматотропная терапия) и «второй» (психофармакотерапия) линиям лечения [ 38 ].
  • Клинические рекомендации по лечению СРК Канадской ассоциации гастроэнтерологов (Canadian Association of Gastroenterology) рекомендует применять КПТ в качестве «второй» линии терапии для пациентов с СРК-СМ [ 28 ].

Условно скажем, что с нейрофизиологической точки зрения психотерапевтическое лечение направлено больше на префронтальную область коры (метафора «сверху-вниз»), в то время как психофармакотерапия направлена больше на лимбическую область (метафора «снизу-­вверх») [ 39 ]. При этом эффективность медикаментозного лечения ограничена, она не оказывает универсального эффекта на желудочно-­кишечную специфическую тревогу и часто сопровождается значительными затратами и нежелательными побочными эффектами. Вероятность купирования симптомов СРК при исключительно медикаментозной терапии составляет 22–30 %, ремиссия 1–3 месяца [ 10 ]. Наличие низкой вероятности купирования и короткой ремиссии вызвало острую необходимость в разработке «специфических» методов лечения (IBS-specific treatments) для применения в комплексе с фармакотерапией [ 40 ].

Рис. 13. Формы когнитивно-поведенческой психотерапии СРК [ 12 ].

Эти методы направлены на выявление и минимизацию у пациента предрасполагающих, провоцирующих и поддерживающих факторов для разрыва индивидуального биопсихосоциального порочного круга СРК. К этим методам относят различные формы когнитивно-­поведенческой психотерапии (см. рисунок 13) [ 12 ].

Преимущества дистанционной КПТ при лечении СРК:

  • Географическая независимость;
  • Персонализация лечения. Быстрая интеграция в клиническую практику. Осуществляется в удобное время и в темпе, который соответствует потребностям и возможностям пациента;
  • Наличие постоянной поддержки пациента и его семьи;
  • Снижение физических и психосоциальных барьеров (самостигматизации). Помогает интровертированным, тревожно-­мнительным пациентам быть более открытыми и восприимчивыми к лечению;
  • Экономическая эффективность. Средний курс очной КПТ СРК состоит из 16–20 сессий, в отличие от дистанционной полной — 8–10 сессий и экспресс формы — 4 сессии.

Ограничения дистанционной КПТ при лечении СРК:

  • Наличие изменений в когнитивном функционировании пациента
  • Хроническая полиморбидность
  • Управление коморбидными психическими состояниями (острое суицидальное состояние, выраженная алкогольная зависимость, биполярное расстройство)
  • Зависимость от психофармакотерапии
  • Технические проблемы. Например, качество связи и видеосигнала

В повседневной российской практике никакой вид психотерапии обычно не рекомендуется для пациентов с СРК, если 1) симптомы не тяжелые; 2) они не влияют существенно на качество жизни; 3) пациент не реагирует на фармакотерапию, или 4) предпочитает не принимать психофармакотерапию. Согласно междисциплинарному (Interdisciplinary approach, [ 7 ]) и трансдиагностическому (Transdiagnostic approach, [ 11 ]) подходам рекомендуется подключать КПТ если в течении1—3 месяцев пациент не реагирует на лечение. Пациенты с СРК-З извлекут большую выгоду от протокола когнитивно-­поведенческой терапии, ориентированного на минимизацию дисфункциональных мыслей, гипермобилизации и перестраховочного поведения. При СРК-Д и СМ от поведенческих стратегий, направленных на избегающее и перестраховочное поведение [ 41 ].

На данный момент не существует единого согласованного психотерапевтического протокола и тактики лечения синдрома раздраженного кишечника [ 7 ]. Применяют когнитивно-­поведенческую психотерапию «второй» и «третьей» волны (терапия усиления осознанности, терапия принятия и ответственности [ 42, 44 ] , желудочно-­кишечную гипнотерапию (gut-focused hypnotherapy) [ 26 ], эмоциональную схема-­терапию (emotional schematherapy) [ 5 ], и интерперсональную психодинамическую психотерапию (psychodynamic interpersonal therapy) [ 34 ].

Когнитивно-­поведенческая терапия синдрома раздраженного кишечника

Большинство протоколов когнитивно-­поведенческой психотерапии уделяют внимание общей тревоге, изменению неадаптивных мыслей и болезнь-­ориентированному поведению, усилению осознанности и доверия к телу в отличии от желудочно-­кишечной специфической тревоги. Протоколы, ориентированный на данную форму тревоги, как правило применяют методы, основанные на экспозицию  (interoceptive exposure-­based CBT program for IBS) [ 36, 44-46 ]. Недавно начали появляться мультикомпонентные протоколы (multicomponent cognitive-­behavioral treatments), направленные не только на управление общими симптомами СРК, но и на снижении симптомов депрессии, тревоги, булимического типа поведения, эмоционального голода и др. [ 47 ].

  • «Стандартные» протоколы КПТ (CBT focused on stress management) сосредоточены на снижении у пациента стрессовой реактивности на события повседневной жизни, в то время как интероцептивные протоколы делают акцент на снижение тревожного и избегающего реагирования на висцеральные ощущения.
  • Экспозиционная терапия с предотвращением избегающего поведения (exposure with response prevention therapy) чаще применяется для лечения тревожного спектра расстройств (паническое расстройство, агорафобия, генерализованное тревожное расстройство) и может эффективно применяться для лечения нарушения кишечно-­мозгового взаимодействия.

Когнитивно-­поведенческая психотерапия с одной стороны строиться на развитии гибких когнитивно-­аффективных процессов, разрыве порочного цикла желудочно-­кишечной специфической тревоги (см. рисунок 14), а также на модификацию глубинных негативных убеждений (потребность в одобрении, чувство избыточной ответственности, стремление прогнозировать, перфекционизм — «делать все на 100»).

КПТ ориентирована также на минимизацию спектра болезнь-­ориентированного поведения и желудочно-­кишечной специфической тревоги. Эти мишени являются провоцирующими и поддерживающими факторами СРК.

Манчестерская модель лечения (цит. по [ 1 ]) представляет собой, по сути, 12-недельную программу, которая использует техники гипнотерапии направленные на абдоминальный тонус с использованием метафоры реки. Пациентам, страдающим диареей или болевыми ощущениями, предлагается не суетиться, не совершать охранное, перестраховочное болевое поведение, а представить себе исток реки, который течет медленнее по направлению к морю, в то время как те, кто страдает запором, визуализируют загрязненную реку и направляют внимание на очищение потока от камней, щебня, чтобы сделать воду чистой и плавной. Есть пациенты, которые могут эффективно управлять или даже с помощью когнитивных и поведенческих техник устранять симптомы СРК, но большинство пациентов срываются на прием антидиарейных, слабительных и/или спазмолитических препаратов.

Рис. 14. Общие мишени когнитивно-поведенческой психотерапии интероцептивного воздействия при лечении СРК [ 12 ].

В связи с этим мы должны понимать, что когнитивно-­поведенческая психотерапия направлена исключительно на укрепление психических защит, и хотя не всегда позволяет избавиться от болезни, но по меньшей мере способствует снижению тяжести и частоты приступов.

В зарубежной практике за последний год начали применять трансдиагностическую когнитивно-­поведенческую психотерапию (Transdiagnostic cognitive-­behavioural therapy) [ 1 ], которая делает акцент не только на управлении желудочно-­кишечной специфической тревоги, но и на коморбидных психических расстройствах (расстройства настроения, генерализованное тревожное расстройства, пограничное личностное расстройство).

Данный подход интегрирует в себе краткосрочную психодинамическую психотерапию (brief psychodynamic-­interpersonal therapy [ 34 ]) и направлен на то, чтобы понять внутренние конфликты, которые могут быть связаны с работой, с семьей или проблемами в построении отношений.

Показано, что пациенты с СРК испытывают трудности в межличностных отношениях, что влияет на преодоление боли и исход лечения. Несколько исследований обнаружили связь между небезопасной привязанностью (взаимоотношения с матерью), межличностными трудностями, болевым синдромом в структуре СРК, тревожностью и плохим совладанием со стрессом. Было показано, что улучшение личных отношений снижает болевой синдром и риски инвалидизации. Было показано, что пациенты с СРК испытывают трудности с выражением уверенности в себе. Постоянное ощущение «уязвленности», «дезориентированности», «дефектности» связано с доминированием диарейной формы СРК. При преобладании морального мазохизма, покорного межличностного стиля отношения с другими (submissive interpersonal style) у них увеличивается риск болевого компонента СРК. Наличие покорного межличностного стиля также связано со склонностью к катастрофизации ситуаций, трудностями построения доверительных отношений с другими [ 34 ].

  • СРК и отношения с партнером. Показана связь между качеством романтических, интимных отношений с партнером и выраженностью симптомов раздраженного кишечника. При наличии изменений в ощущении поддержки от близких людей, конфликтов с ними глубина межличностных проблем ассоциирована с серьезностью желудочно-­кишечных симптомов [ 1 ].
  • СРК и насилие. Наличие физического (в среднем 15 % случаев), сексуального (в среднем 4–7 %) перенесенного насилия увеличивает риски развития СРК, а также воспалительных заболеваний кишечника [ 2 ].
  • СРК и отношения с матерью. Показано влияние семейной генетики на развитие СРК у детей и других форм болезнь-­ориентированного поведения, что во многом связано с отношением между матерью, у которой отмечался СРК, и ее детьми. У этих детей увеличиваются риски болей в животе, не связанных с физическими проблемами. Такие дети часто посещают врачей, пропускают школу из-за «болезненного» состояния. Матери, страдающие тревожным спектром расстройств и СРК, более чувствительны к своим детям, осознают наличие у них желудочно-­кишечного дискомфорта, но эта чрезмерная чувствительность может привести к усиленному и искаженному вниманию к нормальным телесным проявлениям у детей. Дети матерей с СРК часто отождествляют себя с кишечным дискомфортом матери, могут неосознанно «заразиться» ее тревогой из-за желудочки-­кишечных проявлений. До сих пор нет никаких данных об отцах с СРК и их детях [ 2 ].
  • СРК и наличие поддержки. Отсутствие доступных социальных ресурсов (друзья, соседи, коллеги, знакомые), ощутимой помощи (информации, практических советов, эмоциональной поддержки) увеличивает риски развития СРК, и болевого синдрома в его структуре. Увеличивается тревожная идентификация с болезнью, чувство вины за здоровье, влияние нерешенных проблем прошлого (детские проблемы отношений с родителями) [ 1 ].
  • Семейная динамика и СРК. Наличие в семье супружеского конфликта между матерью и отцом, плохая семейная медицинская помощь (игнорирование проблем со здоровьем, например, дискредитация физиологической реальности кишечных проблем), хроническое заболевание у одного из родителей (например, у матери наблюдался диабет, и дочь неоднократно была свидетелем кризов, в купирование которых ее привлекали), истории насилия в детстве. Генограмма трех поколений семей часто выявляет склонность к желудочно-­кишечной специфической тревоге, определенные шаблоны справляться с болезнями [ 1 ].

Больница Святого Марка (St Mark’s Hospital) [ 1 ] в Великобритании является единственной на данной момент больницей, в которой применяют краткосрочную психодинамическую и когнитивно-­поведенческую психотерапию для лечения пациентов с функциональными расстройствами желудочно-­кишечного тракта, а также болезнью Крона и язвенным колитом. Эта больница специализируется в основном на женщинах, которые имеют черты пограничного личностного расстройства, и некоторые из которых имеют также расстройство пищевого поведения и подвергались в прошлом сексуальному насилию. У этих пациентов наблюдается сниженная реакция на лекарства (спазмолитики, антидепрессанты, противоэпелептические препараты), иглоукалывание и диету. Все эти женщины описывают свое детство как «ужасное», («несчастное», «не было детства»), часто они были свидетелями ссор родителей и болезненных сцен их развода. Нередко отмечалось наличие подавленной матери и эмоционально-­садистического отца или наоборот фаллически-­садистической матери и униженного отца. Мужчины сообщали, что у них есть проблемы с женщинами (коллеги по работе, начальницы) перед которыми они испытывали чрезмерную тревогу. В анамнезе у женщин наблюдались сексуальные проблемы, аборты, мертворожденные дети, сексуальное насилие, что говорит о наличии спектра женских психических травм.

Существует исследование о влиянии мертворожденных детей, абортов на риски развития функциональных желудочно-­кишечных расстройств и болевых синдромов. Е. Левис описывает наличие у этих женщин стыда и чувства вины («я не смогла», «я не защитила»), которые связаны с тем, что они потерпели неудачу как женщины или с тем, что их поведение привело к смерти ребенка (например секс на ранних или поздних сроках беременности). Женщины часто скрывают свои страдания, лишая себя разговоров со значимыми близкими, которые могли бы поспособствовать проработке горя. Например, по наблюдению Э. Левиса, в случае аборта или мертворождения, следует произносить слово «ребенок» (а не «плод») и постараться сделать его похороны запоминающимися для матери, что позволит родителям вернуть ребенка в сознание и оплакивать его [ 3 ].

Специалисты Святого Марка выделили три ключевых черты у женщин с СРК запорного типа (цит. по [ 1 ]):

  • Тяжелая ранняя травма;
  • Трудности в установлении и поддержании глубоких и удовлетворительных отношений с мужчинами;
  • Симптомы впервые проявились или усугубились в связи с жизненными событиями, касающимися способности реализовать себя как женщину: во время беременности, после выкидыша, мертворождения или разрыва отношений;

Фрейд (2009) в работе «Печаль и меланхолия», делает акцент на потерю объекта любви, как способ пробудить двой­ственный характер отношений. Там, где имеет место предрасположенность к неврозам навязчивости, двой­ственный конфликт придает печали патологических характер и заставляет ее раскрыть себя в форме упреков человека к самому себе. Это могут быть упрёки-­самообвинения в потере объекта и в том, что он сам желал эту потерю. Подобное может происходить в ситуациях разочарования, огорчения и обиды. В связи с этим в отношения втягивается противоположность «люблю — ненавижу» (борьба между ненавистью и любовью), происходит самоистязание меланхолика, которое, как говорит З. Фрейд, мы можем уподобить проявлениями желудочно-­кишечной специфической тревоги. Он пишет, что посредством самоистязания пациенту удаётся своеобразным обходным путем мстить первоначальным объектам и мучить любимых людей через заболевания. Меланхолики заболевают, чтобы не показывать свою враждебность к близким людям непосредственно. Наличие у женщин болей в структуре СРК могут быть связаны не только с чувство вины за смерть ребенка, но и с более глубокими, сложными садистическими мыслями, относящихся к их собственной подавленной матери, которой они боялись. Мать выступает поврежденным внутренним объектом, который влияет на настроение, ощущение себя живым, полноценным, а также на желудочно-­кишечную специфическую тревогу.

Фрейд в работе «Печаль и меланхолия» верно отмечает, что объекты остаются живыми не только из-за чувства вины, но из-за возможности проводить реконструирующие, оживляющие работы. Представьте, что женщина 33 лет носит в своей психике «мертвого ребенка» (аборт в 21 год), подавленную властную мать, которую она ненавидит, и верит в то, что она «какая-то не такая», и это длится 5–10 лет. Помимо этого «мертвый ребенок» — это форма скрытого аборта, мысленно сделанного из-за нежелания разочаровывать мать (т. к. «если мама узнает про мою беременность, то она не пустит меня домой, а для меня важно карьера и достижения, а не этот ребенок»). Она вспоминает, что в возрасте 21 года она нашла деньги, «какую-то клинику, в которой выпила какие-то таблетки», приехала домой, начались схватки и боль в животе, она пошла в туалет. Далее, со слов пациентки: «из меня вышло „это“, я посмотрела на „это“ и спустила в туалет... вернулась в кровать и заснула». После этого женщина отмечает, что дискомфорт в кишечнике очень похож на схватки от «тех таблеток, которые приняла, чтобы сделать аборт».

Несмотря на сказанное выше существует долгая история применения психодинамически ориентированных методов лечения соматических расстройств, включая функциональные расстройства ЖКТ.

Существует насыщенная история интереса психоанализа к кишечному функционированию у З. Фрейда, К. Абрахама, Ш. Ференци, Э. Джонс, М. Кляйн, П. Хайманн, Ф. Александер, С. Хоган, Ф. Креед и др. Не зря З. Фрейд писал, что «Я» прежде всего телесное". Фактически, многие из классических психоаналитических случаев лечили именно функциональные симптомы. Психодинамическая психотерапия в лечении СРК в основном используется в Великобритании. Серия исследований показала, что краткая психодинамическая психотерапия эффективна по сравнению с обычной поддерживающей психотерапией. Например, Дж. Сведланд и соавт. разделили 101 амбулаторного пациента с СРК на две группы лечения; обе из которых получали одинаковое медицинское лечение, причем одна группа также получала 10 часовых сеансов психодинамической психотерапии в течение 3 месяцев. Через 3 месяца наблюдалось значительное улучшение соматических симптомов в группе, получавшей психотерапию. Кроме того, через год наблюдения пациенты, которые получали психотерапию, продолжали демонстрировать дальнейшее улучшение, в то время как пациенты, которые получали только медицинское лечение (спазмолитики, пробиотики), показали ухудшение и вновь обращались к врачам. Эти данные свидетельствуют о том, что сочетание медикаментозного лечения и динамической психотерапии улучшает результаты как в краткосрочной, так и в долговременной перспективе [ 2 ].

В исследовании Ф. Крееда и соавт. 257 женщин с СРК были включены в психодинамическую психотерапию, состоящую из восьми сеансов, с применением антидепрессанта — селективного ингибитора обратного захвата серотонина, (пароксетина). Не было принципиального отличия эффективности психотерапии и фармакотерапии по сравнению со стандартным лечением по окончании курса лечения и в последующем наблюдении. Тем не менее, в обеих группах значительно улучшилось качество жизни, снизились симптомы тревоги, а в группе психотерапии затраты на медицинское обслуживание уменьшились по сравнению с другими группами за период наблюдения. Таким образом, эта краткосрочная психотерапия также может быть полезна для пациентов с СРК, по крайней мере, с точки зрения глобальных результатов [ 1 ].

Специфика ранних дезадаптивных схем у пациентов с рефрактерным синдромом раздраженного кишечника. За последние несколько лет при лечении рефрактерного синдрома раздраженного кишечника наряду с гастроэнтерологической тактикой показана высокая эффективность применения различных протоколов когнитивно-­поведенческой терапии, схема-­терапии, делающих акцент на работу с ранними дезадаптивными когнитивными схемами как важными мишенями психотерапевтической работы. Теория схем Дж. Янга (Young’sschematheory) предполагает, что экспрессия ранних дезадаптивных схем лежит в основе многочисленных психических расстройств: тревожный спектр, общее расстройство поведения, расстройства пищевого поведения, злоупотребление алкоголем, депрессии, обсессивно-­компульсивное расстройства и др. [ 5 ]. Показано, что каждое психическое расстройство, каждый пациент демонстрирует индивидуальный профиль ранних дезадаптивных схем.

В процессе рассмотрения рефрактерного течения синдрома раздраженного кишечника через призму общей когнитивной теории психопатологии А. Бека, показано, что когнитивные предубеждения (или схемы) пациента участвуют в этиологии и поддержании симптомов. Согласно интегративной модели формирования соматическим симптомов Р. Брауна (integrative model for the formation of somatic symptoms [ 5 ]), когнитивные схемы пациента смешают восприятие и внимание, приводят к неправильной интерпретации ощущений и телесных сигналов. Несмотря на ключевую роль дезадаптивных схем в этой модели, по сей день специфика ранних дезадаптивных схем при синдроме раздраженного кишечника изучена меньше, чем при расстройствах настроении, тревожном спектре расстройств, соматизации. Исследование ранних дезадаптивных схем при СРК внесет вклад в психопатологический аспект данного расстройств, поможет улучшить понимание психических процессов, на которые следует обратить внимание при когнитивно-­поведенческом лечении данного расстройства.

А. И. Мелёхиным [ 20 ] было проведено исследование, ставящее своей целью выявить специфику ранних дезадаптивных схем у пациентов с синдромом раздраженного кишечника, а также связь экспрессии схем с симптомами депрессии, тревоги и тяжестью соматических проявлений.

Участники исследования были поделены следующим образом: 1) основная группа — 40 женщин с диагнозом рубрики К58 по международной классификации болезней 10-го пересмотра. Средний возраст женщин составил 33,1±10,3 года. Средняя продолжительность СРК составила 38,4 мес., что свидетельствует о рефрактерном течении СРК. На основе IV римских критериев диагностики подтипа СРК преобладали «смешанный» с абдоминальной болью (38,4 %), «диарейный» (32,2 %) и «запорный» (7,3 %) типы. 2) контрольная группа — 40 женщин (средний возраст, 35,2±8,1 лет) не имеющих каких-либо гастроэнтерологических нарушений.

Было показано, что пациенты с СРК показали значительно более выраженную экспрессию ранних дезадаптивных схем, оцененных по шкале YSQ (218,04±64,3), по сравнению с здоровыми людьми (109,04±22,1, F(1,154)=26,11, p<0,001, η2=0,151). Наблюдались более выраженные симптомы генерализованного тревожного расстройства (пациенты чувствовали, что не могут расслабиться; казалось, что случится что-то ужасное, отмечались раздражительность, катастрофизация), депрессии (негативная самооценка, разочарование в себе, наклеивание на себя негативных ярлыков) у пациентов с СРК в отличии от контрольной группы. Показано, что наличие у пациентов с СРК ранних дезадаптивных схем связано с тяжестью симптомов раздраженного кишечника, избегающим и перестраховочным поведением, специфичным для тревожных расстройств, тревоги о здоровье (IBS-SSS, p<0,01). Также эти схемы (общий балл по экспрессии схем, YSQ) имеют связь с симптомами генерализованного тревожного расстройства (GAD-7, F(1,94)=71,21, p<0,001, η2=0,422) и депрессией (PHQ-9, F(1,91) = 69,11, p<0,001, η2=0,400). Однако, именно симптомы тревоги, а не депрессии, играют опосредующую роль во взаимосвязи между экспрессией ранних дезадаптивных схемам и тяжестью симптомов СРК.

По сравнению с контрольной группой, у пациентов с СРК наблюдаются cамые высокие показатели по схемам: 1) ожидание того, что их потребности в безопасности и стабильности не будут удовлетворены предсказуемым образом; 2) ожидания относительно себя и окружающей среды, которые мешают способности человека функционировать независимо и благополучно.

  • «Негативизм/пессимизм» (12,9±6,2, d=0,85),: в мышлении пациентов преобладают мысли, что «ничего хорошего ждать не нужно», первичная оценка ситуаций через призму негативного восприятия. Постоянная сосредоточенность на проблемах, «подвохах», неудачах. Обесценивание и не распознавание хорошего в настоящем. Это со временем приводит к развитию хронической тревожных расстройств с постоянным пребыванием в состоянии повышенной бдительности. Схема «негативизм/пессимизм» связана с высокими показателями симптомов тревоги (по GAD-7, r=0,518, p<0,001) и выраженностью симптомов СРК (IBS-SSS, r=0,472). Говоря про выраженную экспрессию схемы «негативизм/пессимизм» у пациентов с СРК следует упомянуть и наличие у них катастрофизирующего когнитивного стиля, который часто свой­ственен пациентам с соматоформным расстройством.
  • «Недоверие/социальная изоляция» (14,6±7,5 d=0,85): преобладает ощущение, что человек изолирован от мира, отличается от других и не является частью сообщества.
  • «Поиск одобрения» (18,2±9,0 d=0, 91) выражается в мыслях пациента о том, хороший ли он. Самооценка зависит от мнения людей, характерна постоянная озабоченность тем, как на него смотрят другие люди. Экспрессия данной схемы сопряжена с выраженностью симптомом тревоги у пациентов с СРК.
  • «Эмоциональная депривация» (10,2±6.3, d=82): присутствует ожидание того, что желание получить эмоциональную поддержку, заботу, сочувствие или защиту со стороны других людей не будет удовлетворено.
  • «Уязвимость» (10,9 5.1 d=0,81): преобладание у пациентов мыслей «а вдруг произойдет...», постоянное ожидание беды, катастрофы, болезни. Мир воспринимается небезопасным, нужно всего предостерегаться, перестраховываться, пребывать в «боевом» режиме. Пациентам с СРК свой­ственны повышенная чувствительность к критике, страх отвержения. Они часто считают себя нежелательными, бесполезными, бракованными, поломанными. Присутствует недоверие к собственному телу и искаженное его восприятие. Наличие схемы «уязвимость» у пациентов с СРК приводит к постоянному поиску лекарств и/или других методов лечения.

Важно отметить наличие у пациентов с СРК двух контрастных схем: «поиск одобрения» и «недоверие/социальная изоляция». Пациенты с СРК часто действуют с позиции дискриминации чужих желаний, игнорируя их восприятие, чрезмерно чувствительны к отказу. Наличие схемы недоверия говорит о готовности быть уязвлёнными, обманутыми, униженными другими.

Схемы «эмоциональная депривация», «недоверие», «уязвимости», согласно теории Дж. Янга, связаны с наличием жестокого обращения в детстве (эмоциональное, физическое насилие). Переживания отстраненности, жестокого или непредсказуемого семейного окружения играют важную роль у пациентов с СРК.

Результаты исследования показывают, что схемы «негативизм/пессимизм», «недоверие/социальная изоляция», «поиск одобрения», «эмоциональная депривация», «уязвимость» следует систематически оценивать у пациентов с рефрактерным течением синдрома раздраженного кишечника. Диагностика экспрессии схем может принести дополнительную пользу в построении индивидуального протокола когнитивно-­поведенческой терапии данной группы пациентов.

Клиническая иллюстрация

Александра, 28 лет, молодой директор школы, обратилась с жалобами на «чувство вздутия в животе, не связанного с приемом пищи», «утреннюю диарею», потребность «перед выходом из дома сходить в туалет 3–4 раза». Каждый поход в туалет сопровождался ощущением неполного опорожнения кишечника, ощущением, что «что-то там осталось, а если выйду из дома и захочу в туалет, а его нигде не будет, тоя обделаюсь». Редко наблюдались боли в животе, рядом с пупком слева и справа, в форме жжения, покалывания. Боли присутствовали только днем. Первоначально Александра контролировала все симптомы с помощью спазмолитиков (тримедат, до 3–4 таблетки за прием) и лоперамида (до 10 таблеток за прием.

Рис. 15 Порочный цикл желудочно-кишечной специфической тревоги Александры

Препараты, которые пациентка принимала в течение 3 лет, улучшали состояние на короткий срок. Перед сном она принимала 2 таблетки спазмолитика «чтобы проснуться утром и не были никаких проблем с моим кишечником в течении дня». Пациентка всегда носила препараты с собой, и, если ощущала какие-то изменения в кишечнике, сразу принимала спазмолитик и/или лоперамид. На рис. 15 приведен порочный когнитивно-­поведенческий круг Александры.

Она сменила четыре гастроэнтеролога, прошла четыре раза колоноскопию, не выявившие патологии. Все гастроэнтерологи отмечали, что ее проблемы с кишечником усугубляются в периоды стресса, предполагали их психогенную природу и рекомендовали обратиться к психологу, что вызвало у пациентки сопротивление. Она полагала, что «есть какие-то органические причины», «врачи что-то не находят или утаивают от нее», «как какой-то психолог может помочь мне с кишечником». Комплексное психологическое обследование показало: PHQ-15 = 16 (наличие болевого синдрома, усталость, нарушения сна, желудочно-­кишечные симптомы); PHQ-9=3 (проблемы со сном, ничего не хотелось делать); SOMS-2=27 баллов (высокий уровень соматизации); GAD-7=20 (личностная и социальная тревожность, раздражительность, гипермобилизация, катастрофизация); IBSBest Questionnaire. Индекс тяжести СРК =64 %; The Visceral Sensitivity Index=14 (повышенная висцеральная чувствительность, желудочно-­кишечная специфическая тревога); Pain Catastrophizing Scale. Склонность к катастрофизации болевых ощущений = 38; EPQ=26 (высокий уровень нейротизма). Данные исследования качества жизни Александры в связи с СРК по шкале IBS-QOL приведены в таблице 1.

Таблица 1. Cпецифика компонентов качества жизни Александры в начале терапии (по шкале IBS-QOL)

Компоненты Баллы пациента Максимальные значения
КомпонентыДисфория Баллы пациента29 Максимальные значения40
Компоненты Активность Баллы пациента19 Максимальные значения35
КомпонентыОбраз тела Баллы пациента 8 Максимальные значения20
КомпонентыТревога о здоровье Баллы пациента11 Максимальные значения15
КомпонентыОграничения в еде Баллы пациента 14 Максимальные значения15
КомпонентыСоциальная активность Баллы пациента10 Максимальные значения20
Компоненты Сексуальная активность Баллы пациента 6 Максимальные значения10
КомпонентыВзаимодействия с другими людьми Баллы пациента 7 Максимальные значения15
Компоненты Общий балл: Баллы пациента105 Максимальные значения170

Александра сообщила о чувстве гнева, обиды на свою чрезмерно контролирующую семью, особенно мать, которая постоянно давит на нее ожиданиями, вопросами типа: «ну, как успехи?», «куда дальше будешь двигаться?», «тебе нужно быть такой...». Она не проявляла эти эмоции при общении с матерью и в семье. По рассказу пациентки, «мать жила своей жизнью, не интересовалась ей», с чем связаны обиды и обвинения в отношении матери, а также установка «я не буду такой плохой матерью, как моя мать». Она никому не рассказывала о своей внутренней борьбе и о том, насколько она устала быть каким-то проектом родителей, постоянно что-то доказывать, показывать" и желании, чтобы ее просто любили, ценили, безо всяких достижений«. Симптомы раздраженного кишечника усугубились, когда полгода назад она переехала от родителей и начала жить в своей квартире. Этот шаг у пациентки был сопряжен с сильным чувством вины: «Как я могла их оставить? Я же хорошая». Семья также давила на Александру, чтобы она вышла замуж, нашла уже себе «подходящего» мужчину. Мать, как и отец, пытались познакомить ее с различными мужчинами, но она всячески сопротивлялась, откладывала, говорила, что «нет времени».

Год назад она встречалась с мужчиной, но в ходе отношений замечала, что он конкурирует с ней из-за статуса (она директор, а он менеджер), зарплаты и наличия круга знакомств. При нахождении с ним испытывала напряжение, не реагировала на его пассивно-­агрессивные формы поведения, терпела, искала различные формы компромисса, чтобы «он не чувствовал себя хуже или неудачником».

Последней каплей стали его слова «ну вот, оказывается ты не такая и сильная» при появлении у пациентки симптомов СРК. После этого пациентка закрылась и больше не общалась. Это оказало огромное влияние на ее здоровье и психическую стабильность.

Рис. 16. Модель развития абдоминальной боли при синдроме раздраженного кишечника. Метафора «фильтра» [ 2 ].

Тем не менее, она смогла сформировать у себя способность к компромиссам, терпимость и умение скрывать эмоции.

На вопрос: чего она хочет для себя от психотерапии? Александра ответила: «Полностью избавиться от СРК, жить полноценной жизнью, работать. Я также подумываю об отношениях, так как хочу ребенка». Александре наглядно с помощью рисунка метафоры «фильтра» (porous filter) (см. рисунок 16) объясняется механизм развития ее абдоминальной боли [ 1, 2 ] .

На начальных этапах КПТ с помощью были применены поведенческие техники, приведенные в таблице 2, с помощью которых удалось снизить тонус мышц живота.

Таблица 2. Техники, направленные на желудочно-кишечную специфическую тревогу, снижение абдоминального тонуса

1 вариант 1 вариант Когда начинаете испытывать позыв, чувствовать кишечный стресс, уделите 5 мин. тому, чтобы сосредоточиться не на «избавлении» и «туалетном» поведении, а на своем дыхании (это якорь вашего благополучия). Сядьте, или лежа положите две руки на живот, так чтобы они прикрывали пупок. Представьте, что сейчас в вашем животе есть маленький шарик — сделайте вдох и надуйте живот так чтобы поднялись руки — 2 секунды, далее сразу делаем выдох — представляем, что вы сдуваете шарик — 4 секунды. Повторяйте вдох и выдох 1–2 минуты. Фокус внимание на вдохе и выдохе.
2 вариант 2 вариантНе суетитесь, сначала расслабьте живот, потом втяните живот так, словно вы своим пупком пытаетесь дотянуться до позвоночника.Расслабьте живот. Быстро чередуйте втягивания и расслабление. При этом спокойно дышим, ноги и руки расслаблены. Во время чередования у вас должны получиться пульсирующие стремительные движения. Выполните 5 подходов по 100 пульсаций в каждом подходе. При этом старайтесь не задерживать в процессе техники дыхание.

Следующим этапом была работа с катастрофизирующими мыслями «а вдруг», «а если». На третьей консультации пациентка сказала, что «хочет сложить весь свой гнев и негативные чувства в коробку и выбросить ее». На вопрос терапевта «Готовы ли Вы избавиться от своей особенности не выражать эмоции? Имеет ли эта стратегия какие-то преимущества для Вас?» она растерялась и ответила: «Нет, если только что я постоянно нахожусь в состоянии бойца, и жду что что-то случится». На вопрос: «Хотите ли вы включить другой поведенческий стереотип в жизни, помимо позиции бойца?» она ответила: «Да, но я не знаю, что это и как это сделать». Терапевт просит Александру подумать ее о чем-то, что вызывало бы у нее гнев и спровоцировало симптомы СРК. Александра начинала представлять эту ситуацию, проблему как фразу, которую нужно будет держать пока при себе, а затем поместить в воображаемую коробку.

В этот момент пациентка заплакала, поняв, что «уронила» коробку и смотрела как она падает, скрываясь из виду. Представляя падение коробки, она начинала улыбаться и смеяться, расслабившись, и не чувствуя более «внутренней струны». Далее в работе был сделан акцент на укреплении «Я» пациентки, и позитивном внушении, состоявшем из фраз, которые предполагали, что ей уже не нужен «режим бойца», чтобы быть самодостаточной, полноценной и может с каждым днем все больше и больше, позволяя себе быть не «проектом», «инструментом для кого-то», а «просто счастливой». Александра приходит к осознанию того, что симптомы СРК служат защитным механизмом, и ей необходимо научиться гибко выражать эмоции и не допускать накопления гнева. На следующей сессии Александра сказала, что чувствует себя лучше, симптомы СРК уменьшились. Родители и ближайшее окружение начали замечать за ней изменения и выказывать «возмущение» тем, что «психотерапия делает ее пофигисткой». На эти заявления она никак не реагировала. Далее был составлен список ситуаций или вещей, которые она избегает, и что делает чтобы избавиться от беспокойства о своих желудочно-кишечных симптомах (см. таблица 3).

Таблица 3. Протокол снижения негативного подкрепления симптомов раздраженного кишечника у Александры

Записываюсь к врачам-гастроэнтерологу и психологам, чтобы они мне сказали, что «ничего страшного у меня нет», «все у тебя хорошо», «ты в порядке»
Повторные обращения к врачам 1 раз в неделю или вызов скорой
Каждый день читают в социальных сетях и интернете о собственных симптомах («мне недостаточно объяснение врача, мне кажется он в этом на 100 % не уверен»
1 раз в 2 недели прохожу повторное обследование УЗИ и сдача крови
Избегание физических упражнений, путешествий, ресторанов, кафе, общений при появлении симптомов или при мысли, что «они могут возникнуть» Избегание активности, если забыла препараты, даже если они не работают. Перестраховочный прием препаратов
Повторные визиты к врачам и просьбы о проведении анализов, чтобы выяснить «что на самом деле не так»

Совместно с терапевтом Александра определила список возможных целей для экспозиционной терапии (Exposure Task List). Применяется протокол субъективной шкалы избегания (Subjective Units of Distress Scale, SUDS, [1]) от 0 до 10 баллов, где 0 — это самая спокойная ситуация для пациента, а 10 — самый худший момент с выраженными симптомами (см. таблица 4).

Таблица 4. Субъективная шкала избегающего поведения у Александры

3 Употреблять пищу на работе
4 Ходить с нормальной скоростью до работы и дома во время дискомфортных ощущений
5 Не проверять стул. Смывать туалет перед тем, как смотреть состояние стула
5 Не записывать симптомы (прекратить вести дневник)
6 Не исследовать расстройства желудочно-кишечного тракта в социальных сетях и интернете
6 Не обращаться за медицинскими консультациями. Не разговаривать с другими врачами о желудочно-кишечных симптомах
7 Не писать/звонить врачу-гастроэнтерологу при наличии симптомов
7 Ходить быстро в течение 10 минут
8 Не говорить другим людям, что у меня есть желудочно-кишечные симптомы. Не говорит об этом друзьям.
9 Есть, пока не почувствую сытость
9 Повторение выше шагов пока ощущение беспокойства не уменьшится вдвое не снизятся мысли «что если у меня что‑то серьезное, никто не сможет это вылечить», «что, если мне станет хуже от этой терапии?», «что, если я никогда не смогу вернуться на работу?»
10 Употребление в пищу небольшого количества продуктов, содержащих глютен
10 Прыжки и бег на месте в течении 5 мин во время желудочно-кишечных симптомов
10 Быть на работе в течении половины дня без лекарственных средств

Перспективы применения КПТ в лечении СРК

  • Этиология и патофизиология СРК по сей день до конца неизвестны. Из-за влияния многочисленных генетических, гормональных, инфекционных, иммунологических и психосоциальных факторов СРК считается гетерогенным расстройством. Следует учитывать, что у большинства пациентов с СРК наблюдается висцеральная гиперчувствительность, которая сопровождается желудочно-­кишечной специфической или висцеральной тревогой. Эта тревога повышает уязвимость к развитию у пациентов фибромиалгии, синдрома хронической тазовой боли, хронической усталости, расстройства настроения и расстройств тревожного спектра.
  • Тактика лечения СРК основывается на выявлении предрасполагающих, провоцирующих, поддерживающих факторов и разрыве индивидуального биопсихосоциального порочного круга, который включает в себя степень выраженности и длительность симптомов СРК; выраженность фокуса внимания на ощущениях в теле и желудочно-­кишечной специфической тревоги.
  • По сей день в основе ведения пациентов с СРК отдается предпочтение фармакотерапии и регуляции питания. При этом вероятность купирования симптомов составляет 38 %, а ремиссия составляет лишь 1–6 месяцев. Согласно отечественным и зарубежным клиническим рекомендациям по лечению. СРК только на протяжении 9–24 месяцев при неэффективности медикаментозного лечения рекомендуется определение целесообразности психотерапевтических методов лечения. Наличие этой низкой вероятности и короткой ремиссии создало острую необходимость в разработке более симптоматически специфических протоколов лечения СРК, которые могут применяться одновременно с фармакотерапией. К ним относятся, в частности, когнитивно-­поведенческая психотерапия, функциональная релаксация, терапия осознания тела, гипнотерапия, краткосрочная психоаналитическая терапия, травмо-­фокусированная интерперсональная психотерапия и метод биологической обратной связи.
  • Согласно зарубежным рекомендациям по лечению СРК, «золотым стандартом» лечения пациентов с рефрактерным течением СРК является когнитивно-­поведенческая психотерапия (КПТ). Однако очные, «стандартные» протоколы КПТ в настоящее время обычно не предлагаются по разным причинам. Например, в России отсутствуют специалисты, владеющие данными протоколами лечения. В качестве альтернативы, в связи с широким развитием телемедицины, начинают внедряться специалист-­управляемые и полностью автоматизированные формы дистанционной КПТ СРК, когда пациент может обратиться в проверенному специалисту в данной области. Дистанционная КПТ обладает следующими преимуществами: географическая независимость, персонализация лечения, наличие постоянной поддержки пациента, снижение физических и психосоциальных барьеров, больший охват пациентов, клиническая эффективность лечения, и экономическая эффективность. Она включает в себя: дистанционное обследование пациента (основное, дополнительное) и персонизированные модули (4–9), направленные на информирование пациента об СРК, провоцирующих, поддерживающих факторах, формирование навыков управления симптомами СРК, усиление психологической гибкости в реагировании на стресс.

Глава 9
Когнитивно-­поведенческая терапия синдрома дефицита внимания с гиперактивностью

Чутко Л. С.

Актуальность изучения синдрома дефицита внимания с гиперактивностью (СДВГ) (Аttention-­deficit hyperactivity disorder (ADHD)) определяется высокой распространенностью данного заболевания и высокой степенью социальной дезадаптации возникающей на его фоне. Дети и подростки, страдающие СДВГ, отличаются неусидчивостью, отвлекаемостью, гиперактивностью, импульсивностью, низкой успеваемостью, утомляемостью. Клинические проявления СДВГ определяются тремя основными симптомами: невнимательностью, гиперактивностью и импульсивностью. Кроме данного перевода термина СДВГ (ADHD) в отечественной литературе используются синонимы: гиперактивное расстройство с дефицитом внимания [ 1 ], гиперкинетические расстройства [ 2 ].

В международной классификации болезней 10-го пересмотра [МКБ-10 (1994) данное расстройство находится под рубрикой F90 «Гиперкинетические расстройства», входящей в раздел «Эмоциональные расстройства и расстройства поведения, начинающиеся обычно в детском и подростковом возрасте». В МКБ 11 данное расстройство находится под рубрикой 6A06.0 (Дефицит внимания с гиперактивностью)/

СДВГ представляет большую социальную проблему, так как встречается у достаточно большого количества детей. Результаты различных эпидемиологических исследований говорят о достаточно большом разбросе данных о распространении заболевания. Средние оценки распространения СДВГ у детей лежат в пределах 3–10 %3-5 ]

Этиология и патогенез СДВГ

СДВГ относят к категории мультифакториальных расстройств развития. Среди причин возникновения СДВГ в первую очередь выделяют генетические факторы, а также низкую массу тела при рождении, внутриутробную гипоксию и другие перинатальные факторы. Необходимо подчеркнуть, что в значительной части случаев истинная причина СДВГ остается неустановленной [ 6 ].

Повышенная конкордантность расстройства у близнецов и сиблингов позволяют предположить вовлечение генетических механизмов в этиологию заболевания [ 7, 8 ] . К числу генов, предположительно детерминирующих предрасположенность к развитию этого расстройства, относятся гены, регулирующие обмен нейромедиаторов в мозге, в частности дофамина и норадреналина, дисфункция которых играет важную роль в патогенезе данной патологии.

В этой связи особое значение придается гену рецептора дофамина D4 (DRD4) и «гену переносчику дофамина» (DAT1) [ 9, 10 ] .

Одним из важных звеньев развития СДВГ, предположительно, является поражение нервной системы у недоношенных детей. Дети, родившиеся недоношенными (<33 недель беременности), имеют 2—3-кратный повышенный риск диагностирования СДВГ по сравнению с их сверстниками, рожденными в срок. Для тех детей, кто родился на сроке гестации менее 26 недель, данный риск 4-кратный11-13 ]. Важную роль в генезе СДВГ играет хроническая внутриутробная гипоксия плода и гипоксически-­ишемическая энцефалопатия новорожденных [ 14, 15 ]

Особая роль в генезе заболевания отводится специфическим нейроморфологическим изменениям, затрагивающим, главным образом, лобную и сенсомоторную кору, базальные ганглии и, выявляемым с помощью нейрорадиологических методик [ 16-18 ].

Значительную роль в патогенезе СДВГ играют нарушения функционирования нейромедиаторных систем, особенно, норадреналиновой и дофаминовой. По мнению F. Castellanos и E. Proal (2012) при СДВГ отмечается: снижение дофаминергической активности в корковых областях (передние извилины), проявляющееся в виде когнитивного дефицита и повышение дофаминергической активности в подкорковых областях (хвостатое ядро), проявляющееся в виде гиперактивности [ 19 ].

Наследственные факторы СДВГ и перинатальная патология приводят к возникновению функциональной незрелости головного мозга на фоне упоминавшихся выше нейроанатомических изменений. В дальнейшем дисфункция лобных отделов коры больших полушарий, являющихся высшим звеном в системе регуляции и контроля нейродинамических процессов, приводит к нарушению формирования процессов перцепции и, в частности, к нарушению процессов избирательного внимания, являющихся основой для последующего развития и совершенствования механизмов восприятия и переработки поступающей информации [ 20 ]. Клинически это проявляется в ослаблении функций произвольного внимания и контроля, гиперактивности, низкого уровня реакции сосредоточения и быстрой истощаемости нервных процессов, а также в трудностях контроля и программирования произвольной деятельности.

Среди патогенетических механизмов, лежащих в основе СДВГ, важное значение имеет нарушение управляющих функций (executive
functions [ 21, 22 ]. Cогласно модели К. Cicerone и соавт. (2006), в составе управляющих функций выделяют четыре сферы:

1) управляющие когнитивные функции, связанные с контролем, планированием и целенаправленностью деятельности;

2) функции поведенческой саморегуляции, связанные с эмоциональным подкреплением;

3) функции, регулирующие активацию, т. е. обеспечивающие инициативу и активацию поведения;

4) метакогнитивные процессы [ 23 ]

R. Barkley считает, что основным механизмом развития СДВГ является нарушение тормозящего поведения. По его мнению, все остальные механизмы вторичны [ 20 ].

Проведенное нами исследование показало высокий уровень тревожности у матерей детей с СДВГ [ 24 ]. Тревога носила затяжной характер, при этом более чем в половине случаев тревожные расстройства появились до рождения ребенка с СДВГ. Этот факт и очень высокий уровень личностной тревожности позволили нам думать, что мы имеем дело со свой­ством личности, а не только с реакцией на поведение ребенка с СДВГ. Хотя, в свою очередь, нарушение социальной адаптации и трудности в обучении, связанные с СДВГ у ребенка, способствуют возникновению вторичной тревожности у матери. При этом следует упомянуть о том, что тревожным матерям свой­ственны неправильные стили воспитания, такие как гиперопека или чрезмерная критичность, которые также могут способствовать развитию у детей как тревожных расстройств, так и СДВГ.

По мнению А. Б. Пальчика (2002), данное заболевание является типичным эволюционным, имеющим в своей основе не одну причину, а группу причинных факторов, роль которых индивидуальна в каждом конкретном случае. Этот полиморфизм касается и механизмов расстройства и клинической манифестации заболевания [ 25 ].

Основные клинические проявления СДВГ

Клинические проявления заболевания определяются тремя основными симптомокомплексами: невнимательностью, гиперактивностью и импульсивностью.

А. Невнимательность. Говоря о СДВГ, чаще всего имеют в виду повышенную отвлекаемость и снижение концентрации внимания у таких детей. У детей с СДВГ отмечается недостаток непрерывного (поддерживаемого) внимания, что проявляется в невозможности длительного выполнения неинтересного задания. При этом чем-то интересным для них (компьютерные игры, просмотр мультфильмов) они могут заниматься часами. Кроме этого наблюдается дефицит избирательного внимания, что проявляется в повышенной отвлекаемости на посторонние стимулы, особенно если эти стимулы яркие, интересные. Так, проехавший во дворе \автомобиль заставляет посмотреть в окно и надолго отвлечься от выполнения домашних заданий. Зачастую также снижается переключаемость внимания.

Б. Гиперактивность. Под гиперактивностью у детей с СДВГ обычно понимают повышенную двигательную (моторную) активность. Родители жалуются: «кажется, что к ребенку подключили мотор». Дети с СДВГ не могут неподвижно сидеть во время урока. В отличие от просто энергичных детей активность у детей с СДВГ носит бесцельный характер. К сожалению гиперактивность иногда приводит к появлению травм у ребенка.

В. Импульсивность. Под импульсивностью понимают невозможность контроля над своими импульсами. Выделяют когнитивную импульсивность (отражающую поспешное мышление) и поведенческую импульсивность (отражающую трудности при подавлении реакций) [ 26 ]. Импульсивные дети не могут дождаться своей очереди при игре. В учебной ситуации у таких детей наблюдается «импульсивный стиль работы»: они выкрикивают ответы на уроке, не отвечая на них полностью, прерывают других учеников или учителя [ 27 ]. Из-за импульсивности дети часто попадают в опасные ситуации не задумываясь о последствиях. Склонность к риску становится причиной травм и несчастных случаев. Импульсивность часто сочетается с агрессивным и оппозиционным поведением.

В соответствии с классификацией DSM—V выделяют пациентов со следующими типами СДВГ [ 28 ]:

  1. 1. С преобладанием невнимательности (СДВГ-Н). Дети с СДВГ-Н производят впечатление заторможенных, «спящих на ходу». Они медленнее своих сверстников воспринимают информацию, хуже запоминают. Такие дети производят впечатление сонливых, робких, застенчивых, апатичных. Проведенные нами исследования свидетельствуют о том, что данный подтип выявляется у 17 % детей с СДВГ [ 29 ]. Пациенты с данным типом характеризуются выраженными проявлениями невнимательности и незначительными проявлениями гиперактивности. Показатели импульсивности сохраняются при этом в пределах возрастной нормы. В МКБ-10 данное расстройство классифицируется как дефицит внимания без гиперактивности (ADD (H) — F.98.8). По нашему мнению, это расстройство является самостоятельным заболеванием.
  2. 2. С преобладанием гиперактивности и импульсивности (СДВГ-ГИ). Дети с преобладанием гиперактивности и импульсивности характеризуются самым высоким уровнем агрессивности, оппозиционности. Проведенные нами исследования свидетельствуют о том, что данный подтип выявляется у 22 % детей с СДВГ [ 29 ].
  3. 3. Комбинированный тип (СДВГ-К) является наиболее распространенным. Пациенты, страдающие комбинированным типом СДВГ, характеризуются примерно одинаковой степенью невнимательности и гиперактивности, при этом они отличались несколько меньшей степенью импульсивности, чем дети с преобладанием гиперактивности и импульсивности. Проведенные нами исследования свидетельствуют о том, что данный подтип выявляется у 61 % детей с СДВГ [ 29 ].

Различные периоды возрастного развития ребенка (как стабильные, так и кризисные) сопровождаются разнообразной симптоматикой СДВГ. До 3-х летнего возраста дети демонстрируют недифференцированный набор моделей поведения, который называют недостаточно контролируемым паттерном поведения (undercontrolled pattern of conduct). Однако примерно в 3-х летнем возрасте этот паттерн становится дифференцированным, позволяя отличить гиперактивное поведение с одной стороны, от агрессивного — с другой. [ 30 ]. Поэтому диагноз СДВГ целесообразно «ставить» с 3–4 лет.

В дошкольном возрасте основным проявлением заболевания является гиперактивность [ 31, 32 ] . Такие дети бесцельно склоняется по группе детского сада, без умолка болтают, мешают занятиям других детей. Повышенная активность в этот период может быть вариантом нормального развития, обусловленным темпераментом или жесткими требованиями взрослых. На нарушение указывают тяжесть и хронический характер проблемного поведения.

Появление основных жалоб при СДВГ относится к младшему школьному возрасту, но так как обучающие программы присутствуют и в дошкольных образовательных учреждениях, то основные паттерны поведения школьного возраста видны уже в 5–6 лет. После поступления ребенка в школу проблемы возрастают. Учителя и родители отмечают, что дети чрезвычайно подвижны, беспокойны, не могут усидеть на месте во время урока и выполнения домашних заданий. Данные проявления обусловливают школьную дезадаптацию и низкую успеваемость детей с СДВГ, несмотря на достаточно высокий интеллект. По данным Н. Н. Заваденко [ 1 ] СДВГ является одной из наиболее частых причин школьной дезадаптации.

В 50–80 % случаев клинические проявления СДВГ переходят в подростковый возраст [ 20 ]. Повышенная двигательная активность может сменяться внутренним ощущением беспокойства. В подростковом возрасте на первое место выходит импульсивность, иногда сочетающаяся с агрессивностью [ 5 ]. Эмоциональное развитие подростков с СДВГ, как правило, запаздывает, что проявляется неуравновешенностью, вспыльчивостью, заниженной самооценкой. В этом периоде нарастают семейные и школьные трудности.

Обычные для подросткового возраста протестные реакции протекают интенсивнее. Необходимо отметить то, что подростки, страдающие СДВГ, входят в группу риска по развитию аддиктивных расстройств: алкоголизма и наркоманий [ 33 ]. J. H. Satterfield и A. Schell (1997) отмечают, что подростки с СДВГ в 4 раза чаще попадают под арест, чем их здоровые сверстники [ 34 ]. Подростки с СДВГ отличаются более ранним началом сексуальных отношений и большим количеством сексуальных партнеров. У девочек-­подростков СДВГ чаще встречаются незапланированные беременности [ 20 ].

R. Barkley (1998) называет следующие факторы способствующие развитию асоциального поведения у подростков с СДВГ: выраженные симптомы в детском возрасте: СДВГ у родителей, низкий социально-­экономический статус семьи, низкий интеллектуальный уровень родителей [ 200 ].

Коморбидные расстройства у детей с СДВГ

С. П. Хиншоу [ 35 ] отметил, что коморбидность при СДВГ является скорее правилом, чем исключением. С.Gillberg и соавт., (2004) нашли, что у 85 % детей с СДВГ встречаются различные коморбидные расстройства [ 36 ].

Одним из наиболее частых сопутствующих СДВГ расстройств являются тики. Проведенные нами исследования показали, что у детей с СДВГ в анамнезе и (или) при осмотре тики имели место почти 40 % случаев [ 37 ]. Обычно тики присоединяются через 2–3 года после появления симптомов СДВГ.

Сочетание тревожных расстройств с СДВГ наблюдается примерно в 25 % случаев [ 38 ]. Результаты исследований, проведенных нами, также показали, что 53 % детей с СДВГ характеризуются признаками тревожных расстройств. Наиболее часто отмечались генерализованные тревожные \и тревожно-­фобические расстройства детского возраста, главным образом «школьные фобии» или фобии детского дошкольного учреждения (пункт F 93.1 по МКБ-10). У детей с СДВГ часто возникают проблемы в общении с родителями, учителями, сверстниками. Эти затруднения могут привести к формированию заниженной самооценки, ощущению «собственной неполноценности», которые усугубляются при наличии коморбидных тревожных расстройств [ 29 ].

CДВГ часто сочетается с оппозиционно-­вызывающим расстройством (ОВР) (oppositional defiant disorder — ODD), Этот тип расстройств поведения более характерен для детей младше 9–10 лет, и определяется наличием заметно вызывающего, непослушного поведения, и отсутствием более тяжелых диссоциальных или агрессивных действий, нарушающих закон или права других. ОВР и СДВГ сочетаются в 20–57 % случаев, при этом наличие CДВГ увеличивает риск развития ОВР [ 39, 40 ].

СДВГ у взрослых

СДВГ во взрослом возрасте рассматривается как следствие нарушения развития нервной системы у детей. Так согласно литературным данным это расстройство встречается у 2–5 % взрослых в популяции [ 41, 42 ]. Взрослые пациенты с СДВГ отличаются нарушениями внимания, импульсивностью, эмоциональной лабильностью, низкой стрессоустойчивостью [ 41, 43 ]. Результаты проведенного нами исследования показывают, что взрослые пациенты с СДВГ характеризуются как субъективными, так и объективными нарушениями памяти и вниманиях. Так, психофизиологическое исследование TOVA показало, что у взрослых пациентов с СДВГ выявляется достоверное повышение показателей невнимательности и импульсивности по сравнению с контрольной группой [ 44 ].

Когнитивные особенности взрослых пациентов с СДВГ приводят к тому, что у них страдают академические достижения и образование. При анализе академической успеваемости студентов выявлено, что студенты с СДВГ имеют более низкий средний балл, а также чаще испытывают учебные трудности по сравнению со сверстниками без признаков СДВГ [ 45 ]. Пациенты с СДВГ реже получают высшее образование и, в дальнейшем, занимают более низкие профессиональные должности

Лечение СДВГ

Лечение СДВГ должно быть комплексным, то есть включать как медикаментозную терапию, так и психотерапевтические методы.

В настоящее время в России при медикаментозном лечении СДВГ у детей наиболее часто используются препараты ноотропного ряда (кортексин, пантогам, церебролизин, энцефабол). За рубежом для лечения СДВГ используются используются препараты из группы психостимуляторов, которые в нашей стране на данный момент не зарегистрированы.

Кроме этого, как в России, так и в странах Европы и США для лечения СДВГ применяется селективный ингибитор пресинаптических переносчиков норадреналина атомоксетин. Атомоксетин обладает минимальным сродством к другим норадренергическим рецепторам или к другим переносчикам или рецепторам нейротрансмиттеров. Данный препарат используется для лечения СДВГ у детей, начиная с шестилетнего возраста, подростков и взрослых.

Психотерапевтическая коррекция СДВГ

Цель психотерапии детей и подростков с СДВГ — оказание им помощи в адаптации к существующим условиям жизни с учетом симптоматики данного заболевания. Одной из важнейших задач является создание комфортной психологической атмосферы, в которой ребенок не только ощущает себя в безопасности, но и успешно реализует свой потенциал. Поэтому усилия специалиста, осуществляющего поддержку ребенка с СДВГ, должны быть направлены на выявление его сильных сторон (умений, навыков, черт личности), что помогает ребенку ощутить себя успешным, повышает самооценку и мотивацию достижений и в других областях деятельности.

Ведущим звеном в психокоррекции детей с СДВГ является изменение поведения взрослых (родителей и учителей) — замена неадаптивных подходов к своим детям на адаптивные — тренинг родительской компетентности (ТРК).

Согласно Э.Мэш и Д.Вольф (2003), задачами ТРК являются:

  • преодоление непослушания и устранение вызывающего поведения ребенка;
  • адаптация к эмоциональным трудностям, вызванным воспитанием ребенка с СДВГ;
  • контроль над ситуацией;
  • защита других членов семьи от воздействия неблагоприятных факторов [ 26 ] .

При первых встречах с родителями врач и/или психолог должны объяснить родителям биологическую природу заболевания. Важно убедить родителей, что в сложившейся ситуации ребенок не виноват. Кроме того комплекс вины не должен сформироваться и у родителей. Родителей знакомят с общими принципами воспитания детей с СДВГ, обучают техникам позволяющим изменять поведение ребенка.

Безусловным фактором улучшения является создание позитивной модели отношения к ребенку [ 46 ] . Психологические особенности гиперактивных детей таковы, что порог чувствительности к отрицательным стимулам очень низок, поэтому они не восприимчивы к выговорам и наказанию, но легко отвечают на малейшую похвалу. Родители могут повысить самоуважение ребенка, заручившись его помощью в различных ситуациях: помочь найти определенные продукты в супермаркете, исполнить роль штурмана при поездках на автомобиле. Для подростка можно найти какую-­нибудь необременительную, но интересную работу (найти что-нибудь в Интернете). Желательно чтобы похвала носила как вербальный (словами), так и невербальный (обнять, поцеловать, погладить по голове) характер.

Рекомендуется, чтобы родители отслеживали свои желания похвалить или поругать ребенка, фиксируя свою реакцию в виде записи. Задачей для родителей является выход на уровень поругать/похвалить = 1:5 (к сожалению на практике наблюдается обратная ситуация — родители чаще склонны ругать ребенка).

Для объяснения родителям позитивной модели по отношению к ребенку мы используем следующую таблицу (см. таблица 1).

Таблица 1. Оценка ребенка

Негативный подход Позитивный подход
Негативный подходОценка личности ребенка
«Ты всегда ведешь себя плохо»
Позитивный подход Оценка конкретных проступков
«Учитель сказала, что ты болтал во время урока»
Негативный подход Обобщение:
«Ты всегда плохо делаешь домашние задания»
Позитивный подход Конкретизация:
«Сегодня ты сделал домашнее задание хуже чем обычно»
Негативный подходНегативное сравнение
«Ты самый худший ученик в классе»
Позитивный подходПозитивное сравнение (с самим собой)
«Ты научился решать эти сложные примеры»

Другой крайностью по отношению к таким детям является вседозволенность, поэтому родители должны объяснять ребенку правила поведения. R. A. Barkley (1998) рекомендует формулировать инструкции и указания для детей с СДВГ четко, ясно, кратко и наглядно [ 20 ] . По мнению К. Kвашнер (2001), предварительное планирование и структурирование по времени помогают пациентам с СДВГ приспосабливаться к меняющимся процессам и ситуациям [ 27 ] .

Важной составной частью лечения СДВГ у детей является диадный подход, в ходе которого происходит оказание помощи (психотерапевтической и фармакотерапевтической) не только детям, но и их родителям [ 24 ] . Целью оказания помощи родителям является снижение у них уровня тревоги. Применение диадного подхода позволяет повысить эффективность терапии СДВГ у детей и повысить удовлетворенность родителей от лечения их детей.

Когнитивно-поведенческая психотерапия СДВГ

Главным принципом такой терапии является применение вознаграждения (материального подкрепления) ребенка за требуемое поведение и наказания за неправильное. Дети с СДВГ постоянно нуждаются в оперативной, ясной понятной и однозначной информации о впечатлении, которое производит их поведение.

Мы рекомендуем говорить не столько о наказании, сколько об отсутствии поощрения, то есть не «кнут и пряник», а «пряник и отсутствие пряника». Родители должны сформировать систему поощрений. В качестве «пряника» могут выступить походы в кафе, компьютерные игры, просмотр телепередач, карманные деньги и т. д. R. A. Barkley рекомендует награждение ребенка, символическими жетонами количество которых отражает поведение ребенка [ 20 ] . В дальнейшем жетоны меняются на конкретные ранее оговоренные поощрения — «пряники». Наказание заключается в уменьшении числа жетонов. Вариантом данного метода является «отнятие подкрепления» («response cost»). При этом ребенок вначале получает определенное количество жетонов, которых он лишается при несоблюдении предварительно установленных правил. Важный принцип поведенческой терапии — сукцессивный (поэтапный) процесс медленного приближения к цели. Обычно лучше всего начинать с самого легкого шага, если удастся разрешить самые легкие проблемы, можно переходить к другим. Стратегия «все или ничего» закономерно приводит к разочарованиям.

Ю. С. Шевченко (2003) выделяет три условия успешного проведения поведенческой терапии:

  1. анализ факторов, влияющих на отклоняющееся поведение ребенка;
  2. формулировка четкой поведенческой мишени;
  3. подбор действенных стимулов, которые могут стать непосредственной «наградой» за желательное поведение или «наказанием» за нежелательное [ 47 ] .

Вначале психотерапевт предлагает родителям составить список беспокоящих их форм поведения. При этом он подчеркивает, что его интересуют конкретные поведенческие феномены, а не их обобщенные названия («капризы», «непослушание», «неаккуратность», «плохая учеба» и т. д.). Примеры мишеней: «кричит на бабушку», «отказывается садиться за уроки», «берет чужое без спроса». Такие формулировки хороши тем, что, во первых, не содержат негативной оценки личности (которая может вызвать у ребенка чувство неполноценности), а во вторых позволяют отделить отношение родителей к ребенку (безусловное принятие и любовь) от их отношения к его поступкам, которые мешают естественному проявлению этой любви. С другой стороны, благодаря такому четкому определению круга проблем, самому ребенку становится понятно, чего от него хотят, что он должен делать, чтобы быть «хорошим» [ 47 ] .

При этом, можно сформулировать семейные правила (от одного до трех), которые необходимо соблюдать дома. За соблюдение этих правил ребенок получает вознаграждение. Несоблюдение правил ведет к неприятным последствиям (лишение возможности заниматься любимым делом, дополнительные обязанности по дому и т. д.) [ 48 ] .

Избежать вспышки гнева при введении очередного запрета или при прерывании интересного занятия поможет предоставление ребенку выбора, но в четко ограниченных рамках. Например, если ребенок настаивает на покупке дорогой вещи, родители могут сказать, что не в состоянии купить именно эту вещь, но он может выбрать одно из двух других предложений, сделанных родителями:

Урбен (цит. по [ 49 ] ) разработал программу обучения для детей с СДВГ, включающую 4 этапа:

  1. 1. определение проблемы: дети учились лучше осознавать свои чувства вместо того, чтобы избегать их или при решении сложной задачи действовать импульсивно;
  2. 2. другие варианты решения: дети учились придумывать новые способы решения данной ситуации;
  3. 3. Предполагать последствия: дети учились предсказывать непосредственные и долгосрочные последствия своего поведения в процессе принятия решения;
  4. 4. Размышления над средствами и целями: дети учились создавать или планировать расписание индивидуальных действий для достижения данной цели и реально оценивать время применения отдельных шагов для достижения этой цели.

Важной частью психокоррекции является структурированное самонаблюдение. Пациент должен научиться лучше наблюдать и регистрировать свое поведение [ 27 ] . Ребенок под руководством родителей может вести дневник, в котором отмечает частоту конфликтов с окружающими, ситуативные условия, последствия своих действий. На наш взгляд, данная методика более эффективна у детей младшего школьного возраста. Использование этого метода позволяет формировать предвидение возможных последствий своего поведения.

Целью тренинга социальных навыков является улучшение взаимоотношений со сверстниками и взрослыми. В тренинге принимают участие 6–9 детей с СДВГ, объединенных в группу. Задачи тренинга: 1) исправление недостаточности осведомленности ребенка, 2) исправление дефектного выполнения навыков, 3) побуждение ребенка к распознаванию вербальных и невербальных социальных сигналов, 4) обучение адаптивному отреагированию в незнакомых проблемных ситуациях [ 50 ]. Сессии проводятся в игровой форме, навыки моделируются с участием кукол.

В работах S. Sprich и соавт. (2017); E. Sciberras и соавт. (2019) показана высокая эффективность КПТ в лечении СДВГ у детей [ 51, 52 ]. Следует отдельно упомянуть ряд исследований показавших эффективность майндфулнесс (mindfulness)в лечении СДВГ (53, 54). На русский язык данный термин чаще переводится как «осознанность». Под осознанностью понимается способность произвольно сосредотачивать внимание на текущих событиях и ощущениях, произвольно переключать внимание с одних аспектов на другие, ощущая при этом подконтрольность процесса сосредоточения и управляемость им. Осознанность выступает неспецифическим фактором психологического благополучиях [ 55 ] . В этой связи интересно отметить, что высокий уровень осознанности был связан с уменьшением активации в области миндалины и активацией префронтальной коры головного мозга [ 56 ] .

Техники когнитивно-­поведенческой терапии СДВГ

В рамках поведенческой терапии выделяют следующие приемы управления поведением ребенка [ 47 ]:

  1. Вдохновение может включать: «амнистию» прежних поступков, опережающую награду (аванс), выражение веры в силы и способности ребенка.
  2. Поощрение включает в себя: похвалу, ласку, покупку лакомства, подарки, премии и т. д.
  3. Принуждение включает в себя апелляцию к разуму (подробное объяснение почему надо поступать именно так), информацию о возможных неприятных последствиях поступка, ультимативный компромисс (категорическое предложение единственно возможной альтернативы), демонстративное игнорирование вызывающего поведения, предупреждение об утрате уважения при невыполнении инструкций,
  4. Наказание может включать в себя лишение ожидаемого удовольствия, смену дружеского тона на официальное обращение, аудио- или видеосъемка негативного поведения.

Одной из техник поведенческой терапии является «тайм-аут» — методика временной изоляции, применяемая в тех случаях, когда поведение ребенка становится неконтролируемым. Ребенка на короткое время выводят на заранее оговоренное место, например другая комната. Главное, чтобы это место не было травмоопасным. Таким образом, на 3–5 минут ребенок выводится из волнительной ситуации. В школьном возрасте длина тайм-аута увеличивается до 10–20 минут. R. A. Barkley описывает методику использования рисунка места для тайм-аута (например своего стула для тайм-аута) в тех ситуациях когда применение этого метода в общественных местах затруднено [ 20 ]. Очень важно, что нельзя разрешать братьям, сестрам и другим членам семьи разговаривать с ребенком во время тайм-аута. Кроме этого, нельзя извиняться перед ребенком, когда тайм-аут закончится, и ребенок согласится выполнить ваше распоряжение, за то, за что были вынуждены его наказать.

Важным звеном коррекции поведения является техника правильного произненсения указаний (просьб) родителями [ 57 ].

  1. Убедитесь, что знаете, о чем говорите. Многие родители встречают этот совет негодованием или сарказмом: «Неужели вы думаете, что я стану предъявлять необязательные требования к ребенку, который вообще не слушается?» Но если одни родители непослушных детей настолько падают духом, что просто-­напросто опускают руки — перестают обращать внимание и вообще о чем-либо просить, то у других вырабатывается привычка предъявлять слишком много требований.

Рекомендации для родителей про общение с детьми с СДВГ

  1. Необходимо остановиться и подумать о действительной значимости просьбы до того, как она прозвучит. Должен ли ребенок выполнить что-либо прямо сейчас? Является ли это дело первоочередным? И что самое главное: готовы ли вы быть рядом и следить за выполнением? Если на какой-то вопрос вы ответите отрицательно, лучше не говорите ничего. Отложите дело или вообще забудьте о нем. Если ответ положительный, приготовьтесь настоять на своем, оперируя и позитивными и негативными последствиями. Со временем, по мере того, как ребенок начнет понимать, что вы имеете в виду именно то, о чем говорите, он станет более покладистым.
  2. Говорите, а не просите. Излагайте требования в форме простого утверждения.
  3. Говорите проще. Если просьба сложна или их несколько, то это запутывает почти всех детей, особенно маленьких. Обычная реакция на подобную путаницу — не подчиняться ничему. Придерживайтесь одной просьбы за раз, даже если вам нужно, чтобы ребенок выполнил несколько заданий.
  4. Убедитесь, что вас слышат. Не прибегая к контакту глаз, вы не можете гарантировать, что ребенок вас выслушал. Многие из нас поддаются соблазну крикнуть из другой комнаты или продолжать заниматься своим делом, не следя за выполнением задания.
  5. Избавьтесь от отвлекающих факторов. Еще один способ гарантировать внимание ребенка заключается в том, чтобы устранить отвлекающие факторы: ТВ, музыку, видеоигры и т. д.
  6. Убедитесь, что вас поняли. Если вы думаете, что ребенок вас не услышал и не понял, чего вы хотите (смотрит на вас немигающим взором, у него рассеянное выражение лица, он не отвечает или не смотрит нам в глаза), попросите его повторить вашу просьбу.
  7. Повторяйте одну и туже просьбу не более трех раз. В третий раз поставьте ребенка в ситуацию выбора: или он выполняет вашу просьбу или будет наказан

Необходимо отметить также рекомендации по профилактической работе с гиперактивным ребенком согласно которым следует:

"Заранее договариваться с ребенком о времени игры, о длительности прогулки и т. д.

Об истечении времени ребенку сообщает не взрослый, а заведенный заранее будильник, кухонный таймер, что будет способствовать снижению агрессии ребенка.

Выработать совместно с ребенком систему поощрений и наказаний за желательное и нежелательное поведение.

Выработать и расположить в удобном для ребенка месте свод правил поведения в группе детского сада, в классе, дома.

Просить ребенка вслух проговаривать эти правила.

Перед началом занятия ребенок может сказать, что он хотел бы пожелать себе сам при выполнении задания.

Данными авторами разработана также система своеобразной «скорой помощи» при работе с гиперактивным ребенком:

Отвлечь ребенка от его капризов. Поддерживайте дома четкий распорядок дня.

Предложить выбор (другую возможную в данный момент деятельности).

Задать неожиданный вопрос.

Отреагировать неожиданным для ребенка образом (пошутить, повторить действия ребенка).

Не запрещать действие ребенка в категоричной форме.

Не приказывать, а просить (но не заискивать).

Выслушать то, что хочет сказать ребенок (в противном случае он не услышит вас).

Автоматически, одними и теми же словами повторять многократно свою просьбу (нейтральным тоном).

Сфотографировать ребенка или повести его к зеркалу в тот момент, когда он капризничает.

Оставить в комнате одного (если это безопасно для его здоровья).

Не настаивать на том, чтобы ребенок, во что бы то ни стало, принес извинения.

Не читать нотаций (ребенок все равно их не слышит).

В некоторых случаях в подростковом возрасте возможно заключение формальных договоров — контрактов, в которых закрепляются определенные обязанности за ребенком и поощрение со стороны родителей [ 46 ].

Для снижения гиперактивности и импульсивности можно использовать игры типа «горячо-­холодно», «съедобное-­несъедобное» и т. д.

Латентное время. Любому ребенку, а ребенку с СДВГ особенно, трудно внезапно прервать интересную для него деятельность. Поэтому, если родители знают, что времени недостаточно, лучше эту деятельность запретить вовсе (в мягкой, некатегоричной форме), чем прерывать ее внезапно. Если же ребенок уже приступил к ней (игра на компьютере, прогулка, просмотр телепередачи), лучше заранее договориться, что через определенный промежуток времени (его надо четко оговорить) ребенку придется оторваться от нее. Причем за 8–10 минут можно предупредить, сколько осталось времени, за 3–5 минут напомнить о скором окончании срока действия договора. Если ребенок, тем не менее, не может удержаться от упреков и обвинений в адрес родителей, можно воспользоваться будильником или таймером, который, прозвонив в назначенное время, предотвратит нежелательную эмоциональную вспышку [ 46 ].

Игра «Запрещенное движение» (Кряжева Н. Л.).

Выполняется в группе.

Дети стоят лицом к ведущему. Под музыку с началом каждого такта они повторяют движения, которые показывает ведущий. Затем выбирается одно движение, которое нельзя будет выполнять

Тот, кто повторит запрещенное движение, выходит из игры.

Вместо показа движения можно называть вслух цифры. Участники игры повторяют хором все цифры, кроме одно запрещенной (например цифры «пять»). Когда дети ее услышат, они должны будут хлопнуть в ладоши (или покружиться на месте).

После проведения игры важно провести обсуждение стратегий, способствующих концентрации внимания, применяемых детьми в ходе упражнения.

Метод биологической обратной связи в лечении СДВГ

Биологическая обратная связь (БОС) является способом регулирования физиологического состояния на основе непрерывного поступления информации о функционировании системы. Психофизиологическая сущность метода состоит в организации дополнительного сенсорно-­когнитивного контроля над физиологическим процессом с последующей выработкой ассоциативного произвольного регулирования конкретной функции организма по принципу оперантного обучения. Цель биологической обратной связи заключается в том, чтобы повысить уровень осознания и произвольного контроля физиологических процессов, обычно не осознаваемых и не контролируемых произвольно, сначала путем контролирования внешних сигналов, а затем путем сознательного регулирования внутреннего физиологического состояния или усвоения такого типа поведения, которое будет предотвращать возникновение симптомов, устранять или ослаблять их вскоре после возникновения.

Проведение БОС заключается в непрерывном мониторинге определенных электрофизиологических показателей и «подкреплением» с помощью мультимедийных, игровых и других приемов заданной области значений.

Таким образом, метод БОС можно представить как «физиологическое зеркало», в котором отражаются его внутренние процессы.

В лечении СДВГ активно используется БОС путем изменения функционального состояния центральной нервной системы на основе перестроек спектральных характеристик электроэнцефалограмм (ЭЭГ-БОС). При работе с ЭЭГ-БОС на экран монитора в реальном масштабе времени с выводится суммарная ЭЭГ и результаты ее обработки: величины альфа-, бета- и тета-ритмов, представляемые в виде гистограмм. Одновременно проводится компьютерная обработка ЭЭГ по оценке её спектрального состава и структуре взаимодействия ритмов. В клинической практике для обозначения ЭЭГ-БОС часто используют такие синонимы как нейрофидбек, нейротерапия.

Поскольку для ЭЭГ пациентов, страдающих СДВГ, характерно увеличение представленности тета-активности и уменьшение мощности бета- активности, БОС-тренинг обычно направлен на увеличение быстрой активности в диапазоне бета-1-ритма при одновременном подавлении тета-активности. Высокая мощность колебаний тета-спектра ассоциируется с отвлекаемостью, в то время как повышение уровня бета-1-активности частотой 15—18Гц связывается с концентрацией внимания и эффективной когнитивной деятельностью. Проведенные нами исследования показали, что после курса ЭЭГ-БОС клиническое улучшение наблюдалось у 74 % от всех получавших лечение детей СДВГ в возрасте от 9 до 15 лет. Родители сообщали о том, что дети стали усидчивее во время занятий в школе и при выполнении домашних заданий, меньше отвлекаются во время уроков, быстрее справляются с заданиями, постепенно улучшили школьные отметки, появилась мотивация к занятиям в школе. Существенные положительные сдвиги произошли и в поведении пациентов: снизились проявления гиперактивности, наладились взаимоотношения со сверстниками в ситуациях, где раньше часто возникали конфликты. Нежелательные эффекты и побочные действия не отмечались [ 29 ].

Несмотря на большое количество научных исследований направленных на изучение патогенеза, диагностики и лечения СДВГ, вокруг этого заболевания остается еще очень много вопросов, которые предстоит решить.

Глава 10
Когнитивно-­поведенческая терапия тиков

Чутко Л. С.

Диагностика и лечение тиков являются одной из актуальных проблем детской неврологии. Социальная значимость тиков определяется не только гиперкинезами, но и коморбидными когнитивными и поведенческими нарушениями.

Тики (от французского tic-судорожное подергивание) относятся к гиперкинезам и характеризуются насильственными движениями, проявляющимся в различных мышечных группах, чаще в лицевой мускулатуре. Тики напоминают нормальные координированные движения, варьируют по интенсивности и отличаются отсутствием ритмичности, могут временно подавляться усилием воли и благодаря однотипности рисунка относительно легко имитируются (Лис А. Дж., 1989).

Тики могут быть двигательными (моторные) и голосовыми (вокальные). В 10-м пересмотре международной классификации болезней (МКБ-10) выделены следующие основные виды тиков:

F95.0 — Транзиторные тики: не сохраняются более 12 месяцев.

Диагностические критерии преходящего тика представлены в таблице 1.

Таблица 1. Диагностические критерии преходящего тика (F 95.0)

1. Одиночные или множественные двигательные или голосовые тики возникают много раз в течение дня, практически ежедневно, в течение не менее 2 нед, но не более года подряд.

2. В анамнезе нет периодов, когда тик непрерывно сохранялся более года и соответствовал критериям синдрома СТ или хронического тика.

3. Тик не связан с непсихическими заболеваниями, такими, как болезнь Гентингтона, вирусный энцефалит, интоксикации или двигательные расстройства, вызванные лекарственными препаратами.

Это наиболее распространенный вид заболевания, при котором гиперкинезы чаще выражены в виде простых, изолированных моторных тиков. Наиболее часто в такие тики вовлекается лицевая мускулатура (моргание, нахмуривание бровей и т. д.). Преходящие изолированные вокальные тики встречаются крайне редко. Главный признак преходящих тиков — их спонтанная ремиссия не позднее 1 года после их появления. Т.о. этот диагноз можно поставить только ретроспективно.

F95.1 — Хронические моторные или вокальные тики: длятся более 12 месяцев.

Диагностические критерии хронического тика:

Таблица 2. Диагностические критерии хронического тика (F.95.1)

1. Имеются либо двигательные, либо голосовые тики.

2. Тики возникают много раз в течение дня, практически ежедневно или с перерывами, в течение года и более.

3. Тик не связан с непсихическими заболеваниями, такими, как болезнь Гентингтона, вирусный энцефалит, интоксикации или двигательные расстройства, вызванные лекарственными препаратами.

Данные тики могут оставаться десятилетиями при стабильном или волнообразном течении. Усиление гиперкинезов может отмечаться в периоды стресса или утомления.

F95.2 — Синдром Туретта (СТ) — комбинирование множественных моторных тиков и одного и более вокальных тиков. Моторные и вокальные тики при этом расстройстве могут возникать не всегда одновременно. Это расстройство названо по имени впервые описавшего его французского ученого Жиля де ля Туретта (Gilles de la Tourette). Туретт обратил внимание на то, что заболевание, названное в дальнейшем его именем, характеризуется началом в детском возрасте, чаще возникает у мужчин, носит наследственный характер, отличается волнообразным течением, чаще затрагивает лицо и руки [ цит. по 1 ].

Диагностические критерии CТ приведены в таблице 3.

Таблица 3. Диагностические критерии CТ (F.95.2)

1. Множество двигательных и один или более голосовых тиков, хотя не всегда одновременно.

2. Тики возникают много раз в течение дня, обычно приступообразно, практически ежедневно или с перерывами, в течение года и более.

3. Количество, частота, сложность, выраженность и локализация тиков меняются.

4. Тик не связан с непсихическими заболеваниями, такими, как болезнь Гентингтона, вирусный энцефалит, интоксикации или двигательные расстройства, вызванные лекарственными препаратами.

Говоря о тиках в данной книге, мы подразумеваем некий единый континуум (от преходящих тиков до СТ) с различной степенью тяжести клинический проявлений одного и того же заболевания.

Тики являются pаспpостpаненным заболеванием, особенно в детском возрасте. Так, иранские авторы S.Amiri и соавт. (2012) зарегистрировали вокальные тики у 3,2 % школьников, а моторные тики у 7,3 % школьников [ 2 ]. По данным L.Scahill и соавт. (2014) преходящие тики встречаются у 20 % детей [ 3 ]. В среднем, 3–4 % детей в популяции болеют хронической формой расстройства [ 4 ]. По данным E. Cubo и соавт.(2011), хронические тики встречаются в Испании в 6 % случаев [ 5 ], в то время как бразильские авторы H.Alves и Е.Quagliato (2014) приводят данные о встречаемости данного расстройства в 2,3 % [ 6 ], а С.Yang и соавт. (2016) отмечают эту патологию у китайских детей в 1,2 % случаев [ 7 ].

Этиология и патогенез тиков

Механизм возникновения тиков сложен и по многим вопросам окончательно не решен. В этиопатогенезе тиков играют роль генетические и иммунные механизмы, перинатальная патология, а также психосоциальные факторы. Всегда следует иметь в виду возможность воздействия нескольких факторов, влияющих друг на друга.

Еще Туретт предполагал наследственный генез заболевания и в 1885 году описал случай, в котором в семье двое сибсов — брат и сестра — страдали тиками [ 1 ]. Литературные данные свидетельствуют о высокой частоте тиков у близнецов, при этом большинство исследователей считает, что тики наследуются по аутосомно-­доминантному типу [ 8, 9 ] .

По мнению J. Leckman и соавт. (2014), в патогенезе тиков играют роль, как наследственные факторы, так и факторы, неблагоприятно влияющие на развивающийся мозг: прием стимуляторов центральной нервной системы матерью во время беременности, стрессы во время беременности, тяжелая тошнота и рвота на фоне гестоза, а также прием противорвотных средств. Отмечено, что влияние этих факторов на появление тиков особенно выражено в первом триместре беременности. Данная патология может привести к изменению чувствительности дофаминовых рецепторов. Возможно, что наследственный дефект делает ребенка более уязвимым по отношению к патологическим факторам, действующим в перинатальном периоде [ 10 ].

В последние десятилетия время много внимания уделяется иммунологическим механизмам в генезе заболевания, в частности, выделяют так называемое педиатрическое нейроиммуное расстройство, ассоциированное со стрептококковой инфекцией — бета-гемолитическим стрептококком А 5-го типа (Рediatric autoimmune neuropsychiatric disorders associated with streptococc alinfections — PANDAS). К характеристике данного заболевания относятся: 1) наличие обсессивно-­компульсивного расстройства и/или тиков; 2) появление симптомов в препубертатном периоде; 3) связь со стрептококковой инфекцией глотки (носительство бета-гемолитического стрептококка при хроническом тонзиллите, скарлатине, ангине), 4) внезапное начало, волнообразное течение, связь обострения тиков с обострением хронического тонзиллита; 5) наличие неврологической симптоматики (например, гиперкинезов) [ 11, 12 ] .

Нейроанатомический дефект при тиках поражает в основном связи между фронтальной корой и базальными ганглиями. Функциональная магнитно-­резонансная томография у пациентов с тиками позволила увидеть снижение нейрональной активности в передней части бледного шара, скорлупы и таламуса и повышенную активность в префронтальных, париетальных, височных и поясной корковых областях, отвечающих за торможение нежелательной импульсной активности [ 13, 14 ] .

Наиболее часто появление тиков связывают с нейротрансмиттерными инейромедиаторными нарушениями, при этом наиболее популярной является дофаминергическая гипотеза патогенеза. Согласно этой гипотезе у пациентов с тиками отмечается либо увеличенная продукция дофамина (пресинаптическая дисфункция), либо повышенная чувствительность рецепторов дофамина (постсинаптическая дисфункция), связанная как с увеличением числа рецепторов, так и с повышением их аффинитета к лиганду [ 15 ].

Психоаналитики считали тики символическим выражением внутреннего конфликта. Венгерский психоаналитик Sandor Ferenczi описывает нарциссическую сущность больного тиком, который остался инфантильным в душевном отношении, не дал развиться здоровой, нормальной составляющей части своей личности [цит. по 1]. O. Fenichel (1945) полагал, что тики представляют собой моторные эквиваленты эмоциональной активности, позволяющие в замаскированной форме проявить подавленные сексуальные и агрессивные импульсы [ 16 ].

Сторонники теории научения считали, что тики являются pезультатом условно-­рефлекторной реакции избегания в ответ на специфический стресс, которая затем закрепляется, потому что способствует одновpеменному снижению тpевоги в других ситуациях. Усвоение и генерализация первоначального стимула ведет к появлению тревоги в дpугих ситуациях, и тики становятся все более фиксированными и привычными [ 17 ].

Скорее всего, психологические факторы играют роль провоцирующего или усиливающего фактора. Нами проведен анализ наличия психотравмирующих обстоятельств в анамнезе у детей с тиками [ 18 ]. Так, острые психотравмы, предшествовавшие появлению тиков (внезапный испуг и др.), отмечались, по словам пациентов или их родителей, в 13 % случаев. Хронические психотравмирующие обстоятельства отмечались в 44 % случаев. Одним из наиболее частых факторов, провоцирующих появление тиков у детей, является школьный адаптационный стресс. В 8,5 % случаев заболевание появилось после первых дней обучения в школе («тики первого сентября»).

Таким образом, накопленные к настоящему времени литературные данные и результаты собственных исследований, позволяют сделать предположение, что тикозные гиперкинезы могут быть связаны с нарушением функционирования кортико-­стрио-паллидо-­таламических кругов и модулирующих их активность моноаминергических систем. Эти нарушения, обусловленные наследственными факторами и перинатальной патологией, длительное время остаются компенсированными. В качестве декомпенсирующих факторов могут выступить как психогенные воздействия (острые и хронические психотравмы), так и соматические заболевания.

Основные клинические проявления тиков

Тики представляют собой координированное отображение нормального двигательного акта. Отличительной чертой является их непреодолимый характер. По словам пациентов, «Пытаться предотвратить их появление — все равно что пытаться прервать чихание». Любая попытка подавить усилием воли появление тика неизбежно ведет к нарастанию напряжения и тревоги, а насильственное совершение желаемой двигательной реакции приносит моментальное облегчение. Их выраженность уменьшается при интенсивной концентрации внимания, во время развлечений, после принятия алкоголя, при сексуальном возбуждении. На какое-то время гиперкинезы можно подавлять усилием воли, в период ночного сна они исчезают. Большинство больных отмечает, что тикам предшествует неприятное ощущение, которое вынуждает совершить действие или издать звук и может быть обозначено как императивный позыв. У некоторых больных выраженность тиков временно ослабляется при лихорадочных состояниях. Тики значительно усиливаются под влиянием эмоциональных стимулов — тревоги, страха, смущения [ 10 ].

В таблице 4 отражены наиболее частые виды тиков.

Таблица 4. Виды тиков (Коффи Б., Шейдер Р., 1998)

Двигательные Голосовые
Двигательные Простые
Моргание.
Подергивание носом.
Подергивание плечами
Двигательные Сложные
Подпрыгивание.
Приседание.
Жестикуляция
ГолосовыеПростые
Выкрикивание звуков
Покашливание.
Шмыгание.
Похрюкивание
Голосовые Сложные
Выкрикивание,
слов, фраз,
эхолалия,
палилалия
Копролалия

По частоте, тики идут в порядке убывания от верхней части лица к нижним конечностям, причем, наиболее распространенным является моргание, затем следуют тики нижней части лица, шеи и плеч и далее — туловища и конечностей. Наиболее часто первыми отмечаются тики в виде мигания. Характер и локализация гиперкинезов зависят от предшествовавшего заболевания. Так, мигание появляется после конъюнктивита, шмыганье носом — после ринита [ 18 ].

В 90 % случаев тики начинаются в возрасте от 3 до15 лет. Наиболее часто они появляются в 4–8 летнем возpасте [ 20 ]. Согласно нашим наблюдениям средний возраст появления тиков составил 6,7±2,1 [ 18 ]. Течение тиков носит волнообразный характер с периодами улучшения и обострения. В 50 % тики исчезают до 14 лет, но могут учащаться в пеpиод пубеpтатного возpастного кpиза [ 15 ].

Появление первичных тиков во взрослом возрасте носит очень редкий характер [ 21 ]. Cреди взрослых пациентов с тиками превалируют вторичные тики, имеющие в своей основе более конкретное повреждение нервной системы: прием некоторых лекарственных препаратов (психостимуляторы, противопаркинсонические средства, антидепрессанты, нейролептики), нарушения мозгового кровообращения с поражением базальных ганглиев, черепно-­мозговые травмы травма, нейросифилис, энцефалит вызванный вирусами герпеса или краснухи, нейроакантоцитоз [ 22 ].

Обязательным компонентом СТ являются вокальные расстройства. Они появляются обычно спустя 2–3 года после появления моторных тиков. У 5–15 % детей простые вокальные тики вместе с гиперкинезами проявляются в дебюте заболевания [ 22 ]. У 8–25 % больных вокализации проявляются в виде копролалии (выкрикивание ругательств) [ 22, 23 ].

Коморбидные расстройства у детей с тиками

В большинстве случаев тики сочетаются с какой-либо коморбидной патологией. Чаще именно сопутствующая патология, а не собственно гиперкинезы, являются самым дезадаптирующим проявлением заболевания. О коморбидности СДВГ и тиков мы писали в предыдущей главе.

Многие авторы свидетельствует о выраженных эмоциональных нарушениях у детей с тиками. Проведенные нами исследования также свидетельствуют о высоком уровне тревоги при данном заболевании, особенно у детей с преходящими тиками [ 18 ]. Кроме этого, проведенное нами исследование показало высокие уровни тревожности и алекситимии у матерей детей с СТ [ 27 ].

У детей с тиками часто встречается, выраженный в той или иной степени обсессивно-­компульсивное расстройство (ОКР), проявляющееся в виде обсессий (стереотипных навязчивых мыслей, образов) и компульсий (навязчивых действий). Последние встречаются чаще у пациентов с тиками при СТ. Компульсии зачастую носят стереотипный ритуальный характер и помогают снижать внутреннее напряжение. Навязчивости и компульсивное поведение могут наблюдаться раздельно или одновременно [ 20 ]. Обычно обсессии присоединяются через несколько лет после появления тиков. Содержание обсессий у больных с СТ чаще всего связанно со страхом загрязнения или заражения (56 % больных), желанием совершать действия в строго определенном порядке (47 %), ощущением незавершенности своих действий и потребностью перепроверять их, стремлением к идеальному порядку (40 %) [ 22 ].

Лечение тиков

В лечении тиков применяется фармакотерапия и психотерапия. Основными задачами лечения являются улучшение социальной адаптации и уменьшение гиперкинезов. Следует стремиться не к полному отсутствию гиперкинезов, что иногда недостижимо, а к их значительному уменьшению. Правильный выбор лекарственного препарата для лечения тиков является непростой задачей, решение которой зависит от интенсивности тиков, сопутствующих заболеваний, прошлого опыта фармакотерапии. Необходимо соблюдение ступенчатого подхода, в соответствие с которым, лечение начинается с наиболее «мягких» препаратов, характеризующихся минимумом побочных эффектов.

В дальнейшем при необходимости осуществляется постепенный переход к более эффективным препаратам, использование которых, к сожалению, зачастую сопровождается нежелательными осложнениями. Их применение следует начинать с малых доз с постепенным их повышением. Традиционно при лечении тиков применяется ноотропные препараты (пантогам, пикамилон), анксиолитические средства (ноофен, атаракс) и нейролептические средства (тиаприд, галоперидол) [ 18 ].

Психотерапевтическая коррекция тиков

Принципы психотерапии тиков

Комплексность лечения предполагает большую роль психотерапевтических и психокоррекционных методик. В ходе психотерапевтического лечения необходимо максимально устранить фиксацию пациента на своем дефекте.

Рациональная психотерапия при тиках основывается на разъяснении пациенту и(или) его родителям доброкачественности имеющихся у него симптомов. На всем протяжении лечения необходимо ободрять больного, внушать ему веру в себя и формировать и поддерживать его чувство собственной полноценности. Это важно, так как большинство больных с тиками не уверены в себе и ранимы. Зачастую психотерапия при тиках направлена не на ребенка, а на его родителей. Важно убедить родителей, что в сложившейся ситуации ребенок не виноват. Безусловным фактором улучшения является создание позитивной модели отношения к ребенку. Кроме этого, комплекс вины не должен сформироваться и у родителей. Родители ни в коем случае не должны акцентировать внимание пациента на тиках, заставлять ребенка сдерживать гиперкинезы. Кроме этого, нельзя показывать свою эмоциональную реакцию на появление тиков у ребенка. У пациентов с невротическими тиками необходимо добиваться уменьшения влияния психотравмирующих факторов.

Как мы уже писали выше, дети с тиками характеризуются высокой частотой коморбидных тревожных расстройств, поэтому одной из основных мишеней психотерапии является снижение уровня тревожности. Коррекционную работу с тревожными детьми целесообразно проводить в трех основных направлениях: во-первых, по повышению самооценки ребенка (необходимо как можно чаще хвалить его, особенно в присутствии других детей и взрослых); во-вторых, по обучению ребенка способам снятия мышечного и эмоционального напряжения и, в-третьих, по отработке навыков владения собой в ситуациях, травмирующих ребенка. Работа по всем трем направлениям может проводиться либо параллельно, либо, в зависимости от выбранного взрослым приоритета, постепенно и последовательно [ 28 ].

В лечении детей с тиками можно использовать релаксационные методики. Например в игре «Теплый, как солнце, легкий, как дуновение ветра» дети с закрытыми глазами представляют себе теплый чудесный день. Над их головами проплывает серое облачко, на которое они поместили все свои горести и заботы.

Ярко-голубое небо, легкий ветерок, мягкие лучи солнца помогают расслабить мышцы не только лица ребенка, но и всего тела.

Другая игра — «Улыбка» — способствует расслаблению мышц лица. Выдыхая воздух и многократно улыбаясь, лучу солнца, дети становятся чуть-чуть добрее. В неприятных жизненных ситуациях они могут вспомнить свои ощущения, отработанные в этих и других подобных играх, и вернуться к ним, заменяя негативные эмоции на нейтральные или положительные [ 28 ].

В лечении тревожных расстройств у детей эффективно применяется метод кататимных образных переживаний (символдрама). Метод разработан немецким психотерапевтом Х. Лёйнером. Основа метода — свободное фантазирование в форме образов на заданную психотерапевтом тему (мотив). Психотерапевт выполняет при этом контролирующую, сопровождающую, направляющую функцию. Вначале лежащего или сидящего в удобном кресле пациента вводят в состояние расслабления с помощью релаксационных методик. Затем ему предлагается представить образы на заданную психотерапевтом тему: стандартный мотив, при этом пациент рассказывает о своих переживаниях психотерапевту. В воображаемых образах непосредственно отражаются психические процессы, проблемы и конфликты [ 29 ].

В качестве основных мотивов символдрамы для детей и подростков создатель метода Х. Лёйнер предлагает следующие: 1) луг, как исходный образ каждого психотерапевтического сеанса; 2) подъем в гору; 3) следование вдоль ручья; 4) обследование дома; 5) встреча с особо значимым лицом в реальном или символическом облачении (в образе животного, дерева и т. п.); 6) наблюдение опушки леса и ожидание существа, которое выйдет из темноты леса; 7) лодка; 8) пещера. Кроме вышеуказанных используются также три следующих дополнительных мотива: 1) наблюдение и установление контакта с семьей животных — с целью получить представление о проблемах в семье ребенка, а также провести их коррекцию; 2) получение во владение надела земли, чтобы что-нибудь на нем возделать или построить; 3) представление себя примерно на 10 лет старше [ 29 ].

Для лечения тревоги у детей дошкольного возраста (когда ребенок не может ясно и четко выражать свои мысли вербально) эффективно используются методики арт-терапии, например рисование. В процессе рисования ребенок имеет возможность «выплеснуть» свою тревогу на бумагу. Сам факт изображения страхов по заданию врача действует как терапевтически десенсибилизирующий фактор. Ребенку дают домашнее задание: нарисовать страхи и принести на следующий прием. Каждый страх рисуется на отдельном листе. Заранее указывается, что не имеет значения качество рисунков, не будут проставляться оценки и главное заключается в самом факте рисования. На приеме рисунки просматриваются совместно с больным. Констатируется выполнение домашнего задания, затем рисунки в присутствии больного помещаются в папку с надписью «страхи», которая, в свою очередь, убирается в шкаф. Таким образом, активность больного получает признание и одобрение врача, и отныне его страхи «находятся» в лечебном учреждении [ 30 ].

А. И. Захаров рекомендует, чтобы на одном рисунке ребенок изобразил себя боящимся, т. е. себя и пугающий объект, а на другом — небоящимся. Дословно инструкция следующая: «Нарисуй на одном рисунке себя и то, что ты боишься, а на другом — что ты этого уже не боишься». Следовательно, ребенок должен вначале осознать страх и изобразить его на рисунке. Затем он должен смоделировать ситуацию на другом рисунке таким образом, чтобы побороть этот страх. Рисование дает ребенку различные возможности для символического отреагирования страха [ 30 ].

Когнитивно-­поведенческая психотерапия тиков

В лечении тиков и СТ активно применяются методы когнитивно-­поведенческой терапии. В нескольких исследованиях показана эффективность такого подхода в лечении указанных расстройств [ 31-34 ]. В лечении тиков применяется метод массированной тренировки, основанный на гипотезе К. Dunlap (1945), согласно которой от нежелательных привычек можно избавиться, если субъект многократно повторяет их вновь и вновь. В ходе такого лечения больного предупреждают, что психотерапевт проведет с ним несколько лечебных сеансов, в течение которых будет беседовать с ним на свободные темы и наблюдать за ним. Если во время сеанса у пациента возникнет тик, он должен воспроизвести его 15–20 раз подряд, причем обязательно повторяя весь комплекс одновременно возникающих симптомов [ 1 ]. А. М. Свядощ (1982) считает, что один из механизмов, объясняющих лечебный эффект данной методики, заключается в том, что нежелательные моторные навыки, навязчивые движения, тики, гиперкинезы, о которых идет речь, совершаются автоматически, без активного контроля сознания. Если же больной сам их многократно сознательно повторяет, то они приобретают новое качество: движение протекает на другом, более высоком уровне, превращается в осмысленное действие, подчиняющееся контролю сознания, и может быть произвольно заторможено [ 35 ]. Вариантом данного метода является негативное воздействие в ходе которого больному предлагают 3–4 раза в день по несколько минут воспроизводить движения, повторяющие болезненный симптом.

А. И. Нахимовский (2003) приводит следующий клинический случай поведенческой терапии СТ: вокализации ребенка записывались на ленту магнитофона и предъявлялись ребенку при демонстрации симптомов [ 36 ].

Также в лечении применяется методика обратной реконструкции привычки (habit reversal training) в ходе занятий которой пациент произвольно выполняет движения имитирующие гиперкинезы, но в обратном порядке, например, вместо моргания — открывание глаз [ 37, 38, 39 ].

Для лечения сопутствующих тикам ОКР и тревожных расстройств используются другие методики поведенческой терапии. Так, метод систематической десенсибилизации, разработанный J.Wolpe (1973), состоит в том, что у человека, находящегося в состоянии релаксации, вызываются представления о ситуациях, приводящих к возникновению страха.

Затем с помощью углубления релаксации пациент снижает степень тревоги. Вначале пациент осваивает прогрессирующую мышечную релаксацию, затем составляется иерархия ситуаций, вызывающих страх и проводится тренировка с представлением этих ситуаций [ 40 ]. Цель имплозивной терапии (наводнения в воображении) — вызвать переживание интенсивного страха в воображении, которое приведет к уменьшению последнего в реальной ситуации. Угасание страха происходит в результате длительного столкновения с ситуацией, ранее сопровождавшейся страхом, поскольку теперь она не приводит к последствиям, вызывающим страх.

Метод экспозиции и превенции реакции (Exposure and response prevention — ERP) заключается в экспозиции пациента к источнику тревоги или её контексту, в отсутствие прямой опасности. ERP основана на идее, что терапевтический эффект достигается, когда пациент противостоит своим страхам, но отказывается при этом от применения ритуалов или реакции избегания, которые обычно используются пациентом для снижения уровня стресса при ОК, (например, пациент, постоянно проверяющий выключил ли он свет, в заведомо темном помещении воздерживается от поиска выключателя). При этом, если пациент не выполняет свои обычные ритуалы, навязчивые действия вначале усиливается, но потом уменьшается. Чтобы начать проводить экспозиции, необходимо составить иерархию тревожных ситуаций, начиная от наименее тревожной до наиболее тревожной (см. таблица 5). Вначале экспозиция может проводится в воображении, а затем в реальной жизни. После составления иерархии, человек намеренно сталкивается с ситуациями, которые в ней описаны, начиная с ситуации, которая вызывает наименьший дистресс. Важно чтобы человек находился в этой ситуации достаточно долго, почувствовал, что тревога поднимается, дождался ее максимального пика и последующего снижения, при этом воздерживаясь от компульсий. То есть, намереваясь покинуть квартиру, несмотря на желание несколько раз перепроверить закрыты ли окна, необходимо воздержаться от этого действия, выдерживая тревогу и дискомфорт, которые возникли [ 41 ].

Таблица 5. Написание одного задания в рамках ERP [ 42 ]

Цель. Не пойти мыть руки после прикосновения ко мне друга, который пришел с улицы.
Задачи: 1. Если мой друг придёт к нам в гости сегодня вечером, не буду его заставлять пойти в ванную вымыть руки;
2. Я возьму обе его руки в свои ладони и подержу их;
3. Целый вечер не буду мыть руки.
Шаги постепенного обучения при наличии навязчивых мыслей со страхом загрязнения [42]:
1. Дотрагиваться до дверных ручек в школе без перчаток, а затем не пойти мыть руки.
2. Ездить на транспортных средствах без перчаток.
3. Не мыть руки после прикосновения моего друга, который пришел с улицы.
4. Не мыть руки после прикосновения любого из родителей или сестры, которые пришли с улицы.
5. Присесть на сиденье унитаза у себя дома, не обкладывая его туалетной бумагой.
6. Прикоснуться к сидению унитаза, а затем к своей одежде у себя дома, и после этого не мыть руки или сменить одежду.
7. Пойти в школьный туалет, дотронуться до обеих ручек, быстро помыть руки после туалета, но не после повторного прикосновения к внешним ручкам туалета.
8. Прикоснуться к дверным ручкам в больнице и не пойти помыть руки. Этими руками затем дотронуться до волос, лица и своей одежды, после чего не принять душ. В этой одежде ходить весь следующий день.
9. Присесть в трамвае (автобусе, метро) на сиденье, где до этого сидел человек, при виде которого я сильно брезгую, и прикоснуться к этому сиденью обеими руками. Не мыться и не стирать одежду.
10. Вынести поглаживание другом волос и тела, даже если он должным образом не вымыл руки.

По мнению P. Salkovskis (1999), вовлечению пациентов в экспозиционные техники должна предшествовать когнитивная работа, которая будет служить задаче «детоксикации» обсессий (то есть позволит
сделать их не столь вредными, «токсичными» для пациента). Когнитивное реструктурирование включает нормализацию обсессивных мыслей. Пациента знакомят с данными научных исследований, показывающих, что неприятные (отвратительные) мысли бывают почти у всех людей, однако здоровые люди не придают этому большого значения. Лица, заболевающие ОКР, реагируют на эти мысли определенным образом: интерпретируют их как признак чего-то ненормального, ведущего к ужасным последствиям, вследствие чего испытывают дистресс, избегают этих мыслей, подавляют их, что
усиливает тревогу. Пациенту предлагается рассмотреть аргументы, доказывающие правильную гипотезу (А) и затем — попробовать найти доказательства неправильной гипотезы (B).

Когнитивная проработка проводится с применением сократовских диалогов, имеющих
целью подвести пациента к самостоятельным, гораздо более устойчивым выводам, чем если бы это была просто информация, услышанная от терапевта [ 44 ].

Очень интересной техникой поведенческой психотерапии является метод парадоксальной интенции, разработанный В. Франклом. Пациенту предлагают сделать то, чего он боится, стремясь при этом вызвать юмористическое, ироничное отношение к своему недугу [ 43 ].

Метод остановки мыслей (мысленный стоп), предложенный J. Teylor (1963), состоит в том, что в момент появления болезненных мыслей пациент произносит про себя слово «стоп», с которым ранее условно-­рефлекторно связывается тормозящий мысли эффект. Суть метода заключается в том, что в случае появления тревожных мыслей психотерапевт громко произносит «стоп», а пациент представляет красный сигнал светофора. После этого больному предлагается воссоздать картину, вызывающую у него положительные эмоции. На первых сеансах это слово произносит психотерапевт, а во время последующих сеансах — пациент (вначале — вслух, а в дальнейшем про себя) [ 35 ].

P. Kendall и соавт. (2015) разработали программу КПТ лечения детей, страдающих тревожными расстройствами. Этот подход уделяет большое внимание процессам научения, воздействию случайных обстоятельств и моделированию, а также процессам обработки информации. Терапия направлена на устранение негативного мышления и приобретение навыков активного решения проблем, что позволяет ребенку лучше справляться с ситуацией. Кроме того, у ребенка создается эмоциональная заинтересованность и оптимизируются когнитивные процессы.

Детей учат осуществлять самоконтроль, поднимаясь по четырем ступеням плана FEAR (страх):

F = (feeling frightened) Чувствуешь страх? (опознавание тревожных ощущений и соматических реакций на тревогу)

Е = (expecting) Ожидаешь, что произойдет что-то плохое? (осознание негативных ожиданий в ситуациях, вызывающих тревогу)

А = (actions and attitudes) Действия и установки, которые позволяют эффективно решать проблемы (разработка плана устранения тревожных мыслей и осуществление самоконтроля; определение возможных эффективных в данной ситуации действий)

R = (results and rewards) Результаты и вознаграждение (оценка собственного успеха и адекватное самовознаграждение).

Программа состоит из 16–20 занятий, которые проводятся в течение 8 недель [ 45 ].

В качестве одной из методик КПТ при лечении сопутствующим тикам навязчивых мыслей можно использовать технику «Мысль как воздушный шар»46 ].

Пациенту предлагается представить свои мысли, импульсы и эмоции в виде летающих вокруг воздушных шаров: держа
шар за ленту, можно танцевать с ним, раскачивать его в воздухе или наблюдать за тем, как он перемещается в пространстве вверх и вниз. Кроме того, человек может вообразить, как он отпускает ленту — и шар взлетает, постепенно удаляется и, наконец, исчезает вдали. Данная техника помогает проработать идеи пациента о слиянии, отождествлении себя с мыслями («Мои мысли — это и есть я») и заменить их убеждением «Мои мысли существуют отдельно от меня и могут исчезать сами по себе».

«Представьте свою навязчивую (беспокоящую вас) мысль в виде воздушного шара — словно он наполнен не газом, а мыслями, эмоциями или импульсами, с которыми вы обычно боретесь. Постарайтесь увидеть этот шар: такие шары небольшого размера надувают на праздники. Возможно, он красный или на нем изображен веселый смайл. Вы держите его за ленту, размахиваете им и наблюдаете за его перемещением вверх и вниз. Но вот дует ветер, вы отпускаете ленту, и шар уносит порывом. Он мягко поднимается в воздух, на секунду останавливается, а потом летит дальше»26 ].

Техника «Мысль-клоун» позволяет пациентам представить такую мысль в виде смешного и глупого клоуна, который скачет вокруг, гримасничает и бормочет нелепости. Экстернализация мысли в форме забавного визуального образа поможет человеку научиться отпускать мысль, наблюдать за ней, не бояться ее и не сопротивляться ей, а воспринимать ее как фоновый шум, к которому не стоит относиться серьезно. Вот что может сказать психотерапевт: «Часто проблемы с мыслями возникают из-за того, что мы относимся к ним слишком
серьезно. Нам кажется, что с такими мыслями обязательно нужно что-то сделать, ведь они говорят о нас плохое, могут быть опасными и невыносимыми. Однако можно попробовать взглянуть на них иначе: представить мысль в виде глупого клоуна, который скачет вокруг нас, шумит, пытается развлечь публику. Вообразите его писклявый голосок, огромные туфли и перчатки. Что изменится, если вы научитесь видеть в мысли клоуна? Словно это некий фон; вы его воспринимаете, но не придаете ему большого значения»
46 ].

Некоторые пациенты убеждены, что отказаться от контроля над мыслями невозможно, даже если очень хочется. Они говорят: «Я просто не могу игнорировать мысль, если она у меня возникла». Можно спросить такого человека, что случилось бы, если бы мысль застала его в школе и в ту же минуту в кабинет вошел учитель. Неужели пациент сказал бы ему: «Извините, не могу с вами разговаривать, я занят, пытаюсь разобраться с навязчивыми мыслями»? Кроме того, можно предложить человеку описать все синие или зеленые предметы, которые он видит вокруг, а потом узнать у него, что происходило с навязчивой мыслью в ходе выполнения упражнения. Также можно представить, что навязчивая мысль превратится в воображении в рекламный звонок, на который он не ответит, или в проходящий мимо поезд. «Не нужно брать трубку, не нужно садиться в поезд» [ 46 ].

По мнению А. Дж. Лис (1989) тики продолжают оставаться terra incognita, неуютно расположившейся между неисследованными пограничными областями неврологии и психиатрии. В клинической практике встречается как недооценка степени тяжести заболевания, так и переоценка врачами степени тяжести этого расстройства, приводящая к частому назначению нейролептических препаратов. Между тем, комплексное лечение с использованием когнитивно-­поведенческой терапии позволяет существенно улучшить социальную адаптацию пациентов.

Глава 11
Синдром выгорания: риски возникновения, ресурсы помощи и роль когнитивно-­поведенческой психотерапии

Бочавер К. А., Чутко Л. С., Данилов А. Б.

Проблема выгорания находится в фокусе внимания множества людей, как занимающих активную жизненную позицию, так и скорее наблюдающих за ней со стороны. С прикладной позиции психотерапевта-­клинициста выгорание, как правило, представляет собой особую форму развития хронического профессионального стресса. Длительное истощение в сочетании с осознанием бессмысленности выполняемого труда и снижением самооценки заставляют работника выгореть, поменяв заинтересованную позицию на апатичную, а его былая продуктивность при этом заметно снижается. С позиции руководителя или работодателя, выгорание — это маркер низкой продуктивности и мотивированности сотрудника, реакция, возникшая по той или иной причине, снижающая его психическую надежность и социальную адаптированность, «уживчивость в коллективе». Более того, выгорание, подобно болезни, может обладать эффектом заражения, негативно влиять на тех окружающих, кто видит в выгоревшем человеке референтную персону. С позиций ментора, или наставника, выгорание может говорить об экзистенциальном кризисе, нерешенном и нерешаемом внутреннем конфликте, противоречии принципов и выполняемой деятельности. На взгляд самого выгоревшего человека, выгорание — это изменение приоритетов и общая усталость, или даже опустошенность. Другие люди становятся безразличны, а выполняемые задачи — попросту неинтересны, а иногда невыносимы Точка зрения близких, кто видит проявления этого, по сути интимного, переживания в родном человеке, может быть как абсолютно верной («ты выгорел»), так и ошибочной, если отмечаются лишь внешние атрибуты состояния. Так, многие могут принять выгорание за хроническую усталость, возрастной кризис, депрессию, тревожное расстройство, специфические для многих профессий состояния (например, перетренированность).

С чем связана такая неопределенность понятия «выгорание» и сложность его выявления? Научное восприятие выгорания по-своему переменчиво, недаром суть явления отражена в языке метафорично. Если, начиная с работ Г. Фрейденбергера, выгорание воспринималось как кризисное состояние Человека Работающего, то в наше время легитимно использовать и такие словосочетания как «выгорание школьника», «родительское выгорание» [ 1, 2 ] .

Иными словами, не только тот, кто работает, имеет возможность, вернее, риск выгореть. Бытовое, повседневное понимание выгорания еще более размыто. Что такое «сгорел», что значит «раньше сиявшие глаза теперь потухли»? В первую очередь речь идет об утрате жизненной энергии, силы и энтузиазма. В отношении к работе так говорят об апатии и демотивации, в отношении повседневного поведения этим объясняют странности наподобие вспышек агрессии или возникновения зависимости, в отношении общего тонуса выгоранием называют состояние истощения и опустошенности.

Задача данной главы — объединить актуальные и классические подходы к пониманию проблемы выгорания и представить возможности ее решения для помогающих специалистов.

Выгорание, стресс и копинг-­поведение

В современной психологии выгорание понимается как особое психическое состояние здоровых людей, изнеможение и ощущение своей бесполезности, ответная реакция на продолжительные рабочие стрессы. В авторитетном издании — словаре APA (American Psychology Association) — приведено такое определение: «Выгорание — это физическое, эмоциональное или умственное истощение, сопровождающееся снижением мотивации, снижением производительности и негативным отношением к себе и другим». Это результат работы на высоком уровне до тех пор, пока стресс и напряжение, особенно от экстремальных и длительных физических или умственных нагрузок, а также чрезмерной рабочей нагрузки, не возьмут свое. Впервые это понятие было использовано в таком смысле в 1975 году американским психологом Гербертом Дж. Фрейденбергером (1926–1999) для обозначения работников клиник с большой нагрузкой [ 3 ].

Выгорание чаще всего наблюдается у специалистов, которые работают в сфере услуг и взаимодействуют с большим числом людей (например, социальные работники, врачи, учителя, воспитатели, тренеры, сотрудники исправительных учреждений) и испытывают высокий уровень хронического стресса. Это может проявляться особенно остро у медицинских работников или консультантов, занимающихся вопросами травм и чувствующих себя подавленными совокупным эффектом вторичной травмы, вызванной наблюдением последствий у пациента или клиента. Выгорание также наблюдается у спортсменов, когда они постоянно подвергаются стрессу, связанному с работой, без соответствующих вознаграждений или отдыха [ 4 ].

Живым примером профессионального выгорания в спорте может стать диалог из авторской спортивной практики:

«— Я вижу, что сейчас у тебя спад. Тебе не хочется тренироваться дальше?

— Нет, я устал, и мне всё это надоело.

— Почему же ты готовишься к следующему турниру?

— Мне нужно получить «мастера». Как только мне вручат книжку мастера спорта, я отдам её родителям, они отстанут от меня, и всё, больше я сюда ни ногой».

В этом видится существенное отличие выгорания от собственно потери мотивации: выгоревший специалист может сохранять (чаще внешнюю, связанную с вознаграждением или чувством долга) мотивацию, но не видеть подлинного, утерянного ранее, смысла в том, чем занимается.

В настоящее время выгорание, выделенное как синдром в категорию ментальных нарушений по версии клинических классификаторов МКБ и DSM, рассматривается в психологии труда и клинической психологии как сложный феномен, имеющий определенную структуру, динамику развития и характерную манифестацию. В настоящее время проблемы производственного стресса, рассматриваемого в рамках СЭВ, выделены в 10 пересмотре Международной классификации болезней как «синдром выгорания» под рубрикой Z.73.0 (проблемы, связанные с трудностями управления своей жизнью).

В основных дефинициях выгорания фигурирует несколько важных акцентов: согласно Г. Фрейденбергеру, выгорание — это особое психическое состояние здоровых людей, изнеможение и ощущение своей бесполезности [ 5 ], с точки зрения К. Маслач, синдром выгорания — это ответная реакция на продолжительные рабочие стрессы [ 6 ]. В отечественной науке отмечается, что, будучи отдельным и самостоятельным явлением, выгорание находится «между» личностным состоянием и свой­ством, характеризуясь дефицитом ресурсов совладания со стрессом [ 7 ]. Большой объем социологических и медицинских опросов, показал в последние годы, что выгорание, будучи вызвано организационными рисками, имеет возможные коморбидные проявления (суициды, депрессивные состояния) [ 8 ].

Ведущим исследователем выгорания К. Маслач были выделены три основные группы нервно-­психических проявлений данного состояния:

  • эмоциональное истощение;
  • деперсонализация;
  • редукция профессиональных достижений.

Под эмоциональным истощением обычно понимают чувство эмоциональной опустошенности и усталости, обусловленное профессиональной деятельностью. Деперсонализация трактуется не как классическое психиатрическое понимание данного термина, а скорее, как понижение личностного компонента в профессиональной деятельности. Деперсонализация проявляется в виде дегуманизации отношений к объектам своей деятельности (пациентам/клиентам), холодности, формализации контактов, черствости, цинизме. Возникающие негативные установки могут поначалу иметь скрытый характер и проявляться во внутренне сдерживаемом раздражении, которое со временем прорывается наружу и приводит к конфликтам. Редукция личных профессиональных достижений — это занижение своих профессиональных успехов, возникновение чувства некомпетентности в своей профессиональной сфере.

Наиболее распространен в отношении выгорания подход, описывающий соответствующий патогенез — от фанатичной преданности работе и энтузиазма до фрустрации, астении и субдепрессивного состояния.

Мы, напротив, хотели бы описать возможную альтернативу этому взгляду, открывающую новые пути профилактики и превенции. Основными теоретическими обоснованиями нового подхода служат модели проактивного совладания со стрессом Е. Грингласс и салютогенеза А. Антоновского [ 9, 10 ] . Эти подходы объединяет направленность на перспективу будущего, тогда как традиционные подходы (например, Р. Лазаруса и С. Фолкман) ориентированы на прошлый опыт, порождающий стресс, формирующий копинг-­репертуары и объясняющий причины формирования нарушения или заболевания (патогенез). По словам Е. Белинской, перспектива проактивного совладания со стрессом состоит «во-первых, в организации личной временной перспективы: подобный копинг ориентирован в будущее, — человек создает собственные ресурсы для будущего совладания, к каковым относятся, например, оптимизм, самоконтроль, поиск смысла. Во-вторых, проактивное совладание представляет собой процесс специфического целеполагания: рефлексируя возможные риски, субъект не оценивает их как угрозу непосредственному существованию, а потому может оценить трудную ситуацию позитивно, как вызов и возможность достижения цели. В-третьих, проактивный копинг опирается на специфическое восприятие потенциальных трудных ситуаций — как принципиально вероятностных событий, что приводит к динамике самой мотивации совладания» [ 11 с. 139 ].

Последние годы ознаменовались включением идей салютогенеза (формирования здоровья, а не лечения уже выраженного заболевания) в официальную политику ВОЗ. Салютогенное отношение к стрессу, трудностям и невзгодам включает в себя постижимость (ясность контекста), управляемость (понимание результата своих действий) и осознанность (стимуляция опыта). Именно эта триада может возникнуть при повышении включенности выгоревшего специалиста в процессы его собственного психического здоровья и благополучия. В российской практике наиболее близкой к позициям салютогенеза нам видится модель 4П-медицины, включающая персонализацию (индивидуальный подход), предикцию (выявление предрасположенности к рискам), превентивность (меры профилактики будущих рисков) и партисипативность (активное участие самого пациента в процессе своего выздоровления). Салютогенный подход в отношении выгорания позволяет человеку не ждать, когда выгорание заставит его завершить карьеру, а самостоятельно преодолевать возникающие трудности, часто даже не прибегая к помощи других людей, что особенно важно, учитывая интимный и отчасти стигматизированный образ накопившейся усталости, «стресса, который стоит скрывать от других». Основной формой салютогенной профилактики выгорания служит стресс-­менеджмент, или управление стрессом.

Вспомним золотые слова невролога и «отца современных учений о стрессе» Ганса Селье: «Слово «стресс», так же как «успех» и «неудача», имеет различное значение для разных людей. Что это, усилие, утомление, боль, страх, необходимость сосредоточиться, унижение публичного порицания, потеря крови или даже неожиданный огромный успех, ведущий к ломке всего жизненного уклада?

Любое из перечисленных условий может вызвать стресс. Как же справиться со стрессом? Бизнесмен, испытывающий постоянное давление со стороны клиентов и служащих; диспетчер аэропорта, который знает, что минутное ослабление внимания — это сотни погибших; спортсмен, безумно жаждущий победы, — все они испытывают стресс. Их проблемы совершенно различны, но организм реагирует стереотипно, одинаковыми биохимическими изменениями, назначение которых — справиться с возросшими требованиями к человеческой машине. Вопреки расхожему мнению мы не должны — да и не в состоянии — избегать стресса. Но мы можем использовать его и наслаждаться им, если лучше узнаем механизм и выработаем соответствующую философию жизни" [ 12 ]. Система управления стрессом, в противоположность попыткам избежать его, помогает заранее подготовить мозг и тело к тем испытаниям, которые готовит нам интересная и насыщенная жизнь и работа.

«Синдром эмоционального выгорания на работе» официально признан Всемирной организацией здравоохранения (ВОЗ) заболеванием и включен в Международный классификатор болезней (МКБ-11). Заболевание определяется как «синдром, возникающий в результате хронического стресса на рабочем месте, с которым не удается справиться». Эксперты считают его отличительными признаками ощущение психологического истощения, отчуждение и негативное отношение к своей работе, которое приводит к снижению производительности труда. Пациенты с подтвержденным диагнозом «Синдром эмоционального выгорания на работе» должны получать медицинскую помощь и наблюдаться у специалиста, а работодатели должны будут выплачивать своим сотрудникам которым будет поставлен такой диагноз больничный лист. Несмотря на это в настоящий момент наблюдается нехватка специалистов и программ по управлению стрессом. При этом стоит вспомнить, что именно СССР стал одним из первых государств, внедривших на предприятиях комнаты психологической разгрузки (первым таким предприятием, о котором есть официальное подтверждение, стал крупный завод в Одессе в 1974 году). Идеи профилактики и превенции профессиональных стрессов были взяты на вооружение еще с 1950-х годов на производстве, железных дорогах, учреждениях военно-­морского флота, санаториях и авиационной области. Даже в тяжелые для отечественной науки и общества годы работы в области стресса развивались и преумножались, расцвет исследований выгорания и стресса пришелся на 2000-е годы, были опубликованы работы М. А. Багрий, Б. А. Ясько, В. Е. Орла, Н. Е. Водопьяновой [ 13-16 ].

Перспектива профилактического подхода к выгоранию научно обоснована, если учитывать широко известную модель динамики этого синдрома. Уже на первых стадиях можно выявить в коллективе группу риска и начать активную профилактическую работу. В трудах К. Маслач было описано, что человек выгорает постепенно, и эффекты сменяют друг друга:

  1. Фанатизм или трудоголизм («Никто кроме меня!»).
  2. Фрустрация (непонимание происходящего, причин перепадов настроения, конфликтность, равнодушие, бесчувствие, страх).
  1. Астения (утомляемость, отсутствие чувства отдыха утром, однообразное проведение свободного времени).
  2. Апатия\безразличие (однообразие в семье и на работе, одиночество в кругу людей).
  3. Выгорание (я профессионал, я мать\отец, я гражданин, я жена\муж — роли не разделяются). Усталость и уход.

Первые две стадии могут быть компенсированы практиками осознанности и помощью в постановке цели и приоритетов, тогда как, начиная с третьей стадии, ключевым станет управление стрессом, о чем мы расскажем в дальнейшем.

Выгорание в деталях на примере медицинских профессий

Синдром эмоционального выгорания (СЭВ) является очень частым осложнением работы. Так, например, по данным П. И. Сидорова и его коллег, выгорание поражает 30–90 % медицинских работников. При этом степень выраженности «перегорания» неодинакова у специалистов различных специализаций. К группе специалистов с высоким уровнем СЭВ относятся лица, работа которых связана с хроническими больными, неизлечимыми или умирающими пациентами, а к группе с низким уровнем СЭВ — лица, работа которых связана с пациентами с заболеваниями, имеющими благоприятный прогноз [ 17 ]. Наиболее высокие показатели СЭВ обнаружены, прежде всего, у психиатров и онкологов [ 18 ]. Так, в исследовании М. Скугаревской (2002), проведенном среди врачей-­психиатров, психиатров-­наркологов, психотерапевтов, показано, что почти 80 % из их числа, имеют различной степени выраженности признаки синдрома эмоционального выгорания; 7,8 % имеют резко выраженные проявления синдрома, ведущие к психосоматическим нарушениям и зависимостям [ 19 ]. По данным П. Сидорова и соавт. (2009), почти 80 % врачей психиатров, психотерапевтов, психиатров-­наркологов, 73 % психологов-­консультантов и психотерапевтов, 62,9 % медицинских сестер психиатрических отделений, 85 % социальных работников, 61,8 % стоматологов имеют признаки СЭВ различной степени выраженности. Среди обследованных Л. Золотухиной (2011) врачей-­психиатров СЭВ в различной степени выраженности встречается в 73,2 % случаев [ 20 ].

По данным Н. Водопьяновой и Е. Старченковой (2005), выгорание чаще встречается у сотрудников государственных медицинских учреждений по сравнению с частными клиниками. Это может быть обусловлено различиями в оплате труда и организационных условиях работы [ 21 ]. Проведенное в 2008 г. Европейское исследование встречаемости СЭВ среди семейных врачей (the EGPRN study) показало, что истощаемость отмечалась у 43 % респондентов, деперсонализация у 35 %, редукция профессиональных достижений у 32 % врачей. В 12 % случаев отмечалось повышение показателей по всем составляющим СЭВ [ 22 ]. Согласно Т. Фокиной (2009), распространенность сформированного СЭВ среди врачей-­стоматологов составляет 7,3 %. В тоже время отдельные признаки синдрома эмоционального выгорания выявлены в 57,3 % случаях, что может свидетельствовать о высоком уровне профессионального психоэмоционального напряжения у врачей-­стоматологов [ 23 ].

S. Ben-­Itzhak и соавт. (2015) отметили признаки выгорания у 71 % врачей отделений неотложной помощи [ 24 ]. По данным H. Kroll и соавт. (2016), признаки выгорания регистрируются более чем у 60 % врачей противоболевых центров (pain medicine physicians) [ 25 ]. О высокой частоте СЭВ у врачей отделений интенсивной терапии свидетельствуют C. Chuang и соавт. (2016) [ 26 ]. E. Costa и соавт. (2012) свидетельствуют, что СЭВ развивается у 10 % студентов медицинских факультетов уже в процессе обучения [ 27 ].

СЭВ представляет собой многофакторный процесс, включающий взаимодействие стресса, особенностей центральной нервной системы и личности, производственной среды и др. В. Oрел рaccмaтривaет «пcиxичеcкoе выгoрaние» кaк cлoжный пcиxoфизиoлoгичеcкий фенoмен эмoциoнaльнoгo, умcтвеннoгo и физичеcкoгo иcтoщения, вoзникaющегo из-зa прoдoлжительнoй эмoциoнaльнoй нaгрузки, рaзвивaющийcя нa треx урoвняx: индивидуaльнoм, межличнocтнoм и oргaнизaциoннoм. По мнению А. Рines и E. Aronson (1988), главной причиной выгорания является неудачный поиск смысла жизни в профессиональной сфере. У лиц с высокой мотивацией в профессиональной деятельности, отождествляющих себя со своей работой и считающих ее высокозначимой и общественно полезной, в случае неудачи утрачивается смысл жизни и возникает «экзистенциальный вакуум» [ 28 ].

Следует отметить следующие специфические профессиональные причины стресса у медицинских работников, согласно Ю. Щербатых:

  • Огромная ответственность за жизнь и здоровье пациентов.
  • Длительное нахождение в «поле» отрицательных эмоций — страдания, боли, отчаяния и т. д.
  • Неравномерный режим работы с ночными и суточными дежурствами.
  • Низкий уровень заработной платы.

В этот список, как нам кажется, стоит добавить столкновение с такими отрицательными факторами как риск заражения инфекционными заболеваниями, непосредственную опасность, исходящую от некоторых пациентов (преступников, наркоманов, агрессивных больных). Кроме этого, особенностью врачей является отрицание проблем, связанных с личным здоровьем [ 29 ].

Профессия врача характеризуется необходимостью постоянной рефлексии на содержание предмета своей деятельности. Врач на уровне эмоционального переживания постоянно имеет дело со смертью. Она может выступать для него в трех формах:

  1. реальная;
  2. потенциальная (когда от результатов деятельности врача, от его профессионализма зависит здоровье, а, возможно, и жизнь человека);
  3. фантомная (в виде нее могут выступать жалобы на состояние здоровья мнительного человека, страх и тревога хронического больного, взаимоотношения с родственниками тяжелобольных).

В каждом из этих случаев для врача существует проблема «не-включения» своих чувств в ситуацию. Это далеко не всегда удается, потому что со всеми этими образованиями ему просто необходимо строить отношения.

Только эмоционально зрелая, целостная личность в состоянии решать эти задачи и справляться с подобными трудностями. Особенностью врачебной профессии является способность отрицать проблемы, связанные с личным здоровьем, в силу чего вмешательства осуществляются, как правило, слишком поздно. Студентам во время обучения в медицинском ВУЗе предлагают идеалистические, а не реалистические модели, которые в конечном счете не пригодны для работы [ 17 ].

По мнению О. Рыбиной (2005), в основе механизма формирования профессионального стресса у врачей лежит сочетание высокого контроля над проявлениями негативных реакций, высокого уровня тревоги, пессимистичности и снижения способности к интегрированности поведения в стрессовых ситуациях, связанных с профессиональной деятельностью. Выраженность профессионального стресса у врачей связана со стажем работы. Показатели фактора «профессиональный стресс» у врачей со стажем работы свыше 15 лет достоверно выше аналогичного показателя у врачей, чей стаж менее 15 лет. У врачей со стажем работы более 15 лет субъективная оценка эмоционального дискомфорта не соответствует объективно регистрируемой выраженности профессионального стресса вследствие активного использования психологической защиты «вытеснение» [ 30 ].

В частности, можно отметить особенности деятельности врачей-­психиатров, к которым относятся: специфический контингент пациентов, зачастую с некритичным отношением к своему заболеванию, длительность и трудоемкость терапевтического процесса по достижению ремиссии психически больных, большое количество рецидивов [ 30, 31, 32 ] .

М. Deahl и Т. Turner (1997) выделяют в качестве главных источников напряжения для психиатров насилие и страх перед насилием, ограниченные ресурсы, переполнение стационаров и негативный настрой общества по отношению к работникам сферы психического здоровья [ 33 ]. На «недостаток терапевтического успеха» как наиболее стрессовый аспект в их работе ссылаются 74 % опрошенных психиатров и психологов. Кроме того, диагноз психического расстройства несет на себе такую негативную социально-­этическую нагрузку, какой не имеет ни одна другая медицинская специальность. Это нередко приводит к стигматизации не только самих пациентов, но и врачей. По данным Л. Золотухиной, выгорание у врачей-­психиатров протекает по двум вариантам: без явных психопатологических проявлений на преневротическом уровне и с явными психопатологическими проявлениями на невротическом уровне (36,7 % и 63,3 % соответственно) [ 20 ].

S. Ben-­Itzhak и соавт. отметили неудовлетворенность своей работой как ведущую причину СЭВ у врачей отделения неотложной помощи. СЭВ у медицинских сестер возникает не реже, чем у врачей [ 24 ]. Можно выделить три типа медицинских сестер, для которых характерно развитие СЭВ:

I тип — «педантичный»; основными характеристиками его являются: добросовестность, возведенная в абсолют, чрезмерная, болезненная аккуратность, стремление в любом деле добиться образцового порядка (пусть и в ущерб себе);

II тип — «демонстративный»; люди этого типа стремятся первенствовать во всем, всегда быть на виду, им свой­ственна высокая степень истощаемости при выполнении незаметной, рутинной работы;

III тип — «эмотивный»; это впечатлительные и чувствительные люди, их отзывчивость, склонность воспринимать чужую боль как собственную граничит с патологией, саморазрушением.

Подводя итог, мы можем отметить, что в большом количестве исследований выгорание выступает отражением не только усталости, но и страха, тревоги, сопереживания, ценностного кризиса. Это наводит на мысль о том, что и диагностика, и профилактика выгорания не могут ограничиваться проблемой снижения ресурсов специалиста; даже сохраняя высокую работоспособность и тонус, ваш пациент может выгореть, не найдя решения для внутреннего конфликта.

Диагностика выгорания

Каким образом приблизить работу к доказательной модели, чтобы ориентироваться не только на субъективный результат, ведь кратковременный эмоциональный подъем не является достоверным маркером решения проблемы СЭВ? Постараемся последовательно раскрыть эти вопросы.

Традиционно, наличие и степень выраженности СЭВ определяется психологической диагностикой, и для этого в российской и международной практике используется множество тестов, в числе которых, например MBI (Maslach Burnout Inventory), «Экспресс-­диагностика выгорания» (Вера Каппони и Томас Новак) и многие другие [ 34, 35 ] . Подобные тесты верифицированы и состоят из прямых утверждений, например:

  • Когда в воскресенье днем я вспоминаю о том, что завтра снова идти на работу, то остаток моего выходного уже испорчен.
  • Если бы у меня была возможность уйти на пенсию, я сделал (—а) бы это без промедления.
  • Коллеги на работе раздражают меня. Невозможно терпеть их одни и те же разговоры.

Очевидно, что в большей части исследований мы вынуждены опираться на данные бланковых тестов; в то же время их естественным ограничением становится неискренность респондентов, мотивированная опасением за карьеру или недоверием к исследователю.

Первым шагом диагностики выгорания, реализуемым через клиническую беседу или обмен мнениями в ходе группового тренинга, нам видится оценка факторов риска. Если наш собеседник жалуется на организационные условия работы, на недостижимость поставленных целей, на чувство фрустрации в ряде ситуаций, мы можем отметить это для дальнейшей работы. Особое внимание стоит в разговоре уделить следующим традиционно описываемым в научной литературе фактором, приводящим к СЭВ:

  1. Завышенные требования к работнику или работнице, которые не соответствуют его или ее реальным возможностям и умениям. В результате появляется ощущение своей несостоятельности, самокритика, сопротивление к самореализации.
  2. Ограничения самостоятельности людей — жесткие нормативы и запреты со стороны руководства или регламента организации. Энтузиазм и вдохновение иссякают, возникает ощущение своей бесполезности, озлобленность и безответственное отношение к обязанностям.
  3. Несоответствие вознаграждения ожиданиям работника, который субъективно оценивает свой труд и вклад в общее дело существенно выше. Возникает разочарование, обида и обесценивание деятельности — своей и всей организации в целом.
  4. Отсутствие поддержки от коллег, начальства и подчиненных. Часто это происходит из-за общего выгорания, которым друг друга заражают члены коллектива. В результате каждый из них чувствует изолированность и непонимание, затруднения в коммуникации, сопротивление командной работе.
  5. Отсутствие признания заслуг, унижение, издевательства, дискриминация. К сожалению, представители помогающих профессий часто сталкиваются с общественным непониманием, обесцениванием своей деятельности, и далеко не всем удается найти в себе силы противостоять этой несправедливости.
  6. Несоответствие между морально-­этическими принципами человека и тем, что от него требуется делать во время профессиональной деятельности. С этим внутренним несогласием могут сталкиваться не только полицейские, военные, миротворцы и спасатели, но не меньше — учителя, врачи и психологи.

Если в беседе выявляются такие жалобы, то можно предварительно выдвинуть гипотезу о выгорании специалиста, которую мы подтвердим или опровергнем в дальнейшем.

Второй шаг — верификация уровня развития СЭВ — осуществляется при помощи анкетной диагностики, релевантной профессиональной принадлежности пациента. На первом месте по популярности в мире находится Опросник выгорания К. Маслач. В России он чаще всего используется в адаптации Н. Е. Водопьяновой и Е. С. Старченковой. Опросник включает в себя 22 пункта, наполняющих три субшкалы:

  • Эмоциональное истощение,
  • Деперсонализацию (деперсонификацию)
  • Редукцию профессионализма.

Эмоциональное истощение проявляется в переживании сниженного эмоционального тонуса, повышенной психической истощаемости и аффективной лабильности, в утрате интереса к внешнему миру и позитивных чувств к окружающим, ощущении «пресыщенности» работой, неудовлетворенностью жизнью в целом.

Деперсонализация (деперсонификация) манифестируется в виде эмоционального отстранения и безразличия, формального выполнения профессиональных обязанностей без личностной включенности и сопереживания, а в отдельных случаях — в виде негативизма и циничного отношения к работе, коллегам, своим профессиональным функциям и задачам.

Редукция профессионализма отражает степень удовлетворенности работника собой как личностью и как профессионалом. Низкие показатели по шкале отражают тенденцию к негативной оценке своей компетентности и продуктивности.

Также на основе данных по субшкалам дополнительно рассчитывается Индекс выгорания.

Весомой причиной пользоваться именно опросником К. Маслач является его точное соответствие международной англоязычной версии. Это позволяет легко сопоставить полученные данные с опубликованными результатами исследований в разных культурах, а также объединиться с зарубежными коллегами при реализации кросс-­культурных исследований.

Второй аргумент в пользу этого опросника — его универсальность: существуют авторские версии опросника, предназначенные для учителей, врачей, бизнеса, волонтеров и пр. Справедливости ради, надо сказать, что модификации затрагивают минимум слов (пациенты/клиенты/коллеги/сослуживцы и пр.), и при необходимости можно добавить свой набор, практически не рискуя потерять валидность теста и его внутреннюю согласованность.

В качестве скринингового короткого теста можно воспользоваться Экспресс-­тестом выгорания, предложенным Т. Новаком и В. Каппони. Это десять тезисов, на которые пациент может ответить утвердительно (+1 балл) или отрицательно (0 баллов). Утверждения хорошо понятны, например: «То, насколько меня раздражают коллеги, еще мелочи по сравнению с тем, как выводят меня из равновесия клиенты (пациенты, ученики, посетители, заказчики)», «На протяжении последних трех месяцев я отказывался (отказывалась) от курсов повышения квалификации, от участия в конференциях», «Коллегам (пациентам, ученикам, посетителям, заказчикам) я придумал (а) обидные прозвища (например, „идиоты“), которые использую мысленно». Итоговая сумма баллов варьирует от 0 до 10 и становится одной интегральной оценкой уровня выгорания.

Шкала выгорания. Если работа продолжительная, то стоит учитывать эффект усталости от тестов. В таком случае рекомендуем добавить в дневник самоотчета, если пациент его ведет, простую градуированную шкалу, подобную Визуально-­аналоговой шкале боли. Пациент сможет отмечать интенсивность выгорания ежедневно, и положительная динамика будет дополнительно повышать его комплаентность и мотивировать. Таких прецедентов очень много, например, широко распространен так называемый «Термометр тревоги» — полный аналог предложенного выше, но измеряющего уровень тревоги. Такая регулярная оценка может многое дать как пациенту, так и терапевту, учитывая важность динамики. Как показывают различные соцопросы, 42 % работников чувствуют, что сгорают к концу каждого рабочего дня, а у 60 % выгоревших сотрудников показатели не улучшаются в течение года, выгорание само не проходит. Именно количественные изменения в оценке выгорания смогут повысить приверженность пациента к регулярной практики стресс-­менеджмента и иным формам психогигиены.

Профессиональные шкалы выгорания. В отдельных случаях они полезны не только в информативности диагностики, но и в самом отношении пациента к ней. Важно использовать специфические тесты выгорания, которые учитывают всю специфику основной деятельности пациента. Авторы в своей практике используют, например, Шкалу выгорания спортсмена (Raedeke T. D., Smith A., адаптация К. А. Бочавера) [ 36 ]. Ее субшкалы релевантны терапевтической задаче помочь спортсмену выйти из кризиса: «Обесценивание спорта», «Эмоциональное/физическое истощение», «Сниженное чувство самореализации» (в основе — все та же концепция К. Маслач), а пункты понятны и экологичны:

  • Спортивные результаты меня уже не так волнуют, как раньше
  • Мои успехи в спорте не особо высоки
  • Я слишком сильно устаю от своих занятий спортом
  • Силы, которые я трачу на спорт, было бы лучше направить в другое русло
  • Я так устаю от тренировок, что мне не хватает сил на другие дела

В других областях, например, семейной или академической деятельности, может использоваться BAT за авторством В. Шауфелли и коллег. Этот опросник стал результатом переосмысления классического понимания СЭВ, в нем появились четыре основных измерения: истощение, ментальная отстраненность, эмоциональные и когнитивные нарушения и три вторичных измерения: подавленное настроение, психологические расстройства и психосоматические жалобы [ 37 ].

Резюмируя, отметим общий для психодиагностики момент: тестирование будет результативным при условии высокой мотивационной готовности будущего пациента или комплаентности в актуальной психотерапии. Хотя выгорание должно измеряться специфическими тестами, его «эхо» можно увидеть и косвенно, в результатах иной диагностики. Как показывают наши исследования, весьма вероятно, что на выгорание будут указывать низкий уровень психологического благополучия и стрессоустойчивости, заметно сниженная профессиональная мотивация, и наконец, недостаток личностной аутентичности — верности принципам и потребностям.

Результативная диагностика становится первым шагом в определении стиля и направления будущей интервенции, о которой мы расскажем дальше.

Естественное и направленное сопротивление выгоранию

Целью психотерапевтической помощи при выгорании, как правило, можно считать формирование стабильного и разнообразного копинг-­репертуара в поведении пациента, поиск и закрепление продуктивных стратегий в образе жизни.

При этом копинг-­поведение не может и не должно исчерпываться только специальными терапевтическими приемами, о которых мы расскажем в дальнейшем, ведь совладание- это экологичный процесс, основа которого — естественное повседневное поведение, а не только направленные интервенции.

В широком смысле «coping есть индивидуальный способ взаимодействия с ситуацией в соответствии с ее собственной логикой, значимостью в жизни человека и его психологическими возможностями. Психологическое предназначение coping состоит в том, чтобы как можно лучше адаптировать человека к требованиям ситуации, позволяя ему овладеть ею, ослабить или смягчить эти требования, постараться избежать или привыкнуть к ним и таким образом погасить стрессовое действие ситуации. Поэтому главная задача coping — обеспечение и поддержание благополучия человека, физического и психического здоровья и удовлетворенности социальными отношениями...» [ 38 ]. Что же действительно может обеспечивает благополучие человека?

Высокая актуальность и массовое распространение СЭВ вызвало отклик в прикладной психологии и психотерапии. На настоящий момент работы, направленные на купирование и дальнейшую профилактику выгорания, принимают разнообразные, порой весьма экзотические формы.

Особенные задачи интервенции (индивидуальной и групповой) можно разделить на три уровня [ 39 ]:

  • Индивидуальный уровень: выработка адаптивных форм поведения, лечение клинических проявлений.
  • Межличностный уровень: оптимизация взаимоотношений с коллегами, клиентами/пациентами, членами семьи.
  • Организационный уровень включает в себя вопросы связанные с оптимизацией обстановки на работе, улучшение условий труда.

Выгорание — комплексный процесс, обусловленный стрессом, специфическим для профессии. Это психическое истощение в процессе профессионального общения с людьми (коллеги, подчиненные, начальники, пациенты), длительный конфликт душевных возможностей и намерений человека с условиями их реализации в жизни. Это подводит к мысли о необходимости обновления научно-­практических подходов к проблемам выгорания и глубоком анализе предикторов здорового профессионального долголетия.

Рассмотрим основные компоненты психогигиены, которые помогают преодолеть трудности, вызываемые выгоранием.

1. Установки

Начнем с медицинской профессии как основной группы риска для СЭВ. Приверженность пациента лечению, его или ее лояльность врачу и доверие — своего рода обратная сторона выгорания. Если мы справились с выгоранием, то пациент верит нам и проявляет терпение и мотивацию к лечению; если же мы страдаем от хронического стресса, то это чувствуется, и контакт с пациентом бывает не столь плодотворным. Что такое выгорание, или синдром профессионального (эмоционального) выгорания? Это комплекс, включающий в себя деперсонализацию пациента, отказ видеть в нем личность, а также эмоциональную истощенность и выраженные сомнения в себе и своем профессионализме.

В современном мире никому не спрятаться от стресса. Из-за него организации теряют доход, а специалисты «выгорают» на работе, их семейные вечера могут оборачиваться ссорами, продуктивность падает, а радость и оптимизм сменяются грустью и тревогой. Секреты благополучия и здоровья врача спрятаны в правильном понимании механизмов стресса и чутком отношении к своему организму, образу мысли и образу жизни.

А что такое комплаентность? — это сложный и многогранный медико-­психологический феномен, который требует пристального изучения со стороны врача, поскольку напрямую обусловливает эффективность его работы. Низкий уровень комплаентности, приверженности пациента лечению может свести его результативность к минимуму, в то время как высокая лояльность и доверие многократно повышают шансы на выздоровление.

Решения видятся достаточно простыми, но они требуют регулярного включения и волевого усилия.

  1. Общие стратегии и рекомендации
    • Общайтесь, просите совета у коллег, вам нужен взгляд со стороны!
    • Повышайте квалификацию, ищите новые знания, и работать станет интереснее!
    • Учитесь снова радоваться мелочам! В детстве мы все умели радоваться.
    • Пересмотрите заново свое отношение к работе. Определите, что именно не так.
    • Люди разные! Определитесь, чем именно вы можете помочь каждому из них.
    • Придумывайте цели и старайтесь их достигать. Забудьте постоянную рутину!

    Эти простые рекомендации призваны компенсировать основные факторы выгорания. Их легко можно распространить и на другие профессии, в основе которых лежит коммуникация. Апатия и скука компенсируются познавательной мотивацией и стимуляцией повышения собственной квалификации специалиста-­пациента. Эмоциональная истощенность компенсируется радостными переживаниями и как итог — возвращением к регулярному состоянию потока на рабочем месте. Цинизм и деперсонализация компенсируются «искусственной эмпатией», целенаправленным интересом к переживаниям и внутреннему миру другого человека.

  2. Образ жизни и офисный синдром

Здоровье городского населения, в первую очередь, специалистов, работающих, сидя в замкнутой среде, нуждается в укреплении и значительном объеме профилактических мер. Мы обычно не знаем тех рисков, с которыми сталкиваются альпинисты, подводники и шахтеры, но и на наше здоровье приходятся особые угрозы, которые и складываются в так называемый «офисный синдром» -— сложный комплекс симптомов, включающий в себя нарушения, которые проявляются в различных органах и системах, и развивающийся у офисных служащих в связи с воздействием на них вредных факторов окружающей рабочей среды (Данилов А. Б., Курганова Ю. М., 2011). Важную роль в нём занимает эмоциональное выгорание:

  1. Мышечно-­скелетные боли в спине, шее, верхних конечностях.
  2. Головные боли, причиной которым могут быть: стрессы, длительная работа за компьютером, непроветриваемые помещения, ненормированный рабочий день, недосыпание.
  3. Синдром «компьютерной мыши» (туннельный синдром) — состояние, когда в ведущей руке возникают такие симптомы, как парестезии, боль, слабость в кисти, отек кисти.
  4. Сердечно-­сосудистые заболевания (атеросклероз, аритмия и др.), причиной которых могут быть: неправильное питание, злоупотребление кофе, курение, гиподинамия, ожирение, стрессы на работе, неправильный режим дня и др.
  5. Синдром «сухого глаза», включающий в себя такие симптомы, как покраснение, усталость глаз, сухость глаз, ощущение «песка» в глазах. Причины: длительная работа за компьютером, кондиционированный воздух офисных помещений, аллергены.
  6. Заболевания желудочно-­кишечного тракта (гастрит и язва желудка, хронический колит и др.). Причины: нерегулярное, неправильное питание, злоупотребление кофе, курение, воздействие стрессовых факторов.
  7. Заболевания дыхательной системы: бронхиальная астма, бронхит, пневмония, простудные заболевания. Причины: кондиционированный воздух в офисных помещениях, большое скопление людей на ограниченной территории, аллергены (пластик, пыль).
  8. Геморрой и трещины прямой кишки, хронические воспалительные заболевания органов малого таза (хронический простатит у мужчин, хронический эндометрит, сальпингоофорит у женщин). Причины: гиподинамия, длительное сидячее положение, приводящее к застою в венах малого таза.
  9. Ожирение. Причины: неправильное питание, малоподвижный образ жизни, ненормированный рабочий день, корпоративное общение посредством различных мессенджеров, телефонных звонков, электронной почты.
  10. Варикозное расширение вен нижних конечностей, тромбофлебит. Факторы риска: малоподвижный образ жизни, неправильное положение ног при работе в офисе («нога на ногу»), курение.
  11. Бессонница, повышенная тревожность, раздражительность, враждебность. Причины: профессиональное выгорание

До того, как мы столкнемся с разрушительными последствиями хронического офисного синдрома, можно попробовать начать более чутко относиться к потребностям своего организма.

В противоположность вечно спешащему куда-то, нервному, истощенному человеку представьте следующую картину: «Никогда он не был, что называется, „весь в поту“ — нет, все обдуманно, по порядку и будто на досуге, невозмутимо, стройно, сильно, внутренне согласно» (Марк Аврелий).

Очевидно, требуется поменять свой образ жизни и образ мысли. Не стоит «затягивать» до того момента, когда нам самим точно потребуются профильные специалисты. Попробуйте простые рецепты:

  • Чаще входить в особое состояние потока, когда мы мотивированы, работа спорится, а течение времени ускоряется; если мы поглощены осмысленным любимым делом, то день пролетает за пару часов, а усталость чувствуется меньше.
  • Каждый день находите время на практику саморегуляции. Кому-то больше подходит медитация, кому-то — классическая аутогенная тренировка или тренинг биологической обратной связи. Так или иначе, меньше, чем за 40 тренировок вы при должном старании научитесь лучше чувствовать свой организм и купировать признаки острого стресса — учащенное дыхание, тахикардию, нервозность и агрессивность, ваши ладони станут теплыми и сухими, а концентрация повысится.
  1. О пище и стрессе

Многие в наше время относятся к нарушениям, связанным с приемом пищи, как к неизбежному злу, и, махнув рукой, пренебрегают какими-либо изменениями в этой важнейшей стороне жизни. «Мы есть то, что мы едим», — сказал Гиппократ, однако к его словам прислушивается далеко не каждый. Гастриты, язвы, избыточный вес, изжога — это знакомо большинству из нас.

Когда мы испытываем стресс, «простым решением» является прием пищи. «Заедая» волнение, мы насильно говорим своему организму: «Успокойся, лежи и переваривай». Он слушается, однако всему свое время, и, нарушая гармоничный процесс пищеварения своими привычками — есть на бегу, жевать, не смотря на еду, а глядя на экран смартфона, голодать весь день и наедаться к ночи — мы оказываем себе дурную услугу.

Если в вашем теле еще нет ощущений болезни, то все равно не стоит забывать о том, как и что вы едите.

  1. Средиземноморская диета делает греков, итальянцев и испанцев долгожителями не только благодаря волшебному сочетанию оливкового масла, морской соли, хороших овощей и красного вина. Вспомните, в этих странах едят не торопясь и очень редко в одиночестве. Научите организм расслабляться за приятной беседой во время обеда и не торопиться поскорее все съесть и побежать дальше.
  2. PS! Никогда не обсуждайте за обедом финансовые вопросы или другие нарушающие аппетит проблемы!

  3. Полезным приобретением для вас станут «умные весы», определяющие не просто массу вашего тела, но и его компонентный состав. Полезно знать, как жировая и мышечная масса меняются в зависимости от вашего образа жизни.
  1. Проконсультируйтесь с диетологом и выясните, какие продукты могут вызывать у вас непереносимость. Интуитивно мы много не понимаем в своем организме. Как знать, может рыба, мясо или молоко не усваиваются вами хорошо, усугубляя трудности пищеварения.
  2. Ешьте умеренно, но никогда не «садитесь на диету» без консультации специалиста. Диета — это всегда дополнительный стресс для организма, и за коротким периодом похудания может начаться обратный процесс, а недоедание вызовет побочные трудности с бессонницей, упадком работоспособности и даже самоконтроля.
  1. Умная и здоровая рабочая среда

В 1997 году Всемирная организация здравоохранения констатировала, что «арена» борьбы за здоровье должна располагаться там, где люди проводят большую часть своего времени: на рабочих местах, в школах, больницах, в офисах коммерческих учреждений, в общественных пространствах городов, да и вообще, в наших собственных домах. В начале XX века причиной высокой заболеваемости и смертности в крупных городах были инфекционные заболевания, связанные со средой обитания, а в наше время городские сооружения стали причиной уже неинфекционных заболеваний. Дизайн городской среды защищает нас от инфекций, но при этом несет факторы риска новых заболеваний (способствует гиподинамии, нарушению циркадианных ритмов, повышает уровень стресса).

Исследования показывают, что сооружения, построенные в соответствии с принципами салютогенного (дословно «порождающего здоровье») дизайна, позволяют не только снизить бремя заболеваний, но и способствуют укреплению здоровья, улучшают настроение, повышают производительность. Салютогенез основывается на выявлении оздоровительных факторов, способствующих сохранению и укреплению здоровья.

Основные риски работы в замкнутом помещении — противоестественная напряженность в сочетании с гиподинамией. Нам не нужно охотиться и защищаться от врагов, наше тело больше не инструмент выживания, как у далеких предков, однако сильнейший психоэмоциональный стресс выбивает из колеи наши способности и ресурсы к адаптации в меняющихся условиях. Разумеется, работать в свое удовольствие, расслабленно и вальяжно, удается далеко не каждому, однако излишний тонус и напряжение приносят больше вреда, чем пользы.

Вспомним слова датчанина Мартина Бьяуго: «Путь к успеху лежит через расслабление — пусть это и звучит как парадокс. Повышать эффективность за счет напряжения всех своих сил можно лишь до известного предела. Все те успехи, которыми я больше всего горжусь, были достигнуты в состоянии спокойствия и легкости, когда все получалось само собой, и я работал гораздо эффективнее своего обычного уровня». Вот основные направления того, что можно поменять в среде с тем, чтобы чувствовать себя лучше и продуктивнее работать:

  • организация пространства для физической активности, гимнастики;
  • персонализация рабочего места, элементы, указывающие на то, что это место ваше и несет на себе отпечаток того, что вы любите, что вам дорого;
  • решение проблемы, связанной с дефицитом природы; любые растения, за которыми вы ухаживаете, помогают восстановить концентрацию внимания и улучшить настроение;
  • здоровая эргономика; даже если вы не чувствуете приватности, организуйте место так, чтобы вам было удобно, и десятки людей не смотрели вам через плечо. Институтом Междисциплинарной Медицины подготовлена специальная программа по укреплению здоровья и повышения производительности «Smar&Happy» для коллективов, корпоративных клиентов, включающая диагностику здоровья сотрудников и здоровья офисной среды, психофизиологические интервенции (стресс менеджмент) в индивидуальном, групповом формате, а также консультации по оптимизации/ проектированию здоровой офисной среды.Здесь представить в электронной версии статью «Умная и Здоровая офисная среда» из спецвыпуска ИММ «Здоровая построенная среда»
  1. Брейн-фитнес

Работники умственного труда — врачи, учителя, юристы, программисты, психологи, брокеры и многие другие — зачастую считают, что если они «работают головой», то голове нужно «дать отдохнуть» после работы. Приходя домой, многие включают телевизор и за сериалами бездарно тратят драгоценное время, не понимая, что это не помогает, но только вредит нашему мозгу — удивительной машине, работающей днем и ночью с того самого часа, как мы появились на свет.

Великому ученому Готфриду Лейбницу принадлежат слова: «Я стою на том, что плохая голова, благодаря постоянным упражнениям, может перещеголять самую лучшую, подобно тому, как ребенок может провести по линейке линию лучше, чем величайший мастер от руки».

Исследования показывают, что систематические и регулярные упражнения для нашего мозга не только повышают стрессоустойчивость и жизнестойкость, но также являются лучшей профилактикой для многих болезней пожилого возраста.

Как часто повторяют тренеры, взрастившие олимпийских чемпионов, мозг — это главная мышца в теле. Иными словами, мозг нуждается в тренировке.

  • Концентрация внимания. На работе, в переговорах, за рулем — всюду нам необходимо переключать, распределять и удерживать внимание. Есть множество способов натренировать эти функции, но какими из них пользуетесь вы?
  • Воображение. Это не то, что ассоциируется с мечтами и грезами. Воображение — база нашей креативности, и оно подпитывается новыми ощущениями и впечатлениями. Если чего-то нет в нашей «копилке памяти», воображение не сможет создать это ниоткуда. Ищите новые впечатления!
  • Мышление. Сориентироваться в ситуации и быстро принять верное решение — такова задача не только космонавта или бойца спецназа, но часто и ваша, не правда ли? Есть ли в вашей практике что-то, регулярно придающее гибкость и остроту интеллекту?
  • Память. Как давно вы что-то учили наизусть? Можете ли вы в деталях рассказать, что видели на сцене наутро после «Лебединого озера» или другого балета? Легко ли вы запоминаете новую иностранную терминологию? Возможно, обычно цепкая память подводит вас в моменты стресса? Почему бы не потренировать ее с удовольствием?
  • Речь. Если вы общаетесь с людьми, то помните, что нет пределов совершенству. Достаточно найти источник вдохновения, будь то нобелевская речь, выступление или театральный монолог. Учитесь всегда!
  1. Физическая активность

В наше время модно выглядеть худыми, сильными и подтянутыми. Но в какой мере мода должна определять ваше поведение и время? В любой физической активности и спорте все начинается с мотивации. Каким будет честный ответ на вопрос: зачем лично вы на самом деле тренируетесь?

К сожалению, работая в замкнутом пространстве, мы неизбежно сталкиваемся с гиподинамией, и, казалось бы, любая профилактическая тренировка должна приносить нам моменты искреннего восторга и счастья. Однако, это не всегда так, и спорт для многих становится «тягомотной обязанностью», неизбежным периодом дискомфорта. Перед тем как переходить к решениям проблемы низкой физической активности или низкой мотивации в этой области, вдумайтесь в слова: «Ты находишься там, где пребывают твои мысли. Позаботься, чтобы твои мысли пребывали там, где ты хочешь быть!» (Нахман из Бреслава). Итак, какой именно результат вы ходите привнести в свою жизнь через спорт?

Предлагаем вам подумать вместе с нами о том, из чего складывается хорошая физическая подготовка нашего бесценного организма.

  1. Мотивация. Для того, чтобы заниматься спортом, не бывает плохой мотивации. Просто она меняется, и это надо учитывать, когда вам станет тяжело и скучно. Что движет вами на тренировках? Возможно, саморазвитие, видимый прогресс внешности и ощущений в теле. Или эмоции — чистое удовольствие от новых упражнений? Познание — только занимаясь спортом, вы узнали о своем теле много нового и не устаете учиться? Чувство долга, возможно, или ожидания других? Примирите между собой мотивы и найдите приятный компромисс.
  2. Привычка. Для того чтобы новые кроссовки не ждали сиротливо, когда вы начнете бегать, а абонемент в зал не пылился в столе, ваша физическая активность должна стать привычкой. Для этого нужны только две вещи: удовольствие и дисциплина. Занимайтесь тем, что вам нравится, сейчас множество вариантов для любого склада характера и телосложения. И ведите дневник тренировок, тогда через 20–30 занятий вам уже не захочется прерывать позитивную динамику.
  1. Цель. На работе вы, возможно, производите впечатление всегда энергичного человека, но помогает ли это на тренировках? Когда вы занимаетесь каким-то спортом, попробуйте удержать свои мысли на том образе, который вам приятен: ваша красота, легкость движений, комфорт и уверенность в близких отношениях, новые впечатления, в которых вы себе отказывали раньше. Идите к приятной цели!
  1. Саморегуляция

Если изменения в образе жизни можно объединить простыми рекомендациями, подобными приведенным выше, то психотерапевтическая интервенция требует более системного подхода. В литературе описывается множество подходов к профилактике и купированию синдрома эмоционального выгорания, которые носят чаще сего комбинированный характер.

Первое направление помощи касается интеграции в образ жизни пациента с выгоранием новых привычек психогигиены, или эффективного управления стрессом. С этими задачами успешно справляется большой спектр техник и приемов, к числу которых можно отнести следующие [ 40-46 ]:

  • Аутогенная тренировка Иоганна Шульца в популяризации Ханнеса Линдемана
  • Прогрессивная релаксация по Эдмунду Джейкобсону
  • Методика Ключ Хасая Магомедовича Алиева
  • Дыхательные тренинги, рекомендуемые многими специалистами, в числе которых военный психолог Александр Григорьевич Караяни
  • Медитация осознанности, предложенная Джоном Кабат-­Зинном
  • Идеомоторная тренировка в интерпретации АГИМ Анатолия Васильевича Алексеева
  • Ментальный тренинг, на основе гипноза, в варианте Ларса-­Эрика Унешталя

Эти психотехники легко становятся привычкой пациента, легко фиксируются в личном дневнике, и, по результатам многочисленных исследований, повышают уровень субъективного благополучия, уверенности в себе, снижают тревожность и помогают справиться со стрессом.

Порядок их включения в образ жизни выгорающего специалиста может быть различным, но мы рекомендуем придерживаться логики постепенного усложнения с учетом персонального отклика. Иными словами, есть техники стресс-­менеджмента, доступные каждому, такие как дыхательная гимнастика, но есть и те, что могут вызвать при недостаточной мотивации скепсис и отрицание.

Так, в нашей практике у пациентов иногда возникали сомнения в продуктивности медитаций, но никогда не было сопротивления телесно-­ориентированным подходам наподобие синхрогимнастики или релаксации.

Логика освоения указанных практик отражена на рисунке 1 ниже.

Пациент легко осваивает базовый уровень как наиболее простые, «прикладные» техники, не требующие долгого обучения и регулярного повторения.

Рис. 1. Практики саморегуляции

Мышечная релаксация и дыхательные техники обладают высокой степенью универсальности и помогают выгорающему специалисту в условиях физической усталости, эмоционального и когнитивного напряжения, в подготовке к напряженному диалогу и восстановлении после конфликта, при нарушениях сна и тревожных состояниях.

  1. Консультирование

Второй уровень, который характеризует высокая включенность пациента и развитые навыки саморегуляции, может быть направлен на освоение одного или нескольких подходов: дифференцированная тренировка отдельных ментальных навыков (самомотивация, внутренний диалог и пр.), классический аутогенный тренинг, идеомоторная тренировка с акцентом на воспроизведении оптимального функционального состояния, методика «Ключ» с акцентом на двигательные элементы, меняющие актуальное состояние и компенсирующие стресс.

На третий уровень по причине необычности для менталитета многих российских пациентов мы поставили дальнейшее развитие в сторону медитативных техник и визуализаций. Иногда они не принимаются пациентами, расценивающими визуализацию и медитацию как «эскапизм» и своего рода уход от решения реальных проблем. Тем не менее эффективность этих методов доказана, и они могут быть весьма перспективными при работе с выгоранием.

Второе направление, в отличие от самопомощи, представляет собой собственно психологическое консультирование. Значительная часть исследований делает акцент на интервенции в русле когнитивно-­поведенческого подхода.

Результаты исследований, проведенных S. Orly и соавт., T. Bagheri и соавт., показали эффективность КПТ в лечении проявлений СЭВ у медицинских сестер [ 47; 48 ] . В лечении проявлений выгорания также эффективно использовались методики майндфулнес [ 49-51 ].

К числу наиболее применимых можно отнести следующие техники:

  • Протокол СМЭР (ситуация — мысль — эмоция — реакция) в модификации Дмитрия Викторовича Ковпака
  • Техники «заполнения пустоты» для выявления структуры автоматических мыслей
  • Реструктуризация автоматических мыслей
  • «Фрейминг» как ограничение эффектов катастрофизации
  • Переформулирование и переосмысление мысленного потока в ситуациях, стимулирующих рост тревоги и агрессии
  • Реатрибуция и анализ зоны ответственности, что особенно важно для высоко интернальных пациентов, налагающих на себя груз ответственности за все эффекты выгорания
  • Самоанализ и ведение психотерапевтического дневника

Логика когнитивно-­поведенческой интервенции выгорания не отличается от иных ситуаций — решения проблем, вызванных фобиями, тревогой, стрессом. Однако есть важный нюанс, который стоит осветить отдельно. Выгорание может расцениваться как «красный флажок» на пути к развитию депрессии или субдепрессивных состояний, однако в ряде случаев оно действительно может быть конструктивным. Приведем пример.

Взяв за основу проблемы ощущение бесполезности того, чем занимается наш пациент, мы можем подойти к выгоранию диалектически. Допустим, речь идет о спортивной деятельности. В случае, если выгорание возникло у профессионального спортсмена, это будет серьезным препятствием для формирования длительной и благополучной профессиональной траектории. Работа будет выстроена на анализе и пересмотре установок к спорту, а актуальное состояние будет скорректировано и восстановлено практиками саморегуляции. Но если выгорание будет беспокоить спортсмена-­любителя, то вся ситуация в корне может измениться. Возникает вопрос о мотивации: какие цели были поставлены и достигнуты благодаря спорту? Если жизненные задачи решались и были решены в рамках увлечения спортом, то выгорание может быть не патологическим состоянием, а напротив маркером благополучной реализации копинга. Иными словами, все, что было задумано, свершилось, и конкретная деятельность принесла свои плоды, поэтому теперь возникшее выгорание просто «говорит» о том, что пришло время заниматься чем-то иным.

Эта проблема смыслов и ценностей лежит в поле скорее экзистенциальной и гуманистической психотерапии и практически не решается иными методами. Если акцент в работе с выгоранием ориентирован на стресс и усталость, агрессивность и тревогу, продуктивность и здоровье, то описанные выше методы в большинстве случаев достаточно эффективны. Но если основная проблема видится пациенту и психотерапевту в утрате мотивации и смысла, то положительная переоценка и сократовский диалог помогут выявить, что же сделало наделенный ранее смыслом труд бессмысленным теперь.

И частым выходом из ситуации становится тогда моделирование дальнейшего жизненного пути, создание новых целей и формирование нарратива будущей траектории.

Подведем итог анализу психотерапевтической интерпретации выгорания. На первой стадии знакомства и клинической беседы мы можем предполагать синдром выгорания, если выявлены следующие симптомы:

  • нарушения сна (трудности засыпания, кошмары, ночные пробуждения, синдром ночной еды, недостаточное восстановление при нормальном количестве сна);
  • частые головные боли (ГБН, мигрени), связываемые пациентом с рабочим режимом, часто возникающие к вечеру;
  • когнитивные неклинические нарушения, похожие на постковидные проявления (забывчивость, невнимательность, рассеянность, мелкие поведенческие ошибки);
  • перепады настроения, неадекватность поведения ситуации и устойчивым привычным личностным особенностям (от плаксивости до приступов агрессии «на ровном месте»).
  • снижение профессиональной мотивации (часто без привязки к конкретным причинам, просто «нежелание продолжать»).

Эти симптомы могут указывать на широкий спектр неблагоприятных состояний, и гипотеза о выгорании уточняется выявлением нюансов (см. таблица 1).

Таблица 1. Симптомы выгорания

Психофизиологические симптомы Социально-психологические симптомы Поведенческие симптомы
Психофизиологические симптомыЧувство постоянной усталости
Чувство эмоционального истощения
Снижение реакций на стресс
Нарушение пищевого поведения и/или сна
Головные и мышечные боли не установленной этиологии
Социально-психологические симптомыПассивность в социальных контактах
Резкие перепады на- строения
Нервные срывы и вспышки агрессии
Частое переживание и выражение обиды, гнева
Повышение чувства социальной несправедливости
Изменение привычной активности в Интернете
Поведенческие симптомыПрокрастинация и иные изменения в профессиональной деятельности
Смена режима дня и неудовлетворенность продуктивностью
Дистанцирование от знакомых людей и новых контактов
Поведенческие ошибки, невнимательность, непродуктивность

Наряду с уточнением симптомов выгорания могут быть выявлены (в том числе анкетной диагностикой) такие признаки как повышение личностной и ситуативной тревожности, снижение личностной аутентичности, благополучия, стрессоустойчивости.

Диагностика совладающего поведения и уточняющая беседа, вероятно, могут выявить дисфункциональные формы преодоления стресса: синдром ночной еды и иное «заедание» стресса, стратегии избегания через сон или бессмысленное препровождение времени (компьютерные игры, сериалы, новости, телефон), попытки эскапизма, интенсификацию зависимого поведения (алкоголь и ПАВ).

Терапевтическое воздействие может быть с самого начала обращено не на генерализованную проблему выгорания, а на отдельные формы непродуктивного поведения, например, на управление эмоциями, нормализацию сна и пр. Попутно в русле когнитивно-­поведенческой психотерапии могут быть выявлены и скорректированы иррациональные представления и установки (непринятие себя, патологический перфекционизм, катастрофизация, гиперответственность и иное). Дневник, протоколы СМЭР, ABCDE и др. позволят повысить рефлексивность и внимательность к себе. Мониторинг своих состояний позволит пациенту избавиться от негативных самоинструкций и автоматических мыслей. Подобное повышение аутентичности и принятия себя позволит приступить к нормализации межличностных отношений в семье и рабочем коллективе. Наряду с изменениями майндсета и образа жизни пациент учится путем освоения техник саморегуляции управлять эффектами хронического и острого стресса. Таким образом после относительно непродолжительной терапии состояние пациента улучшится и позволит рационально принять принципиальные решения о смене или реструктуризации профессиональной деятельности, послужившей стартом для формирования синдрома выгорания.

Заключение

Выявление и профилактика выгорания — очень актуальная и не теряющая своей социальной значимости проблема. Перспектива прикладных исследований заключается в поиске новых комбинаций и подходов к превентивной помощи, к недопущению развития выгорания в разных группах и профессиях. Фундаментальная наука направлена сейчас скорее на поиск связей выгорания с иными эмоциональными состояниями, личностными особенностями, навыками и компетенциями, для того, чтобы расширить диапазон возможных антипредикторов СЭВ.

Данные наших последних исследований однозначно указывают на интересную закономерность, не описанную раньше в психологической науке. Личностная аутентичность — верность себе и понимание себя, внутренняя согласованность, отсутствие внутреннего конфликта — выступила значимым антипредиктором выгорания у самых разных людей. Мы исследовали военнослужащих, спортивных тренеров, спортсменов, медицинских работников и везде получили подтверждение этой гипотезе: выгорание может расцениваться как внутренний конфликт, а повышение личностной аутентичности достоверно снижает интенсивность всех компонентов выгорания.

Наряду с этим, как показывают наши и иные исследования, разнонаправленный характер по отношению к выгоранию носит психологическое благополучие, стрессоустойчивость и ментальная прочность, навыки совладающего поведения и профессиональная мотивация. Работа по нейтрализации эффектов выгорания видится нам своего рода поддерживающей всесторонней терапией, главная цель которой — помочь выгоревшему человеку снова стать счастливым, укрепить ту мотивацию, которая ему уже знакома, дать навыки преодоления стресса и лучшего понимания себя.

Перспективы работы с выгоранием очень оптимистичны. Рост внимания к этой проблеме в обществе скоро создаст массовую потребность в профилактических программах и тренингах, а поскольку методы эффективной интервенции в общем известны, то не за горами то время, когда начиная с университета молодые специалисты в разных профессиях будут учиться самопомощи, а на рабочих местах смогут получать унифицированную безопасную помощь психолога. Единственным ограничением сейчас нам представляется только особенность менталитета, из-за которой нарушения психологического благополучия и психического здоровья нередко стигматизируются. Когда со временем проблема «я потерял смысл в своей работе» и «я испытываю стресс» не будет вызывать смятения, смущения и стыда, своевременная профилактика синдрома выгорания станет доступна каждому.

ЗАКЛЮЧЕНИЕ

Неврологическая патология нередко становится для человека серьезным испытанием, существенно нарушая качество жизни и взаимодействие с окружающей средой. Неврологические больные — особая категория пациентов, которые часто находятся под двой­ным грузом психологического прессинга: с одной стороны — переживание тяжелого, порой труднокурабельного заболевания, с другой — воздействием неврологической патологии на на неспецифические системы мозга, ответственные, в частности, за эмоциональное реагирование, т. е. тесной взаимосвязью соматических и психических функций, а также их взаимными влияниями. Наличие сопутствующих психических расстройств отрицательно влияет на прогноз заболевания и смертность. Все это определяет огромную важность психотерапевтического вмешательства в комплексе мероприятий по реабилитации данной категории пациентов. Доказано, что психотерапия способна не только восстанавливать эмоциональное состояние пациента через разрешение психологических проблем и снижение уровня стресса, но и влиять непосредственно на функциональное состояние и нейрофизиологические процессы в головном мозге.

Среди различных направлений психотерапии больных с неврологической патологией лидирующую позицию все более устойчиво занимает когнитивно-­поведенческая психотерапия, которая направлена на коррекцию широкого круга проблем и расстройств путем изменения мыслей, убеждений и поведения больных с неврологической патологией. Важное достоинство методов КПП состоит в широчайшей эмпирико-­статистической доказательной базе их эффективности. Однако в научной литературе эта эффективность показана преимущественно для нужд клиники так называемой малой психиатрии, тогда как количество публикаций, касающихся использования КПП в неврологической клинике, в настоящий момент относительно невелико. В нашей монографии мы попытались дать обоснование, показать роль и сферы приложения, раскрыть возможности применения когнитивно-­поведенческой терапии для широкого спектра неврологических заболеваний, а также показать, что это направление психотерапии требует не только высочайшего мастерства и профессионализма, но и живого и всестороннего интереса, без чего никак не получится заинтересовать клиентов их жизнью, особенностями их мышления и поведения. Поэтому очевидно, что применение методов КПТ в работе с пациентами требует высокой квалификации и профессионального подхода. Вместе с тем, четкая структурированность воздействия, ясность понимания его целей и задач, наличие конкретного методологического аппарата КПТ открывает возможности для участия в этом процессе и врачей-­неврологов. В нашей монографии мы стремились показать, что задачи невролога в оказании лечебной помощи будут выполнены более успешно, если он будет активно использовать элементы когнитивно-­поведенческой психотерапии в своей работе.

Лечение пациентов с заболеваниями нервной системы требует от врача не только компетентности в сфере его основной деятельности, но и способности понять переживания больного, вызвать у него доверие, настроить на преодоление болезни, а, следовательно, некоторой психологической грамотности, владение основами когнитивно-­поведенческой терапии. Очень надеемся, что монография будет полезной не только практикующим психотерапевтам, но и неврологам, желающим освоить методологию КПТ различных неврологических нарушений, усовершенствовать навыки коммуникации и, как следствие, повысить эффективность терапии пациентов неврологического профиля.

1 из 116