Содержание

Авторский коллектив

Бочавер Константин Алексеевич — к.п.н., заведующий кафедрой салютогенеза Института междисциплинарной медицины, заведующий лабораторией спортивной психологии Московского института психоанализа, Москва.

Данилов Алексей Борисович — д.м.н., профессор, заведующий кафедрой нервных болезней ИПО Сеченовского Университета, директор Института междисциплинарной медицины, Москва.

Головачева Вероника Александровна — к.м.н., доцент кафедры нервных болезней и нейрохирургии Сеченовского Университета, член комитета по головной боли РОИБ, член Ассоциации когнитивно-поведенческой психотерапии, Москва.

Ковпак Дмитрий Викторович — к.м.н., психотерапевт, психиатр, председатель Ассоциации когнитивно-поведенческой психотерапии, доцент кафедры медицинской психологии и педагогики СЗГМУ им. И.И. Мечникова, главный врач Клиники лечения депрессий и фобий, Центра когнитивно-поведенческой психотерапии и консультирования, Санкт-Петербург.

Корабельникова Елена Александровна — д.м.н., профессор кафедры нервных болезней ИПО Сеченовского Университета, невролог, психотерапевт, сомнолог, руководитель модальности «Когнитивно-поведенческая психотерапия» Общероссийской профессиональной психотерапевтической лиги, президент Российского Общества Исследователей Сновидений, Москва.

Иванов Денис Николаевич — клинический психолог, когнитивно-поведенческий психотерапевт, сотрудник Научного центра психического здоровья, Москва.

Мелёхин Алексей Игоревич — к.п.н., доцент, клинический психолог высшей квалификационной категории, сомнолог, психоаналитик, когнитивно-поведенческий терапевт, действительный член Academy of Сognitive Therapy (USA), Москва.

Парфенов Владимир Анатольевич — д.м.н., профессор, заведующий кафедрой нервных болезней и нейрохирургии, директор клиники нервных болезней им. А.Я. Кожевникова Сеченовского Университета, главный редактор журнала «Неврология, нейропсихиатрия и психосоматика», Москва.

Положая Злата Борисовна — к.м.н., заведующий кафедрой психотерапии Института междисциплинарной медицины, врач-психиатр, психотерапевт, гипнотерапевт, групповой психотерапевт, арт-терапевт, действительный член и официальный преподаватель ОППЛ, заместитель председателя Ученого совета по психотерапии Национальной Ассоциации развития психотерапевтической
и психологической науки и практики, официальный представитель ОППЛ в Италии, эксперт World Institute of Pain, Москва.

Сидняев Виталий Александрович — клинический психолог, Москва.

Чутко Леонид Семенович — д.м.н., профессор, руководитель Центра поведенческой неврологии Института мозга человека им. Н.П. Бехтеревой, Санкт-Петербург.

Введение

Необходимость персонализации терапии осознана давно, а широко известный принцип, что «лечить нужно не болезнь, а больного», провозглашенный еще знаменитым врачевателем древности Гиппократом, в настоящее время обретает вторую жизнь. Это выражается прежде всего в тенденции к формированию интегративного подхода к диагностике и терапии пациентов с различной патологией. Указанная тенденция приобретает особую актуальность применительно к пациентам неврологического профиля.

По словам Бехтерева, «к неврологии, понимаемой в том обширном значении этого слова, которое мы придаем ему в настоящее время, примыкают самым теснейшим образом те отделы знания, которые ставят своею задачею изучение духовного или внутреннего мира и его болезненных нарушений. Эти отделы знания, известны под названием психология и психиатрия...».

Симптомы неврологических заболеваний разнообразны: от связанных со стрессом нарушений до органических заболеваний, требующих оперативного вмешательства. Лечение пациентов с неврологической патологией — непростая задача. Порой значительные усилия специалистов приводят лишь к небольшому улучшению состояния пациентов, а в ряде случаев сводятся лишь к замедлению прогрессирования заболевания. Связанные с этим сомнения в правильности постановки диагноза, разочарование и недоверие к назначениям и рекомендациям врача и зачастую враждебность пациентов требует от медицинских специалистов особых знаний и навыков коммуникации с такой категорией больных.

Неврология в большей степени, чем другие специальности, характеризуется взаимосвязью и взаимовлиянием соматических и психических функций. С одной стороны, наличие неврологического заболевания существенно влияет на эмоциональную сферу пациента. Так, представленность невротических расстройств среди неврологических больных выше, чем в общей популяции. С другой — психические нарушения негативно сказываются на течении и прогнозе неврологического заболевания, снижают эффективность терапии.

В связи с этим особое место в лечении пациентов с неврологической патологией занимает психотерапия. Среди различных методов психотерапии безусловный приоритет признается за когнитивно-поведенческой психотерапией. Ее цель — обучить пациента идентифицировать нарушающие функционирование негативные мысли и справляться с ними, а затем устранять лежащие в их основе дезадаптивные представления и установки. Многочисленные исследования показали хорошую эффективность когнитивно-поведенческой терапии как в индивидуальном применении, так и в рамках междисциплинарных программ.

Раздел 1. Роль и место психотерапии в процессе реабилитации пациентов неврологического профиля

Глава 1.
Возможности психотерапии пациентов с неврологической патологией

Данилов А. Б., Корабельникова Е. А.

Неврологическая патология оказывает негативное психосоциальное воздействие на больного, резко изменяя его стиль жизни и взаимодействие с окружающей средой. Тяжесть последствий заболеваний нервной системы показала необходимость длительного целенаправленного восстановления нарушенных функций, а при невозможности полноценного восстановления — приспособление к дефекту и обеспечение максимально возможного уровня социальной и психологической адаптации больных.

Широкое внедрение в клиническую практику электрофизиологических, контрастных рентгенологических исследований, компьютерной томографии и др. значительно облегчило диагностику стертых, невыраженных форм ряда органических заболеваний нервной системы. В связи с этим чаще, чем прежде, появляется возможность в каждом случае правильно оценить соотношение органического и невротического компонентов при данном заболевании и соответственно этому определить место сомато- и психотерапии в наиболее рациональном лечебно-восстановительном комплексе. Становятся все более очевидными и тот вклад, который вносит невротический компонент в клиническую картину заболевания, и степень его влияния на качество жизни пациентов.

Соотношение органического и психогенного в структуре неврологической патологии

В структуре органической неврологической патологии можно рассматривать несколько вариантов соотношения органического и психогенного.

1. Сосуществование (коморбидность) органического и психогенного как независимых процессов.

Актуальность применения психотерапевтических методов в терапии неврологических больных

Актуальность применения психотерапии в неврологической практике обусловлена прежде всего высокой частотой встречаемости так называемых функционально-неврологических расстройств. Наиболее частыми расстройствами у этой категории больных являются головные боли напряжения и другие хронические болевые синдромы, конверсионные расстройства, гипервентиляционный синдром, нарушения сна, депрессия, тревожные и соматоформные расстройства, о которых пойдет речь в последующих главах. Эти расстройства у взрослых пациентов, по данным отечественных и зарубежных авторов, в значительно большей степени вызывают инвалидизацию и социальную дезадаптацию больных. В настоящее время общепринятой является биопсихосоциальная модель, рассматривающая функциональный симптом как фиксированный непроизвольный патологический паттерн [ 7 ], который реализуется и поддерживается как биологическими, так и психологическими механизмами.

Ниже представлены основные группы процессов, которые можно отнести к биологическим (нейро-когнитивным) [ 8, 9 ]:

1. Пережитый опыт, позволяющий предвосхищать, т. е. осуществлять ожидание и интерпретировать новые актуальные события под определенным углом зрения, нередко ошибочным и предвзятым.
2. Смещение фокуса внимания, направленного на внутренние перцептивные процессы в телесной активности. Хорошо известно, что отвлечение, появление другого симптома, увлекательный вид деятельности, а иногда и прием небольших доз алкоголя способны купировать стрессирующий синдром.
3. Особый когнитивный механизм, широко обсуждаемый в настоящее время и получивший название эйдженси (англ. agency). Близкое понятие — чувство контроля (англ. senseagency), которое обеспечивает способность распознавать самого себя как субъекта поведения (англ. As the agent of behavior — агент поведения) [ 10 ]. Термин «senseagency» отражает ощущение контроля своих собственных действий и через них событий во внешнем мире. Этот механизм очень важен для понимания некоторых функциональных нарушений, которые связаны с дисфункцией самоконтроля.

Психотерапия способна не только восстанавливать психологическое состояние пациента, но и нормализовать нейрофизиологические процессы в головном мозге. Различные виды психотерапии влияют преимущественно на определенные (из названных выше) нейрокогнитивные механизмы: психодинамическая психотерапия — на аномальные предикции/ожидания, когнитивно-поведенческая и поведенческая психотерапия — на аномальный фокус внимания, чувство контроля и сам аномальный паттерн мышления и поведения. Причем в ряде работ показано, что происходит это не только опосредованно через разрешение психологических проблем и снижение уровня стресса, но и путем непосредственного влияния на нервную, имунную и эндокринную систему [ 11 ].

Вышесказанное означает, что психотерапия не только не лишена смысла применительно к пациентам с органической неврологической патологией, но должна стать ключевым элементом в терапевтических программах.

Нейробиологическая основа психотерапевтического воздействия

В последние годы междисциплинарные исследования в области неврологии расширили наши знания о нейробиологических коррелятах психических процессов и изменениях, происходящих в мозге в результате терапевтических вмешательств.

Долгое время считалось, что взрослый мозг сформирован раз и навсегда, а его клетки умирают безвозвратно. Учёные были убеждены, что как только детство заканчивается, мозг стареет и деградирует, а наше мышление неизбежно ухудшается, что повреждения мозга всегда фатальны. На смену этим взглядам пришло представление о нейропластичности мозга — фундаментальном свойстве мозговой ткани перестраивать свою морфологическую структуру в ответ на изменения окружающей среды, физиологических условий и приобретение опыта [ 29 ]. Считается, что долговременная синаптическая пластичность является молекулярной основой обучения и памяти [ 30 ]. Было установлено, что обучение, сопровождающееся развитием новых нейрональных связей, приводит также и к формированию новых нейронов [ 31 ].

За последние годы проведено ряд исследований, в значительной степени основанных на неинвазивных методах визуализации головного мозга, таких как позитронная эмиссионная томография (ПЭТ) и функциональная магнитно-резонансная томография (ФМРТ). Эти исследования дают основу для объяснения принципов пластичности, зависящей от опыта, которая управляет процессом обучения [ 32 ]. Поскольку когнитивно-поведенческая терапия — это терапия, основанная на обучении, ожидается, что изменения, вызванные терапевтическими вмешательствами, будут происходить в соответствии с теми же принципами.

С нейробиологической точки зрения в процессах регуляции эмоций участвуют различные области мозга — так называемый эмоциональный мозг (см. рис. 1).

Если фармакотерапия изменяет регуляцию «снизу вверх», воздействуя на метаболизм подкорковых структур и, таким образом, меняя настроение и улучшая когнитивные способности, психотерапия влияет на регулирование «сверху вниз», изменяя модели отношений пациента [ 53 ]. Goldapple и соавт. [ 47 ] обнаружили, что медикаментозное лечение влияет на лимбико-подкорковые области (ствол головного мозга, островок, поясная извилина), в то время как КПТ влияет на медиальную лобную и поясную кору. Это наблюдение объясняет также обычно наблюдаемую более низкую частоту рецидивов у пациентов, проходящих КПТ, независимо от того, сочетаются ли она с фармакотерапией [ 54 - 56 ]. Существуют исследования, показавшие, что создание позитивного эмоционального фона приводит к долговременным изменениям в структуре и функциях мозга [ 57 ], которые способствуют дальнейшему адаптивному мышлению и поведению.

Подтверждено, что основанная на осознанности когнитивно-поведенческая психотерапия оказывает положительное влияние на функционирование гипоталамо-гипофизарно-надпочечниковой оси, гормональной и иммунной системы [ 58, 59 ]. В настоящее время представления о роли психо-социальных, физических и химических стрессоров, генетики и эпигенетики, оси мозг — кишечник и гипоталамо-гипофизарно-надпочниковой оси, иммунных реакций объединены в концепцию психо-нейро-иммунно-эндокринологии (PNEI—psycho-neuro-endocrino-immunology). Когнитивно-поведенческая терапия является одним из ключевых инструментов воздействия в PNEI-концепции.

Основными методами при этом являются: когнитивно-поведенческая, гипносуггестивная, рациональная, косвенная психотерапия (потенцирование комплекса медикаментозного лечения, физиотерапия, диеты и тому подобное, а также рекомендации врача-невролога как ключевой фигуры лечебного процесса). Главная направленность психотерапии этого этапа — симптоматическая.

Лечебно-корректирующий этап состоит из 2–3 индивидуальных и 4–6 групповых занятий. Содержание данного этапа: достижение позитивной динамики эмоционального состояния больных; осознание больными связи факторов и проявлений симптомов с особенностями их личности и поведения, реагирования на болезнь, конфликтами, нерешёнными эмоциональными проблемами; коррекция масштаба переживания болезни, её социальной значимости, перестройка личности больного, системы его отношений, реадаптация в макро- и микросоциальной среде. Основные методы: коллективно-групповая, рациональная психотерапия, когнитивно-поведенческая психотерапия, методы психической саморегуляции, самовнушение. Вспомогательные методы: гипносуггестия, внушение наяву, косвенная психотерапия и другие. Главная направленность психотерапии второго этапа — патогенетическая.

Профилактически-закрепляющий этап включает 2–3 групповых и 1–2 индивидуальных занятия. Содержание данного этапа: закрепление достигнутого терапевтического результата и навыков психической саморегуляции, коррекция системы жизненных целей, ценностей, отношения к заболеванию, своему «Я» и окружающей среде. Психотерапевтическая работа с больными на этом этапе осуществляется в первую очередь путём доработки навыков психической саморегуляции, рациональной и когнитивно-поведенческой психотерапии, внушения. Главная направленность психотерапии этого этапа — профилактическая.

Таким образом, основными принципами построения системы психотерапии больных с органической неврологической патологией должны быть:

• системность и многоуровневость влияния;
• этапность психотерапевтических мероприятий, которая базируется на дидактическом подходе;
• комплексность, использование нескольких методов психотерапии с последовательным изменением их роли в зависимости от заданий этапа системы;
• дифференцированное сочетание и иерархичность патогенетической, симптоматической и профилактической направленности психотерапевтических мероприятий в зависимости от клинико-психопатологических и психоанамнестических особенностей соматических больных, а также особенностей соматического страдания и личностного реагирования больных на него;
• максимальная индивидуализация психотерапевтического влияния.

Между тем при общих закономерностях построения системы психотерапевтической коррекции состояния и личностного реагирования неврологических больных психотерапевтическое влияние при различных формах нарушений имеет свои особенности, которые вытекают из их природы, динамики и прогноза.

Однако в большинстве случаев именно лечащему врачу приходится принимать участие в решении тесно взаимосвязанных между собой медицинских и психологических проблем пациента, что требует от невролога не только компетентности в сфере его основной деятельности, но и некоторой психологической грамотности, владения основами когнитивно-поведенческой терапии.

Психотерапевтическое воздействие на больного начинается еще с того момента, когда больной собирается обратиться к врачу. Уже тогда он чувствует доверие к тому или иному врачу — по рассказам окружающих, из предшествующего собственного опыта общения с доктором. Врачу, которому больной доверяет, он расскажет больше, будет более откровенным, и лечение будет более успешным. Психотерапевтическое влияние на пациента еще более усиливается в приемной перед кабинетом невролога в ожидании приема. Уже по тому, с каким выражением лица, с каким настроением выходят больные из врачебного кабинета, какими мнениями о враче обмениваются в приемной другие посетители, спокойно или нервозно (с раздражением) приглашает медсестра в кабинет очередного пациента, у больного формируется соответствующее настроение, надежды на встречу с врачом [ 64, 65 ].

Поэтому очень важно в приемной врача, где ожидают больные, создать благоприятную, спокойную обстановку, уют, положить на стол свежие газеты и журналы, вывесить 1–2 санбюллетеня или плакаты на актуальные темы по специальности врача, интересные для посетителей. Медсестра должна регулировать прием больных, мягко, тихо и вежливо говорить с ними. Желательно в приемной и в кабинете врача положить на пол коврики, заглушающие шум шагов. Свет в светильниках должен быть мягким, неярким, стены желательно выкрасить в мягкие голубые или зеленоватые тона.

Положительное психотерапевтическое влияние на больного оказывают аккуратность и чистота врачебного кабинета, внешний вид врача, выглаженная, скромная и чистая одежда, манера говорить, четкость и ясность в изложении своих мыслей, доброжелательное отношение к пациенту. Особенно это относится к врачу-неврологу. Обращаясь к врачам данной специальности, больной обычно знает, что заболевания нервной системы не всегда легко диагностируются и лечатся. Поэтому пациент рассчитывает на максимум внимания врача. Невролог должен с первых минут общения с пациентом уменьшить антисуггестивный барьер, который наблюдается у всех больных, особенно при первой встрече. Суетливость, многословие или чрезмерная молчаливость врача, перескакивание с одного вопроса на другой могут усугубить этот барьер. Врач-невролог должен быть приветливым, доброжелательным с больными. Аналогичная доброжелательная, спокойная обстановка должна быть и при поступлении больного в неврологическое отделение.

Беседы лечащего врача с больным имеют диагностическое значение, позволяя уточнить характер болезни, установить ее причины и особенности ее развития, что, в свою очередь, необходимо для определения путей лечения.

Однако эти задачи решить трудно, если сам больной не стремится к выздоровлению или компенсации своего состояния. Такое стремление более всего выражено в тех случаях, когда у пациента есть значимые для него цели в жизни, приближению к которым болезнь мешает, и когда он верит в возможность их достижения. Поэтому в ежедневных беседах с больным врачу важно акцентировать внимание больного не только на преодолении болезни или защите от нее, но и на его видении смысла своей жизни и тех целей, ради приближения к которым стоит с этой болезнью бороться или к ней приспосабливаться. Важно также привлекать внимание больного к его сохранным возможностям, позволяющим реализовать его замыслы.

Психотерапевтические способы повышения мотивации к терапии

Для мотивирования больного на оздоровительное изменение своего образа жизни, преодоление/приспособление к болезни и выполнение лечебных рекомендаций лечащему врачу целесообразно в ходе повседневных бесед:

1. Предложить больному представить положительные последствия («выгоду») от рекомендуемых ему медицинскими работниками действий и подчеркнуть значимость этих последствий для его жизни.

   Например, можно попросить больного подумать о том, каким образом планируемое, но до сих пор не реализованное им дело может помочь ему:

   • укрепить и/или защитить себя от неприятностей и опасностей;
   повысить свою значимость и/или избавиться от прежних проблем; расширить свои возможности и/или достичь желаемой цели;
   • стать привлекательнее и/или отыскать желаемое.

2. Помочь пациенту четко осознать, какие отрицательные последствия рекомендуемого поведения он прогнозирует, а затем порекомендовать мысленно уменьшить их значимость.

   Например, можно предложить пациенту подумать, предвидит ли он, что при выполнении планируемого дела ему предстоит:

   • встретиться с новыми опасностями и/или навредить своему здоровью;
   • попасть в новую зависимость, получить новые ограничения, подвергнуть себя дополнительному давлению со стороны окружающих людей, вызвать чье-то недовольство и/или упустить прежние возможности, потерять уверенность в себе;
   • встретить новые трудности, попусту потратить силы и время, потерять из виду прежние цели;
   • пережить новые обиды и разочарования, утратить надежду, любовь, доверие, уважение, помощь, поддержку и/или какие-то материальные ценности.

Глава 2
Обзор методов психотерапии, применяющихся в лечении больных с психосоматической и неврологической патологией

Положая З. Б.

В настоящее время в мировой психотерапии насчитывается порядка 500 направлений, которые можно объединить в три основных блока: психодинамический, когнитивно-поведенческий и гуманистическо-феноменологический (см. рисунок 1).

В России представлены и активно работают более 50 направлений, которые зарегистрированы и объединены в профессиональные сообщества: Общероссийскую профессиональную психотерапевтическую лигу и Российскую психотерапевтическую организацию.

В 1994 году состоялся учредительный съезд Российской психотерапевтической ассоциации (РПА). Эта общественная организация объединила врачей-психотерапевтов и некоторую часть медицинских психологов большинства регионов Российской Федерации. Она тесно сотрудничает с Обществом врачей-психиатров России, а также участвует в разработке приказов и других методических материалов Министерства здравоохранения. Первым председателем организации был профессор Б. Д. Карвасарский.

В 1996 году учреждена Общероссийская Профессиональная психотерапевтическая лига (ОППЛ), межрегиональная организация, ставящая перед собой цели развития психотерапии. С момента своего основания организация приступила к активной деятельности в Москве и установлению международных контактов в Западной Европе. Первым почетным председателем организации стал заведующий кафедрой психотерапии РМАПО, профессор В. Е. Рожнов. В 1997 году президентом организации был избран профессор В. В. Макаров [ 1 ].

В настоящее время ОППЛ объединяет более 50 направлений, модальностей (методов) психотерапии и психологического консультирования, получивших профессиональное признание в Российской Федерации. Их список приведен на рисунке 2.

Здесь могут помочь подходы психотерапии к работе с болезнью и соматической симптоматикой.

Генерально можно выделить несколько задач невролога или врача соматического направления относительно пациента с психическими проблемами:

• снижение негативного компонента (тревоги, депрессии);
• восстановление сил и ресурсов (как психических, так и физических);
• активация позитивных компонентов (удовлетворение, радость, хорошее самочувствие).

Успешная деятельность врача или команды специалистов в этих направлениях приведет пациента в состояние здоровья и гармонии.

Рассмотрим некоторые направления психотерапии, в которых накоплен опыт работы с соматическими и неврологическими нарушениями.

Обзор некоторых направлений психотерапии

Психосоматическая психотерапия опирается на понятие психосоматики, появившееся в 1818 году и обозначающее направление в медицине и психологии, изучающее влияние психологических факторов на возникновение, течение, исход соматических заболеваний.

Данная область медицины появилась благодаря пониманию биопсихосоциальной природы человека, оформившемуся в начале XX века.

Основными лидерами, развивавшими психосоматическое направление в XX веке, были: Ф. Александер, С. Джелифф, Ф. Данбар, Э. Вейсс, О. Инглиш и др. Также вклад в исследование психосоматических расстройств внесли наши отечественные ученые: В. М. Бехтерев, В. А. Гиляровский, К. А. Скворцова, Е. К. Краснушкин, А. Р. Лурия и другие. В настоящее время в России психосоматическое направление развивается благодаря работам доктора психологических и кандидата медицинских наук психотерапевта М. Е. Сандомирского, доктора медицинских наук, профессора В. А. Доморацкого, кандидата медицинских наук, профессора Н. Л. Зуйковой, доктора медицинских наук, профессора А. А. Александрова, доктора медицинских наук, профессора А. А. Кулакова, кандидата медицинских наук, профессора Г. В. Старшенбаума и других.

В психосоматической психотерапии исследуются соматические заболевания, обусловленные психогенными факторами, а также изучается влияние соматических болезней на психику. Кроме того, внимание уделяется связи между характеристиками личности (конституциональные особенности, черты характера и личности, стили поведения, типы эмоциональных конфликтов) и тем или иным соматическим заболеванием.

С момента появления психосоматического направления было выдвинуто множество концепций формирования психосоматики, например: классический психоанализ (З. Фрейд, К. Юнг, A. Adler), теория вегетативного невроза (F. Alexander), последствия стресса (Г. Селье, Ф. З. Меерсон и др.), психофизиологическое направление (A. S. Gevins, R. Jonson, Ф. Б. Березин, Ю. М. Губачев, П. К. Анохин и др.), нейрофизиологическое направление (П. К. Анохин, Н. П. Бехтерева), психоэндокринное и психоиммунное направление (В. М. Успенский, Я. С. Циммерман, В. А. Виноградов, И. П. Мягкая и др.), поведенческая медицина (Б. Д. Карвасарский, Ю. М. Губачев), концепция личностных профилей (F. Dunbar), неспособность к эмоциональному резонансу (I. Ruzov), клинико-эмпирический подход (W. Osler, Р. Конечный, М. Боухал), функциональная асимметрия мозга (Н. И. Косенков).

В целом формирование психосоматических расстройств является комплексным и сложным процессом и может быть представлено схемой (см. рисунок 3).

В книге «Психотерапия психосоматических расстройств» А. А. Александрова приводится интегративная модель патогенеза психосоматических заболеваний, которая содержит следующие обязательные факторы:

1. генетическая предрасположенность;
2. нейродинамические сдвиги;
3. специфическая органная предрасположенность;
4. конфликтогенная психотравмирующая ситуация;
5. нарушение особо значимых отношений личности [ 3 ].

В каждом случае мы видим большой удельный вес психологических факторов, которые требуют внимания. Чтобы не упустить важные психологические факторы, предлагается использовать следующую схему сбора анамнеза
(см. рисунок 4).

В классификации американского психолога Л. Лекрона указываются наиболее распространенные причины психосоматических проблем:

1. Противоборство двух противоположностей личности (на бессознательном уровне) приводит к внутреннему конфликту. Эта борьба приводит к «партизанской войне», основным акцентом которой может быть психосоматический симптом.

В своей книге «Психосоматика. Справочник практического психолога» психотерапевт, профессор И. Г. Малкина-Пых указывает, что у психосоматических пациентов часто наблюдается симптом алекситимии, то есть обеднена способность дифференцировать, а также выражать свои переживания и ощущения. Данный симптом чрезвычайно распространен у больных с неврологической патологией. Симптом алекситимии может быть ответом на семейный запрет с самого детства выражать себя и свои чувства. По словам автора, «на смену возможности чувственно перерабатывать реальность приходит ригидное следование социальным нормам и правилам. Тогда язык органов, болевые ощущения становятся „неудобной“ попыткой тела интегрироваться с душой человека» [ 4 ] .

Американские психологи О’Коннор и Мак-Дермотт указывают пациенту с психосоматическими проблемами на необходимость оставаться в настоящем моменте и углублять осознание своего тела, причем внимание и готовность почувствовать любые ощущения имеют большее значение, чем избавление от напряжения в теле. Авторы советуют применять технику «Сканирование тела» для решения психосоматических проблем:

«Найдите спокойное место, где вы могли бы лечь и расслабиться в течение 10 минут. Пусть фокус вашего внимания переместится внутрь вашего тела. Вообразите, что, вдыхая, вы выдыхаете воздух в различные части вашего тела.

Начните с пальцев ног и медленно поднимайтесь выше. Когда вы достигнете таза, повторите этот процесс вниз по правой ноге. После этого снова вернитесь к тазу, поднимитесь выше вдоль туловища от поясницы через брюшной отдел к груди и плечам.

Следующим шагом перейдите к пальцам левой руки и поднимитесь вдоль по ней, пока не достигнете плеча. Повторите то же самое с правой рукой. И наконец, пройдите через горло и шею все части лица и завершите процесс на макушке.

На самом деле не имеет никакого значения, где вы начнете и где закончите, лишь бы вы охватили все тело, почувствовав каждую его часть внутри и снаружи. Ощутите сердце, легкие и пищеварительную систему. Сделайте вдох и выдох в каждую частицу своего тела.

Пусть дискомфорт или усталость с каждым выдохом покидают ваше тело, а каждый вдох пусть наполняет его энергией и светом. Найдите в нем здоровые области. Нарисуйте свою собственную диаграмму и закрасьте на ней эти здоровые области. Вы можете обнаружить их и в очевидных, и в самых невероятных местах: в пальцах ног, в ладонях, в легких, в веках или в коленях. В некоторых областях вы можете почти ничего не чувствовать. В других может появляться боль. Не позволяйте им захватывать ваше внимание до тех пор, пока не дойдет их очередь, а затем пройдите через них точно так же, как вы делали это раньше».

Известные американские психологи К. и С. Саймонтоны на основании своего большого практического опыта предлагают методы визуализации для работы с психосоматическими проблемами [ 5 ]:

«Радость». Ее задача — не дать энергии уйти, сберечь эту энергию, пропитать ею душу и тело, окрасить в радостные тона. Есть такое выражение— «мышечная радость».

«Во мне пульсирует здоровая горячая кровь. Огромный заряд сил и энергии. Я как пульсирующее солнце. Лоб приятно-прохладный. Я легко владею собой, своей энергией. Реакция спокойная и деловая. Я верю в свои силы. Мне легко и приятно с людьми. И людям приятно со мной. На душе тепло и спокойно. Полный покой на душе. В моем сердце живет любовь к жизни, к любимым, к своему телу. Оно дарит мне столько часов счастья. Оно дарит его моим любимым. И получает столько же назад. Я чувствую себя в центре этого горячего, радостного круга любви. Он проходит через землю, через мое тело, уходит в небо и возвращается в землю. Этот круг радости и любви всегда со мной».

В. Доморацкий обращает внимание, что при психосоматических расстройствах нет чувства покоя, поэтому необходимо помочь его обрести посредством достижения телесного комфорта. Автор предлагает систему обучения способам достижения телесного комфорта, включающую методы расслабления, а также обучение самогипнозу для обретения телесного и душевного комфорта при самостоятельном вхождении в транс: «Пространство транса, достигнутое в самогипнозе, может быть использовано как для обретения комфорта и покоя за счёт глубокого погружения в приятные воспоминания, так и для самовнушений, направленных на формирование лечебной перспективы и обретение уверенности в позитивном исходе лечения». Для самовнушения автор рекомендует использовать следующие фразы: «С каждым днем я чувствую себя лучше и лучше», «Я выздоравливаю», «Я освобождаюсь от всего, что мешает быть здоровым» и т. п. [ 7 ].

Еще более быстрым, но не менее эффективным методом саморегуляции является ментальная релаксация, которая помогает добиться комплексного расслабления за короткое время. Эффект экстренной релаксации основан на непосредственном запоминании и воспроизведении ощущений мышечного расслабления, которое тренируется с психотерапевтом. А также на том, что психическое состояние ассоциируется с определенным образом (зрительным, слуховым или комплексным, включающим также и словесно-метафорическое представление) для быстрого перехода в желаемое оптимальное состояние.

Как пример можно привести лечебную метафору М. Е. Бурно, описывающую подобное «мгновенное» расслабление: «Птица, изможденная долгим полетом, камнем падает вниз с подоблачной выси. И в этом стремительном падении включаются рефлекторные механизмы расслабления мышц. Благодаря природному, естественному спасительному расслаблению за краткий миг падения птица успевает отдохнуть, чтобы продолжить полет» [ 8 ].

Пациент, овладевший приемами мышечного расслабления, может, подобно птице из метафоры, за 20–30 секунд прийти в состояние релаксации, привести свой организм в состояние отдыха, чтобы восстановить силы и сбросить физическое и психологическое напряжение.

Телесно-ориентированная психотерапия — направление психотерапии, объединяющее работу с психикой и техники телесного контакта.

2. Рот. Слишком сжатая или неестественно расслабленная нижняя челюсть. Этот сегмент удерживает плач, крик, гнев.
3. Шея. Сегмент удерживает гнев, крик и плач.
4. Грудь. Широкие мышцы груди, плеч, лопаток, вся грудная клетка и руки. Сегмент удерживает смех, гнев, печаль и страстность.
5. Диафрагма. Диафрагма, солнечное сплетение, внутренние органы. Сегмент удерживает сильный гнев.
6. Живот. Широкие мышцы живота и мышцы спины. Напряжение мышц спины свидетельствует о страхе нападения. Сегмент удерживает злость и неприязнь.
7. Таз. Все мышцы таза и нижних конечностей. Сегмент подавляет ощущение сексуального удовольствия и сексуальное возбуждение, а также гнев [ 9 ].

Терапия по Райху состоит в проработке «панциря» и предполагает использование следующих приемов:

• прямое физическое воздействие на мышечные «зажимы» (массаж, давление, разминание мышц);
• накопление энергии посредством глубокого резкого дыхания;
• анализ причин, способствующих формированию мышечных «панцирей», проводимый совместно с пациентом.

Райх также предлагал использовать следующие приемы расслабления «мышечного панциря»:

— глазной — вращение глаз (синхронно с дыханием);

— горловой — громкий крик;

— грудной — глубокое дыхание, смех, движения рук, удары руками (синхронно с дыханием);

— брюшной и диафрагмальный — глубокое брюшное дыхание;

— тазовый — удары ногами по кушетке, толчковые движения ног (также синхронно с дыханием) [9].

В книге М. Сандомирского «Психосоматика и телесная психотерапия» приводятся следующие приемы снятия мышечного напряжения [ 8 ]:

• Активные движения, производимые с усилием (например, удары ногами или руками по терапевтической кушетке) для снятия мышечного напряжения (динамическая релаксация).
• Проработка грудной клетки — механическое расширение объема ее движений (экскурсии).
• Конвульсивный рефлекс — вызывание таких рефлекторных реакций, как кашель (судорожное сокращение диафрагмы и мышц передней брюшной стенки), зевота (проработка мышц глотки, гортани).
• Глубокое дыхание (гипервентиляция), сопровождающееся парестезиями (чувство жара, покалывания в теле), расширением сосудов (головокружение, шум в ушах).
• Глубокий массаж — болезненное разминание напряженных мышц.
• Мимическая гимнастика — проработка области лба, глаз, рта (включая не только мимические, но и жевательные мышцы).

«Стон»: сесть на краешек стула, положив руки на колени и закрыв глаза. Слегка покачиваться вперед и назад, издавая звуки, выражающие печаль или отчаяние, пока не наступит облегчение. Если возникнет потребность плакать, перейти к следующему упражнению.

«Плач»: вообразить себя на сцене, как будто вы услышали скорбную весть, порыдать от всей души, стараясь включить все мышцы лица, шеи, плеч, предплечий и груди.

Нейролингвистическое программирование (НЛП) изучает динамическое взаимодействие нервной системы, физиологии, языка и поведенческого программирования, т. е. тех основных компонентов, которые создают субъективный опыт. В том числе НЛП представляет собой стратегию ускоренного обучения и эффективного общения, включает набор фреймов (понятийных рамок), а также приемы и навыки развития системного познания, гибкости и компетенции.

НЛП было разработано в 1970-х годах Джоном Гриндером и Ричардом Бендлером на основе работ Милтона Эриксона, Фрица Перлза, Вирджинии Сатир и других специалистов в области психологии.

В нашей стране нейролингвистическая психотерапия развивалась благодаря работам доктора психологических наук, доктора философии, профессора С. В. Ковалева, являющегося лидером данного направления.

Согласно Европейской Ассоциации НЛПт (EANLPt), данное направление работает в следующих областях: возрастная периодизация и нормативные кризисы, а также основные психологические изменения; психология детско-родительских отношений; работа с комплексным симптомом; теория импринтных контуров и импринтов; работа с межличностными отношениями и семейным консультированием; некоторые вопросы перинатальной и детской психологии; психотерапия страхов и фобий; работа с социально-детерминироваными симптомами; травмы и травматерапия; работа со смертью; определенные аспекты пограничных состояний и психопатологии; психотерапия зависимостей и работа с психосоматикой.

В НЛП считается, что вся информация, полученная рецепторами человека, проходит через внутренние фильтры и формирует внутренние репрезентации, а также общее и физиологическое состояние и поведение человека.

Наиболее известными методами, используемыми в НЛП, являются: Редактирование субмодальностей, Хорошо сформулированный результат, Взмах, Пирамида логических уровней, Шестишаговый рефрейминг, Фокусы языка, Изменение личностной истории, Линия времени, Три позиции восприятия, Рамка проблемы и рамка решения, Стратегия Уолта Диснея, Ассоциация/диссоциация, Метамодель, Якоря, Я-концепция, Сущностная трансформация, Договор частей личности, S.C.O.R.E. и другие.

С. В. Ковалев выделяет из них «трех китов», на которых держится НЛП. Это техники терапевтических интервенций: якорения, взмаха и субмодальностного редактирования. Автор рекомендует эти техники как универсальные для излечения самого широкого спектра телесных и психических нарушений [ 11 ].

В своей книге «Исцеление с помощью НЛП» С. В. Ковалев рекомендует использовать три «прикладных» положения краткосрочной позитивной психотерапии. В первую очередь придумать новое позитивное название для своей болезни, что позволит отказаться от конфронтации с ней, принять болезнь и на основе принятия найти конструктивное решение. Еще одним шагом является осознание проблемы как решения, для чего пациенту необходимо ответить себе на вопросы: «Чему научила вас болезнь?» и «В чем она была полезна для вас?». Еще одним важным положением является внимание к Знакам улучшения, что косвенно усилит механизмы самоисцеления. Кроме того, рекомендуется поразмышлять о том, как Вы все-таки узнаете, что болезнь исчезла, по каким конкретным признакам, и описать их.

Автор предлагает ответить на следующие вопросы для понимания своей болезни [ 11 ]:

• Что раньше помогало вам преодолевать болезнь?
• Как эту болезнь преодолевали ваши родственники и знакомые?
• Что сейчас помогает вам преодолевать болезнь, хотя бы временно?
• Кто или что могло бы вам помочь в преодолении болезни?
• Был ли в последнее время такой период, когда болезнь исчезала или заметно уменьшалась? Была ли ремиссия?
• Как вы думаете, почему? Что способствовало ремиссии?
• Что вы могли бы сделать, чтобы закрепить причины и механизмы ремиссии?
• И для закрепления С. В. Ковалев предлагает использовать трехшаговую методику позитивного программирования будущего исцеления «Фантазии о будущем», включающую следующие темы для размышления [ 11 ]:

• Когда вы поправитесь? Когда болезнь начнет уходить? Когда она уйдет совсем? (Обязательно определите конкретные даты — в противном случае вашему бессознательному просто не за что будет «зацепиться»).
• Что может этому способствовать? Пофантазируйте: например, предположите, что я встречаюсь с вами после назначенной вами даты исцеления и начинаю очень настойчиво расспрашивать вас о том, что вас исцелило, а вы мне отвечаете, что помогло вам... Таким образом, вы можете сформулировать развернутую программу вашего исцеления.
• Как вы будете благодарить всех людей, включенных в вашу замечательную программу исцеления, за их помощь? А после того как вы разработаете эту «программу благодарностей», начните «авансом» ее реализовывать, по крайней мере, в воображении. Это крайне важно для того, чтобы «задействовать» ваше микросоциальное окружение.

Символдра́ма (кататимно-имагинативная психотерапия, кататимное переживание образов, метод «сновидений наяву») — направление психотерапии, основу которого составляет воображение («имагинация») на свободную или заданную психотерапевтом тему (мотив). В методе символдрамы успешно соединяются психотерапевтические подходы: классического и юнгианского анализа, поведенческой психотерапии, гуманистической психологии и аутотренинга. Метод был разработан немецким психотерапевтом, профессором Ханскарлом Лёйнером в середине XX века.

Метод был разработан немецким психотерапевтом, профессором Ханскарлом Лёйнером в середине XX века.

На территории России и стран СНГ наравление символдрамы развивает Ассоциация организаций развития символдрамы под руководством канд. псих.наук Я. Л. Обухова-Казаровицкого [ 14 ] (см. таблицу 2).

Среди показаний для применения методов символдрамы по нозологиям Х. Лейнер также определяет [ 15 ]:

1. Нейро- и психовегетативные нарушения и психосоматические заболевания средней тяжести.
2. Деструкцию функциональных или психических компонентов при внутренних или других заболеваниях.
3. Неврозы с преимущественно психической манифестацией средней тяжести за исключением неврозов навязчивых состояний.
4. Обусловленные невротическим развитием личности нарушения адаптационной способности.
5. Психоневротические нарушения и невротическое развитие личности в детском возрасте, а также некоторые другие.

Метод символдрамы оказался клинически эффективным в лечении соматических расстройств. Так, Эберхард Вильке, глава «Международного общества Кататимного переживания образов и имагинативных методов в психотерапии и психологии», а также главный врач ведущей психосоматической и психотерапевтической клиники в Германии «CIRTIUS-KLINIK» предлагает следующие мотивы символдрамы для психотерапии соматических проблем: луг, мой луг, ручей или озеро, опушка леса, цветок, идеал Я, дом, интроспекция внутренностей тела, облако.

Ханскарл Лейнер в своей книге «Кататимное переживание образов» описывает мотив «Инспекция внутренних частей тела», который советует применять в работе с пациентами, страдающими психовегетативными и психосоматическими расстройствами. В основе мотива — образное представление больного органа или соответствующей части тела с указанием, что там должно находиться какое-то изменение. Автор пишет: «В распоряжении психотерапевта есть две техники: а) индукция (внушение), когда рассматривается извне какой-то орган, например, внутренняя часть черепа (или другие полости тела), как если бы он был открыт и его можно было бы наблюдать сквозь стекло; б) пациент представляет, что он уменьшается до размеров сказочного мальчика-с-пальчика и пускается через рот (или другое отверстие в теле) по естественным путям в орган, например, в желудок, кишечник, сердце, легкие и т. д. Эта техника позволяет судить об объектных отношениях, которые находят свое символическое отражение в больном органе. Специальные исследования демонстрируют как научное значение изучения психосоматических клинических картин болезни, так и его психотерапевтическое значение» [ 15 ].

Психотерапия искусством (expressiveartstherapies) предполагает самовыражение, самоэкспрессию посредством создания внешних форм (движение, рисование, скульптура, музицирование, письмо, вокализация и импровизация) в условиях, обеспечивающих поддержку человека, с целью облегчения процессов эмоционального оздоровления, разрешения внутреннего конфликта и пробуждения творческой активности.

В этом упражнении участники в состоянии расслабления совершают медитативное «путешествие» по своему телу, обращая внимание на возникающие при этом ощущения и стараясь представить их в виде образов. Затем необходимо отразить свои впечатления в рисунке и провести диалог между телом и сознанием. После этого рекомендуется создать второй рисунок, отражающий желаемое состояние тела и то, что может этому способствовать [ 17 ].

Обзор некоторых отечественных направлений психотерапии

Эмоционально-образная терапия (ЭОТ) — современное направление отечественной психотерапии, созданное кандидатом психологических наук, профессором Московского Гуманитарного Университета и Московского института психоанализа Николаем Дмитриевичем Линде. Данное направление активно работает с конца 90-х годов XX века в области коррекции эмоциональных нарушений, а также психосоматических расстройств.

Н. Д. Линде характеризует его так: «Основная идея этого направления состоит в том, что негативное эмоциональное состояние может быть выражено через зрительный, звуковой или кинестетический образ. С помощью этих образов в совместной работе с клиентом терапевт анализирует причины, приведшие к возникновению хронического негативного эмоционального состояния, а потом помогает клиенту преобразовать негативное состояние в позитивное, мысленно воздействуя на соответствующий образ...

Автор дает следующее определение: «Психокатализ — это метод использования человеком собственного внимания для регуляции процессов в собственном сознании, в организме с целью поддержания целостности, гармонии, компетентности и связности с общим потоком жизни. Алгоритмы психокатализа позволяют быстро и эффективно отрабатывать последствия психического травмирования, растворять напряжения, а затем „засевать“ в организм полезное для жизни знание и содействовать успешной реализации потенциала человека. Это метод, эффективный на медицинском, клиническом уровне проблематики: от проблем с физическими органами и тканями, иммунной системой, вегетативной нервной системой (вегетативные дисфункции) до решения проблемы панических атак и других выраженных психических и психосоматических расстройств» [ 19 ].

Процесс назван психокатализом по аналогии с ферментативным химическим процессом: есть «вещество», способное изменить свое состояние (окаменевшая эмоция), и есть фактор, без которого этот процесс не идет (психотерапевтическое влияние). При их совмещении происходит «катализ». Внимание человека является главным действующим началом. К нему прилагается катализирующее влияние психотерапевта.

Основными этапами психокатализа являются Способность к ощущению, Дифференциальная диагностика ощущений, Опредмечивание ощущений, Регуляция и саморегуляция, Облегчение и ускорение процессов, предусмотренных природой, Спокойствие и чистота, а также Программа действий на будущее.

Психокатализ исходит из того, что каждое переживание имеет свой телесный эквивалент. При этом локализация ощущений в теле обладает специфичностью. Беспокойство ощущается во лбу, раздражение — в висках, «контроль» — в затылке, чувство ответственности — на плечах, тревога, злость — в груди, страх, гнев — в животе и т. д. Кроме того, каждая проблема имеет свою форму и свойства, словно объемное образование в составе ощущаемого внутреннего пространства. Застарелое беспокойство может ощущаться во лбу как камень; раздражение в висках — как металлические блестящие шары; привычное напряжение в затылке — как стальная пластина; разочарование — как осколки, скопление сажи в груди; страх — как медуза, осьминог, еж в животе. Груз проблем может ощущаться на плечах как тяжелый мешок. Эмоциональные травмы — копья и стрелы, которые пронзают сердце. На этапе опредмечивания ощущения, связанные с конкретным переживанием, воспринимаются в характеристиках веса, объема, консистенции, температуры и т. д. «Опредмеченные» ощущения легче поддаются работе.

По определению автора, «хронически „бодрствующие“ заряды гнева, страха, беспокойства и т. д. вызывают специфическое расстройство контура ощущений, сопровождаясь скоплением тепла и тяжести в одних местах и относительным „обесточиванием“ других. Рано или поздно это неблагоприятно сказывается на функционировании всего организма, создает основу для формирования психосоматических расстройств» [ 19 ].

Можно выделить следующие основные положения направления Психотерапии боли:

• В случае хронического болевого синдрома необходимо выделить психогенные (стрессовые) факторы, сопутствующие или предшествовавшие появлению боли. При ликвидации психогенных факторов болевой синдром может стать значительно слабее или вообще исчезнуть.
• Боль может сама стать стрессором для страдающего человека и, в свою очередь, заводить описанный Г. Селье механизм, включающий активацию симпато-адреналовой системы и развитие спастического напряжения, что приводит к нарастанию болевой симптоматики. Техники психотерапии боли позволяют устранить стрессогенный эффект.
• Работа с психикой строится на основе понимания ее структуры, предложенной ещё в начале XX века З. Фрейдом. Согласно этой гипотезе, психика состоит из области сознания и бессознательной части. Соответственно, в области сознания необходима коррекция негативных и ошибочных когнитивных установок. В бессознательной области работа строится на коррекции образа боли, сформировавшегося у пациента. Коррекция работы психики обеспечивает адекватное понимание своего состояния и формирование установки и образа, исключающих боль.
• Патофизиологические нарушения при болевом синдроме, такие как спастическое напряжение и активация симпато-адреналовой системы, значительно ухудшают состояние пациента. Они могут быть скорректированы или устранены с помощью техник психотерапии боли. Кроме того, возможно активировать внутреннюю противоболевую систему, вырабатывающую эндорфины, посредством изменения электромагнитной активности мозга.
• Благодаря использованию психотерапии в общем процессе терапии можно достичь большей эффективности фармакотерапии за счет выработки установки ожидания необходимого эффекта от лекарства, концентрации на полученном эффекте, а также позитивной оценки результата медикаментозного лечения.
• Биопсихосоциальная модель человека ясно раскрывает влияние социума на состояние и ощущения человека, в том числе и на боль. В связи с этим необходимо проведение психотерапевтической работы с ближайшим микросоциальным окружением.
• Для больных с хроническим болевым синдромом очень актуален вопрос мотивации. Типично, что на фоне истощения такие пациенты теряют желание работать над собой. Необходимо восстановить внутренние силы пациента и правильно замотивировать его.

• Кроме коррекционной работы с психикой и устранения негативных интрапсихических механизмов, нужно позаботиться о том, чтобы у пациента был резервный запас сил, который даст возможность стать сильнее и не только лучше переносить сложные обстоятельства, но и начать двигаться в сторону здоровья.

Помимо этого, работа с болью осуществляется с помощью психофизиологической саморегуляции, запускающей необходимые для организма процессы — снятие спастического компонента, улучшение кровоснабжения и иннервации, а также включение внутренней опиоидной системы.

Раздел 2.
Основы и организация психотерапевтического процесса в когнитивно-поведенческой психотерапии

Глава 1

Развитие направления и ключевые элементы когнитивно-поведенческой психотерапии

Ковпак Д. В.

Развитие направления когнитивно-поведенческой психотерапии

Когнитивно-поведенческая терапия (КПТ) — это общий термин для целого ряда психосоциальных методов лечения, направленных на улучшение психического здоровья. Большинство школ и методов в этом направлении разделяют основную идею, что наши дисфункциональные эмоциональные и поведенческие реакции на ситуацию вызваны не только самой ситуацией, но и тем, как мы ее оцениваем, что о ней думаем и какие выводы делаем. В основе данного подхода лежит теоретический посыл, согласно которому эмоции и поведение человека в значительной степени детерминированы когнитивными факторами, включая то, как он описывает для себя и структурирует реальность. Представления человека (вербальные или образные) определяются его убеждениями и умопостроениями (схемами), сформированными в результате прошлого опыта. Идея, лежащая в основе направления, конечно, не нова. Как пояснял еще античный философ стоик Эпиктет, «людей беспокоят не вещи, а то, как они на них смотрят». Ту же идею разделяет Шекспир: «Нет ничего ни хорошего, ни плохого, но размышление делает это таковым». Мы можем найти подобные сентенции и в мировых религиях, например, в «Дхаммападе», учении Гаутамы Будды: «Мы — то, что мы думаем. Все, что мы есть, возникает с нашими мыслями. Своими мыслями мы создаем мир». В Библии: «Не сообразовывайтесь с этим миром, но преображайтесь обновлением ума вашего» (Послание к римлянам глава 12, стих 2).

Первой из двух составляющих КПТ исторически является бихевиоральная терапия, которая официально возникла в 1950-х гг. в Великобритании и США, хотя отдельные методы применялись врачами с начала двадцатого века, еще начиная с работ И. П. Павлова, В. М. Бехтерева, Э. Л. Торндайка и Д. Б. Уотсона. Её создателями являются Г. Айзенк, Дж. Вольпе, А. Лазарус, И. Маркс и др. Английское слово behavior означает «деяние», «поведение», «действие». Бихевиоральные терапевты были сосредоточены в основном на детальном мониторинге и анализе поведения человека в определенной проблемной ситуации, пытались определить, какие воздействия окружающей среды влияют на это поведение. Целью терапии было с помощью систематического воздействия на последствия наблюдаемого поведения развивать желательное и подавлять нежелательное поведение, а также с помощью обучения развивать новые конструктивные способы поведения таким образом, чтобы человек был в состоянии самостоятельно решать свои проблемы и лучше справляться с ними.

В 1960-х годах произошла настоящая когнитивная революция в области психического здоровья — ее инициатором стал Аарон Бек, тогда работавший старшим преподавателем психиатрии в Пенсильванском университете.

Аарон Бек родился 18 июля 1921 года в Провиденсе, штат Род-Айленд, США, был младшим из четырех детей семьи еврейских иммигрантов из Российской империи. Его отец Гарри Бек (Гершл Бык, 1884–1968) был издателем и уроженцем города Проскурова (с 1954 г. — Хмельницкий, областной центр на западе Украины), иммигрировавшим в США в 1906 году. Мать, Элизабет Темкин (1889–1963), иммигрировала в США из Любеча и была общественным деятелем еврейской общины Провиденса (Род-Айленд).18 июля 2021 года А. Т. Бек отметил свой столетний юбилей, а 1 ноября 2021 году ушел из жизни в своем доме в Филадельфии, окруженный любящими детьми и внуками.

А. Т. Бек учился в Университете Брауна, окончив его с отличием в 1942 году. Став психиатром, он вскоре получил психоаналитическую подготовку, но, разочаровавшись в психоанализе, создал собственную модель депрессии и новый метод лечения аффективных расстройств, который получил название когнитивной терапии (КТ). Работая с пациентами, страдающими депрессией, и проводя целый ряд исследований, Бек обнаружил, что они испытывали потоки негативных мыслей, которые, казалось, возникали спонтанно. Он назвал эти когниции «автоматическими мыслями» и обнаружил, что их содержание делится на три категории: негативные представления о себе, о мире и о будущем. В ходе последующих исследований он нашел подтверждения, что такие когнитивные паттерны мышления взаимосвязаны в качестве когнитивной триады депрессии. Бек начал помогать пациентам выявлять и оценивать эти мысли и обнаружил, что благодаря этому пациенты смогли мыслить более реалистично. Эти изменения в последующем приводили к тому, что пациенты чувствовали себя лучше эмоционально и вели себя более функционально. Он развил ключевые идеи в КПТ, объяснив, что различные расстройства связаны с различными типами искаженного мышления. Бек обнаружил, что искаженное дисфункциональное мышление оказывает негативное влияние на поведение человека независимо от того, какой тип расстройства у него имеется.

Некоторые инструменты находятся в свободном доступе. Бесплатные полезные материалы можно найти на сайте www.phqscreeners.com, в том числе Опросник состояния здоровья-9 (PHQ-9), позволяющий быстро провести скрининг депрессии, и Опросник ГТР-7 (GAD-7). Некоторые инструменты, например, Опросник тревоги Бека-II (BAI; A. T. Beck&Steer, 1993) и Опросник депрессии Бека (BDI—II; A. T. Beck, Steer&Brown, 1996) необходимо покупать у компаний, обладающих правами на их публикацию. Более подробную информацию о некоторых из подобных инструментов можно найти на сайте www.harcourtassessment.com [ 2 ].

Полезно иметь под рукой сразу несколько эмпирически проверенных инструментов для работы с проблемами, с которыми чаще всего обращаются к специалисту. К наиболее распространённым инструментам для измерения тревоги можно отнести Шкалу тревоги Бека (BAI; A. T. Beck&Steer, 1993) и Шкалу тревоги Спилбергера (STAI; Spielberger, Gorsuch, Lushene, Vagg, Jacobs, 1983). К более специфическим инструментам для оценки степени выраженности симптомов, свойственных конкретным расстройствам, относятся, например, Шкала Йеля-Брауна для обсессивно-компульсивного расстройства (Y-BOCS; Goodmanetal, 1989a, 1989b) и Шкала для социальной фобии (Mattick&Clarke, 1998). Среди полезных инструментов для работы с депрессией стоит назвать Опросник депрессии Бека (BDI—II; A. T. Beck et al, 1996) и Опросник безнадёжности Бека (BHS; A. T. Beck&Steer, 1988). Все эти инструменты подходят для многократного использования, в том числе отслеживания результатов лечения. Хотя некоторые из них нужно приобретать в коммерческих центрах, многие выложены в Интернете и доступны для свободного использования (см. Antony and colleagues, 2001; Nezuand colleagues, 2000; Ronanand colleagues, 2014) [ 2 ].

Вот наиболее часто используемые инструменты для диагностического этапа КПТ:

• Клиническое Интервью.
• Структурированное Диагностическое Интервью.
• Настроение:

— Шкала Депрессии Бека — Beck Depression Inventory (BDI, BDI-1A, BDI—II);

— Шкала Тревоги Бека — Beck Anxiety Inventory (BAI)

— Шкала Безнадежности Бека — Beck Hopelessness Scale (BHS).

— Шкала Бека для суицидальных мыслей/идеаций (BSSI) — Beck Scale for Suicide Ideation (BSSI).

• Личность:

— Шкала дисфункциональных отношений Вейсмана — Бека — A. Beck&
A. Weissman Dysfunctional Attitudes Scale (DAS).

• История:

— история семьи;

— анамнез жизни и анамнез расстройства.

• Самоотчеты.

Когнитивное искажение — термин, обозначающий систематические отклонения в восприятии, мышлении и поведении, обусловленные субъективными убеждениями (предубеждениями) и стереотипами, социо-культуральными и средовыми причинами, погрешностями в обработке и анализе информации, а также физическими ограничениями и особенностями строения человеческого мозга. Когнитивные искажения возникают преимущественно на основе дисфункциональных убеждений, внедрённых в когнитивные схемы. Они могут быть обнаружены путем анализа автоматических мыслей, специальными опросниками или иными видами исследований. Вот один из вариантов списка часто встречающихся и клинически значимых когнитивных искажений:

1. Черно-белое мышление (его также называют мышлением по принципу «все или ничего», поляризующим или дихотомическим мышлением): оценка ситуаций всего с двух крайних позиций, а не как континуум. Пример: «В жизни есть только победители и проигравшие».
2. Произвольные умозаключения — извлечение выводов в отсутствие подтверждающих фактов или даже при наличии фактов, противоречащих заключению. Примером произвольных умозаключений, могут являться алогизмы. Наиболее известный со времен Аристотеля вариант погрешности логики: «После этого — значит, вследствие этого» (лат. Post hoc ergo propter hoc), при которой причинно-следственная связь отождествляется с хронологической, временной: «Если событие X произошло после события Y, значит, событие Y является причиной события X». Пример: «Мой сосед посмотрел программу „Время“ и отправился в сумасшедший дом. Что творит телевидение!»
3. Катастрофизация: человек предсказывает, что даже при наличии более вероятных сценариев развития событий будущее будет крайне негативным. Характеризуется резким преувеличением негативного характера явления или ситуации. Отражает убеждение, что в мире есть катастрофические события, оцениваемые так вне любой системы отсчета.

Пример: «Я этого не переживу».

4. Обесценивание или игнорирование позитивного опыта: человек безосновательно говорит себе, что позитивные события, действия и качества не следует учитывать.

Пример: «Я хорошо справился с проектом, но это ничего не говорит о моей компетентности; мне просто повезло».

5. Эмоциональное обоснование: пациент думает, что нечто истинно, потому что он так «чувствует», обычно игнорируя или обесценивая доказательства обратного. Аффект служит субъективным сигналом для интерпретации стимулирующей ситуации как жизненно важной (например, касающейся опасности, неудачи, потери или успеха).

Пример: «Если я переживаю, значит, обязательно случится что-то плохое».

6. Навешивание ярлыков: ассоциирование себя или других с определёнными шаблонами поведения или негативными типажами. Человек дает себе или другим жесткую общую характеристику, не принимая во внимание доказательства, которые могли бы привести к менее категоричным выводам.

Примеры: «Я — слабак». «Он — пустое место».

Понимая когнитивную модель, можно анализировать когнитивные процессы человека и работать над изменением тех частей, которые являются дисфункциональными. Люди часто не знают о своих основных и промежуточных убеждениях, в то время как они могут быть знакомы с некоторыми из своих автоматических мыслей. Это зависит от ситуации и самосознания человека. Ключевым моментом является то, что эти мысли обычно принимаются человеком без сомнений и критического мышления.

Диаграмма когнитивной концептуализации (Cognitive Conceptualization Diagram — CCD) состоит из двух частей. В нижней части дескриптивно регистрируются три конкретные ситуации, наглядно отражающие проблему, с которой человек обратился за помощью, ключевые мысли, возникшие в связи с ними, а также эмоциональные и поведенческие реакции, последовавшие за этим. В верхней части диаграммы описаны имплицитные конструкты, отражающие предшествующий опыт человека, включая ранний детский, основные и промежуточные убеждения (с выделением в них нескольких функциональных конструктов, указанных на диаграмме: ожиданий, привил, самих убеждений и неуказанных отношений).

Она была описана Д. Бек несколько лет назад и официально представлена в третьем издании ее Руководства по когнитивно-поведенческой терапии [ 3 ]. Диаграмма позволяет помочь человеку найти, зарегистрировать и более четко осознать свои свойства и качества, использовавшиеся в преморбиде для адаптации, гармонизации системы отношений, активного функционирования и достижения целей (см. рисунок 4).

Бек разделила убеждения разума на три уровня: автоматические мысли, промежуточные убеждения и глубинные убеждения, или базовые верования. Они взаимосвязаны, и базовые убеждения формируют набор промежуточных для приспособления к специфике первых. В свою очередь, как глубинные, так и промежуточные убеждения посредством характерных стереотипных автоматических и произвольных мыслей на регулярной основе влияют на эмоциональное и физиологическое состояние человека, а также на его поведение. В случае дисфункциональных убеждений и мыслей накапливаются дисфункциональные реакции, формируя те или иные типологии проблем и расстройств.

В конкретной ситуации промежуточные и глубинные убеждения человека влияют на особенности восприятия, переработку воспринятой информации, что выражается в специфичных для ситуации автоматических мыслях. Эти мысли, в свою очередь, влияют на эмоциональные, физиологические и поведенческие реакции.

В методике направляемого открытия последовательно задаются несколько вопросов, которые помогают дистанцироваться от дисфункциональных когниций (помогают считать когниции просто идеями, необязательно справедливыми — «мысль не есть факт»); оценить их валидность и практическое значение и/или провести декатастрофизацию.

Вот вопросы, которые предлагает Дж. Бек в своем руководстве [ 1 ]:

• «Каковы доказательства того, что ваша мысль верна? Каковы доказательства обратного?»
• «Как еще можно посмотреть на эту ситуацию?»
• «Что самое плохое может случиться, и как вы справитесь в таком случае? Что самое хорошее может случиться? А какой вариант развития событий самый реалистичный?»
• «Какие последствия имеет ваша убежденность в правильности автоматической мысли? К чему приведет изменение образа мыслей?»
• «Если бы друг или член семьи попал в такую же ситуацию и у него возникла та же автоматическая мысль, что бы вы ему посоветовали?»
• «Что вам стоит сделать?»

Не каждый из этих вопросов подойдет для любой автоматической мысли — иными словами, вы можете каждый раз использовать разные вопросы. Но эта подборка — полезный ориентир.

Упорядочивая жизненный опыт, люди должны определить, как правильно истолковать его и как реагировать на него соответствующим образом. Роль схем состоит в том, чтобы обрабатывать стимулы в повседневных ситуациях, чтобы придать им смысл и в-зависимости от содержания — задействовать другие системы: мотивационную, аффективную и физиологическую [ 1 ].

Ключевые элементы в КПТ

1. Сбор данных и концептуализация.
2. Выстраивание рабочего альянса и терапевтических отношений.
3. Согласование плана действий с использованием целей/ценностей/стремлений.
4. Структура сессий и курса с этапами реализации плана.
5. Оценка и изменение мыслей и убеждений.
6. Изменение поведения.
7. Профилактика рецидивов и завершение терапии.

Основными принципами когнитивно-поведенческой терапии, описанными Дж. Бек в ее Руководстве (2019), считаются:

Принцип 1. Когнитивно-поведенческая терапия основывается на постоянно развивающейся формулировке проблемы пациента и индивидуальной концептуализации каждого пациента в рамках когнитивного подхода.

Принцип 2. Когнитивно-поведенческая терапия предполагает создание крепкого терапевтического альянса.

Принцип 3. Особое внимание в когнитивно-поведенческой терапии уделяется сотрудничеству и активному участию.

Принцип 4. Когнитивно-поведенческая терапия ориентирована на результат и сфокусирована на проблемах.

Принцип 5. В первую очередь в когнитивно-поведенческой терапии делается упор на настоящем. Лечение большинства пациентов предполагает фокус на актуальных проблемах и определенных ситуациях, которые их вызывают.

Принцип 6. Когнитивно-поведенческая терапия — это образовательная терапия (построенная на научении); ее цель — научить пациента быть терапевтом самому себе; поэтому отдельное внимание уделяется предупреждению рецидивов.

Принцип 7. Когнитивно-поведенческая терапия должна быть ограничена по времени.

Принцип 8. Сессии когнитивно-поведенческой терапии структурированы. Вне зависимости от диагноза и стадии лечения эффективность каждой сессии максимализируется, если ее структурировать. Эта структура включает в себя вводную часть (проверку настроения, краткое обсуждение прошедшей недели, совместное построение плана сессии), среднюю часть (обсуждение домашнего задания, актуальных проблем по плану, постановку нового домашнего задания, подведение итогов) и завершающую часть (получение обратной связи).

Глава 2
Методы и техники когнитивно-поведенческой психотерапии

Ковпак Д. В.

КПТ— это нечто большее, чем выявление шаблонов мышления; она направлена на использование широкого спектра стратегий, чтобы помочь людям преодолеть дисфункциональное мышление и поведение. КПТ, как отмечает Дж. Бек, — это не набор методов, применяемых механически, как может показаться на первый взгляд. Компетенции терапевта в виде целого спектра терапевтических навыков, а также качественные терапевтические отношения жизненно необходимы для обеспечения эффективности процедуры КПТ. Роберт Лихи, сам описавший более сотни техник и приемов в своей монографии «Техники когнитивной психотерапии», опубликованной на многих языках, включая русский, отмечает: «Терапия — не упражнение на перегруппировку утверждений „правильно“ и „неправильно“ в логичной „таблице истин“. Это процесс обнаружения пациентами истины о том, кто они такие, что им нужно, как и где удовлетворить эти потребности» [ 1 ].

В когнитивной психотерапевтической модели особое внимание уделяется психологическому просвещению пациента в отношении базовых допущений в его рассуждениях, а также природы используемого в терапии подхода. Терапевт может уже на первой сессии дать понять, что их работа с пациентом будет сосредоточена на том, что он думает и делает в определенные моменты времени, как можно иначе смотреть на происходящее и вести себя, как выполнение домашней работы между сессиями послужит целям самопомощи и позволит обобщить выводы, сделанные в ходе встречи. Кроме того, зачастую в когнитивной терапии используется библиотерапия: терапевт выдает пациенту информационные материалы по разным вопросам и рекомендует полезные для терапевтического процесса книги. Большое значение в рамках когнитивного подхода придается фактической проверке представлений пациента о реальности. Терапевтический процесс направлен на выявление убеждений человека и паттернов мышления, лежащих в основе его проблем. Этот эффект достигается с помощью техник постановки вопросов и поведенческих экспериментов. Так, у пациентов с депрессией зачастую обнаруживаются негативные представления о себе, жизни и будущем, и они, как следствие, неохотно пробуют новые формы поведения (которые, если не дадут желаемых результатов, могут стать причиной еще большего упадка сил и разочарования).

Когнитивная репетиция. Пациент воспроизводит в воображении ситуацию, вызывающую негативные эмоции, одновременно наблюдая за возникающими в голове автоматическими мыслями. При этом он проговаривает вслух и события, и возникающие в связи с ними автоматические мысли. Результаты этого воспроизведения фиксируются в специальном дневнике.

Дистанцирование. Основой этой техники служит тренировка состояния наблюдателя, или «недеятеля», как такую позицию называют на Востоке. В КПТ это можно обозначить термином метапозиция (по отношению к собственным мыслям). Техника тренирует возможность стать их наблюдателем, дескриптивно (безоценочно) описывающим и фиксирующим ключевые из них.

Проверка доказательств дисфункциональных мыслей. Один из самых прямых подходов к работе с искажениями — спросить клиентов, какие доводы они сами используют для объяснения текущей ситуации или триггерного события (важна не ваша интерпретация происходящего и не то, как клиенты должны её понимать, а их рассуждения). Такая практика позволяет не только собирать полезную информацию, но и в некотором смысле отдавать дань уважения привычным для клиента когнитивным схемам. Вы можете разобрать разные аспекты используемых им доказательств, в том числе тип, качество и количество [ 1 ].

Сократовские диалоги и направляемое открытие. Сократовский диалог является психотерапевтической методикой, использующей метод, названный в честь древнегреческого философа Сократа и основывающийся на проведении диалога между двумя индивидуумами, для которых истина и знания не даны в готовом виде, а представляют собой проблему и предполагают поиск. Этот метод часто подразумевает дискуссию, в которой собеседник, отвечая на заданные вопросы, высказывает суждения, обнаруживая свои знания или, напротив, своё неведение.

В некоторых случаях сократовский диалог, ориентированный на выявление доказательств, подтверждающих и опровергающих дисфункциональные мысли, может выявить отсутствие у клиента информации, необходимой для вынесения заключения о событии или ситуации. Если вы хотите дать ему задание, направленное на поиск недостающих данных, сначала выясните, достаточно ли ситуация важна для клиента, чтобы посвящать выполнению такого задания время между сессиями. Иногда сложности с выполнением заданий связаны с необходимостью воссоздавать беспокоящую клиента ситуацию для формулировки возможных альтернативных интерпретаций. К этой же группе заданий относится обсуждение ситуации с другими людьми с целью выяснить их взгляд на происходящее. Использовать такую стратегию допустимо, но следует заранее убедиться, что клиент готов и хочет воспринимать информацию, не соответствующую его исходной точке зрения.

В такой технологии также необходимо помочь пациенту учитывать долговременную перспективу, а не только сиюминутную выгоду.

Когнитивный континуум для модификации убеждений. Эта техника полезна для модификации как автоматических мыслей, так и убеждений, отражающих черно-белое мышление (например, когда пациент рассуждает о ситуации с позиции «все или ничего»). Построение когнитивного континуума для рассматриваемой идеи помогает пациенту найти «золотую середину».

Декатастрофизация — техника предназначена для исследования действительных, фактических событий и последствий, в отличие от ожидаемых пациентом в силу специфики его катастрофического мышления ущербов и «катастроф», вызывающих чувство тревоги, страха или паники.

Ролевые игры. Рационально-эмотивная ролевая игра. Эту технику также называют вопрос-контрвопрос (Young, 1999) [3]. Она полезна в ситуациях, когда пациенты говорят, что умом понимают дисфункциональность своего убеждения, но эмоционально («сердцем») все равно верят в него. Сначала терапевт предлагает пациенту сыграть роль «эмоциональной» части его разума, которая поддерживает дисфункциональное убеждение, а сам играет роль «интеллектуальной» части. Затем происходит смена ролевых позиций [3].

Поведенческие техники:

1. Экспозиция. Техника направлена на преодоление избегающего поведения. Принцип «оставайся там». Например, не убегать от фобического объекта или процесса, оставаться с ним в контакте до снижения чувства тревоги, страха до приемлемого уровня. Экспозиция представляет из себя набор процедур, помогающих человеку снизить тревогу и эмоционально-рефлекторные реакции на вызывающие страх стимулы, триггеры, раздражители путем осознанного погружения в пугавшие ранее ситуации и их повторения с целью привыкания к стимулам, вызывающим страх. Ключевым компонентом эффективного лечения тревожных и фобических расстройств является прохождение через свой страх, преодоление фобического избегания, которое лишь закрепляет страх и последующие все новые избегания фобического объекта или процесса.

Варианты экспозиции:

A. In vivo exposure — Экспозиция в реальности.

B. In sensu / imaginal exposure — Мысленная / Экспозиция в представлении.

C. Virtual Reality (VR) exposure — Экспозиция с использованием виртуальной реальности.

D. Interoceptive exposure — Интероцептивная экспозиция.

E. Written exposure — Письменная экспозиция.

F. Narrative exposure therapy — Нарративная экспозиционная терапия.

Для обеспечения тактильной обратной связи с ВР программа отслеживает положение игрушечного паука (в руке терапевта), благодаря чему больной может «дотронуться» до виртуального тарантула (Хоффман, 2004) [ 4 ]. В исследованиях на 23 пациентах с диагнозом «клиническая фобия» в 83 % случаев отмечено значительное ослабление страха перед пауками после 10–15 сеансов работы в ВР.

Программы ВР можно использовать и для лечения таких серьезных психических нарушений, как посттравматическое стрессовое расстройство (ПТСР). Симптомы этого заболевания включают в себя навязчивые воспоминания о травматическом событии (насилие, смерть близкого человека и т. п.); сильные эмоциональные реакции на любые объекты или ситуации, напоминающие о травме; замкнутость, эмоциональную глухоту и хроническую раздражительность. Изнурительное состояние ПТС самым драматическим образом отражается на личной жизни и работе человека и, в отличие от фобий, с трудом поддается лечению традиционными методами психотерапии и психиатрии. Программы ВР помогают пациентам осознать и ослабить эмоции, связанные с памятью о травматическом событии. Постепенно пациенты привыкают к реалистичным образам и звукам, характерным для травматической ситуации, что в итоге помогает им бороться с мучающими их воспоминаниями о реальных событиях.

В 1980–90-х годах технологии ВР стали использоваться в нейропсихологии для восстановления движений и когнитивных функций у больных с поражениями головного мозга. Важным преимуществом применения ВР в реабилитационной практике является, то, что эта технология предусматривает активное взаимодействие пациента с виртуальной средой, заметно повышающее его мотивацию к выздоровлению (Brooks et al., 1997; Attree et аl, 1998; Rose et al., 2000; Schultheis et al., 2002).

В журнале Ланцет в 2018 году Roos M. C.A. Pot-Kolder, Chris N. W. Geraets, Wim Veling, Marijevan Beilen, Anton B. P., Staring, Harm J. Gijsman, Philippe A. E. G. Delespaul и Markvander Gaag представили статью «Virtual-reality-based cognitive behavioural therapy» — «Когнитивно-поведенческая терапия на основе виртуальной реальности», где подчеркнули: их результаты показывают, что добавление VR-CBT к стандартному лечению может уменьшить параноидальные мысли и кратковременную тревогу у пациентов с психотическим расстройством.

D. Interoceptive exposure — Интероцептивная экспозиция. В терапии тревожно-фобических расстройств проработка предубеждений клиентов нередко требует наглядной демонстрации несостоятельности их ожиданий. В отношении фиксации пациентов на телесных ощущениях и катастрофических ожиданий эффективно работает техника Интероцептивной Экспозиции.

Джон Абрамовиц рассматривает экспозицию как хороший способ проверить ложные ожидания, присутствующие при различных тревожных расстройствах, в частности, что неприятные ощущения невыносимы.

Цель состоит в том, чтобы выявить «петли» депрессии. Цикл депрессии формируется, когда временный метод преодоления уменьшает общую депрессию, например, временное облегчение, обеспечиваемое алкоголем или наркотиками, избеганием или руминациями. Когда выявляются паттерны дисфункционального реагирования, или петли обратной связи депрессии, предпринимаются попытки разорвать петлю при помощи использования альтернативных способов ее преодоления. Этот метод описывается аббревиатурой «TRAP» («ЛОВУШКА») (Триггер, Реакция, Паттерны избегания), которая должна быть заменена на «TRAC» (Триггер, Реакция, Альтернативные копинговые реакции). Особое внимание уделяется руминациям, снабженным собственной аббревиатурой RCA (Rumination Cues Action). Руминативное поведение определяется как особенно распространенное поведение избегания, которое ухудшает настроение. Внимание к опыту предлагается в качестве альтернативы руминациям, а также другим возможным отвлекающим или улучшающим настроение действиям.

Традиционная поведенческая активация (планирование активности) использовалась при работе с разными проблемами с момента, когда её разработали Фестер (Ferster, 1973) и Левинсон, Салливан и Гросскап (Lewinsohn, Sullivan&Grosscup (1980). Изначально метод был создан для помощи людям, которым необходимо увеличить количество и качество позитивного подкрепления поведения, а также развить копинг-стратегии для более адаптивного реагирования на негативные жизненные события. Такой подход можно использовать с любыми клиентами, которым свойственно снижение ежедневной активности или подкрепления поведения, даже если они не находятся в состоянии клинической депрессии. Поведенческие стратегии обычно эффективно применяются на ранних этапах психотерапии — благодаря им у клиентов улучшается настроение, повышается уровень энергии и укрепляется ощущение самоэффективности. А когда они активнее вовлекаются в жизнь, проще выявить и усовершенствовать недостающие навыки и скорректировать паттерны негативного мышления, которые тоже становятся очевидными.

Важно различать снижение активности, связанное с плохим настроением, отсутствием интереса и мотивации, и снижение активности по причине тревоги и избегания. Первым шагом в их различении является оценка паттернов активности клиента с помощью самомониторинга. Существуют разные формы записи активности; самая простая представляет собой таблицу, в верхней части которой перечислены дни недели, слева — время дня с утра до вечера. Заполнения такой таблицы обычно более чем достаточно. Однако полезно иметь под рукой разные варианты напечатанных форм.

Если клиенту не по душе формальность подобных записей (что само по себе даёт полезную информацию о нём), можно предложить ему излагать ту же информацию с перечислением основных видов деятельности в свободной форме на любом листке бумаги. Если клиент ведёт электронный календарь на смартфоне или планшете, можно использовать не только печатные, но и цифровые формы мониторинга поведения. Разработан целый ряд специальных приложений для самомониторинга (например, Mood Kit). Клиенты, использующие для отслеживания активности электронные средства, могут заранее перед сессией высылать терапевту результаты по электронной почте, чтобы на сессии их осталось лишь обсудить.

Осознавание — это практика, а не стабильное перманентное состояние, это произвольное и безоценочное фокусирование на текущем моменте, это формы описания того, как лучше осознавать происходящее с вами и вокруг вас. Для того чтобы качественно осознать наш опыт контакта с текущим моментом, необходимо принимать его, не оценивая, не критикуя и не осуждая себя, данную ситуацию и других людей.

Осознание и принятие опыта предполагает занятие субъектом метакогнитивной, наблюдающей позиции по отношению к своему опыту и внутреннему осмыслению его. В результате этого мысли воспринимаются как преходящие, несущественные ментальные события, а не как точное представление реальности. Этот процесс некоторые исследователи называют децентрацией, или когнитивной гибкостью. Способность осознавать субъективность внутренней картины реальности рассматривается, таким образом, как эффективное средство совладания с различными формами психологического стресса — тревогой, страхами, раздражением, гневом, руминациями.

В качестве иллюстрации предлагаем технику «Бодискан» (сканирование своего тела):

Сядьте в удобную для вас позу на стуле или кресле. Закройте глаза. Направляйте свое внутреннее внимание поочередно на разные части тела. Вы заметите, что разные части тела, на которых вы концентрируетесь, начнут отвечать различными ощущениями — например, внутреннего неуловимого движения, легкого покалывания, пульсирования и тепла. Именно на этих проявлениях вы можете сконцентрироваться безоценочно (без требований, рассуждений и критики, с полным их принятием и погружением в контакт с ними), концентрируя осознавание, что происходит в данный момент в том участке, на котором сфокусировано внимание. Прочувствуйте, какие мышцы расслабились, а какие сохранили слабое напряжение.

Есть специальные техники, на которых построено большинство медитативных практик, использующие феномен переключения сознательного внимания с мышления на восприятие. К ним относится техника 5—4—3—2—1. Это упражнение может быть очень полезным в периоды выраженного беспокойства или паники, качественно помогает переключить человека на восприятие настоящего, когда трудно отключиться от различных тревожных или грустных мыслей.

5 — внутренне сосредоточившись, перечислите про себя пять предметов разного цвета, которые находятся в зоне вашей видимости. Например, зеленый абажур, коричневый пол, черная ручка, желтые обои, белая чашка или облака, деревья, дорога, камень, песок.

Постановка целей

Постановка целей может стать важным шагом в восстановлении после психических заболеваний и помочь внести изменения для улучшения здоровья и жизни. Во время КПТ терапевт может помочь человеку с навыками постановки целей, научив его определять свою цель, различать краткосрочные и долгосрочные цели, ставить РАЗУМНЫЕ цели с учетом входящих в акроним техники SMART1 параметров — конкретные, измеримые, достижимые, согласованно реалистичные и актуальные, ограниченные во времени. Если у цели нет конечных временных границ, то достигать ее можно бесконечно. Поэтому важно ставить рамки, в течение которых желаемые планы должны быть реализованы, и фокусироваться на процессе так же, как и на конечном результате.

Решение проблем

Обучение навыкам решения проблем может помочь вам выявить и решить проблемы, возникающие в результате жизненных стрессоров, как больших, так и малых, и уменьшить негативное влияние психологических и физических заболеваний.

Решение проблем в КПT часто включает в себя пять этапов:

1. Выявление проблемы.
2. Формирование списка возможных решений.
3. Оценка сильных и слабых сторон каждого возможного решения.
4. Выбор решения для реализации.
5. Реализация решения.
6. Самомониторинг и самоподкрепление.

Домашние задания

В основе когнитивно-поведенческой терапии лежит необходимость трансформировать прошедшие на сессии обсуждения в задания, которые выполняются между сессиями. К таким заданиям относится дальнейшая оценка сложностей или вопросов, возникших в ходе терапии, и задания, ориентированные на достижение изменений. Причём считается, что терапевтические трансформации происходят с клиентом между сессиями в той же степени (или даже активнее), что и на консультациях. Исследования подтверждают: выполнение домашних заданий, особенно в начале терапии, является предиктором результативности лечения [ 3 ].

В качестве домашних заданий могут выступать самые различные действия, направленные на изменения и их закрепление путем тренировки. Это может быть и библиотерапия (в первую очередь популяризированные руководства и специализированные практикумы для пациентов) для расширения или углубления понимания того, что было затронуто на встрече с терапевтом. В самостоятельной работе могут использоваться и упражнения на экспозицию: терапевт предварительно на сеансе знакомит с ними пациента и тренирует навык градуированного использования упражнения.

Глава 3
Новые школы когнитивно-поведенческой психотерапии

Ковпак Д. В.

КПТ— это направление психотерапии, которое с момента своего появления динамично развивается, дополняется и видоизменяется. На сегодняшний день существуют разнообразные формы КПТ, которые имеют общие черты с КТ Бека, однако концептуализации и акценты в лечении в некоторой степени различаются. К ним можно отнести рационально-эмотивно-поведенческую терапию Альберта Эллиса (Ellis, 1962), когнитивно-поведенческую модификацию (Meichenbaum, 1977), поведенческую активацию (Lewinsohn, Sullivan, &Grosscup, 1980; Martell, Addis, &Jacobson, 2001), экспозиционную терапию (Foa&Rothbaum, 1998), терапию когнитивной переработки (Resick&Schnicke, 1993), психотерапию когнитивно-поведенческого анализа (McCullough, 1999), диалектическую поведенческую терапию (Linehan, 1993), терапию, сфокусированную на решении проблем (D’Zurilla&Nezu, 2006), терапию принятия и ответственности (Hayes, 2004), метакогнитивную терапию (Clark, Wells, 1994), когнитивную терапию, основанную на осознанности (Segaletal., 2002), схемотерапию (Young, 1990), терапию эмоциональных схем (R. L. Leahy, 2002), функционально-аналитическую терапию (Kohlenberg, Tsai, 1991), терапию, сфокусированную на сострадании (Guilbert, 2009) и другие.

Тезисно коснемся наиболее популярных новых школ.

Терапия принятия и ответственности, или ТПО (англ. — acceptance and commitment therapy, ACT) — это форма психотерапии и раздел клинического анализа поведения. ACT является эмпирически обоснованным психологическим вмешательством, которое использует стратегии принятия и осознанности, смешанные различными способами со стратегиями приверженности и изменения поведения с целью повышения психологической гибкости. Первоначально этот подход назывался комплексным дистанцированием. Стивен С. Хейс разработал терапию принятия и приверженности в 1982 году, чтобы создать смешанный подход, который объединяет скрытое обусловливание и поведенческую терапию. Существует множество протоколов для ACT в зависимости от целевого поведения или настроек. Как отмечает Стефан Хофман, ACT опирается в теоретической основе на Теорию Реляционных Фреймов, являющуюся основой для понимания отношений между когнициями и языком (RFT). RFT, в свою очередь, выходит из философии функционального контекстуализма, который использует поведенческую аналитическую модель для интеграции когниция и языка.

3. 3. Действуйте.

Центральные принципы АСТ:

ACT обычно использует шесть основных принципов, чтобы помочь клиентам развить психологическую гибкость:

1. Когнитивная диффузия: методы обучения, позволяющие уменьшить склонность к овеществлению мыслей, образов, эмоций и воспоминаний.

Принятие: позволение нежелательным личным переживаниям (мыслям, чувствам и побуждениям) приходить и уходить, не борясь с ними.

2. Контакт с настоящим моментом: осознание здесь и сейчас, переживаемое с открытостью, интересом и восприимчивостью (например, внимательность).
3. Наблюдающее «Я»: доступ к трансцендентному чувству «Я», непрерывности сознания, которое остается неизменным.
4. Ценности: открытие того, что наиболее важно для самого себя.
5. Целенаправленные действия: постановка целей в соответствии с ценностями и ответственное их выполнение на службе осмысленной жизни.

Диалектическая поведенческая терапия (англ. Dialectical behavior therapy, DBT) была создана в конце восьмидесятых годов американским психологом Маршей Линехан [ 1, 2 ], для терапии пациентов, страдающих пограничным расстройством личности. Главной идеей диалектической психотерапии является гипотеза о том, что основой пограничного расстройства личности является неспособность больного контролировать свои негативные эмоции. Предполагается, что эта проблема возникает из-за того, что ребёнок, от рождения обладающий уязвимой в эмоциональном отношении психикой, растёт в неблагоприятных семейных условиях. Если в семье эмоциональные потребности ребёнка не получают адекватной поддержки, то его способность к эмоциональному контролю не развивается должным образом, и во взрослом возрасте эта эмоциональная неустойчивость может выразиться в агрессивном, суицидальном или аутодеструктивном поведении. Диалектическая поведенческая терапия помогает уменьшить риск слишком интенсивной эмоциональной реакции на стрессовые ситуации и снижает опасность суицидального, агрессивного или саморазрушающего поведения. Название «диалектическая», отражает предложение пациенту осознать, что существует много различных точек зрения на ситуацию, которую он субъективно воспринимает как «невыносимую» и «безвыходную». Благодаря этому пациент обучается и вырабатывает способность взвешивать «за» и «против», а затем выбирать тот взгляд на проблему, который позволит ему вести себя оптимальным для него образом. А также подчёркивает, что в нём пациента обучают отказу от ограничивающего подхода, сводящегося к прямолинейным представлениям о причинно-следственных отношениях. Пациента также учат находить оптимальную линию поведения с помощью сопоставления различных (иногда противоречивых) взглядов и мнений (по диалектической схеме «тезис-антитезис-синтез»). Помимо диалектических приемов анализа проблемы, в ней также используются традиционные методы когнитивно-поведенческой терапии, приёмы эффективного общения и некоторые практики осознанности.

1. Обучение пониманию и обозначению эмоции: пациент сосредотачивается на распознавании своих чувств. Этот процесс напрямую связан с осознанностью, которая также раскрывает пациентам их эмоции.
2. Изменение нежелательных эмоций: терапевт обучает приемам использования противоположных реакций, проверки фактов и решения проблем для регулирования эмоций. Используя противоположные реакции, пациент фокусируется на состоянии дистресса, намеренно реагируя противоположной эмоцией.
3. Снижение уязвимости: пациент учится накапливать положительные эмоции и заранее планировать и тренировать способы и механизмы преодоления, чтобы в последующем лучше справляться с трудными переживаниями.
4. Управление экстремальными состояниями: пациент фокусируется на использовании навыков осознанности для контакта со своими текущими эмоциями, чтобы оставаться стабильным и бдительным в кризисном состоянии.

Для облегчения запоминания того, что следует делать в проблемной ситуации, в диалектической терапии используются различные аббревиатуры, по смыслу связанные с задачей, которую пациенту следует решить.

Этот метод помогает пациенту использовать приемы отвлечения в ситуации, которая вызывает у него слишком интенсивные негативные эмоции. Для лучшего запоминания этих приемов используется аббревиатура ACCEPTS:

Activities — Активность: делать то, что доставляет удовольствие.

Contribute — Помогать другим людям.

Comparisons — Сравнивать себя с людьми, которые находятся в более тяжёлой ситуации или вспомнить собственный прошлый опыт преодоления более сложных проблем.

Emotions (other) — Постараться вызвать у себя положительные эмоции, например, используя чувство юмора.

Pushaway — Временно отстраниться от проблемы. На некоторое время постараться заняться чем-то другим.

Thoughts (other) — Заставить себя думать о чём-то, не связанном с проблемой.

Sensations (other) — Заняться чем-то, помогающим испытать иные интенсивные ощущения (например, принять холодный душ)

Приёмы, которые следует использовать в интенсивной стрессовой ситуации, обозначаются аббревиатурой IMPROVE:

Imagery — вообразить приятный образ, способствующий релаксации, или же представить себе, что проблема благополучно разрешилась.

Meaning — найти смысл в своих ощущениях.

Prayer — для верующих рекомендуется использовать молитву, а для неверующих — проговаривать «личную мантру».

Mindful of the situation — сконцентрируйте ваше внимание на проблеме и игнорируйте всё, что может отвлечь вас.

Appear Confident — старайтесь казаться уверенным в себе, даже если на самом деле вы неуверены в себе.

Negotiate — при необходимости «торгуйтесь» для того, чтобы прийти к удобному для вас компромиссу.

Эти приёмы помогают поддерживать хорошие отношения с окружающими.

Gentle — используйте вежливую манеру общения, не применяйте вербальную или физическую агрессию, не забывайте о принципе не-суждения (см. выше).

Interested — если собеседник говорит о чём-то, проявляйте интерес к его словам. Поддерживайте зрительный контакт, задавайте вопросы.

Validate — покажите собеседнику, что вы понимаете его проблему и сочувствуете ему (с помощью слов, выражения лица и жестов).

Easy Manner — Во время разговора оставайтесь спокойным, улыбайтесь, используйте юмор.

Этот набор приёмов помогает индивиду сохранять самоуважение в проблемной ситуации:

Fair — будьте справедливы к себе и к собеседнику.

Apologies (few) — не извиняйтесь более одного раза, если вы поступили неправильно.

Stick to Your Values — не отказывайтесь от своей системы ценностей и от того, во что вы верите. Не позволяйте другим людям заставлять вас делать то, что не соответствует вашим моральным ценностям.

Truthful — не лгите. Ложь не только вредит взаимоотношениям, но и уменьшает ваше уважение к самому себе.

В диалектической поведенческой психотерапии используется три формата работы с пациентом:

1) Групповая терапия для развития навыков общения и эмоционального контроля. Обычно члены группы собираются один раз в неделю, каждая встреча длится около двух с половиной часов. Во время каждой встречи выполняются групповые упражнения, проводятся ролевые игры и предлагаются домашние задания.

2) Индивидуальная терапия, проводимая еженедельно (каждый сеанс длится 40–50 минут). Во время индивидуальных сеансов терапевт и пациент обсуждают трудности, которые могут возникнуть в ходе групповой терапии, или кризисные ситуации из повседневной жизни пациента. Терапевт помогает пациенту применить диалектический подход к проблеме и найти оптимальное решение

Терапевт использует беседы с пациентом, чтобы выявить его метакогнитивные убеждения, опыт и стратегии. Затем терапевт делится моделью с пациентом, указывая, как формируются и поддерживаются его конкретные симптомы.

Затем терапия переходит к внедрению методов, адаптированных к трудностям пациента, направленных на изменение того, как пациент относится к мыслям и позволяющих контролировать расширенное мышление. Ментальные и поведенческие эксперименты используются для того, чтобы бросить вызов метакогнитивным убеждениям (например: «Вы верите, что если будете слишком сильно беспокоиться, то сойдете с ума. Давайте попробуем волноваться как можно больше в течение следующих пяти минут и посмотрим, наступит ли какой-либо предсказанный вариант») и таким стратегиям, как техника тренировки внимания и отстраненная осознанность (отличающаяся от традиционных вариантов практик осознанности).

Схематерапия (англ. Schema therapy, ST) — школа психотерапии, разработанная Джеффри Янгом (Jeffrey E. Young) для лечения расстройств личности, а также депрессивных и посттравматических расстройств и устранения других психологических проблем у индивидов и семейных пар [ 6, 7 ]

Схематерапия опирается на несколько направлений психотерапии и психологических теорий (когнитивно-поведенческую терапию, психоанализ, теорию объектных отношений, теорию привязанности, гештальт-терапию, транзактный анализ, психодраму) и использует разные терапевтические техники, например, навыки межличностного общения, диалоги, групповые обсуждения и конструктивизм. Схематерапия учитывает и включает в работу детские травмы и сильные чувства, связанные как с текущими, так и с прошлыми ситуациями.

Схематерапия использует четыре основные теоретические концепции: ранние дезадаптивные схемы (или просто схемы), стили преодоления, режимы и основные эмоциональные потребности.

В когнитивной психологии схема — это организованный паттерн мышления и поведения. Его также можно описать как ментальную структуру предвзятых идей или систему восприятия и организации новой информации. В схематерапии схема относится к ранним саморазрушающим или дисфункциональным шаблонам воспоминаний, эмоций и физических ощущений, сформированным в детстве или подростковом возрасте и развивающимся на протяжении всей жизни. Часто они имеют форму убеждения о себе или мире. Например, человек со схемой покинутости/брошенности может быть сверхчувствительным (иметь «эмоциональную кнопку» или «триггер») к представлению о своей ценности для других, что, в свою очередь, может заставить его чувствовать грусть и панику в их межличностных отношениях.

Стили совладания (копинг-стратегии) — это поведенческие реакции человека на схемы. В схематерапии описано три потенциальных стиля преодоления. В «избегании» человек пытается избежать ситуаций, которые активируют схему. В «капитуляции» человек поддается схеме, не пытается бороться с ней и смиряется с неизбежностью.

Глава 4
Терапевтические отношения в когнитивно-поведенческой психотерапии пациентов с неврологической патологией

Корабельникова Е. А.

Определение терапевтических отношений и их значимость в когнитивно-поведенческой психотерапии

Вопросы взаимоотношений врача и больного в процессе психотерапии являются частью более широкой проблемы взаимоотношений врача и больного вообще как раздела медицинской этики (науки о роли морально-нравственных начал в деятельности врача и других медицинских работников) и медицинской деонтологии (составной части медицинской этики, изучающей правила поведения медицинского персонала). В многочисленных исследованиях отечественных и зарубежных авторов, в том числе монографических, подчеркивается зависимость основных принципов и содержания проблемы взаимоотношений врача и больного от общественного сознания и морально-этических норм общества.

Особое значение взаимоотношения врача и больного приобретают в области психотерапии, где они выступают в качестве одного из наиболее значимых факторов лечения, от которого зависит его успех в целом. Из-за специфики психотерапии врач-психотерапевт в той или иной мере привносит во взаимоотношение с пациентом своеобразие своей личности, собственной системы ценностей, предпочитаемых теоретических ориентаций и психотерапевтических технологий. Для разных направлений психотерапии характерны различные акценты в оценке значимости личностных качеств психотерапевта или психотерапевтических приемов для эффективности лечения. Это различие обнаруживается при сопоставлении психодинамической, поведенческой, клиент-центрированной, рационально-эмоциональной психотерапии.

В КПТ терапевтические отношения являются важным, если не решающим, условием для эффективной работы. Не будет преувеличением сказать, что все в рамках сессии связано с отношениями. Терапевтические отношения можно определить как обмен между терапевтом и клиентом, который осуществляется, чтобы поделиться интимными мыслями, убеждениями и эмоциями для содействия изменениям [ 1 ].

Различают слушание пассивное и< активное. Пассивного слушателя можно сравнить с пустым сосудом, а активного — с насосом, который методом вопросов выкачивает из партнера информацию.

Пассивное (нерефлексивное) слушание — это умение внимательно молча слушать, не вмешиваясь в речь собеседника своими замечаниями. Оно особенно полезно в тех случаях, когда собеседник проявляет глубокие чувства, горит желанием высказать свою точку зрения, хочет обсудить наболевшие вопросы. Здесь важно просто слушать его и давать понять, что он не один, что вы его слышите, понимаете и готовы поддержать. Бывает, что приходится слушать человека, находящегося в состоянии сильного эмоционального возбуждения. Ему надо только одно — успокоиться, овладеть собой, и только после этого с ним можно общаться «на равных». В таких случаях также лучше работает пассивное слушание.

Общение сложится лучше, если терапевт будет повторять, проговаривать сказанное партнером («Эхо»), а также короткие фразы: «Угу», «Да-да», «Конечно», «Ну и ну!» и т. п. Подкрепить «ага-угу» можно простым кивком. Таким образом терапевт подтверждает не свое согласие с пациентом, а неослабевающее внимание к слушателю («Да, понимаю», «Да, слушаю»). Паузы необходимы в процессе беседы, однако они не должны затягиваться, так как глухое молчание у любого человека вызывает напряжение и раздражение, а у возбужденного это раздражение будет усиливаться.

Активное (рефлексивное) — это слушание, при котором происходит рефлексия, то есть осознание и анализ чувств, причин поступков, так называемое «вербальное кондиционирование». Кроме того, использование приемов активного слушания может побуждать собеседника к ответам, направлять беседу в нужное русло и способствовать лучшему пониманию и верной интерпретации информации, полученной от собеседника в ходе общения.

Впервые понятие «активное слушание» введено семейным психологом Юлией Гиппенрейтер [ 5 ]. В своей практике она обратила внимание на то, что многих семейных конфликтов удается избежать, если внимательно слушать друг друга, быть готовыми воспринимать значение слов в том контексте, в котором они были произнесены.

Во время общения с пациентом нужно избегать типичных ошибок слушания, среди которых можно выделить следующие:

1. Перебивание собеседника во время его сообщения. Если это все же произошло, нужно постараться тут же восстановить ход мыслей собеседника.
2. Поспешные выводы заставляют собеседника занять оборонительную позицию, что сразу же возводит преграду для конструктивного общения.
3. Поспешные возражения часто возникают при несогласии с высказываниями говорящего. Зачастую человек не слушает, а мысленно формулирует возражение и ждет очереди высказаться. Затем увлекается обоснованием своей точки зрения и не замечает, что собеседник пытался сказать то же самое.
4. Неуместные советы.

Второй общий элемент терапевтических отношений — работа в альянсе.

Эта концепция имеет долгую историю в психотерапевтической литературе, но определение, которое дал Е. С. Бордин [ 11 ], было принято широким кругом и подтверждено эмпирически. Бордин предположил, что альянс включает в себя реляционную «связь» и отводит главную роль взаимному уважению и симпатии, также как открытому изложению «договорённостей» в отношении приоритетов в сессии и лечения в целом. Любая сессия, где не ведётся работа с проблемами, из-за которых клиент начал терапию или с тем, что беспокоит его наиболее сильно — это плохая сессия. Отношения становятся напряжёнными, если есть несоответствие в приоритетах, если идеи терапевта доминируют над идеями клиента или если клиент настаивает на повестке сессии, которую не разделяет терапевт. Аналогичным образом могут возникнуть проблемы, если заявленные цели сессии и фактическая работа на сессии не согласуются.

Джудит Бек отмечает, что главное в терапевтическом альянсе — это создать пациенту ощущение безопасности, быть созвучным его состоянию, быть гибким в стиле ведения сессии, использовать обратную связь [ 12 ].

Исследование P. J. Raue и М. R. Goldfried показало, что эффективность КПП тем выше, чем стабильнее терапевтический альянс. Терапевтический альянс очень важен в рамках лечения тревожных расстройств, потому что протокол лечения, как правило, включает в себя совместную работу с пациентом в поле тревожных факторов (vivoexposure) [ 13 ]. Стойкий терапевтический альянс в значительной степени влияет на амбулаторное психотерапевтическое лечение пациентов с алкоголизмом [ 14 ], депрессией [ 15 ], обсессивно-компульсивным расстройством [ 16 ]. А. Kokotovic и Т. Tracey показали, что у пациентов, которые имеют трудности в социальных контактах, наблюдаются большие трудности в построении альянса со специалистом [ 17 ].

Сила терапевтического альянса между специалистом и пациентом является главным аспектом так называемого комплаенса (приверженности лечению), т. е. степени соответствия поведения больного рекомендациям, полученным от врача [ 18 ]

Преимущества комплаенс-терапии состоят в том, что для ее осуществления требуется мало времени, она является практичным и достаточно легко реализуемым вмешательством в реальных клинических условиях.

Комплаенс-терапия использует когнитивно-бихевиоральный подход в сочетании с мотивационным интервьюированием и сфокусирован на повышении критического отношения к заболеванию и улучшении качества соблюдения лечебных рекомендаций. В рандомизированных контролируемых исследованиях получены данные о его эффективности [ 31 ]. Мотивационное интервью — это клиент-центрированный стиль консультирования, предназначенный для достижения поведенческих изменений посредством помощи клиентам в исследовании и преодолении амбивалентности [ 32 ].

Первоначально методика была предложена для работы с больными алкоголизмом и наркоманией. Наиболее важными элементами мотивационного интервьюирования являются следующие. Подчеркивается, что мотивация к изменениям не есть нечто навязываемое пациенту извне. Амбивалентность, которую испытывает и выражает клиент, является его собственным важным качеством. В обязанности терапевта/консультанта не входит ее разрешение, скорее, он должен отражать ее и сотрудничать с клиентом в исследовании и разрешении его амбивалентности. При мотивационном интервьюировании не используется прямое убеждение. Этот стиль подразумевает не противодействие пациенту, а совместное продвижение в общем направлении. Основой мотивационного интервьюирования выступает концепция готовности к изменениям, сформулированная Дж. Прохазкой и К. Ди Клементе [ 33 ].

Этапы готовности пациента получать лечение («Цикла изменений»):

1. 1. Сопротивление изменениям («У меня нет проблем! Зачем мне вообще меняться?!»). Наличие проблемы отрицается; проблема преуменьшается.
2. 2. Размышления. Признается наличие проблемы, например: «Я слишком зафиксирована на своей боли!»
3. 3. Подготовка. У человека возникают конкретные идеи о том, как можно решить проблему. Он планирует дальнейшие шаги по осуществлению изменений.
4. 4. Действие. Совершаются запланированные на третьем этапе действия. Анализируются последствия, корректируются планы и т. п.
5. 5. Сохранение изменений. Даже если проблема в целом решена, то остаются риски срывов, «откатов». «Оптимизация» изменений.
6. 6. Завершение. На этом этапе изменение полностью завершено.

Готовность к переменам не есть статичная характеристика индивида. Она может усиливаться или ослабляться в контексте терапевтических отношений и различных жизненных ситуаций. В связи с этим важный элемент мотивационного интервью — оценка готовности к изменениям по ВАШ, а также преимуществ и недостатков в состоянии пациента при наличии и отсутствии соответствующих изменений в состоянии (см. рисунки 1, 2).

Мотивационное интервьюирование предполагает несколько этапов.

1. Целью первого этапа мотивационной терапии (подготовительного) является эмоциональная поддержка больного и установление с ним предельно доверительных отношений, а также выяснение его ожиданий относительно предстоящей терапии (терапевтические экспектации), в особенности его сомнений и опасений по поводу рекомендуемого лечения. На данном этапе психотерапевт принимает ту формулировку проблемы, которую предложил клиент и которая понятна и удобна ему самому. Психотерапевт задает уточняющие вопросы, которые помогают понять масштаб проблемы.
2. Уточняется решение клиента о позитивных изменениях (оно не всегда сформулировано четко), мотивы этого решения и контрмотивы («сопротивления»), которые будут противодействовать позитивным изменениям, и обдумывается, как их можно нейтрализовать.
3. Осуществляется «Мозговой штурм», цель которого — придумать как можно больше идей, каким образом можно начать осуществлять позитивные изменения, помочь клиенту как можно лучше спроектировать и запланировать его собственные решения.
4. Обсуждаются с клиентом результаты его реальных действий, направленных на решение проблемы. Оказывается эмоциональная поддержка и обеспечивается качественная обратная связь.

Таким образом, роль терапевта в проведении комплаенс-терапии при неврологической патологии является наиболее сложной. Во время беседы с пациентом он должен выступать как бы в двух ипостасях: с одной стороны, являться носителем медицинских биологически-ориентированных знаний об этиологии, патогенезе и клинической картине заболевания и его терапии, с другой — вести беседу и аргументировать необходимость проведения длительного лечения, основываясь на представлениях конкретного пациента о своей болезни, причинах ее возникновения и характеристиках, о рисках и пользе медикаментозного воздействия.

Выделяют три главнейших специфических элемента КПТ: сотрудничество, эмпиризм и Сократический диалог.

Первый элемент — сотрудничество — предполагает активное участие пациента в процессе терапии, акцент на клиенте как агенте перемен. КПТ ставит приоритетом активное соучастие, которое также отличается от форм, которые отводят терапевту пассивную роль [ 35 ].

Этот акцент на клиенте как на том, кто совершает изменения, сильно отличается от других видов терапии, в которых клиент может занимать более пассивную роль. Вместе с тем КПТ отдаёт приоритет активному участию терапевта и, таким образом, отличается от подходов, где терапевт играет пассивную роль, выступая в качестве так называемого «отражающего изменения инструмента», а также от подходов, где терапевт может говорить или советовать клиенту, что делать [ 35 ]. Например, обычно говорят не о «согласии» на лечение, а, скорее, о «приверженности» плану лечения, который был составлен совместно, но также и об «обязательстве», которое предполагается взаимным терапевтическим партнёрством.Фактически термин «сотрудничество» в КПТ означает «совместная работа» [ 36, 37 ], и это способствует активному участию клиента в терапевтическом обмене как особой функции терапевтических отношений в КПТ. Хотя эти отношения идеально отражают баланс в сотрудничестве, бывают периоды, когда терапевту нужно взять лидерство, или периоды, когда клиенту предлагается возглавить работу в любой из сессии или между сессиями.

1. Клиент имеет достаточно знаний для ответа на вопрос. Соответственно, психотерапевту важно задавать вопросы в пределах знания клиента и учитывать «зону ближайшего развития». Например, если мы хотим обратить внимание клиента на его эмоции, формулировка вопроса должна учитывать его способность осознавать их. Вопрос «Какие эмоции Вы сейчас переживаете?» может оказаться непомерно сложным для пациента с алекситимией. Гораздо легче ему будет ответить на вопрос «Чувствуете ли Вы напряжение в настоящий момент? Насколько сильное?»
2. Терапевт направляет внимание клиента на те аспекты проблемы, которые оказались вне его фокуса внимания. Поэтому крайне важно, чтобы терапевт сам их видел и при этом не настаивал на какой-то единственной интерпретации, а открывал для клиента разные возможности и точки зрения на ситуацию.
3. Вопросы перемещают внимание от конкретного примера к более широким, абстрактным выводам. Этот принцип ещё называют «принципом песочных часов», предполагающим движение от абстрактного к более конкретному, затем снова к более абстрактному. Таких перемещений может быть несколько, в результате чего весь диалог можно представить в виде движения «змейкой».
4. В завершение клиент способен самостоятельно сформулировать альтернативное понимание проблемы либо альтернативный способ совладания с ней. Именно этот, последний, принцип несёт основную терапевтическую функцию сократического диалога. Задавая вопросы, направленные на исследование проблемы и расширяя зону осознания клиента, терапевт как бы переворачивает разбросанные пазлы картинкой вверх, и это необходимое условие для инсайта. В то же время клиент не обратился бы к нам, будь он способен самостоятельно сложить пазлы в единую картинку. И это именно та задача, в решении которой ему больше всего нужна помощь.

Основной формой рекомендаций в когнитивно-поведенческой терапии для пациентов является выполнение домашних заданий и их качество. Мета-анализ исследований, проведенных N. Kazantzis и F. P. Deane, показал влияние выполнения домашних заданий на лечение тревоги и депрессии в КПТ [ 43 ]. Первичные результаты этого метаанализа показали, что качество выполнения домашнего задания имеет значимую положительную корреляцию с результатом терапии.

Особенности коммуникации с неврологическими больными

При общении с пациентом, страдающим неврологическим заболеванием, тактика врача во многом зависит от степени тяжести заболевания и угрозы жизни пациента в ближайшее время. Само сообщение пациенту диагноза, сведений о болезни и результатов медицинского обследования может стать для него дополнительным источником переживаний [ 44 ]. Чтобы этого не произошло, разъяснения должны отвечать потребностям пациента, быть понятными и приемлемыми и одновременно в определенной степени отвечать ожиданиям пациента и не вызывать у него сильных потрясений.

У пациента с анозогнозией важно формировать реалистические представления о своих слабостях, что необходимо для его активного вовлечения в реабилитационный процесс. Полагают, что работа с некритичными больными, игнорирующими разъяснения врача и отказывающимися от выполнения медицинских рекомендаций, должна также включать моделирование ситуаций, приближенных к жизни, в которых больной мог бы на своем опыте испытать негативные последствия собственного неадекватного поведения. Терапевт может лишь смягчать такие последствия и оказывать больным необходимую поддержку, но не ограждать от неудач полностью [ 45 ].

Применение КПТ требует квалифицированной и чуткой адаптации для каждого пациента на каждой сессии. Поведение терапевта рассматривается через набор ценностей, убеждений и предположений пацииентов. Следовательно, терапевты должны постоянно идти по тонкой и постоянно меняющейся грани, чтобы быть уверенными, что их навыки соответствующим образом адаптированы и несут пользу для пациентов [ 46 ].

То, что нормально для одного терапевта, может быть совершенно некомфортным для другого. У каждого терапевта есть сильные и слабые стороны и потенциал для развития способностей, таких как эмпатическое слушание. То, что может восприниматься как сопереживание и поддержка одним клиентом, может быть истолковано как покровительство и унижение другими. Так же, как каждый клиент уникален, уникальны и каждые терапевтические отношения. Задача терапевта — адаптировать КПТ интервенции к сильным сторонам и способностям каждого из пациентов.

Важно внимательно следить и точно считывать проявление или избегание эмоций во время сессии, и понимать трудности, связанные с отношениями, описанные пациентами в других сферах жизни [ 47, 48 ]. Таким образом, терапевт помогает пациентам развивать эмоциональный интеллект [ 8-50 ].

Не менее важный аспект КПТ — отслеживать аспекты опыта во время коммуникации и сознательно препятствовать использованию неработающих стратегий из прошлого [ 51, 52 ].

Когнитивно-поведенческая психотерапия позволяет пациентам оценить и разобраться в своих мыслительных процессах, включающих, в частности, избирательное внимание, предубеждения или другие потенциальные дисфункциональные способы создания своего опыта. Аналогичным образом выявление и оценка убеждений о мыслях или процессах мышления (так называемых мета-когнициях) требует определенных аспектов интеллектуального функционирования, таких как, в частности, точная, выразительная речь и абстрактное мышление [ 53 ]. В связи с этим пациенты с неврологической патологией с выраженными когнитивными нарушениями требуют особой включённости и навыков терапевта во время когнитивно-поведенческой терапии (см. рисунок 3).