Оглавление
100%

Под ред. А. Б. Данилова
и Е. А. Корабельниковой

 

КОГНИТИВНО-ПОВЕДЕНЧЕСКАЯ ТЕРАПИЯ В НЕВРОЛОГИИ

 

Москва

2024

СОДЕРЖАНИЕ

АВТОРСКИЙ КОЛЛЕКТИВ

ВВЕДЕНИЕ. Данилов А. Б., Корабельникова Е. А.

Раздел 1. РОЛЬ И МЕСТО ПСИХОТЕРАПИИ В ПРОЦЕССЕ РЕАБИЛИТАЦИИ
ПАЦИЕНТОВ НЕВРОЛОГИЧЕСКОГО ПРОФИЛЯ

Глава 1. Возможности психотерапии пациентов с неврологической патологией. Данилов А.Б., Корабельникова Е.А.

Глава 2. Обзор методов психотерапии, применяющихся в лечении больных с психосоматической и неврологической патологией.
Положая З.Б.

Раздел 2. ОСНОВЫ И ОРГАНИЗАЦИЯ ПСИХОТЕРАПЕВТИЧЕСКОГО
ПРОЦЕССА В КОГНИТИВНО-ПОВЕДЕНЧЕСКОЙ ПСИХОТЕРАПИИ

Глава 1. Развитие направления и ключевые элементы когнитивно-поведенческой психотерапии. Ковпак Д.В.

Глава 2. Базовые методы и техники когнитивно-поведенческой психотерапии. Ковпак Д.В

Глава 3. Новые школы когнитивно-поведенческой психотерапии.
Ковпак Д.В.

Глава 4. Терапевтические отношения в когнитивно-поведенческой психотерапии пациентов с неврологической патологией.
Корабельникова Е.А.

Раздел 3. ОСОБЕННОСТИ КОГНИТИВНО-ПОВЕДЕНЧЕСКОЙ ПСИХОТЕРАПИИ ПРИ РАЗЛИЧНЫХ ФОРМАХ ОРГАНИЧЕСКОЙ И ПСИХОГЕННОЙ НЕВРОЛОГИЧЕСКОЙ ПАТОЛОГИИ

Глава 1. Возможности когнитивно-поведенческой психотерапии больных с церебральной органической патологией.
Корабельникова Е.А.

Глава 2. Когнитивно-поведенческая терапия cоматоформных расстройств. Чутко Л.С.

Глава 3. Когнитивно-поведенческая психотерапия панического расстройства. Сидняев В.А., Иванов Д.Н., Корабельникова Е.А.

Глава 4. Когнитивно-поведенческая терапия депрессивных расстройств. Иванов Д.Н., Ковпак Д.В.

Глава 5. Когнитивно-поведенческая терапия инсомнии у пациентов неврологического профиля. Корабельникова Е.А., Данилов А.Б.

Глава 6. Хроническая боль в практике невролога. Место когнитивно-поведенческой психотерапии в лечении хронической цефалгии. Головачева В.А.

Глава 7. Когнитивно-поведенческая терапия хронической неспецифической поясничной боли. Парфенов В.А.

Глава 8. Примение когнитивно-поведенческой терапии
при функциональных нарушениях желудочно-кишечного тракта.
Мелёхин А.И.

Глава 9. Когнитивно-поведенческая терапия синдрома дефицита внимания с гиперактивностью. Чутко Л.С.

Глава 10. Когнитивно-поведенческая терапия тиков. Чутко Л.С.

Глава 11. Синдром выгорания: риски возникновения, ресурсы помощи
и роль когнитивно-поведенческой терапии. Бочавер К.А.,
Чутко Л.С., Данилов А.Б.

Авторский коллектив

Бочавер Константин Алексеевич — к.п.н., заведующий кафедрой салютогенеза Института междисциплинарной медицины, заведующий лабораторией спортивной психологии Московского института психоанализа, Москва.

Данилов Алексей Борисович — д.м.н., профессор, заведующий кафедрой нервных болезней ИПО Сеченовского Университета, директор Института междисциплинарной медицины, Москва.

Головачева Вероника Александровна — к.м.н., доцент кафедры нервных болезней и нейрохирургии Сеченовского Университета, член комитета по головной боли РОИБ, член Ассоциации когнитивно-поведенческой психотерапии, Москва.

Ковпак Дмитрий Викторович — к.м.н., психотерапевт, психиатр, председатель Ассоциации когнитивно-поведенческой психотерапии, доцент кафедры медицинской психологии и педагогики СЗГМУ им. И.И. Мечникова, главный врач Клиники лечения депрессий и фобий, Центра когнитивно-поведенческой психотерапии и консультирования, Санкт-Петербург.

Корабельникова Елена Александровна — д.м.н., профессор кафедры нервных болезней ИПО Сеченовского Университета, невролог, психотерапевт, сомнолог, руководитель модальности «Когнитивно-поведенческая психотерапия» Общероссийской профессиональной психотерапевтической лиги, президент Российского Общества Исследователей Сновидений, Москва.

Иванов Денис Николаевич — клинический психолог, когнитивно-поведенческий психотерапевт, сотрудник Научного центра психического здоровья, Москва.

Мелёхин Алексей Игоревич — к.п.н., доцент, клинический психолог высшей квалификационной категории, сомнолог, психоаналитик, когнитивно-поведенческий терапевт, действительный член Academy of Сognitive Therapy (USA), Москва.

Парфенов Владимир Анатольевич — д.м.н., профессор, заведующий кафедрой нервных болезней и нейрохирургии, директор клиники нервных болезней им. А.Я. Кожевникова Сеченовского Университета, главный редактор журнала «Неврология, нейропсихиатрия и психосоматика», Москва.

Положая Злата Борисовна — к.м.н., заведующий кафедрой психотерапии Института междисциплинарной медицины, врач-психиатр, психотерапевт, гипнотерапевт, групповой психотерапевт, арт-терапевт, действительный член и официальный преподаватель ОППЛ, заместитель председателя Ученого совета по психотерапии Национальной Ассоциации развития психотерапевтической
и психологической науки и практики, официальный представитель ОППЛ в Италии, эксперт World Institute of Pain, Москва.

Сидняев Виталий Александрович — клинический психолог, Москва.

Чутко Леонид Семенович — д.м.н., профессор, руководитель Центра поведенческой неврологии Института мозга человека им. Н.П. Бехтеревой, Санкт-Петербур.

Введение

Необходимость персонализации терапии осознана давно, а широко известный принцип, что «лечить нужно не болезнь, а больного», провозглашенный еще знаменитым врачевателем древности Гиппократом, в настоящее время обретает вторую жизнь. Это выражается прежде всего в тенденции к формированию интегративного подхода к диагностике и терапии пациентов с различной патологией. Указанная тенденция приобретает особую актуальность применительно к пациентам неврологического профиля.

По словам Бехтерева, «к неврологии, понимаемой в том обширном значении этого слова, которое мы придаем ему в настоящее время, примыкают самым теснейшим образом те отделы знания, которые ставят своею задачею изучение духовного или внутреннего мира и его болезненных нарушений. Эти отделы знания, известны под названием психология и психиатрия...».

Симптомы неврологических заболеваний разнообразны: от связанных со стрессом нарушений до органических заболеваний, требующих оперативного вмешательства. Лечение пациентов с неврологической патологией — непростая задача. Порой значительные усилия специалистов приводят лишь к небольшому улучшению состояния пациентов, а в ряде случаев сводятся лишь к замедлению прогрессирования заболевания. Связанные с этим сомнения в правильности постановки диагноза, разочарование и недоверие к назначениям и рекомендациям врача и зачастую враждебность пациентов требует от медицинских специалистов особых знаний и навыков коммуникации с такой категорией больных.

Неврология в большей степени, чем другие специальности, характеризуется взаимосвязью и взаимовлиянием соматических и психических функций. С одной стороны, наличие неврологического заболевания существенно влияет на эмоциональную сферу пациента. Так, представленность невротических расстройств среди неврологических больных выше, чем в общей популяции. С другой — психические нарушения негативно сказываются на течении и прогнозе неврологического заболевания, снижают эффективность терапии.

В связи с этим особое место в лечении пациентов с неврологической патологией занимает психотерапия. Среди различных методов психотерапии безусловный приоритет признается за когнитивно-поведенческой психотерапией. Ее цель — обучить пациента идентифицировать нарушающие функционирование негативные мысли и справляться с ними, а затем устранять лежащие в их основе дезадаптивные представления и установки. Многочисленные исследования показали хорошую эффективность когнитивно-поведенческой терапии как в индивидуальном применении, так и в рамках междисциплинарных программ.

Благодаря новому поколению методов исследования, прежде всего визуализации головного мозга, были получены данные о нейрохимических (нейромедиаторных) и нейропластических изменениях в мозге после проведения КПТ. Результаты этих исследований согласуются с представлением о том, что вмешательство КПТ изменяет функционирование мозга, связанное с решением проблем, самореферентной и реляционной обработкой, а также влияют на регулирование эмоционального состояния. Исследования, включающие нейровизуализацию до и после лечения, выявили изменения в корковых и подкорковых структурах мозга. Было постулировано, что когнитивная терапия влияет на регуляцию мозга «сверху вниз», эти изменения являются морфологической основой изменений в настроении, мышлении и поведении пациентов, приводя со временем к изменениям в различных областях жизни пациентов.

Основная цель данного издания — предложить специалистам, занимающимся неврологическими заболеваниями, эффективный инструмент способствующий повышению эффективности любого вида лечения. Читатели монографии смогут получить в концентрированной форме не только сведения о роли и возможностях применения когнитивно-поведенческой психотерапии в неврологической практике, но и освоить методологию поведенческой и когнитивной психотерапии отдельных неврологических нарушений. Знакомство с книгой поможет приобрести основные практические навыки психологического консультирования на специальных курсах по когнитиво-поведенческой терапии", проводимых в Институте междисциплинарной медицины.

Для удобства монография представлена в печатном и электронном виде. В печатной версии содержится основная информация в сокращенном виде. В электронной версии представлена полная текстовая версия издания, а также клинические случаи, диагностические тесты, протоколы и дневники для ведения пациентов и другие полезные для работы с пациентами инструменты.

Авторы монографии — ведущие специалисты по когнитивно-поведенческой психотерапии, признанные в России и за рубежом неврологи и психотерапевты, сертифицированные в Институтах когнитивно-поведенческой психотерапии Аарона Бека и Альберта Эллиса, авторы книг, статей и обучающих программ по когнитивно-поведенческой психотерапии. Знакомство с монографией может быть полезным широкому кругу специалистов, в частности, может использоваться для совершенствования последипломной подготовки психотерапевтов, психологов, социальных работников, неврологов, реабилитологов, врачей других специальностей, а также при подготовке студентов медицинских и психологических факультетов.

Раздел 1. Роль и место психотерапии в процессе реабилитации пациентов неврологического профиля

Глава 1. Возможности психотерапии пациентов с неврологической патологией

Данилов А. Б., Корабельникова Е. А.

Неврологическая патология оказывает негативное психосоциальное воздействие на больного, резко изменяя его стиль жизни и взаимодействие с окружающей средой. Тяжесть последствий заболеваний нервной системы показала необходимость длительного целенаправленного восстановления нарушенных функций, а при невозможности полноценного восстановления — приспособление к дефекту и обеспечение максимально возможного уровня социальной и психологической адаптации больных.

Широкое внедрение в клиническую практику электрофизиологических, контрастных рентгенологических исследований, компьютерной томографии и др. значительно облегчило диагностику стертых, невыраженных форм ряда органических заболеваний нервной системы. В связи с этим чаще, чем прежде, появляется возможность в каждом случае правильно оценить соотношение органического и невротического компонентов при данном заболевании и соответственно этому определить место сомато- и психотерапии в наиболее рациональном лечебно-восстановительном комплексе. Становятся все более очевидными и тот вклад, который вносит невротический компонент в клиническую картину заболевания, и степень его влияния на качество жизни пациентов.

Соотношение органического и психогенного в структуре неврологической патологии

В структуре органической неврологической патологии можно рассматривать несколько вариантов соотношения органического и психогенного.

  1. Сосуществование (коморбидность) органического и психогенного как независимых процессов.
  1. Невротизация как психогенная реакция на основное заболевание. Переживание болезни приобретает характер психогении вследствие личностных особенностей пациента (тревожная мнительность, ипохондричность). Появляется убежденность в реальности жизненной катастрофы, которая может возникнуть в любой момент вопреки заверениям врача. Нередко больные полностью углубляются в переживания, связанные с пугающими телесными ощущениями, сосредоточивают на них все свое внимание и оказываются выключенными из обычного круга семейных и социальных проблем [ 1 ].
  2. «Обрастание» органического психогенным по механизму «проторенных путей» [ 2 ]. Подобные больные склонны к рецидивам заболевания и декомпенсации по психогенному пути, они хорошо восстанавливаются при разрешении ситуации с помощью психотерапии. При этом нередки случаи, когда тот или иной неблагоприятный фактор в жизни больного приобретает патогенное значение лишь после перенесенного органического заболевания нервной системы.
  3. Вторичная невротизация как следствие снижения сопротивляемости измененной центральной нервной системы стрессовым факторам. Как отмечал В. Н. Мясищев [ 3 ], ситуация, незначительная для здоровой нервной системы, в условиях органического поражения нервной системы может стать декомпенсирующей.
  4. Общая этиология органического и психогенного. Примером могут служить посттравматические стрессовые расстройства, сочетающиеся с посттравматическим страданием центральной и периферической нервной системы.
  5. Неврозоподобные нарушения как следствие страдания неспецифических систем мозга, в частности, нарушения связей дорзолатеральной лобной коры и стриарного комплекса («феномен разобщения»), приводящие к депрессии [ 4-6 ].

Диагностические трудности, недооценка неврологами методов клинико-психологического исследования нередко приводят к неправильной интерпретации клинических нарушений при органических заболеваниях. Невротические синдромы, обусловленные психогенией, рассматриваются как проявления деструктивного (очагового или нейродегенеративного) процесса, вследствие чего возможна переоценка роли соматотерапии и игнорирование или недооценка методов психотерапии. Необходимо подчеркнуть, что, помимо лечебного значения, применение психотерапии в этих случаях оказывается полезным для дифференциально-диагностического отграничения органических поражений от нарушений, возникающих психогенно. Однако возможны и ошибки другого рода, когда при неврозоподобных дебютах органических поражений нервной системы (рассеянный склероз, опухоли головного мозга и др.) попытка устранения только психотерапевтическими методами сопутствующих функциональных нарушений приводит к запоздалой, несвоевременной диагностике. Это диктует необходимость дальнейшего совершенствования методов диагностики и дифференцированного терапевтического подхода с учетом характера соотношения органического и психогенного в патогенезе заболевания.

Актуальность применения психотерапевтических методов в терапии неврологических больных

Актуальность применения психотерапии в неврологической практике обусловлена прежде всего высокой частотой встречаемости так называемых функционально-неврологических расстройств. Наиболее частыми расстройствами у этой категории больных являются головные боли напряжения и другие хронические болевые синдромы, конверсионные расстройства, гипервентиляционный синдром, нарушения сна, депрессия, тревожные и соматоформные расстройства, о которых пойдет речь в последующих главах. Эти расстройства у взрослых пациентов, по данным отечественных и зарубежных авторов, в значительно большей степени вызывают инвалидизацию и социальную дезадаптацию больных. В настоящее время общепринятой является биопсихосоциальная модель, рассматривающая функциональный симптом как фиксированный непроизвольный патологический паттерн [ 7 ], который реализуется и поддерживается как биологическими, так и психологическими механизмами.

Ниже представлены основные группы процессов, которые можно отнести к биологическим (нейро-когнитивным) [ 8, 9 ]:

  1. Пережитый опыт, позволяющий предвосхищать, т. е. осуществлять ожидание и интерпретировать новые актуальные события под определенным углом зрения, нередко ошибочным и предвзятым.
  2. Смещение фокуса внимания, направленного на внутренние перцептивные процессы в телесной активности. Хорошо известно, что отвлечение, появление другого симптома, увлекательный вид деятельности, а иногда и прием небольших доз алкоголя способны купировать стрессирующий синдром.
  3. Особый когнитивный механизм, широко обсуждаемый в настоящее время и получивший название эйдженси (англ. agency). Близкое понятие — чувство контроля (англ. senseagency), которое обеспечивает способность распознавать самого себя как субъекта поведения (англ. As the agent of behavior — агент поведения) [ 10 ]. Термин «senseagency» отражает ощущение контроля своих собственных действий и через них событий во внешнем мире. Этот механизм очень важен для понимания некоторых функциональных нарушений, которые связаны с дисфункцией самоконтроля.

Психотерапия способна не только восстанавливать психологическое состояние пациента, но и нормализовать нейрофизиологические процессы в головном мозге. Различные виды психотерапии влияют преимущественно на определенные (из названных выше) нейрокогнитивные механизмы: психодинамическая психотерапия — на аномальные предикции/ожидания, когнитивно-поведенческая и поведенческая психотерапия — на аномальный фокус внимания, чувство контроля и сам аномальный паттерн мышления и поведения. Причем в ряде работ показано, что происходит это не только опосредованно через разрешение психологических проблем и снижение уровня стресса, но и путем непосредственного влияния на нервную, имунную и эндокринную систему [ 11 ].

Вышесказанное означает, что психотерапия не только не лишена смысла применительно к пациентам с органической неврологической патологией, но должна стать ключевым элементом в терапевтических программах.

Во многом это связано с тем, что нарушения функции вследствие органического страдания нервной системы являются источником стресса и ведут к усилению патологической личностной реакции (фобической, тревожно-депрессивной, ипохондрической и др.), что, в свою очередь, приводит к усугублению неврологического дефекта. На основе теории функциональных систем П. К. Анохина (1975) разработана концепция «кольцевой зависимости», рассматривающая соматические и психические расстройства при органической неврологической патологии как единый патологический процесс, при котором возникает порочный круг взаимовлияния соматического страдания и психических переживаний [ 12, 13 ].

Актуальность применения психотерапевтических методов в терапии неврологических больных обусловлена также тем, что любое неврологическое заболевание содержит в себе не только органическую (наличие морфологических изменений), но и «нейродинамическую» или «функциональную» (изменения функции или функционального состояния) составляющие [ 14 ].Последняя способна откликаться на психотерапию и в значительной степени менять состояние пациента. С учетом сказанного мишенью психотерапевтического воздействия являются как психогенная, так и нейродинамическая составляющая неврологического заболевания.

Суммировать актуальность психотерапевтического вмешательства в неврологической практике можно следующим образом:

  1. В отличие от других медицинских дисциплин, неврология характеризуется тесной взаимосвязью соматических и психических функций, а также их взаимными влияниями [ 15 ].
  2. Применение психотерапии в этих случаях оказывается полезным для дифференциально-диагностического отграничения органических поражений от нарушений, возникающих психогенно.
  3. Психологические нарушения у неврологически больных пациентов оказывают влияние на комплаентность, продолжительность пребывания в стационаре, достижимый функциональный и социально-медицинский исход, а также качество жизни [ 16 ].
  4. Наличие психических расстройств отрицательно влияет на прогноз заболевания и смертность [ 17 ].
  5. Распространенность депрессивных и других психических расстройств у неврологических больных, получающих стационарное и иногда амбулаторное лечение, выше, чем в общей популяции [ 18, 19 ].
  6. Физические проявления и проблемы со здоровьем могут вызывать или усиливать эмоциональные расстройства, особенно в виде неврологических функциональных нарушений [ 20-24 ].
  7. Возможные побочные эффекты медикаментозного лечения также способны влиять на эмоциональное состояние и поведение [ 25-28 ].
  8. Доказано влияние психотерапии на функциональное состояние головного мозга.

Нейробиологическая основа психотерапевтического воздействия

В последние годы междисциплинарные исследования в области неврологии расширили наши знания о нейробиологических коррелятах психических процессов и изменениях, происходящих в мозге в результате терапевтических вмешательств.

Долгое время считалось, что взрослый мозг сформирован раз и навсегда, а его клетки умирают безвозвратно. Учёные были убеждены, что как только детство заканчивается, мозг стареет и деградирует, а наше мышление неизбежно ухудшается, что повреждения мозга всегда фатальны. На смену этим взглядам пришло представление о нейропластичности мозга — фундаментальном свойстве мозговой ткани перестраивать свою морфологическую структуру в ответ на изменения окружающей среды, физиологических условий и приобретение опыта [ 29 ]. Считается, что долговременная синаптическая пластичность является молекулярной основой обучения и памяти [ 30 ]. Было установлено, что обучение, сопровождающееся развитием новых нейрональных связей, приводит также и к формированию новых нейронов [ 31 ].

За последние годы проведено ряд исследований, в значительной степени основанных на неинвазивных методах визуализации головного мозга, таких как позитронная эмиссионная томография (ПЭТ) и функциональная магнитно-резонансная томография (ФМРТ). Эти исследования дают основу для объяснения принципов пластичности, зависящей от опыта, которая управляет процессом обучения [ 32 ]. Поскольку когнитивно-поведенческая терапия — это терапия, основанная на обучении, ожидается, что изменения, вызванные терапевтическими вмешательствами, будут происходить в соответствии с теми же принципами.

С нейробиологической точки зрения в процессах регуляции эмоций участвуют различные области мозга — так называемый эмоциональный мозг (см. рис. 1).

Рисунок 1. Структуры головного мозга, участвующие в процессе эмоциональной регуляции [ 33 ].

Генерация и регулирование эмоций предполагают взаимодействие между двумя режимами обработки информации: автоматическим, рефлексивным восходящим и рациональным, стратегическим нисходящим процессами [ 30, 34 ].

Восходящая обработка (обработка «снизу вверх») — это примитивная, предсознательная обработка информации, в которой преобладают характерные черты соответствующего стимула или ситуационных сигналов и их схематические ассоциации [ 30 ]. Исследования эмоциональной оценки с использованием ФМРТ показали, что обработка «снизу вверх» связана с миндалевидным телом. Современные исследования показывают, что переориентация, явная оценка и когнитивная обработка эмоциональных переживаний коррелирует с активацией миндалевидного тела, субъективно более сильной эмоциональной реакцией, и соответствующими физическими изменениями [ 34 ]. Традиционно считалось, что восходящая активность является автоматической и не модулируется корковыми структурами [ 35 ], однако в настоящее время этот тезис подвергают сомнению.

Обработка «сверху вниз» — это медленная, преднамеренная, осознаваемая и стратегическая форма рациональной обработки, которая использует знания, основанные на правилах, для управления системой обработки информации [30]. Областями, часто участвующими в нисходящей обработке эмоций, являются орбитофронтальная кора, вентромедиальная префронтальная кора и передняя поясная кора [ 34, 38, 39 ]. Подкорковые и корковые структуры, регулирующие эмоции, взаимодействуют сложным образом, формируя соответствующее поведение [ 40 ].

Когнитивное реструктурирование — это основной метод, используемый для замены дисфункционального образа мышления функциональным. С нейробиологических позиций это нисходящая регуляция, посредством которой рациональное мышление приводит к снижению эмоциональной реакции и регуляции негативных эмоциональных процессов. Данные исследований показывают, в частности, что мозговая активность и организация меняются после лечения обсессивно-компульсивного расстройства [ 41 ], панического расстройства [ 42 ] фобии [ 43 - 45 ], депрессии [ 46, 47 ], посттравматического стрессового расстройства [ 48 ], тиков и дислексии [ 49 ].

Снижение симптомов тревоги или депрессии после КПТ связаны со снижением активности в миндалевидном теле, которое участвует в обработке эмоций «снизу вверх», и повышением активности процессов «сверху вниз» в орбитофронтальной коре, медиальной префронтальной коре, вентральной и дорсальной передней поясной коре, отвечающих за исполнительные когнитивные функции высшего порядка [ 30, 50 ]. Так, анализируя нейробиологические корреляты психотерапевтических изменений, Линден (2006) пришел к выводу, что КПТ приводит к снижению фронтально-стриато-таламической активности при тревожном расстройстве [ 51 ]. Sankaretal и соавторы [ 52 ] показали, что после КПТ у пациентов с депрессией наблюдалась активация в левой ростральной передней поясной извилине (см. рис. 2). Эта область мозга тесно связана с основными областями обработки эмоций, в том числе, оказывает подавляющее влияние на активность миндалевидного тела (регуляция «сверху вниз»).

Рисунок 2. Воздействие КПТ на активность церебрального метаболизма пациентов с депрессией, по данным ФМРТ [ 52 ]. Обведена зона изменения метаболизма мозга на фоне КПТ.

Если фармакотерапия изменяет регуляцию «снизу вверх», воздействуя на метаболизм подкорковых структур и, таким образом, меняя настроение и улучшая когнитивные способности, психотерапия влияет на регулирование «сверху вниз», изменяя модели отношений пациента [ 53 ]. Goldapple и соавт. [ 47 ] обнаружили, что медикаментозное лечение влияет на лимбико-подкорковые области (ствол головного мозга, островок, поясная извилина), в то время как КПТ влияет на медиальную лобную и поясную кору. Это наблюдение объясняет также обычно наблюдаемую более низкую частоту рецидивов у пациентов, проходящих КПТ, независимо от того, сочетаются ли она с фармакотерапией [ 54 - 56 ]. Существуют исследования, показавшие, что создание позитивного эмоционального фона приводит к долговременным изменениям в структуре и функциях мозга [ 57 ], которые способствуют дальнейшему адаптивному мышлению и поведению.

Подтверждено, что основанная на осознанности когнитивно-поведенческая психотерапия оказывает положительное влияние на функционирование гипоталамо-гипофизарно-надпочечниковой оси, гормональной и иммунной системы [ 58, 59 ]. В настоящее время представления о роли психо-социальных, физических и химических стрессоров, генетики и эпигенетики, оси мозг — кишечник и гипоталамо-гипофизарно-надпочниковой оси, иммунных реакций объединены в концепцию психо-нейро-иммунно-эндокринологии (PNEI—psycho-neuro-endocrino-immunology). Когнитивно-поведенческая терапия является одним из ключевых инструментов воздействия в PNEI-концепции.

Исследования эффекта плацебо показывают, что убеждения и ожидания могут существенно влиять на нейрофизиологическую и нейрохимическую активность в областях мозга, участвующих в усвоении информации, регуляции движений, восприятии боли, регуляции эмоций [ 60 ]. Недавнее исследование эффекта КПТ у женщин с синдромом хронической усталости показало увеличение обьема серого вещества боковой префронтальной коры после 16 сеансов КПТ [ 61 ], что коррелировало с увеличением скорости когнитивной обработки информации. Вышесказанное доказывает ценность и нейробиологическую оправданность применения психотерапии, и в частности КПТ, в неврологической практике.

Особенности психотерапии неврологических больных

При построении системы психотерапии больных с неврологическими заболеваниями должны учитываться особенности организации лечебного процесса в заведении, где предусматривается проведение курсовой психотерапии (неврологический или психиатрический стационар, поликлиника, лечебный центр, профилакторий или курорт), особенности основного заболевания, сопутствующих невротических расстройств и личностного реагирования на заболевание, отягощённость психоанамнеза и отношение больного к психотерапии.

В процессе психотерапии неврологических больных, как правило, комбинируются индивидуальные и групповые психотерапевтические сессии. При групповых занятиях определённое внимание должно уделяться индивидуализации влияния (индивидуальные внушение, подбор и отрабатывание индивидуальных формул самовнушения, акцентирование внимания на личности каждого пациента, обсуждение его проблем в группе, символический приём больного в группу и пожелание группы больному в конце его лечения и т. п.).

Система психотерапевтической коррекции должна также строиться на основании дидактического подхода [ 62 ]

  • этапность влияния;
  • связь каждого последующего занятия с предыдущим;
  • доступность (вразумительность) информации;
  • соответствие заданий возможностям больного;
  • систематичность в овладении навыками психической саморегуляции.

Этапы психотерапии неврологических больных

В процессе психотерапевтического влияния выделяется три этапа: седативно-адаптирующий, лечебно-корректирующий и профилактически-закрепляющий.

Седативно-адаптирующий этап, как правило, состоит из 1–2 индивидуальных и 2–3 групповых занятий. Содержание данного этапа: установление эмоционального контакта с больным, формирование доверия к врачу, адекватного отношения к психотерапии, дезактуализация острой неврологической и невротической симптоматики. На этом этапе, учитывая наличие у большинства больных существенных проявлений астенизации и отсутствие определённых навыков, методы аутопсихотерапии, как правило, не используются.

Основными методами при этом являются: когнитивно-поведенческая, гипносуггестивная, рациональная, косвенная психотерапия (потенцирование комплекса медикаментозного лечения, физиотерапия, диеты и тому подобное, а также рекомендации врача-невролога как ключевой фигуры лечебного процесса). Главная направленность психотерапии этого этапа — симптоматическая.

Лечебно-корректирующий этап состоит из 2–3 индивидуальных и 4–6 групповых занятий. Содержание данного этапа: достижение позитивной динамики эмоционального состояния больных; осознание больными связи факторов и проявлений симптомов с особенностями их личности и поведения, реагирования на болезнь, конфликтами, нерешёнными эмоциональными проблемами; коррекция масштаба переживания болезни, её социальной значимости, перестройка личности больного, системы его отношений, реадаптация в макро- и микросоциальной среде. Основные методы: коллективно-групповая, рациональная психотерапия, когнитивно-поведенческая психотерапия, методы психической саморегуляции, самовнушение. Вспомогательные методы: гипносуггестия, внушение наяву, косвенная психотерапия и другие. Главная направленность психотерапии второго этапа — патогенетическая.

Профилактически-закрепляющий этап включает 2–3 групповых и 1–2 индивидуальных занятия. Содержание данного этапа: закрепление достигнутого терапевтического результата и навыков психической саморегуляции, коррекция системы жизненных целей, ценностей, отношения к заболеванию, своему «Я» и окружающей среде. Психотерапевтическая работа с больными на этом этапе осуществляется в первую очередь путём доработки навыков психической саморегуляции, рациональной и когнитивно-поведенческой психотерапии, внушения. Главная направленность психотерапии этого этапа — профилактическая.

Таким образом, основными принципами построения системы психотерапии больных с органической неврологической патологией должны быть:

  • системность и многоуровневость влияния;
  • этапность психотерапевтических мероприятий, которая базируется на дидактическом подходе;
  • комплексность, использование нескольких методов психотерапии с последовательным изменением их роли в зависимости от заданий этапа системы;
  • дифференцированное сочетание и иерархичность патогенетической, симптоматической и профилактической направленности психотерапевтических мероприятий в зависимости от клинико-психопатологических и психоанамнестических особенностей соматических больных, а также особенностей соматического страдания и личностного реагирования больных на него;
  • максимальная индивидуализация психотерапевтического влияния.

Между тем при общих закономерностях построения системы психотерапевтической коррекции состояния и личностного реагирования неврологических больных психотерапевтическое влияние при различных формах нарушений имеет свои особенности, которые вытекают из их природы, динамики и прогноза.

Таблица 1. Сравнительная характеристика методов патогенетической и симптоматической психотерапии

Вид психотерапии Патогенетическая Симптоматическая
Вид психотерапии Ориентация Патогенетическая На личность Симптоматическая На симптом
Вид психотерапии Взаимоотношения Патогенетическая Субьект-субьектные (диалогические) Симптоматическая Субьект-обьектные (воздействие)
Вид психотерапии Цель Патогенетическая Личностные изменения клиента Симптоматическая «убрать» симптом, «обучение» решению проблемы
Вид психотерапии Методы Патогенетическая Психодинамическая терапия
Экзистенциально-гуманистическое направление
Клиент-центрированная терапия
Когнитивно-поведенческая психотерапия		 Симптоматическая Суггестивная терапия
Бихевиоральная терапия
НЛП

В соответствии с перечисленными характеристиками индивидуально определяются частота, продолжительность, комбинация патогенетических и симптоматических методов (см. таблицу 1) индивидуальной и групповой психотерапии.

Роль психотерапевта и невролога в психотерапевтическом процессе

Несмотря на то, что основная ответственность за проведение психотерапии ложится на специалиста-психотерапевта, психотерапевтическое воздействие на состояние пациента в значительной степени исходит и от курирующего его врача-невролога. Очевидно, его задачи в оказании лечебной помощи будут выполнены более успешно, если он будет активно использовать элементы психотерапии в своей работе. Лечение пациентов с заболеваниями нервной системы требует от врача не только знаний в области неврологии, но и способности понять переживания больного, вызвать у него доверие, настроить на преодоление болезни. У невролога решение этих задач иногда вызывает бо́льшие трудности, чем собственно постановка диагноза и выбор терапии. Действительно, в то время как почти для всех заболеваний нервной системы разработаны некие диагностические и терапевтические алгоритмы, каких-либо руководств по взаимодействию врача с конкретным и неповторимым больным в принципе быть не может. Поэтому столь важное значение для лечащего врача имеет знание общих принципов клинической психологии, преломляемое в контексте определенных клинических форм заболеваний нервной системы. Конечно же, психологическая помощь со стороны невролога не отменяет необходимости направления пациента к психотерапевту при наличии соответствующих показаний.

Однако в большинстве случаев именно лечащему врачу приходится принимать участие в решении тесно взаимосвязанных между собой медицинских и психологических проблем пациента, что требует от невролога не только компетентности в сфере его основной деятельности, но и некоторой психологической грамотности, владения основами когнитивно-поведенческой терапии.

Психотерапевтическое воздействие на больного начинается еще с того момента, когда больной собирается обратиться к врачу. Уже тогда он чувствует доверие к тому или иному врачу — по рассказам окружающих, из предшествующего собственного опыта общения с доктором. Врачу, которому больной доверяет, он расскажет больше, будет более откровенным, и лечение будет более успешным. Психотерапевтическое влияние на пациента еще более усиливается в приемной перед кабинетом невролога в ожидании приема. Уже по тому, с каким выражением лица, с каким настроением выходят больные из врачебного кабинета, какими мнениями о враче обмениваются в приемной другие посетители, спокойно или нервозно (с раздражением) приглашает медсестра в кабинет очередного пациента, у больного формируется соответствующее настроение, надежды на встречу с врачом [ 64, 65 ].

Поэтому очень важно в приемной врача, где ожидают больные, создать благоприятную, спокойную обстановку, уют, положить на стол свежие газеты и журналы, вывесить 1–2 санбюллетеня или плакаты на актуальные темы по специальности врача, интересные для посетителей. Медсестра должна регулировать прием больных, мягко, тихо и вежливо говорить с ними. Желательно в приемной и в кабинете врача положить на пол коврики, заглушающие шум шагов. Свет в светильниках должен быть мягким, неярким, стены желательно выкрасить в мягкие голубые или зеленоватые тона.

Положительное психотерапевтическое влияние на больного оказывают аккуратность и чистота врачебного кабинета, внешний вид врача, выглаженная, скромная и чистая одежда, манера говорить, четкость и ясность в изложении своих мыслей, доброжелательное отношение к пациенту. Особенно это относится к врачу-неврологу. Обращаясь к врачам данной специальности, больной обычно знает, что заболевания нервной системы не всегда легко диагностируются и лечатся. Поэтому пациент рассчитывает на максимум внимания врача. Невролог должен с первых минут общения с пациентом уменьшить антисуггестивный барьер, который наблюдается у всех больных, особенно при первой встрече. Суетливость, многословие или чрезмерная молчаливость врача, перескакивание с одного вопроса на другой могут усугубить этот барьер. Врач-невролог должен быть приветливым, доброжелательным с больными. Аналогичная доброжелательная, спокойная обстановка должна быть и при поступлении больного в неврологическое отделение.

Беседы лечащего врача с больным имеют диагностическое значение, позволяя уточнить характер болезни, установить ее причины и особенности ее развития, что, в свою очередь, необходимо для определения путей лечения.

Однако такие беседы играют еще и психотерапевтическую роль. Действительно, сам процесс обсуждения природы болезни с пациентом и согласования с ним целей лечения воздействует на эмоции, убеждения, верования и поведение больного, т. е. на всю систему его отношений к болезни, лечению, окружающим людям и себе самому, а следовательно, и на эффект терапии.

Во время ежедневных обходов рекомендуется обсуждать с пациентом перемены в его состоянии, информировать больного обо всех изменениях в ходе лечебно-диагностического процесса, выяснять желания больного по поводу условий проведения процедур и в конце каждой беседы предлагать задать интересующие его вопросы. Иногда имеет смысл заранее предложить больному обсудить моменты, которые предположительно волнуют его, но спросить о которых сам он, скорее всего, не решается. Такая превентивная постановка вопросов по поводу переносимости болезненных вмешательств, длительности лечения и его исходов служит для пациента свидетельством понимания его интересов и повышает его готовность следовать медицинским предписаниям.

Наряду с психотерапевтической обстановкой имеют значение те методы, способы и приемы психотерапевтического воздействия, которые доступны применению врачом-неврологом:

  1. Приемы педагогической психотерапии:
    • избавление больных от неведения и ошибок суждения;
    • коррекция масштаба переживаний;
    • обоснование и внушение оптимистической лечебной перспективы;
    • формирование активной жизненной позиции.
  2. Учет личностных особенностей пациента.
  3. Детальное информирование пациента о его болезни и механизме действия препаратов.
  4. Косвенное внушение.
  5. Тактика выжидательного внимания.
  6. Психотерапевтическое зеркало.
  7. Создание мотивации на прохождение курса психотерапии.
  8. При необходимости привлечение родственников.
  9. Недопущение ятропсихогений. Последние могут быть вызваны:
    • отсутствием доверительного контакта;
    • промахами в речи врача, особенно при первой встрече;
    • необоснованным употреблением медицинской терминологии.

Традиционно основными задачами врача-невролога считаются уменьшение дискомфортных и болезненных ощущений пациента (симптоматическая терапия), вмешательство в механизмы развития заболевания для предупреждения его прогрессирования либо повторения острых расстройств (патогенетическая терапия и вторичная профилактика), а также помощь специалистам, осуществляющим тренировки сохранных функций больного и адаптацию его к новым условиям жизни (реабилитационный аспект лечения).

Однако эти задачи решить трудно, если сам больной не стремится к выздоровлению или компенсации своего состояния. Такое стремление более всего выражено в тех случаях, когда у пациента есть значимые для него цели в жизни, приближению к которым болезнь мешает, и когда он верит в возможность их достижения. Поэтому в ежедневных беседах с больным врачу важно акцентировать внимание больного не только на преодолении болезни или защите от нее, но и на его видении смысла своей жизни и тех целей, ради приближения к которым стоит с этой болезнью бороться или к ней приспосабливаться. Важно также привлекать внимание больного к его сохранным возможностям, позволяющим реализовать его замыслы.

Психотерапевтические способы повышения мотивации к терапии

Для мотивирования больного на оздоровительное изменение своего образа жизни, преодоление/приспособление к болезни и выполнение лечебных рекомендаций лечащему врачу целесообразно в ходе повседневных бесед:

  1. Предложить больному представить положительные последствия («выгоду») от рекомендуемых ему медицинскими работниками действий и подчеркнуть значимость этих последствий для его жизни.

    Например, можно попросить больного подумать о том, каким образом планируемое, но до сих пор не реализованное им дело может помочь ему:

    • укрепить и/или защитить себя от неприятностей и опасностей;
      • повысить свою значимость и/или избавиться от прежних проблем; расширить свои возможности и/или достичь желаемой цели;
    • стать привлекательнее и/или отыскать желаемое.

  2. Помочь пациенту четко осознать, какие отрицательные последствия рекомендуемого поведения он прогнозирует, а затем порекомендовать мысленно уменьшить их значимость.

    Например, можно предложить пациенту подумать, предвидит ли он, что при выполнении планируемого дела ему предстоит:

    • встретиться с новыми опасностями и/или навредить своему здоровью;
    • попасть в новую зависимость, получить новые ограничения, подвергнуть себя дополнительному давлению со стороны окружающих людей, вызвать чье-то недовольство и/или упустить прежние возможности, потерять уверенность в себе;
    • встретить новые трудности, попусту потратить силы и время, потерять из виду прежние цели;
    • пережить новые обиды и разочарования, утратить надежду, любовь, доверие, уважение, помощь, поддержку и/или какие-то материальные ценности.

При побуждении пациента к определенному виду деятельности врач может усилить имеющиеся у этого человека желания или страхи, повысив привлекательность для него одних действий и неприемлемость других таким образом, что в итоге пациент выбирает определенный вид поведения. Такое влияние, однако, нельзя назвать манипуляцией сознанием пациента, поскольку врач не скрывает своих намерений, действуя в интересах самого больного.

Мотивировав больного на преодоление болезни или приспособление к ней ради достижения важных для него целей, врач может затем помочь пациенту в решении конкретных вопросов, связанных с его болезнью. В процессе прояснения круга беспокоящих пациента и связанных с его болезнью проблем, совместной постановки и согласования целей и задач терапии и помощи в их реализации достигается изменение отношения пациента к заболеванию и терапии.

Коррекция отношения пациента к болезни. Отношение пациента к болезни, т. е. связанные с ней его взгляды, убеждения, установки, ожидания, верования и способы поведения, существенно влияют как на течение болезни, так и на результаты лечения. Искажение восприятия своей болезни у неврологических пациентов может отмечаться под влиянием двух основных факторов: 1) самого органического поражения и обусловленных им анозогнозией, деперсонализацией и других нарушений восприятия, связанных со страданием определенных структур мозга, и 2) сопутствующих невротических нарушений, также существенно влияющих на восприятие пациентом своей болезни, ощущений и состояний, в частности ипохондризации. В последнее время предлагается не противопоставлять психологическую и органическую природу нарушения внутренней картины болезни, а рассматривать оба эти фактора во взаимодействии, в каждом конкретном случае уточняя тот вклад, который вносит каждый из них в развитие данного расстройства.

Поэтому важной частью работы лечащего врача становится изменение тех касающихся болезни неадаптивных установок, убеждений и способов поведения пациента, которые мешают сотрудничеству с медицинскими работниками и снижают эффективность терапии. Возможность такого изменения базируется на отношениях взаимопонимания и доверия между врачом и больным, принятии обоими целей, мотивов и установок друг друга по вопросам здоровья, болезни и лечения.

Таким образом, решающее значение в системе лечения больных неврологического профиля приобретает правильное соотношение симптоматической, личностно-ориентированной и социо-ориентированной психотерапии, определение целей, задач и выбор конкретных психотерапевтических техник с учетом соотношения клинических, психофизиологических и психологических механизмов соматического расстройства и его специфики на различных этапах лечения. Помощь больным с неврологической патологией состоит в объединении усилий разных специалистов, в числе которых — психотерапевты.

Глава 2

Обзор методов психотерапии, применяющихся в лечении больных с психосоматической и неврологической патологией

Положая З. Б.

В настоящее время в мировой психотерапии насчитывается порядка 500 направлений, которые можно объединить в три основных блока: психодинамический, когнитивно-поведенческий и гуманистическо-феноменологический (см. рисунок 1).

В России представлены и активно работают более 50 направлений, которые зарегистрированы и объединены в профессиональные сообщества: Общероссийскую профессиональную психотерапевтическую лигу и Российскую психотерапевтическую организацию.

В 1994 году состоялся учредительный съезд Российской психотерапевтической ассоциации (РПА). Эта общественная организация объединила врачей-психотерапевтов и некоторую часть медицинских психологов большинства регионов Российской Федерации. Она тесно сотрудничает с Обществом врачей-психиатров России, а также участвует в разработке приказов и других методических материалов Министерства здравоохранения. Первым председателем организации был профессор Б. Д. Карвасарский.

В 1996 году учреждена Общероссийская Профессиональная психотерапевтическая лига (ОППЛ), межрегиональная организация, ставящая перед собой цели развития психотерапии. С момента своего основания организация приступила к активной деятельности в Москве и установлению международных контактов в Западной Европе. Первым почетным председателем организации стал заведующий кафедрой психотерапии РМАПО, профессор В. Е. Рожнов. В 1997 году президентом организации был избран профессор В. В. Макаров [ 1 ].

В настоящее время ОППЛ объединяет более 50 направлений, модальностей (методов) психотерапии и психологического консультирования, получивших профессиональное признание в Российской Федерации. Их список приведен на рисунке 2.

Развитие психотерапии в России является стабильным и активным, и на данный момент наша страна является одним из лидеров мировой психотерапии.

Необходимо отметить, что в России есть свои особенности менталитета, а также особенные экономические условия. Это обусловливает различия психотерапии в России и в западных странах. Так, в России имеют большую популярность методы краткосрочной терапии, а также когнитивно-поведенческие, полимодальные и психосоматические подходы.

Традиционно отечественная психотерапия опирается на биопсихосоциальную парадигму человека, выдвинутую Джорджем Энджелом в 1970 году. Эта концепция рассматривает человека как систему, включающую в себя тело, психику, а также социум. Она соответствует холистическому пониманию человека.

Также распространенным является понимание психотерапии как системы лечебного воздействия на психику и через нее на весь организм человека (В. Н. Мясищев) [ 2 ].

В каждом из направлений психотерапии, представленных в России, есть собственное понимание психики человека, а также связи психики и тела. В каждом направлении существуют методы и техники, способствующие обретению здоровья — как психического, так и физического.

В области неврологии, являющейся максимально близкой к психотерапии, врачи часто сталкиваются с общими проблемами, как-то: тревожные состояния, депрессии, панические атаки, фобии, ОКР, ПТСР, зависимости, коморбидные психические расстройства. Такие пациенты нуждаются в определенном подходе, требующем наличия психотерапевтических навыков.

Отдельно необходимо сказать о психосоматических и соматопсихических процессах, которые могут вызвать появление симптоматики или болезни, в том числе, неврологической, или стать следствием какого-то соматического патологического процесса и препятствовать выздоровлению.

Здесь могут помочь подходы психотерапии к работе с болезнью и соматической симптоматикой.

Генерально можно выделить несколько задач невролога или врача соматического направления относительно пациента с психическими проблемами:

  • снижение негативного компонента (тревоги, депрессии);
  • восстановление сил и ресурсов (как психических, так и физических);
  • активация позитивных компонентов (удовлетворение, радость, хорошее самочувствие).

Успешная деятельность врача или команды специалистов в этих направлениях приведет пациента в состояние здоровья и гармонии.

Рассмотрим некоторые направления психотерапии, в которых накоплен опыт работы с соматическими и неврологическими нарушениями.

Обзор некоторых направлений психотерапии

Психосоматическая психотерапия

Психосоматическая психотерапия опирается на понятие психосоматики, появившееся в 1818 году и обозначающее направление в медицине и психологии, изучающее влияние психологических факторов на возникновение, течение, исход соматических заболеваний.

Данная область медицины появилась благодаря пониманию биопсихосоциальной природы человека, оформившемуся в начале XX века.

Основными лидерами, развивавшими психосоматическое направление в XX веке, были: Ф. Александер, С. Джелифф, Ф. Данбар, Э. Вейсс, О. Инглиш и др. Также вклад в исследование психосоматических расстройств внесли наши отечественные ученые: В. М. Бехтерев, В. А. Гиляровский, К. А. Скворцова, Е. К. Краснушкин, А. Р. Лурия и другие. В настоящее время в России психосоматическое направление развивается благодаря работам доктора психологических и кандидата медицинских наук психотерапевта М. Е. Сандомирского, доктора медицинских наук, профессора В. А. Доморацкого, кандидата медицинских наук, профессора Н. Л. Зуйковой, доктора медицинских наук, профессора А. А. Александрова, доктора медицинских наук, профессора А. А. Кулакова, кандидата медицинских наук, профессора Г. В. Старшенбаума и других.

В психосоматической психотерапии исследуются соматические заболевания, обусловленные психогенными факторами, а также изучается влияние соматических болезней на психику. Кроме того, внимание уделяется связи между характеристиками личности (конституциональные особенности, черты характера и личности, стили поведения, типы эмоциональных конфликтов) и тем или иным соматическим заболеванием.

С момента появления психосоматического направления было выдвинуто множество концепций формирования психосоматики, например: классический психоанализ (З. Фрейд, К. Юнг, A. Adler), теория вегетативного невроза (F. Alexander), последствия стресса (Г. Селье, Ф. З. Меерсон и др.), психофизиологическое направление (A. S. Gevins, R. Jonson, Ф. Б. Березин, Ю. М. Губачев, П. К. Анохин и др.), нейрофизиологическое направление (П. К. Анохин, Н. П. Бехтерева), психоэндокринное и психоиммунное направление (В. М. Успенский, Я. С. Циммерман, В. А. Виноградов, И. П. Мягкая и др.), поведенческая медицина (Б. Д. Карвасарский, Ю. М. Губачев), концепция личностных профилей (F. Dunbar), неспособность к эмоциональному резонансу (I. Ruzov), клинико-эмпирический подход (W. Osler, Р. Конечный, М. Боухал), функциональная асимметрия мозга (Н. И. Косенков).

<Картинка на всю страницу>

В целом формирование психосоматических расстройств является комплексным и сложным процессом и может быть представлено схемой (см. рисунок 3).

В книге «Психотерапия психосоматических расстройств» А. А. Александрова приводится интегративная модель патогенеза психосоматических заболеваний, которая содержит следующие обязательные факторы:

  1. генетическая предрасположенность;
  2. нейродинамические сдвиги;
  3. специфическая органная предрасположенность;
  4. конфликтогенная психотравмирующая ситуация;
  5. нарушение особо значимых отношений личности [ 3 ].

В каждом случае мы видим большой удельный вес психологических факторов, которые требуют внимания. Чтобы не упустить важные психологические факторы, предлагается использовать следующую схему сбора анамнеза
(см. рисунок 4).

В классификации американского психолога Л. Лекрона указываются наиболее распространенные причины психосоматических проблем:

1. Противоборство двух противоположностей личности (на бессознательном уровне) приводит к внутреннему конфликту. Эта борьба приводит к «партизанской войне», основным акцентом которой может быть психосоматический симптом.

2. Признаки физических недомоганий могут выражаться в ряде фраз: «нестерпимая головная боль», «не могу переваривать», «не знаю, как буду ходить». В тот момент заболевает какой-то орган, либо трудно дышать, возникают мигрени, нарушается работа желудочно-кишечного тракта и так далее.

3. Очень необычным является собственный интерес или получение какой либо выгоды — к данному направлению можно отнести проблемы со здоровьем, приносящие определенную условную выгоду их обладателю. Образованный симптом появляется на бессознательном уровне, это не обман и не симуляция, симптом реален, т. к. «обслуживает» какую-то определенную цель.

4. Мы все родом из детства, поэтому причинами болезни могут быть травматический опыт прошлого, чаще — тяжелый детский опыт. Этот опыт как бы отражается на телесном уровне, дожидаясь своего часа для способа его переработать.

5. Идентификация может быть связана с сильной эмоциональной привязанностью к человеку. Часто этот человек может умереть, умирает или уже умер, что вызывает страх.

6. Внушение — это признание (на бессознательном уровне, без критики) идеи о собственной болезни. Данный симптом могут внушить люди, которые обладают большим авторитетом для этого человека или случайно оказавшиеся рядом в момент особого эмоционального накала.

7. Самонаказание — психосоматический симптом может играть роль бессознательного самонаказания. Данный симптом связан с реальной или воображаемой виной, которая мучает человека. Самонаказание облегчает переживание вины, но может существенно осложнить жизнь.

Существует множество классификаций взаимосвязи психосоматических симптомов и их психологического значения. В качестве примера рассмотрим таблицу с классификацией вертеброгенных психосоматических синдромов по Вайнтраубу (см. таблицу 1).

В своей книге «Психосоматика. Справочник практического психолога» психотерапевт, профессор И. Г. Малкина-Пых указывает, что у психосоматических пациентов часто наблюдается симптом алекситимии, то есть обеднена способность дифференцировать, а также выражать свои переживания и ощущения. Данный симптом чрезвычайно распространен у больных с неврологической патологией. Симптом алекситимии может быть ответом на семейный запрет с самого детства выражать себя и свои чувства. По словам автора, «на смену возможности чувственно перерабатывать реальность приходит ригидное следование социальным нормам и правилам. Тогда язык органов, болевые ощущения становятся „неудобной“ попыткой тела интегрироваться с душой человека» [ 4 ] .

Американские психологи О’Коннор и Мак-Дермотт указывают пациенту с психосоматическими проблемами на необходимость оставаться в настоящем моменте и углублять осознание своего тела, причем внимание и готовность почувствовать любые ощущения имеют большее значение, чем избавление от напряжения в теле. Авторы советуют применять технику «Сканирование тела» для решения психосоматических проблем:

«Найдите спокойное место, где вы могли бы лечь и расслабиться в течение 10 минут. Пусть фокус вашего внимания переместится внутрь вашего тела. Вообразите, что, вдыхая, вы выдыхаете воздух в различные части вашего тела.

Начните с пальцев ног и медленно поднимайтесь выше. Когда вы достигнете таза, повторите этот процесс вниз по правой ноге. После этого снова вернитесь к тазу, поднимитесь выше вдоль туловища от поясницы через брюшной отдел к груди и плечам.

Следующим шагом перейдите к пальцам левой руки и поднимитесь вдоль по ней, пока не достигнете плеча. Повторите то же самое с правой рукой. И наконец, пройдите через горло и шею все части лица и завершите процесс на макушке.

На самом деле не имеет никакого значения, где вы начнете и где закончите, лишь бы вы охватили все тело, почувствовав каждую его часть внутри и снаружи. Ощутите сердце, легкие и пищеварительную систему. Сделайте вдох и выдох в каждую частицу своего тела.

Пусть дискомфорт или усталость с каждым выдохом покидают ваше тело, а каждый вдох пусть наполняет его энергией и светом. Найдите в нем здоровые области. Нарисуйте свою собственную диаграмму и закрасьте на ней эти здоровые области. Вы можете обнаружить их и в очевидных, и в самых невероятных местах: в пальцах ног, в ладонях, в легких, в веках или в коленях. В некоторых областях вы можете почти ничего не чувствовать. В других может появляться боль. Не позволяйте им захватывать ваше внимание до тех пор, пока не дойдет их очередь, а затем пройдите через них точно так же, как вы делали это раньше».

Известные американские психологи К. и С. Саймонтоны на основании своего большого практического опыта предлагают методы визуализации для работы с психосоматическими проблемами [ 5 ]:

  1. « Подумайте о любом недомогании или боли, от которой вы в настоящий момент страдаете. Мысленно вообразите себе их в том виде, который более всего соответствовал бы вашим представлениям.

    2. Представьте себе, как получаемое вами лечение уничтожает источник этой боли или недомогания, либо усиливает способность вашего организма самому справиться с ним.

  2. Представьте себе, как естественные защитные механизмы устраняют источник болезни или боли.
  3. Представьте себя здоровым, свободным от боли или недомогания.
  4. Постарайтесь вообразить, как вы успешно добиваетесь поставленных жизненных целей.
  5. Мысленно похвалите себя за то, что вы сами способствуете своему выздоровлению. Представьте себе, что вы занимаетесь релаксацией и визуализацией три раза в день, сохраняя внимание и сосредоточенность на протяжении всего упражнения.
  6. Теперь почувствуйте, что мышцы ваших век стали легче. Будьте готовы к тому, чтобы открыть глаза и вновь оказаться в комнате.
  7. Откройте глаза.Вы можете снова вернуться к своим обычным делам».
    8.

В качестве примера, при высоком кровяном давлении К. и С. Саймонтоны предлагают представить, что мышечные волокна в стенках кровеносных сосудов слишком напряжены, а значит, для того чтобы кровь могла протекать по сосудам, требуется гораздо более высокое давление, чем обычно. Далее вообразить, как лекарства расслабляют эти мышечные волокна (или они сами собой расслабляются), и сердце начинает качать кровь с меньшим усилием, а кровь течет по сосудам легко и спокойно. И, наконец, постарайтесь мысленно увидеть, как вы преодолеваете стрессовые ситуации в своей жизни, не вызывая напряжения организма [ 5 ].

В своей книге «Психосоматика и психотерапия» кандидат медицинских наук, психиатр и психотерапевт Г. В. Старшенбаум предлагает комплекс из трех упражнений для саморегуляции и приведения психофизиологических процессов организма в порядок [ 6 ]:

  1. «Тепло» основано на физиологическом свойстве организма выделять тепло при мышечной работе.
  2. «Мышцы прогреваются приятным глубоким теплом. Руки и ноги согреваются, становятся теплыми. Горячая кровь струится по всему телу. Тело пропитано густым глубоким теплом, как губка. Тело излучает тепло».
  3. «Бодрость» использует ощущение той легкости движений, когда мышцы рук и ног разогрелись, связки суставов обрели эластичность, установился автоматический ритм дыхания, сердцебиения и движений бега. Все эти ощущения сводятся в одно — ощущение свободного полета, парения.
    4.

«Мне тепло и легко. Щеки овевает приятный ветерок. Вдох успокаивает. Выдох спокойный. Сердце бьется ритмично, равномерно. На душе спокойно и легко.

Мышцы наливаются спокойной силой. Излишнее напряжение уходит само собой. У меня много сил и энергии. Чувствую в себе силу, смелость и бодрость».

«Радость». Ее задача — не дать энергии уйти, сберечь эту энергию, пропитать ею душу и тело, окрасить в радостные тона. Есть такое выражение— «мышечная радость».

«Во мне пульсирует здоровая горячая кровь. Огромный заряд сил и энергии. Я как пульсирующее солнце. Лоб приятно-прохладный. Я легко владею собой, своей энергией. Реакция спокойная и деловая. Я верю в свои силы. Мне легко и приятно с людьми. И людям приятно со мной. На душе тепло и спокойно. Полный покой на душе. В моем сердце живет любовь к жизни, к любимым, к своему телу. Оно дарит мне столько часов счастья. Оно дарит его моим любимым. И получает столько же назад. Я чувствую себя в центре этого горячего, радостного круга любви. Он проходит через землю, через мое тело, уходит в небо и возвращается в землю. Этот круг радости и любви всегда со мной».

В. Доморацкий обращает внимание, что при психосоматических расстройствах нет чувства покоя, поэтому необходимо помочь его обрести посредством достижения телесного комфорта. Автор предлагает систему обучения способам достижения телесного комфорта, включающую методы расслабления, а также обучение самогипнозу для обретения телесного и душевного комфорта при самостоятельном вхождении в транс: «Пространство транса, достигнутое в самогипнозе, может быть использовано как для обретения комфорта и покоя за счёт глубокого погружения в приятные воспоминания, так и для самовнушений, направленных на формирование лечебной перспективы и обретение уверенности в позитивном исходе лечения». Для самовнушения автор рекомендует использовать следующие фразы: «С каждым днем я чувствую себя лучше и лучше», «Я выздоравливаю», «Я освобождаюсь от всего, что мешает быть здоровым» и т. п. [ 7 ].

Еще более быстрым, но не менее эффективным методом саморегуляции является ментальная релаксация, которая помогает добиться комплексного расслабления за короткое время. Эффект экстренной релаксации основан на непосредственном запоминании и воспроизведении ощущений мышечного расслабления, которое тренируется с психотерапевтом. А также на том, что психическое состояние ассоциируется с определенным образом (зрительным, слуховым или комплексным, включающим также и словесно-метафорическое представление) для быстрого перехода в желаемое оптимальное состояние.

Как пример можно привести лечебную метафору М. Е. Бурно, описывающую подобное «мгновенное» расслабление: «Птица, изможденная долгим полетом, камнем падает вниз с подоблачной выси. И в этом стремительном падении включаются рефлекторные механизмы расслабления мышц. Благодаря природному, естественному спасительному расслаблению за краткий миг падения птица успевает отдохнуть, чтобы продолжить полет» [ 8 ].

Пациент, овладевший приемами мышечного расслабления, может, подобно птице из метафоры, за 20–30 секунд прийти в состояние релаксации, привести свой организм в состояние отдыха, чтобы восстановить силы и сбросить физическое и психологическое напряжение.

Телесно-ориентированная психотерапия — направление психотерапии, объединяющее работу с психикой и техники телесного контакта.

Основателем телесно-ориентированной психотерапии считается Вильгельм Райх, работу которого продолжил и развил его ученик Александр Лоуэн (один из основателей биоэнергетического анализа). Среди наиболее известных представителей и ветвей телесно-ориентированного направления можно выделить Иду Ролф (рольфинг), Герду Бойесен (биодинамика), Фредерика Матиаса Александера (Alexander Technique), Франца Александера (психосоматическая медицина), Мэрион Розен (Розен-метод), Дэвида Боаделлу (биосинтез), Моше Фельденкрайза (метод Фельденкрайза), Лизбет Марчер (Бодинамический анализ), Юджина Джендлина (Фокусирование), Эльзу Гиндлер (Работа с человеком), Шарлотту Селвер (Метод чувственного осознавания), Тови Браунинг и Милтона Трэгера (Холистический массаж), а также кинезиологию, эмбодимент и прочие современные направления.

В России телесно-ориентированная психотерапия развивается благодаря работам доктора психологических и кандидата медицинских наук, психотерапевта М. Е. Сандомирского, психотерапевта Л. С. Белогородского и других.

Основатель метода В. Райх в своем труде «Характероанализ» определяет характер как структуру устойчивых психических особенностей, проявляющихся в типичных способах поведения в определённых жизненных ситуациях. И добавляет, что доминирующие черты характера проявляются в телесной сфере [ 9 ].

Автор считал, что определенные мышечные «зажимы» тесно взаимосвязаны с определенными эмоциями. Хронический мышечный «панцирь» соответствует психологическому панцирю и блокирует такие состояния, как тревожность, гнев, сексуальное возбуждение и другие.

По мнению ученика и сподвижника В. Райха Александра Лоуэна, «мы не существуем вне тела. Все то, что происходит в нашем сознании, — это отражение того, что происходит внашем теле» [ 10 ].

В. Райх выделял 7 мышечных панцирей, накапливающих напряжение: глазной, челюстной, горловой, грудной, диафрагмальный, брюшной и тазовый (см. рисунок 5).

Защитные панцири по Райху имеют определенное психологическое значение и выглядят следующим образом:

  1. 1. Глаза. Неподвижный лоб, «пустые» глаза. Сегмент удерживает плач.
  1. Рот. Слишком сжатая или неестественно расслабленная нижняя челюсть. Этот сегмент удерживает плач, крик, гнев.
  2. Шея. Сегмент удерживает гнев, крик и плач.
  3. Грудь. Широкие мышцы груди, плеч, лопаток, вся грудная клетка и руки. Сегмент удерживает смех, гнев, печаль и страстность.
  4. Диафрагма. Диафрагма, солнечное сплетение, внутренние органы. Сегмент удерживает сильный гнев.
  5. Живот. Широкие мышцы живота и мышцы спины. Напряжение мышц спины свидетельствует о страхе нападения. Сегмент удерживает злость и неприязнь.
  6. Таз. Все мышцы таза и нижних конечностей. Сегмент подавляет ощущение сексуального удовольствия и сексуальное возбуждение, а также гнев [ 9 ].

Терапия по Райху состоит в проработке «панциря» и предполагает использование следующих приемов:

  • прямое физическое воздействие на мышечные «зажимы» (массаж, давление, разминание мышц);
  • накопление энергии посредством глубокого резкого дыхания;
  • анализ причин, способствующих формированию мышечных «панцирей», проводимый совместно с пациентом.

Райх также предлагал использовать следующие приемы расслабления «мышечного панциря»:

— глазной — вращение глаз (синхронно с дыханием);

— горловой — громкий крик;

— грудной — глубокое дыхание, смех, движения рук, удары руками (синхронно с дыханием);

— брюшной и диафрагмальный — глубокое брюшное дыхание;

— тазовый — удары ногами по кушетке, толчковые движения ног (также синхронно с дыханием) [9].

В книге М. Сандомирского «Психосоматика и телесная психотерапия» приводятся следующие приемы снятия мышечного напряжения [ 8 ]:

  • Активные движения, производимые с усилием (например, удары ногами или руками по терапевтической кушетке) для снятия мышечного напряжения (динамическая релаксация).
  • Проработка грудной клетки — механическое расширение объема ее движений (экскурсии).
  • Конвульсивный рефлекс — вызывание таких рефлекторных реакций, как кашель (судорожное сокращение диафрагмы и мышц передней брюшной стенки), зевота (проработка мышц глотки, гортани).
  • Глубокое дыхание (гипервентиляция), сопровождающееся парестезиями (чувство жара, покалывания в теле), расширением сосудов (головокружение, шум в ушах).
  • Глубокий массаж — болезненное разминание напряженных мышц.
  • Мимическая гимнастика — проработка области лба, глаз, рта (включая не только мимические, но и жевательные мышцы).

В таком направлении, как биоэнергетический анализ, А. Лоуэна считается, что сознание телесно в том смысле, что оно неразрывно связано с осознаванием телесных процессов. Отсюда необходимым условием формирования здоровой личности является снятие как мышечных блоков и зажимов, так и блоков психологических [ 10 ].

Среди техник, разработанных А. Лоуэном, большую популярность получило упражнение «Арка Лоуэна». Оно выполняется следующим образом:

Стопы на расстоянии около 40 см друг от друга, носки немного развёрнуты внутрь. Сожмите ладони в кулаки, уприте их в область крестца (большие пальцы направлены вверх). Согните колени так сильно, как можете, не отрывая пяток от земли. Прогнитесь назад, опираясь на кулаки. Вес тела перенесите на пальцы ног. Голову тоже отведите назад, чтобы шея была продолжением естественной дуги, которую образует позвоночник. Почувствовав, как вы опираетесь на всю ступню и удерживаете вес, расслабьте ноги. В этой позе дышите глубоко и легко животом [ 10 ].

В результате происходит снятие напряжения и правильное распределение энергии по телу.

Интересный комплекс упражнений, основанный на телесно-ориентированном подходе, предлагает психотерапевт из Великобритании Кей Кермани. Автор советует использовать их для разрядки мышечного напряжения и фрустрации.

«Крик»: набрать полную грудь воздуха, прикрыть лицо подушкой и закричать изо всех сил. Повторить крик несколько раз до ощущения опустошения.

«Высвобождение шума»: издавать любые странные или детские звуки, которые просятся наружу, особенно те, которые запрещались в детстве.

«Мычание»: расслабиться и мычать нравящуюся мелодию, любые естественные звуки, при этом прикладывать руки к разным частям тела, чтобы ощутить, как они вибрируют во время мычания.

«Высвобождение двигательной активности»: встать и закрыть глаза, мысленно исследовать свое тело от подошв до головы, зафиксировав особенно напряженные участки. Открыть глаза, осторожно подвигать и потрясти своим телом, особенно в местах наибольшего напряжения, пока оно не расслабится. Проверить тело еще раз и при необходимости повторить упражнение.

«Истерика»: лечь на спину в постель, колотить руками и ногами по постели и издавать любые звуки, которые просятся наружу, пока не наступит желание спокойно полежать и отдохнуть.

«Разрядка гнева и агрессии»: составить список людей (включая себя самого), мест и ситуаций, которые вызывали или вызывают гнев. Выбрать объект агрессии, сесть на стул с наклоном вперед, положить на колени подушку, а на нее — руки ладонями вверх, закрыть глаза. Похлопывать себя по коленям руками и, когда это станет полуавтоматическим действием, начать издавать рычащий или утробный звук. Позволить звукам становиться все громче, а похлопыванию все тверже, пока не выплеснется вся накопившаяся ярость. Можно представлять подушку объектом гнева, притоптывать ногами, выкрикивать бранные слова и проклятья.

«Стон»: сесть на краешек стула, положив руки на колени и закрыв глаза. Слегка покачиваться вперед и назад, издавая звуки, выражающие печаль или отчаяние, пока не наступит облегчение. Если возникнет потребность плакать, перейти к следующему упражнению.

«Плач»: вообразить себя на сцене, как будто вы услышали скорбную весть, порыдать от всей души, стараясь включить все мышцы лица, шеи, плеч, предплечий и груди.

Нейролингвистическое программирование (НЛП) изучает динамическое взаимодействие нервной системы, физиологии, языка и поведенческого программирования, т. е. тех основных компонентов, которые создают субъективный опыт. В том числе НЛП представляет собой стратегию ускоренного обучения и эффективного общения, включает набор фреймов (понятийных рамок), а также приемы и навыки развития системного познания, гибкости и компетенции.

НЛП было разработано в 1970-х годах Джоном Гриндером и Ричардом Бендлером на основе работ Милтона Эриксона, Фрица Перлза, Вирджинии Сатир и других специалистов в области психологии.

В нашей стране нейролингвистическая психотерапия развивалась благодаря работам доктора психологических наук, доктора философии, профессора С. В. Ковалева, являющегося лидером данного направления.

Согласно Европейской Ассоциации НЛПт (EANLPt), данное направление работает в следующих областях: возрастная периодизация и нормативные кризисы, а также основные психологические изменения; психология детско-родительских отношений; работа с комплексным симптомом; теория импринтных контуров и импринтов; работа с межличностными отношениями и семейным консультированием; некоторые вопросы перинатальной и детской психологии; психотерапия страхов и фобий; работа с социально-детерминироваными симптомами; травмы и травматерапия; работа со смертью; определенные аспекты пограничных состояний и психопатологии; психотерапия зависимостей и работа с психосоматикой.

В НЛП считается, что вся информация, полученная рецепторами человека, проходит через внутренние фильтры и формирует внутренние репрезентации, а также общее и физиологическое состояние и поведение человека.

Наиболее известными методами, используемыми в НЛП, являются: Редактирование субмодальностей, Хорошо сформулированный результат, Взмах, Пирамида логических уровней, Шестишаговый рефрейминг, Фокусы языка, Изменение личностной истории, Линия времени, Три позиции восприятия, Рамка проблемы и рамка решения, Стратегия Уолта Диснея, Ассоциация/диссоциация, Метамодель, Якоря, Я-концепция, Сущностная трансформация, Договор частей личности, S.C.O.R.E. и другие.

С. В. Ковалев выделяет из них «трех китов», на которых держится НЛП. Это техники терапевтических интервенций: якорения, взмаха и субмодальностного редактирования. Автор рекомендует эти техники как универсальные для излечения самого широкого спектра телесных и психических нарушений [ 11 ].

Нейролингвистическая психотерапия может способствовать решению большого количества задач в отношении здоровья, в частности, помощи:

— в избавлении от глубоких психотравм и последствий стрессов, которые могут быть причиной возникновения болезней;

— в переопределении смысла и преимуществ болезни, в определении причин, преимуществ и смысла болезни; прояснении, разгрузке и «разблокировании» болезненного состояния; а также в выявлении «экологичных» способов обретения преимуществ и смыслов заболевания;

— в преодолении ограничивающих убеждений, которые лишают возможностей для жизни, здоровья и счастья: о трех врагах выздоровления (убеждениях в безнадежности, беспомощности и незаслуженности), а также о методах определения, изменения и преодоления ограничивающих убеждений;

— в высвобождении негативных чувств как шаблонов устойчивого эмоционального реагирования, прояснении и переработке повторяющихся негативных эмоций, а также в прощении себя и других;

— в перепрограммировании болезни как самостоятельного психологического образования, в организации договоренности с симптомом; создании части, ответственной за излечение, а также в объединении конфликтующих частей;

— в создании программы исцеления, то есть некоего внутреннего механизма, обеспечивающего выздоровление человека: формирование образа результата излечения и обеспечение процесса исцеления заболевшего;

— в поддержке излечения как в обеспечении продвижения от болезни к здоровью (без остановок, «прыжков в сторону» и поворотов вспять) [ 12 ].

В книге «НЛП и здоровье» Д. О’Коннора и Я. Мак-Дермотта приведен следующий эксперимент: «Подумайте о болезни или болезненном состоянии, которое было у Вас раньше или в котором Вы находитесь сейчас. Мы возьмем для примера насморк, но Вы можете экспериментировать с любой болезнью. Вспомните себя в то время, когда он у Вас был. Посмотрите на связанную с этим воспоминанием картинку, прислушайтесь к звукам, обратите внимание на ощущения. У большинства людей это будет застывшая картинка, неподвижная и не изменяющаяся. Теперь подумайте: „Я лечу себя от насморка“ — и заметьте, как картинка оживает. Вы начинаете что-то делать. Теперь прервите это состояние и поместите картинку в прошлое». Авторы делают вывод, что отношение к болезни как к вещи ставит человека в пассивную позицию [ 13 ].

Д. О’Коннор и Я. Мак-Дермотт подчеркивают, что НЛП изучает структуру субъективного опыта, в рамках которого возможно построение модели состояния собственного здоровья. Не вызывает сомнения, что общее состояние, эмоции и мысли непосредственно влияют на физическое здоровье. Соответственно человек, по словам авторов, «может изменить свой опыт, изменив порядок внутреннего использования органов чувств и построив желаемый внутренний мир, пользуясь репрезентативными системами и субмодальностями». Благодаря этому появляется выбор и возможность управлять своим здоровьем. Человек выходит из позиции жертвы [ 13 ].

В своей книге «Исцеление с помощью НЛП» С. В. Ковалев рекомендует использовать три «прикладных» положения краткосрочной позитивной психотерапии. В первую очередь придумать новое позитивное название для своей болезни, что позволит отказаться от конфронтации с ней, принять болезнь и на основе принятия найти конструктивное решение. Еще одним шагом является осознание проблемы как решения, для чего пациенту необходимо ответить себе на вопросы: «Чему научила вас болезнь?» и «В чем она была полезна для вас?». Еще одним важным положением является внимание к Знакам улучшения, что косвенно усилит механизмы самоисцеления. Кроме того, рекомендуется поразмышлять о том, как Вы все-таки узнаете, что болезнь исчезла, по каким конкретным признакам, и описать их.

Автор предлагает ответить на следующие вопросы для понимания своей болезни [ 11 ]:

  • Что раньше помогало вам преодолевать болезнь?
  • Как эту болезнь преодолевали ваши родственники и знакомые?
  • Что сейчас помогает вам преодолевать болезнь, хотя бы временно?
  • Кто или что могло бы вам помочь в преодолении болезни?
  • Был ли в последнее время такой период, когда болезнь исчезала или заметно уменьшалась? Была ли ремиссия?
  • Как вы думаете, почему? Что способствовало ремиссии?
  • Что вы могли бы сделать, чтобы закрепить причины и механизмы ремиссии?
  • И для закрепления С. В. Ковалев предлагает использовать трехшаговую методику позитивного программирования будущего исцеления «Фантазии о будущем», включающую следующие темы для размышления [ 11 ]:
  • Когда вы поправитесь? Когда болезнь начнет уходить? Когда она уйдет совсем? (Обязательно определите конкретные даты — в противном случае вашему бессознательному просто не за что будет «зацепиться»).
  • Что может этому способствовать? Пофантазируйте: например, предположите, что я встречаюсь с вами после назначенной вами даты исцеления и начинаю очень настойчиво расспрашивать вас о том, что вас исцелило, а вы мне отвечаете, что помогло вам... Таким образом, вы можете сформулировать развернутую программу вашего исцеления.
  • Как вы будете благодарить всех людей, включенных в вашу замечательную программу исцеления, за их помощь? А после того как вы разработаете эту «программу благодарностей», начните «авансом» ее реализовывать, по крайней мере, в воображении. Это крайне важно для того, чтобы «задействовать» ваше микросоциальное окружение.

Символдра́ма (кататимно-имагинативная психотерапия, кататимное переживание образов, метод «сновидений наяву») — направление психотерапии, основу которого составляет воображение («имагинация») на свободную или заданную психотерапевтом тему (мотив). В методе символдрамы успешно соединяются психотерапевтические подходы: классического и юнгианского анализа, поведенческой психотерапии, гуманистической психологии и аутотренинга. Метод был разработан немецким психотерапевтом, профессором Ханскарлом Лёйнером в середине XX века.

<Таблица на всю страницу>

Метод был разработан немецким психотерапевтом, профессором Ханскарлом Лёйнером в середине XX века.

На территории России и стран СНГ наравление символдрамы развивает Ассоциация организаций развития символдрамы под руководством канд. псих.наук Я. Л. Обухова-Казаровицкого [ 14 ] (см. таблицу 2).

Среди показаний для применения методов символдрамы по нозологиям Х. Лейнер также определяет [ 15 ]:

  1. Нейро- и психовегетативные нарушения и психосоматические заболевания средней тяжести.
  2. Деструкцию функциональных или психических компонентов при внутренних или других заболеваниях.
  3. Неврозы с преимущественно психической манифестацией средней тяжести за исключением неврозов навязчивых состояний.
  4. Обусловленные невротическим развитием личности нарушения адаптационной способности.
  5. Психоневротические нарушения и невротическое развитие личности в детском возрасте, а также некоторые другие.

Метод символдрамы оказался клинически эффективным в лечении соматических расстройств. Так, Эберхард Вильке, глава «Международного общества Кататимного переживания образов и имагинативных методов в психотерапии и психологии», а также главный врач ведущей психосоматической и психотерапевтической клиники в Германии «CIRTIUS-KLINIK» предлагает следующие мотивы символдрамы для психотерапии соматических проблем: луг, мой луг, ручей или озеро, опушка леса, цветок, идеал Я, дом, интроспекция внутренностей тела, облако.

Ханскарл Лейнер в своей книге «Кататимное переживание образов» описывает мотив «Инспекция внутренних частей тела», который советует применять в работе с пациентами, страдающими психовегетативными и психосоматическими расстройствами. В основе мотива — образное представление больного органа или соответствующей части тела с указанием, что там должно находиться какое-то изменение. Автор пишет: «В распоряжении психотерапевта есть две техники: а) индукция (внушение), когда рассматривается извне какой-то орган, например, внутренняя часть черепа (или другие полости тела), как если бы он был открыт и его можно было бы наблюдать сквозь стекло; б) пациент представляет, что он уменьшается до размеров сказочного мальчика-с-пальчика и пускается через рот (или другое отверстие в теле) по естественным путям в орган, например, в желудок, кишечник, сердце, легкие и т. д. Эта техника позволяет судить об объектных отношениях, которые находят свое символическое отражение в больном органе. Специальные исследования демонстрируют как научное значение изучения психосоматических клинических картин болезни, так и его психотерапевтическое значение» [ 15 ].

Психотерапия искусством (expressiveartstherapies) предполагает самовыражение, самоэкспрессию посредством создания внешних форм (движение, рисование, скульптура, музицирование, письмо, вокализация и импровизация) в условиях, обеспечивающих поддержку человека, с целью облегчения процессов эмоционального оздоровления, разрешения внутреннего конфликта и пробуждения творческой активности.

Согласно международной классификации, психотерапия искусством представлена четырьмя модальностями: арт-терапией (психотерапией посредством изобразительного творчества), драматерапией (психотерапией посредством сценической игры), танцевально-двигательной терапией (психотерапией посредством движения и танца) и музыкальной терапией (психотерапией посредством звуков и музыки) (European Consortium for Arts Therapies Education, 1999, 2002, 2005) (см. рисунок 8).

Одной из ведущих модальностей терапии искусством является арт-терапия, появившаяся в середине ХХ века благодаря деятельности художников в студиях при крупных больницах (например, художественная мастерская Адриана Хилла в Великобритании).

В современной литературе арт-терапия определяется как лечебное применение изобразительного творчества клиента (пациента), предполагающее взаимодействие между автором художественной работы, самой работой и специалистом (ААТА, 1998; ВААТ, 1989, 1994). Арт-терапия может применяться в психотерапии, психокоррекции и реабилитации [ 16 ].

В России это направление успешно развивается благодаря работам А. И. Копытина, М. Е. Бурно, В. Н. Никитина, И. А. Бурганова, М. Е. Гусевой и других специалистов.

Арт-терапия применяется также в работе с пациентами с соматической патологией с целью их лечения, профилактики и реабилитации и рассматривается как совокупность методов психологического либо психофизического воздействия с помощью изобразительной деятельности. (М. Е. Бурно, 1989; Р. Б. Хайкин, 1992; Б. Д. Карвасарский, 2000; И. М. Никольская, 2005; А. В. Гнездилов, 2007; British Association of Art Therapists, 1989, 1994; American Art Therapy Association, 1998; European Consortium for Arts Therapies Education, 1999, 2005). А. И. Копытин приводит в своей книге «Арт-терапия женских проблем» план занятий, которые можно проводить в группе с использованием арт-терапии [ 17 ] (см. таблицу 3).

Автор предлагает использовать упражнение «Психосоматический джорнеллинг» для осознания своего тела, а также работы с соматическими симптомами.

<Таблица на пол страницы>

В этом упражнении участники в состоянии расслабления совершают медитативное «путешествие» по своему телу, обращая внимание на возникающие при этом ощущения и стараясь представить их в виде образов. Затем необходимо отразить свои впечатления в рисунке и провести диалог между телом и сознанием. После этого рекомендуется создать второй рисунок, отражающий желаемое состояние тела и то, что может этому способствовать [ 17 ].

Обзор некоторых отечественных направлений психотерапии

Эмоционально-образная терапия (ЭОТ) — современное направление отечественной психотерапии, созданное кандидатом психологических наук, профессором Московского Гуманитарного Университета и Московского института психоанализа Николаем Дмитриевичем Линде. Данное направление активно работает с конца 90-х годов XX века в области коррекции эмоциональных нарушений, а также психосоматических расстройств.

Н. Д. Линде характеризует его так: «Основная идея этого направления состоит в том, что негативное эмоциональное состояние может быть выражено через зрительный, звуковой или кинестетический образ. С помощью этих образов в совместной работе с клиентом терапевт анализирует причины, приведшие к возникновению хронического негативного эмоционального состояния, а потом помогает клиенту преобразовать негативное состояние в позитивное, мысленно воздействуя на соответствующий образ...

Субъективно клиент работает с образом, а реально — с самим собой. Изменение эмоционального состояния ведет к исчезновению негативных психосоматических симптомов и проявлению позитивного самочувствия, а также к автоматическому изменению строя мышления и способов поведения» [ 18 ].

Метод эмоционально-образной терапии может быть выражен формулой: чувство — образ — трансформация — чувство.

Терапевтический процесс представляет собой последовательность из десяти шагов: Клиническая беседа, Прояснение симптома, Создание образа, Исследование образа, Проверка на фиксацию, Трансформация, Интегрирование образа с личностью (соматизация), Ситуационная проверка, Экологическая проверка, Закрепление.

Первые 5 этапов можно определить как аналитическую стадию работы, когда выявляется основной психологический конфликт. Следующие 5 этапов относятся к трансформации эмоционального состояния и закреплению результата.

Автором были разработаны многочисленные приемы трансформации образов, среди которых: Созерцание, Мысленное действие, Диалог с образом, Взаимодействие противоположностей, Замена образа, Передача чувства, Прослеживание судьбы образа, Свободное фантазирование, Расширение осознания, Волшебство, «Возвращение подарка», Конверсия негативной энергии, «Разжимание лапки», Парадоксальное разрешение, Контрпредписание, «Выращивание» части личности (или энергетизация), «Перераспределение акций», Организация новых отношений с частью личности и другие [ 18 ].

Работа с соматическими расстройствами опирается на ведущие концепции психосоматики психодинамического направления (теория конверсии — З. Фрейд, теория вегетативного невроза — Ф. Александер, теория мышечного панциря — В. Райх и др.).

В эмоционально-образной терапии разработаны подходы для терапии головных, сердечных и других болей, ПМС, аллергии, хронического ринита, бронхиальной астмы, язвы желудка и других.

Так, например, для исцеления от головных, сердечных и других болей рекомендуется применять Метод созерцания боли, Метод прослушивания боли, Метод обоняния боли, Метод мысленного действия, Метод выражения чувства, Метод диалога. А также метод составления собственной программы исцеления.

Автором разработано множество простых и эффективных техник, которые может использовать в своей практике врач любого направления. В качестве примера можно привести технику «Запах лекарства». Она состоит в том, что пациента просят представить себе запах воображаемого лекарства, которое нужно при данном заболевании именно в данном месте тела. Необходимо представить, как данный запах проникает в это место и лечит его. Эту технику можно сочетать с приемом реального лекарства [ 18 ].

Психокатализ — это авторский метод психотерапии, созданный врачом-психотерапевтом высшей категории, кандидатом психологических наук, обладателем Европейского сертификата по психотерапии Андреем Федоровичем Ермошиным.

Автор дает следующее определение: «Психокатализ — это метод использования человеком собственного внимания для регуляции процессов в собственном сознании, в организме с целью поддержания целостности, гармонии, компетентности и связности с общим потоком жизни. Алгоритмы психокатализа позволяют быстро и эффективно отрабатывать последствия психического травмирования, растворять напряжения, а затем „засевать“ в организм полезное для жизни знание и содействовать успешной реализации потенциала человека. Это метод, эффективный на медицинском, клиническом уровне проблематики: от проблем с физическими органами и тканями, иммунной системой, вегетативной нервной системой (вегетативные дисфункции) до решения проблемы панических атак и других выраженных психических и психосоматических расстройств» [ 19 ].

Процесс назван психокатализом по аналогии с ферментативным химическим процессом: есть «вещество», способное изменить свое состояние (окаменевшая эмоция), и есть фактор, без которого этот процесс не идет (психотерапевтическое влияние). При их совмещении происходит «катализ». Внимание человека является главным действующим началом. К нему прилагается катализирующее влияние психотерапевта.

Основными этапами психокатализа являются Способность к ощущению, Дифференциальная диагностика ощущений, Опредмечивание ощущений, Регуляция и саморегуляция, Облегчение и ускорение процессов, предусмотренных природой, Спокойствие и чистота, а также Программа действий на будущее.

Психокатализ исходит из того, что каждое переживание имеет свой телесный эквивалент. При этом локализация ощущений в теле обладает специфичностью. Беспокойство ощущается во лбу, раздражение — в висках, «контроль» — в затылке, чувство ответственности — на плечах, тревога, злость — в груди, страх, гнев — в животе и т. д. Кроме того, каждая проблема имеет свою форму и свойства, словно объемное образование в составе ощущаемого внутреннего пространства. Застарелое беспокойство может ощущаться во лбу как камень; раздражение в висках — как металлические блестящие шары; привычное напряжение в затылке — как стальная пластина; разочарование — как осколки, скопление сажи в груди; страх — как медуза, осьминог, еж в животе. Груз проблем может ощущаться на плечах как тяжелый мешок. Эмоциональные травмы — копья и стрелы, которые пронзают сердце. На этапе опредмечивания ощущения, связанные с конкретным переживанием, воспринимаются в характеристиках веса, объема, консистенции, температуры и т. д. «Опредмеченные» ощущения легче поддаются работе.

По определению автора, «хронически „бодрствующие“ заряды гнева, страха, беспокойства и т. д. вызывают специфическое расстройство контура ощущений, сопровождаясь скоплением тепла и тяжести в одних местах и относительным „обесточиванием“ других. Рано или поздно это неблагоприятно сказывается на функционировании всего организма, создает основу для формирования психосоматических расстройств» [ 19 ].

Метод психокатализа работает с соматическими проблемами, такими как: аллергия, онкология, панические атаки, симпато-адреналовые кризы, гипертония, хроническая боль.

Так, например, происхождение панических атак в психокатализе связывают с физиологическими причинами, в частности, повышенным тратам мозгом кислорода и недостаточным его поступлением к мозгу. Автор рекомендует заниматься разгрузкой накопившегося в центральной нервной системе напряжения и улучшать снабжение мозга кислородом. Подобным же образом метод обеспечивает быстрое устранение «синдрома неясной головы» и сопутствующие ему расстройства [ 20 ].

Боль в спине и хронические боли рассматриваются в психокатализе как Психологическая тяжесть, Неуверенность в себе и фобии, которые нарушают нормальную биокинематику организма за счет специфических спазмов мышц в разных областях тела. Боль реализуется через спазмы мышц в миофиксации, что приводит к формированию дегенеративно-дистрофических процессов и прогрессированию проблематики.

По мнению автора, «особенность таких спазмов состоит в том, что спонтанно запустившись однажды под действием ноцицептивной (болевой) импульсации, они не прекращаются самостоятельно. Мышцы как будто „помнят“ первоначальный сигнал к сжатию и воспроизводят его. Нужно осознанное усилие, работа внимания, чтобы отменились спонтанно запустившиеся реакции» [ 19 ].

Метод психокатализа применяется в комплексе с массажем, элементами мануальной терапии, кинезиотерапией и саморегуляцией.

Пожалуй, наибольшую актуальность в неврологической практике приобретает психотерапия хронических болевых синдромов.

Психотерапия боли — это кластер психотерапии, в котором осуществляется терапевтическое воздействие на пациентов с болевым синдромом с помощью использования ресурсов психики в целях достижения стойкого клинического улучшения психического и физического здоровья.

Направление начало развиваться в 2015 году под руководством кандидата медицинских наук, заведующего кафедрой психотерапии Института Междисциплинарной медицины, врача-психиатра, психотерапевта, гипнотерапевта, члена WIP (World Institutе of Pain) Златы Борисовны Положей и было зарегистрировано в 2020 году как официальный кластер Общероссийской профессиональной психотерапевтической лиги.

    Основные этапы психотерапии боли:

  • Устранение психогенного эффекта боли.
  • Устранение стрессогенного эффекта боли.
  • Коррекция работы психики пациента.
  • Коррекция физиологических нарушений.
  • Улучшение эффекта фармакотерапии.
  • Оптимизация социального окружения.
  • Усиление мотивации.
  • Накопление ресурсов.

Можно выделить следующие основные положения направления Психотерапии боли:

  • В случае хронического болевого синдрома необходимо выделить психогенные (стрессовые) факторы, сопутствующие или предшествовавшие появлению боли. При ликвидации психогенных факторов болевой синдром может стать значительно слабее или вообще исчезнуть.
  • Боль может сама стать стрессором для страдающего человека и, в свою очередь, заводить описанный Г. Селье механизм, включающий активацию симпато-адреналовой системы и развитие спастического напряжения, что приводит к нарастанию болевой симптоматики. Техники психотерапии боли позволяют устранить стрессогенный эффект.
  • Работа с психикой строится на основе понимания ее структуры, предложенной ещё в начале XX века З. Фрейдом. Согласно этой гипотезе, психика состоит из области сознания и бессознательной части. Соответственно, в области сознания необходима коррекция негативных и ошибочных когнитивных установок. В бессознательной области работа строится на коррекции образа боли, сформировавшегося у пациента. Коррекция работы психики обеспечивает адекватное понимание своего состояния и формирование установки и образа, исключающих боль.
  • Патофизиологические нарушения при болевом синдроме, такие как спастическое напряжение и активация симпато-адреналовой системы, значительно ухудшают состояние пациента. Они могут быть скорректированы или устранены с помощью техник психотерапии боли. Кроме того, возможно активировать внутреннюю противоболевую систему, вырабатывающую эндорфины, посредством изменения электромагнитной активности мозга.
  • Благодаря использованию психотерапии в общем процессе терапии можно достичь большей эффективности фармакотерапии за счет выработки установки ожидания необходимого эффекта от лекарства, концентрации на полученном эффекте, а также позитивной оценки результата медикаментозного лечения.
  • Биопсихосоциальная модель человека ясно раскрывает влияние социума на состояние и ощущения человека, в том числе и на боль. В связи с этим необходимо проведение психотерапевтической работы с ближайшим микросоциальным окружением.
  • Для больных с хроническим болевым синдромом очень актуален вопрос мотивации. Типично, что на фоне истощения такие пациенты теряют желание работать над собой. Необходимо восстановить внутренние силы пациента и правильно замотивировать его.

  • Кроме коррекционной работы с психикой и устранения негативных интрапсихических механизмов, нужно позаботиться о том, чтобы у пациента был резервный запас сил, который даст возможность стать сильнее и не только лучше переносить сложные обстоятельства, но и начать двигаться в сторону здоровья.

Помимо этого, работа с болью осуществляется с помощью психофизиологической саморегуляции, запускающей необходимые для организма процессы — снятие спастического компонента, улучшение кровоснабжения и иннервации, а также включение внутренней опиоидной системы.

В любом случае работа психотерапевта с болевым синдромом носит комплексный характер и направлена на максимально быструю и эффективную помощь пациенту. Подробное описание методик когнитивно-поведенческой терапии хронической боли представлено в монографии Е. А. Корабельниковой, А. Б. Данилова «Когнитивно-поведенческая терапия хронической боли» (2015).

Полимодальная психотерапия (ПМП) — вариант интегративной психотерапии, в котором объединены теоретические, концептуальные и методологические построения, подходы и технологии выбранных модальностей психотерапии, что образует на основе их соединения новую систему психотерапии. Плюрализм выделенных методов ограничивается личным опытом (образовательным, практическим) специалиста. Полимодальная психотерапия развивается в трёх вариантах: эклектическом, интегративном и системном [ 21 ].

Данное направление основал доктор медицинских наук, профессор, президент Общероссийской профессиональной психотерапевтической лиги и Национальной саморегулируемой организации «Союз психотерапевтов и психологов», избранный президент Азиатской Федерации психотерапии, вице-президент Всемирного Совета по психотерапии, президент IХ Всемирного конгресса по психотерапии, заведующий кафедрой психотерапии и сексологии Российской медицинской академии непрерывного профессионального образования Виктор Викторович Макаров. В дальнейшем, это направление активно развивалось также благодаря работам доктора медицинских наук, профессора, ректора Международного института социальной психотерапии (Санкт-Петербург), действительного члена и вице-президента ОППЛ Александра Лазаревича Каткова и других.

В настоящее время полимодальная психотерапия является одним из ведущих и популярных направлений в России за счет объединения потенциала и комбинации всей палитры техник и методов психотерапии.

В данной главе отсутствет описание такого важнейшего направления психотерапии, как когнитивно-поведенческая психотерапия, которая среди других направлений психотерапии больных с неврологической патологией занимает лидирующую позицию. Детальной характеристике этого направления будут посвящены все последующие главы монографии.

Раздел 2. Основы и организация психотерапевтического процесса в когнитивно-поведенческой психотерапии

Глава 1

Развитие направления и ключевые элементы когнитивно-поведенческой психотерапии

Ковпак Д. В.

Развитие направления когнитивно-поведенческой психотерапии

Когнитивно-поведенческая терапия (КПТ) — это общий термин для целого ряда психосоциальных методов лечения, направленных на улучшение психического здоровья. Большинство школ и методов в этом направлении разделяют основную идею, что наши дисфункциональные эмоциональные и поведенческие реакции на ситуацию вызваны не только самой ситуацией, но и тем, как мы ее оцениваем, что о ней думаем и какие выводы делаем. В основе данного подхода лежит теоретический посыл, согласно которому эмоции и поведение человека в значительной степени детерминированы когнитивными факторами, включая то, как он описывает для себя и структурирует реальность. Представления человека (вербальные или образные) определяются его убеждениями и умопостроениями (схемами), сформированными в результате прошлого опыта. Идея, лежащая в основе направления, конечно, не нова. Как пояснял еще античный философ стоик Эпиктет, «людей беспокоят не вещи, а то, как они на них смотрят». Ту же идею разделяет Шекспир: «Нет ничего ни хорошего, ни плохого, но размышление делает это таковым». Мы можем найти подобные сентенции и в мировых религиях, например, в «Дхаммападе», учении Гаутамы Будды: «Мы — то, что мы думаем. Все, что мы есть, возникает с нашими мыслями. Своими мыслями мы создаем мир». В Библии: «Не сообразовывайтесь с этим миром, но преображайтесь обновлением ума вашего» (Послание к римлянам глава 12, стих 2).

Но начиная с работ А. Эллиса и А. Бека, на основе этих идей и посылов была сформирована научно обоснованная технология, структурированная практика и алгоритмизированная терапия, позволяющая помочь людям в разумные сроки разрешать многие свои психологические и клинические проблемы, связанные с дисфункциональным психоэмоциональным состоянием.

Таким образом, КПТ направлена на изменение широкого круга проблем и расстройств путем изменения мыслей, убеждений и поведения и базируется на сочетании основных принципов поведенческой и когнитивной психологии [1]. Она является «проблемно-ориентированной» и «ориентированной на действия» формой терапии. Роль терапевта состоит в том, чтобы помочь человеку, обратившемуся за помощью, в поиске и применении эффективных стратегий для достижения поставленных целей, улучшения функционирования и качества жизни. Ключевые особенности и ведущие принципы КПТ, которые подчеркнула в своем руководстве Дж. Бек, — сотрудничество с клиентом/пациентом, являющимся для терапевта равноценным партнером. С этим связана другая характерная черта данного направления — использование понятного языка, изучение и использование в диалогах языка описания клиента. Если вы хотите с кем-то сотрудничать, крайне важно, чтобы человек вас понимал.

На сеансах КПТ специалисты бросают вызов бесполезным, ограничивающим или даже вредоносным дисфункциональным убеждениям человека. Когнитивно-поведенческий терапевт делает это вместе с ним, опираясь на понятия и формы психотерапевтического рабочего альянса и терапевтических отношений, принцип сотрудничества, а не за него, и тем более не решая вместо него, а помогая формировать согласованную с ценностями и смыслами человека функциональную систему отношений. Эта работа включает в себя тренировку не только альтернативных паттернов мышления, но и поведения. В новых школах КПТ (а под широким зонтиком направления можно насчитать уже более полусотни различных школ и авторских методов) используется тот же подход, несмотря на специфическую оценку самого мышления или когнитивных факторов, в его экстремальных формах, например, таких как навязчивые мысли, или руминации, как причин некоторых расстройств. В терапии, базирующейся на осознанности (MBSR, MBCT), метакогнитивной терапии (MCT) или терапии принятия и ответственности (АCT), человек учится «наблюдать» за своим мыслями, а не «полагаться» на них или «бороться» с ними. Но это тоже формат работы с когнитивной сферой и мышлением, описанный в свое время еще А. Эллисом (в его концепте USA—unconditional self-acceptance, безусловного самопринятия) и А. Беком также в терминах принятия себя, других и мира. КПТ основана на модели и гипотезе, что искажения мышления и неадаптивное поведение играют определенную роль в развитии и поддержании многих психоэмоциональных и психофизиологических расстройств и что симптомы и связанные с ними расстройства, а также причины их возникновения могут быть устранены или сокращены путем обучения новым навыкам переработки информации и механизмам преодоления.

Первой из двух составляющих КПТ исторически является бихевиоральная терапия, которая официально возникла в 1950-х гг. в Великобритании и США, хотя отдельные методы применялись врачами с начала двадцатого века, еще начиная с работ И. П. Павлова, В. М. Бехтерева, Э. Л. Торндайка и Д. Б. Уотсона. Её создателями являются Г. Айзенк, Дж. Вольпе, А. Лазарус, И. Маркс и др. Английское слово behavior означает «деяние», «поведение», «действие». Бихевиоральные терапевты были сосредоточены в основном на детальном мониторинге и анализе поведения человека в определенной проблемной ситуации, пытались определить, какие воздействия окружающей среды влияют на это поведение. Целью терапии было с помощью систематического воздействия на последствия наблюдаемого поведения развивать желательное и подавлять нежелательное поведение, а также с помощью обучения развивать новые конструктивные способы поведения таким образом, чтобы человек был в состоянии самостоятельно решать свои проблемы и лучше справляться с ними.

В 1960-х годах произошла настоящая когнитивная революция в области психического здоровья — ее инициатором стал Аарон Бек, тогда работавший старшим преподавателем психиатрии в Пенсильванском университете.

Аарон Бек родился 18 июля 1921 года в Провиденсе, штат Род-Айленд, США, был младшим из четырех детей семьи еврейских иммигрантов из Российской империи. Его отец Гарри Бек (Гершл Бык, 1884–1968) был издателем и уроженцем города Проскурова (с 1954 г. — Хмельницкий, областной центр на западе Украины), иммигрировавшим в США в 1906 году. Мать, Элизабет Темкин (1889–1963), иммигрировала в США из Любеча и была общественным деятелем еврейской общины Провиденса (Род-Айленд).18 июля 2021 года А. Т. Бек отметил свой столетний юбилей, а 1 ноября 2021 году ушел из жизни в своем доме в Филадельфии, окруженный любящими детьми и внуками.

А. Т. Бек учился в Университете Брауна, окончив его с отличием в 1942 году. Став психиатром, он вскоре получил психоаналитическую подготовку, но, разочаровавшись в психоанализе, создал собственную модель депрессии и новый метод лечения аффективных расстройств, который получил название когнитивной терапии (КТ). Работая с пациентами, страдающими депрессией, и проводя целый ряд исследований, Бек обнаружил, что они испытывали потоки негативных мыслей, которые, казалось, возникали спонтанно. Он назвал эти когниции «автоматическими мыслями» и обнаружил, что их содержание делится на три категории: негативные представления о себе, о мире и о будущем. В ходе последующих исследований он нашел подтверждения, что такие когнитивные паттерны мышления взаимосвязаны в качестве когнитивной триады депрессии. Бек начал помогать пациентам выявлять и оценивать эти мысли и обнаружил, что благодаря этому пациенты смогли мыслить более реалистично. Эти изменения в последующем приводили к тому, что пациенты чувствовали себя лучше эмоционально и вели себя более функционально. Он развил ключевые идеи в КПТ, объяснив, что различные расстройства связаны с различными типами искаженного мышления. Бек обнаружил, что искаженное дисфункциональное мышление оказывает негативное влияние на поведение человека независимо от того, какой тип расстройства у него имеется.

Он выявил, что частые дисфункциональные автоматические мысли раскрывают основные убеждения человека. Бек выстроил систему терапевтических методов и структурированную терапию, направленную на изменение дисфункционального мышления и поведения. С тех самых пор он и другие специалисты успешно адаптировали этот терапевтический подход для работы с широким спектром расстройств и проблем. Изменения коснулись общего фокуса терапии, применяемых техник и продолжительности лечения, однако теоретические основы подхода остались прежними [ 1 ].

В 70–80-е годы прошлого века методы модификации поведения и методы когнитивной терапии объединились, дав начало когнитивно-поведенческой терапии. Хотя когнитивная терапия всегда включала некоторые поведенческие компоненты, сторонники подхода Бека стремились сохранить и утвердить его целостность как отдельной, стандартизированной формы когнитивно-поведенческой терапии, в которой когнитивные изменения являются ключевым механизмом изменений.

Ключевые аспекты КПТ

Когнитивная модель, предложенная А. Беком, показана на рисунке 1.

Процесс диагностики и оценки в КПТ чаще всего начинается с интервью. Для его проведения разработано множество структурированных и полуструктурированных форматов. Целью большинства структурированных интервью является определение диагноза клиента, а не формулирование проблем, на которых ему или ей хотелось бы сосредоточиться в ходе психотерапии. Среди диагностических интервью можно назвать Стандартизированное (структурированное) клиническое интервью DSM—IV (Structured Clinical Interviewfor DSM—IV Axis I Disorders; SCID; First, Spitzer, Gibbon, &Williams, 1997) и Набор интервью для диагностики тревожных расстройств DSM—V (Anxiety Disorders Interview Schedulefor DSM-5; ADIS-5; Brown&Barlow, 2014). Структурированные интервью разработаны и для других сфер, например, 5-е издание Индекса тяжести зависимости (Addictions Severity Index-5th Edition; McLellanetal., 1992).

Некоторые инструменты находятся в свободном доступе. Бесплатные полезные материалы можно найти на сайте www.phqscreeners.com, в том числе Опросник состояния здоровья-9 (PHQ-9), позволяющий быстро провести скрининг депрессии, и Опросник ГТР-7 (GAD-7). Некоторые инструменты, например, Опросник тревоги Бека-II (BAI; A. T. Beck&Steer, 1993) и Опросник депрессии Бека (BDI—II; A. T. Beck, Steer&Brown, 1996) необходимо покупать у компаний, обладающих правами на их публикацию. Более подробную информацию о некоторых из подобных инструментов можно найти на сайте www.harcourtassessment.com [ 2 ].

Полезно иметь под рукой сразу несколько эмпирически проверенных инструментов для работы с проблемами, с которыми чаще всего обращаются к специалисту. К наиболее распространённым инструментам для измерения тревоги можно отнести Шкалу тревоги Бека (BAI; A. T. Beck&Steer, 1993) и Шкалу тревоги Спилбергера (STAI; Spielberger, Gorsuch, Lushene, Vagg, Jacobs, 1983). К более специфическим инструментам для оценки степени выраженности симптомов, свойственных конкретным расстройствам, относятся, например, Шкала Йеля-Брауна для обсессивно-компульсивного расстройства (Y-BOCS; Goodmanetal, 1989a, 1989b) и Шкала для социальной фобии (Mattick&Clarke, 1998). Среди полезных инструментов для работы с депрессией стоит назвать Опросник депрессии Бека (BDI—II; A. T. Beck et al, 1996) и Опросник безнадёжности Бека (BHS; A. T. Beck&Steer, 1988). Все эти инструменты подходят для многократного использования, в том числе отслеживания результатов лечения. Хотя некоторые из них нужно приобретать в коммерческих центрах, многие выложены в Интернете и доступны для свободного использования (см. Antony and colleagues, 2001; Nezuand colleagues, 2000; Ronanand colleagues, 2014) [ 2 ].

Вот наиболее часто используемые инструменты для диагностического этапа КПТ:

  • Клиническое Интервью.
  • Структурированное Диагностическое Интервью.
  • Настроение:

— Шкала Депрессии Бека — Beck Depression Inventory (BDI, BDI-1A, BDI—II);

— Шкала Тревоги Бека — Beck Anxiety Inventory (BAI)

— Шкала Безнадежности Бека — Beck Hopelessness Scale (BHS).

— Шкала Бека для суицидальных мыслей/идеаций (BSSI) — Beck Scale for Suicide Ideation (BSSI).

  • Личность:

— Шкала дисфункциональных отношений Вейсмана — Бека — A. Beck&
A. Weissman Dysfunctional Attitudes Scale (DAS).

  • История:

— история семьи;

— анамнез жизни и анамнез расстройства.

  • Самоотчеты.

Ведущим диагностическим процессом КПТ является сбор данных, соответствующих и релевантных проблемам клиента или расстройству пациента, и их анализ, что в переводе с греческого означает «разложение, разделение, расчленение, разборка». В КПТ анализ используется в качестве метода исследования, который характеризуется выделением и изучением отдельных частей объектов или процессов и который позволяет выявить как внешние проявления, так внутренние процессы, способствующие формированию и развитию дисфункций, дисскомуникации и разного рода конфликтов. КПТ опирается на теории научения и проясняет модели, построенные человеком на основании полученного им опыта. С точки зрения КПТ человек обучается шаблонам обработки поступающей информации, ее интерпретации и предписаний, формируемых на их основе. Часть таких моделей становится в силу ряда разных причин дисфункциональными. К этим причинам относятся, например, специфические детско-родительские отношения. Ребёнок может не получать достаточного внимания, эмоциональной поддержки, проявлений любви и заботы. Ребенок во многом обучается подкреплением со стороны значимых взрослых. В результате травматичного или дефицитарного опыта могут формироваться дисфункциональные модели и системы.

Для первичного анализа в нашей Ассоциации Когнитивно-Поведенческой Психотерапии уже более двадцати лет используется протокол СМЭР. Задачи этого протокола — сбор данных, дескриптивно описанных феноменов активирующего события/триггерной ситуации (суммы первых и вторых сигналов по И. П. Павлову), когнитивной сферы (условно-упрощенно обозначенной для клиентов/пациентов как лейбл «Мысль», с описанием как вербального, так и образно-символического мышления — картинок, образов, «клипов», фрагментов воспоминаний; характеризуется описанием вторых сигналов по И. П. Павлову) и «последствий» по Эллису — эмоциональных, физиологических и поведенческих реакций. СМЭР — интегративный диагностический инструмент, опирающийся на формулу необихевиоризма S → O → R и ее описание, данное А. Эллисом для облегчения коммуникации с клиентами в виде A → B → C. Это формат сбора линейных «простых» связей (см. рисунок 2).

В ходе анализа можно выявить типичные когнитивные искажения и специфику дисфункционального мышления, которые отражают наличие дисфункциональных убеждений, приводящих к накоплению нерешаемых проблем и формированию различных психоэмоциональных расстройств.

Когнитивное искажение — термин, обозначающий систематические отклонения в восприятии, мышлении и поведении, обусловленные субъективными убеждениями (предубеждениями) и стереотипами, социо-культуральными и средовыми причинами, погрешностями в обработке и анализе информации, а также физическими ограничениями и особенностями строения человеческого мозга. Когнитивные искажения возникают преимущественно на основе дисфункциональных убеждений, внедрённых в когнитивные схемы. Они могут быть обнаружены путем анализа автоматических мыслей, специальными опросниками или иными видами исследований. Вот один из вариантов списка часто встречающихся и клинически значимых когнитивных искажений:

  1. Черно-белое мышление (его также называют мышлением по принципу «все или ничего», поляризующим или дихотомическим мышлением): оценка ситуаций всего с двух крайних позиций, а не как континуум. Пример: «В жизни есть только победители и проигравшие».
  2. Произвольные умозаключения — извлечение выводов в отсутствие подтверждающих фактов или даже при наличии фактов, противоречащих заключению. Примером произвольных умозаключений, могут являться алогизмы. Наиболее известный со времен Аристотеля вариант погрешности логики: «После этого — значит, вследствие этого» (лат. Post hoc ergo propter hoc), при которой причинно-следственная связь отождествляется с хронологической, временной: «Если событие X произошло после события Y, значит, событие Y является причиной события X». Пример: «Мой сосед посмотрел программу „Время“ и отправился в сумасшедший дом. Что творит телевидение!»
  3. Катастрофизация: человек предсказывает, что даже при наличии более вероятных сценариев развития событий будущее будет крайне негативным. Характеризуется резким преувеличением негативного характера явления или ситуации. Отражает убеждение, что в мире есть катастрофические события, оцениваемые так вне любой системы отсчета.

    4. Пример: «Я этого не переживу».

  4. Обесценивание или игнорирование позитивного опыта: человек безосновательно говорит себе, что позитивные события, действия и качества не следует учитывать.

    5. Пример: «Я хорошо справился с проектом, но это ничего не говорит о моей компетентности; мне просто повезло».

  5. Эмоциональное обоснование: пациент думает, что нечто истинно, потому что он так «чувствует», обычно игнорируя или обесценивая доказательства обратного. Аффект служит субъективным сигналом для интерпретации стимулирующей ситуации как жизненно важной (например, касающейся опасности, неудачи, потери или успеха).

    6. Пример: «Если я переживаю, значит, обязательно случится что-то плохое».

  6. Навешивание ярлыков: ассоциирование себя или других с определёнными шаблонами поведения или негативными типажами. Человек дает себе или другим жесткую общую характеристику, не принимая во внимание доказательства, которые могли бы привести к менее категоричным выводам.

Примеры: «Я — слабак». «Он — пустое место».

  1. Преувеличение или преуменьшение: оценка себя, другого человека или ситуации с тенденцией безосновательно преувеличивать негативные аспекты и/или преуменьшать позитивные. Человек преувеличивает сложность ситуации, одновременно преуменьшая свои возможности с ней справиться.

    2. Пример: «Когда меня оценивают средне, это доказывает, что я посредственность. Когда я получаю хорошие оценки, это не доказывает, что я чего-то стою.

  2. Сверхобобщение — умозаключения, основанные на единичном эпизоде опыта с последующей их избыточной генерализацией на целую категорию ситуаций.
  3. Избирательное абстрагирование — фокусирование внимания индивида на каких-либо деталях ситуации с игнорированием всех остальных её особенностей.
  4. Персонализация — отношение индивида к внешним событиям как к имеющим к нему отношение, когда этого нет в действительности.
  5. Долженствование — чрезмерное фокусирование на жестких и безальтернативных требованиях к себе, другим и миру: «Я должен быть для всех хорошим», «Ты должен вести себя со мной хорошо», «Мир должен быть понятным и предсказуемым», «Я должен поступать или чувствовать себя определённым образом» и т. д. Само слово «должен» является в большинстве случаев языковой ловушкой. Его смысл — только так и никак иначе, «на 100 %», мнимое отсутствие альтернативы в тех ситуациях, когда в действительности она есть. Поэтому слово «должен», «должны», «должно» и им подобные семантически обозначают ситуацию, в которой отсутствует любая альтернатива. Но такое обозначение адекватно действительности лишь в редких, почти исключительных случаях. В подавляющем большинстве исследуемых в терапии случаев за словом «должен» скрывается слово «хочу». Например, адекватным будет высказывание: «Чтобы выжить, человек должен дышать воздухом», поскольку физическая альтернатива отсутствует. Семантика этих слов определяет отношение к ситуации. В одном случае это неизбежная необходимость, ответственность за которую лежит на внешней силе (люди, природа, обстоятельства и т. п.) и которую следует принять как данность, в другом — свободный выбор, ответственность за который лежит на том, кто принимает решение.
  6. 1 Предсказывание — тенденция человека верить в свою способность предугадывать и предсказать будущие последствия определённых событий, хотя он не знает или не учитывает всех факторов, не может правильно определить их влияние и гарантировать исход.
  7. Чтение мыслей — индивид считает, будто точно знает, что по этому поводу думают другие люди без проверки этих гипотез. Проявляет склонность связывать события с собой, когда для этого нет фактических оснований, и интерпретировать события в аспекте личных значений: «Все на меня смотрят», «Наверняка эти двое сейчас оценивают меня» и т. п.

По когнитивной модели А. Бека, используя дневник дисфункциональных мыслей или протокол СМЭР, мы можем выводить как линейные «простые», так (в последующем) и нелинейные связи в форме концептуализации, как системы изучения, обозначения и фиксации в форме когнитивной карты «сложных» связей — диаграммы когнитивной концептуализации Дж. Бек (см. рисунок 3).

Понимая когнитивную модель, можно анализировать когнитивные процессы человека и работать над изменением тех частей, которые являются дисфункциональными. Люди часто не знают о своих основных и промежуточных убеждениях, в то время как они могут быть знакомы с некоторыми из своих автоматических мыслей. Это зависит от ситуации и самосознания человека. Ключевым моментом является то, что эти мысли обычно принимаются человеком без сомнений и критического мышления.

Диаграмма когнитивной концептуализации (Cognitive Conceptualization Diagram — CCD) состоит из двух частей. В нижней части дескриптивно регистрируются три конкретные ситуации, наглядно отражающие проблему, с которой человек обратился за помощью, ключевые мысли, возникшие в связи с ними, а также эмоциональные и поведенческие реакции, последовавшие за этим. В верхней части диаграммы описаны имплицитные конструкты, отражающие предшествующий опыт человека, включая ранний детский, основные и промежуточные убеждения (с выделением в них нескольких функциональных конструктов, указанных на диаграмме: ожиданий, привил, самих убеждений и неуказанных отношений).

Когнитивно-поведенческий терапевт использует эту диаграмму как когнитивную карту с указанием на ней специфики ландшафта системы убеждений и отраженного в них атрибутирования опыта человека. Когнитивная концептуализация помогает терапевту выдвинуть гипотезу трансдиагностической (по отношению к формальным статистическим диагностическим классификациям, таким как, например, DSM или МКБ) модели проблемы или клинического расстройства клиента, чтобы спланировать эксперименты для проверки рабочей гипотезы и в случае ее фактологического подтверждения выработать план терапии на ее основе.

Сначала терапевт вместе с пациентом заполняет нижнюю часть, выделяя в ней повторяющиеся от ситуации к ситуации общие паттерны. Затем в ходе совместного обсуждения выдвигается гипотеза об автоматических мыслях и когнитивных искажениях в них, которые могут провоцировать ту специфическую проблемную реакцию на данные ситуации, с которой обратился за помощью пациент. Зафиксировав по крайней мере три ситуации, возможно выдвинуть для обсуждения гипотезу о значении автоматических мыслей. Основываясь на этом значении, можно выдвинуть гипотезу о том, какие основные (глубинные) убеждения могут привести к промежуточным, использующим специфические предположения (ожидания), отношения и правила, на основании которых возникают уже специфические мысли и образы, формирующие реакции и специфические стратегии преодоления/компенсации. Во время терапевтического процесса терапевт, вероятно, также будет рассматривать детские впечатления и переживания, которые могли бы создать такие предположения.

В КПТ терапевт может помочь как в концептуализации этой модели, так и в последующей работе на основании разработанного плана и в поиске путей улучшения этой модели путем изменения дисфункциональных когнитивных функций и конструктов на более функциональные или по крайней мере нейтральные. Концептуализация формулируется уже при первом взаимодействии с пациентом, совершенствуется при следующих встречах и продолжает уточняться вплоть до завершения терапии. Эта живая, непрерывно развивающаяся и дополняющаяся формулировка помогает врачу осуществлять наиболее эффективную и целесообразную терапию. Специалист выдвигает в отношении пациентов определенные гипотезы, основанные на формулировке случая в рамках когнитивной теории и представленной пациентом информации. Он подтверждает, опровергает или изменяет свою гипотезу по мере накопления информации о пациенте. Поэтому концептуализация — явление динамическое.

В последние годы Дж. Бек работала над описанием второй концептуализации, которую можно условно сравнить со «второй стороной медали» человека, его адаптивных и «сильных» сторон.

Диаграмма когнитивной концептуализации Strength-Based, основанная на сильных сторонах и качествах, описывает адаптивные мысли, убеждения и опыт, помогающие человеку справляться с трудностями (Adapted fromJ.Beck (2021) Cognitive Behavior Therapy: Basics and Beyond, 3rd edition).

<Таблица на пол страницы>

Она была описана Д. Бек несколько лет назад и официально представлена в третьем издании ее Руководства по когнитивно-поведенческой терапии [ 3 ]. Диаграмма позволяет помочь человеку найти, зарегистрировать и более четко осознать свои свойства и качества, использовавшиеся в преморбиде для адаптации, гармонизации системы отношений, активного функционирования и достижения целей (см. рисунок 4).

Бек разделила убеждения разума на три уровня: автоматические мысли, промежуточные убеждения и глубинные убеждения, или базовые верования. Они взаимосвязаны, и базовые убеждения формируют набор промежуточных для приспособления к специфике первых. В свою очередь, как глубинные, так и промежуточные убеждения посредством характерных стереотипных автоматических и произвольных мыслей на регулярной основе влияют на эмоциональное и физиологическое состояние человека, а также на его поведение. В случае дисфункциональных убеждений и мыслей накапливаются дисфункциональные реакции, формируя те или иные типологии проблем и расстройств.

В конкретной ситуации промежуточные и глубинные убеждения человека влияют на особенности восприятия, переработку воспринятой информации, что выражается в специфичных для ситуации автоматических мыслях. Эти мысли, в свою очередь, влияют на эмоциональные, физиологические и поведенческие реакции.

Автоматические мысли. Это машинальные мысли, возникающие в голове настолько быстро, что они не успевают отразиться в словах осознанного внутреннего диалога, который человек ведёт при произвольном принятии решений.

Таким образом, автоматические мысли являются объектом имплицитной памяти. Несмотря на быстроту прохождения, такие мысли успевают вызвать эмоции и каскад физиологических и поведенческих реакций, а также воздействуют на процесс принятия решений и поведение, то есть являются автоматически исполняемыми объектами процедурной памяти. Обычно автоматизируются часто повторявшиеся ранее или значимые для человека мысли. После завершения процесса автоматизации мозг больше не занимается обдумыванием мысли, а мгновенно извлекает из памяти (эмоциональной и процедурной) связанные с ней чувства и/или схемы (образы) действий, возникавшие и совершавшиеся в предыдущем опыте. Подобная автоматизация может быть полезной, когда необходимо быстро принять решение, но может навредить, если автоматизировалась неправильная или нелогичная мысль. Когда искажение превышает адаптивный уровень, вероятность возникновения субклинического или клинического расстройства возрастает. Поэтому в число задач когнитивной психотерапии входит распознавание таких мыслей, возвращение их из неосознанной сферы психики (процедурной памяти) автоматических реакций в область медленного словесного переосмысления, с тем чтобы при использовании правильных контраргументов удалить неверные суждения и «перезаписать» эти мысли в виде корректных альтернатив, методом последовательной тренировки с адекватными эмоциями и схемами действий.

После того как мысли автоматизировались, они в большей степени являются не следствием размышлений и рассуждений, а автоматически срабатывающими объектами памяти, мгновенно вызывающими чувства и/или действия, хотя субъективно они воспринимаются обоснованными (при том, что окружающим представляются нелепыми или даже противоречат очевидным фактам). Примеры: «Я не выдержу, если меня отвергнут», «Я не переживу следующей панической атаки», «Если допустить ошибку, все посчитают тебя тупым и бестолковым».

Существует целый ряд приемов выявления автоматических мыслей [ 1 ]. Обычно этому помогает описание пациентом феноменов расстраивающей ситуации, возникшими в связи с ней дисфункциональными эмоциональными, физиологическими или поведенческими реакциями. Этому помогает ряд вопросов, в частности: «О чем вы тогда подумали?»

Далее можно помочь человеку оценить его мышление двумя способами.

  • Погрузитесь в процесс направляемого открытия и помогите пациентам развить более адаптивный и основанный на реальности взгляд на проблему.
  • Придумайте вместе с пациентом поведенческие эксперименты, которые будут проверять предсказания пациентов тогда, когда это возможно.

В методике направляемого открытия последовательно задаются несколько вопросов, которые помогают дистанцироваться от дисфункциональных когниций (помогают считать когниции просто идеями, необязательно справедливыми — «мысль не есть факт»); оценить их валидность и практическое значение и/или провести декатастрофизацию.

Вот вопросы, которые предлагает Дж. Бек в своем руководстве [ 1 ]:

  • «Каковы доказательства того, что ваша мысль верна? Каковы доказательства обратного?»
  • «Как еще можно посмотреть на эту ситуацию?»
  • «Что самое плохое может случиться, и как вы справитесь в таком случае? Что самое хорошее может случиться? А какой вариант развития событий самый реалистичный?»
  • «Какие последствия имеет ваша убежденность в правильности автоматической мысли? К чему приведет изменение образа мыслей?»
  • «Если бы друг или член семьи попал в такую же ситуацию и у него возникла та же автоматическая мысль, что бы вы ему посоветовали?»
  • «Что вам стоит сделать?»

Не каждый из этих вопросов подойдет для любой автоматической мысли — иными словами, вы можете каждый раз использовать разные вопросы. Но эта подборка — полезный ориентир.

  • Убеждения. Термин «убеждение» используется в качестве общего ярлыка для представления различных конструктов, связанных со схемой, таких как предположения, ожидания, правила и отношения, влияющие на воспоминания и ассоциации. Некоторые убеждения принимают императивную форму. Объектом может быть сам человек, другие индивиды или действительность. Они заключены в такие слова, как «надо», «должен» или «следует». Убеждения разделены на два вида: промежуточные убеждения (состоящие из правил, отношений и допущений) и глубинные убеждения (жесткие общие представления о себе, других и мире).

    Глубинные убеждения влияют на развитие промежуточного класса когнитивных конструктов, который состоит из (часто четко не формулируемых) отношений, правил и допущений. Например:

    • Отношение: «Совершать ошибки ужасно».
    • Правило: «Избегай ситуаций, где можешь совершить ошибку».
    • Ожидание: «Если я допущу ошибку, то меня обесценят и отвергнут. Я этого не вынесу».

    Промежуточные убеждения не так легко модифицировать, как автоматические мысли, но все же они пластичнее глубинных убеждений. Описывая свои убеждения в процессе терапии, люди нередко говорят: «Умом я понимаю, что это мое убеждение иррационально, но я все еще верю в это» или «Чему бы грабли не учили, но сердце верит в чудеса». Дисфункциональные убеждения могут устраняться в процессе обучения, уступая место более реалистичным и функциональным, а затем их можно развивать и укреплять под воздействием терапии и своих собственных тренировок их применения.

    • Глубинные убеждения. Представления о себе, других людях и мире формируются у людей с самого детства. Людям необходимо организовать полученный опыт таким образом, чтобы вести себя адаптивно. Из разнообразных опытов взаимодействия с миром и другими людьми делаются определенные выводы, на основе которых и формируются убеждения, нередко весьма отличающиеся по критериям точности и функциональности. Они создают фундамент системы представлений, который глобален, ригиден, обобщен и воспринимается без критики — как истина. Глубинные убеждения — это определенные всеобъемлющие интерпретации, которые так фундаментальны и глубоки, что люди чаще всего не могут их четко сформулировать, даже для себя (см. таблицу 1).

    Схемы. Это когнитивные образования, части когнитивной системы, включающие глубинные мировоззренческие установки человека по отношению к самому себе и окружающему миру, систему убеждений, зафиксированные в его памяти (имплицитной и эксплицитной её составляющих), определяющие его актуальное восприятие и категоризацию и тем самым организующие опыт и поведение.

    <Таблица на пол страницы>

    Упорядочивая жизненный опыт, люди должны определить, как правильно истолковать его и как реагировать на него соответствующим образом. Роль схем состоит в том, чтобы обрабатывать стимулы в повседневных ситуациях, чтобы придать им смысл и в-зависимости от содержания — задействовать другие системы: мотивационную, аффективную и физиологическую [ 1 ].

    Ключевые элементы в КПТ

    1. Сбор данных и концептуализация.
    2. Выстраивание рабочего альянса и терапевтических отношений.
    3. Согласование плана действий с использованием целей/ценностей/стремлений.
    4. Структура сессий и курса с этапами реализации плана.
    5. Оценка и изменение мыслей и убеждений.
    6. Изменение поведения.
    7. Профилактика рецидивов и завершение терапии.

    Основными принципами когнитивно-поведенческой терапии, описанными Дж. Бек в ее Руководстве (2019), считаются:

    Принцип 1. Когнитивно-поведенческая терапия основывается на постоянно развивающейся формулировке проблемы пациента и индивидуальной концептуализации каждого пациента в рамках когнитивного подхода.

    Принцип 2. Когнитивно-поведенческая терапия предполагает создание крепкого терапевтического альянса.

    Принцип 3. Особое внимание в когнитивно-поведенческой терапии уделяется сотрудничеству и активному участию.

    Принцип 4. Когнитивно-поведенческая терапия ориентирована на результат и сфокусирована на проблемах.

    Принцип 5. В первую очередь в когнитивно-поведенческой терапии делается упор на настоящем. Лечение большинства пациентов предполагает фокус на актуальных проблемах и определенных ситуациях, которые их вызывают.

    Принцип 6. Когнитивно-поведенческая терапия — это образовательная терапия (построенная на научении); ее цель — научить пациента быть терапевтом самому себе; поэтому отдельное внимание уделяется предупреждению рецидивов.

    Принцип 7. Когнитивно-поведенческая терапия должна быть ограничена по времени.

    Принцип 8. Сессии когнитивно-поведенческой терапии структурированы. Вне зависимости от диагноза и стадии лечения эффективность каждой сессии максимализируется, если ее структурировать. Эта структура включает в себя вводную часть (проверку настроения, краткое обсуждение прошедшей недели, совместное построение плана сессии), среднюю часть (обсуждение домашнего задания, актуальных проблем по плану, постановку нового домашнего задания, подведение итогов) и завершающую часть (получение обратной связи).

    Этот формат делает терапевтический процесс более понятным для пациентов и увеличивает вероятность того, что они смогут заниматься самотерапией после завершения совместной работы.

    Принцип 9. Когнитивно-поведенческая терапия учит пациентов выявлять, оценивать свои дисфункциональные мысли и убеждения и реагировать на них. Десятки и даже сотни автоматических мыслей в день могут влиять на настроение, поведение и/или физиологию пациента (последнее особенно характерно для тревожных расстройств). Терапевты помогают пациентам выявлять ключевые когниции и переходить к более реалистичной, адаптивной точке зрения, что помогает им чувствовать себя лучше эмоционально, применять более функциональные поведенческие стратегии и/или снижать физиологическое возбуждение. Это происходит в ходе направляемого открытия (guideddiscovery), когда с помощью вопросов (их еще к месту и не к месту называют «сократовским диалогом») оценивается образ мыслей (при этом не используется переубеждение, спор и чтение лекций). Терапевты также помогают пациентам проводить опыты, которые принято называть поведенческими экспериментами, с помощью которых они могут проверить свои убеждения напрямую (например: «Если я даже посмотрю на фотографию паука, то почувствую тревогу и не смогу нормально думать»). Таким образом, терапевты реализуют принцип совместного эмпиризма. Обычно терапевты не знают заранее, до какой степени верными или ошибочными окажутся мысли пациента. Они исследуют их вместе и проверяют спорные убеждения, чтобы сформулировать продуктивные и полезные способы реагирования на них.

    Принцип 10. Когнитивно-поведенческая терапия использует ряд техник, которые помогают менять образ мыслей, настроение и поведение. Хотя когнитивные стратегии вроде Сократовского диалога и направляемого открытия являются основополагающими для когнитивно-поведенческой терапии, поведенческие и направленные на решение проблем техники также очень важны.

    Наряду с ними используются и техники, взятые из других подходов и переосмысленные в рамках когнитивной теории. Выбор используемых техник зависит от концептуализации случая конкретного пациента, обсуждаемой проблемы и целей, которых нужно достичь на сессии.

    Глава 2

    Методы и техники когнитивно-поведенческой психотерапии

    Ковпак Д. В.

    КПТ— это нечто большее, чем выявление шаблонов мышления; она направлена на использование широкого спектра стратегий, чтобы помочь людям преодолеть дисфункциональное мышление и поведение. КПТ, как отмечает Дж. Бек, — это не набор методов, применяемых механически, как может показаться на первый взгляд. Компетенции терапевта в виде целого спектра терапевтических навыков, а также качественные терапевтические отношения жизненно необходимы для обеспечения эффективности процедуры КПТ. Роберт Лихи, сам описавший более сотни техник и приемов в своей монографии «Техники когнитивной психотерапии», опубликованной на многих языках, включая русский, отмечает: «Терапия — не упражнение на перегруппировку утверждений „правильно“ и „неправильно“ в логичной „таблице истин“. Это процесс обнаружения пациентами истины о том, кто они такие, что им нужно, как и где удовлетворить эти потребности» [ 1 ].

    В когнитивной психотерапевтической модели особое внимание уделяется психологическому просвещению пациента в отношении базовых допущений в его рассуждениях, а также природы используемого в терапии подхода. Терапевт может уже на первой сессии дать понять, что их работа с пациентом будет сосредоточена на том, что он думает и делает в определенные моменты времени, как можно иначе смотреть на происходящее и вести себя, как выполнение домашней работы между сессиями послужит целям самопомощи и позволит обобщить выводы, сделанные в ходе встречи. Кроме того, зачастую в когнитивной терапии используется библиотерапия: терапевт выдает пациенту информационные материалы по разным вопросам и рекомендует полезные для терапевтического процесса книги. Большое значение в рамках когнитивного подхода придается фактической проверке представлений пациента о реальности. Терапевтический процесс направлен на выявление убеждений человека и паттернов мышления, лежащих в основе его проблем. Этот эффект достигается с помощью техник постановки вопросов и поведенческих экспериментов. Так, у пациентов с депрессией зачастую обнаруживаются негативные представления о себе, жизни и будущем, и они, как следствие, неохотно пробуют новые формы поведения (которые, если не дадут желаемых результатов, могут стать причиной еще большего упадка сил и разочарования).

    В процессе терапии стимулируется осознание мыслей, формирующих и подпитывающих это негативное восприятие, закладывается основа для возникновения сомнения в безошибочности такого образа мыслей. Терапевт подкрепляет сомнения пациента по отношению к любым угнетающим мыслям, демонстрирует их возможные последствия и необходимость оценки того, насколько они способствуют достижению целей человека и соответствуют фактам. В ходе работы с пациентом продвигается эмпирический подход к действительности: «Какие последствия могут быть у такого образа мыслей?», «К каким последствиям может привести изменение отношения к происходящему?», «Давайте проверим, насколько ваша мысль соответствует реальности» [ 2 ].

    Выявление автоматических мыслей. Важно понять, как мысли, чувства и ситуации могут способствовать неадаптивному поведению. Этот процесс может быть трудным, особенно для людей, которые борются с самоанализом, но в конечном итоге он может привести к самопознанию и пониманию, которые являются неотъемлемой частью процесса лечения.

    Самомониторинг. Самомониторинг предполагает систематическое наблюдение за собой и письменное фиксирование случаев наличия (отсутствия) определённых ситуаций или форм поведения. Разработаны многочисленные методы самомониторинга. Имеет смысл применять их после некоторой индивидуализации процедуры под клиента с конкретными проблемами, выявленными в процессе психологической оценки. Полезно иметь под рукой несколько разных стандартизированных форм для самомониторинга и уже в ходе оценивания адаптировать их под контекст сложностей. К числу наиболее распространённых форм для самомониторинга относятся Расписание поведенческой активности, куда клиент в течение недели записывает свои действия; Журнал панических атак, Дневник дисфункциональных мыслей, записи по форме АВС модели А. Эллиса, протокол СМЭР Ассоциации Когнитивно-Поведенческой Психотерапии и т. д.

    Выявление искажений в автоматических мыслях. Для обнаружения когнитивных искажений в автоматических мыслях используется психообразование — прояснения примеров дисфункционального мышления и убеждений, стоящих за ним. Для уточнения, является ли мысль функциональной, терапевт может предложить найти аргументы «за» и «против» автоматических мыслей, эмпирически, логически, функционально подтверждающие их обоснованность и полезность для носителя [ 1 ]. Эти аргументы также желательно записать на бумагу, чтобы пациент мог перечитывать её всякий раз, когда ему вновь приходят в голову эти мысли на этапах тренировки альтернатив. Если человек будет делать это последовательно, мотивированно и регулярно, то это поможет сформировать новые функциональные привычки и рефлексы. Очень важно при этом, чтобы пациент был действительно согласен с предлагаемыми аргументами и не испытывал внутренних возражений либо ощущения противоречия своему прошлому опыту и ценностям. Для этих задач могут применяться техники «колонок» или двух таблиц (протоколы Ассоциации Когнитивно-Поведенческой Психотерапии (АКПП)): пациент заполняет специально разграфлённый на несколько колонок лист, в первой колонке которого описывает проблемную ситуацию, во второй отмечает возникшее в этой ситуации чувство (например, тревога, тоска или раздражение), в третьей — возникшие в данной ситуации автоматические мысли, в четвёртой — аргументы, подтверждающие эти мысли, в пятой — аргументы против (то есть опровергающие и автоматические мысли, и те доводы, которые эти мысли подтверждают) [ 1 ].

    Когнитивная репетиция. Пациент воспроизводит в воображении ситуацию, вызывающую негативные эмоции, одновременно наблюдая за возникающими в голове автоматическими мыслями. При этом он проговаривает вслух и события, и возникающие в связи с ними автоматические мысли. Результаты этого воспроизведения фиксируются в специальном дневнике.

    Дистанцирование. Основой этой техники служит тренировка состояния наблюдателя, или «недеятеля», как такую позицию называют на Востоке. В КПТ это можно обозначить термином метапозиция (по отношению к собственным мыслям). Техника тренирует возможность стать их наблюдателем, дескриптивно (безоценочно) описывающим и фиксирующим ключевые из них.

    Проверка доказательств дисфункциональных мыслей. Один из самых прямых подходов к работе с искажениями — спросить клиентов, какие доводы они сами используют для объяснения текущей ситуации или триггерного события (важна не ваша интерпретация происходящего и не то, как клиенты должны её понимать, а их рассуждения). Такая практика позволяет не только собирать полезную информацию, но и в некотором смысле отдавать дань уважения привычным для клиента когнитивным схемам. Вы можете разобрать разные аспекты используемых им доказательств, в том числе тип, качество и количество [ 1 ].

    Сократовские диалоги и направляемое открытие. Сократовский диалог является психотерапевтической методикой, использующей метод, названный в честь древнегреческого философа Сократа и основывающийся на проведении диалога между двумя индивидуумами, для которых истина и знания не даны в готовом виде, а представляют собой проблему и предполагают поиск. Этот метод часто подразумевает дискуссию, в которой собеседник, отвечая на заданные вопросы, высказывает суждения, обнаруживая свои знания или, напротив, своё неведение.

    В некоторых случаях сократовский диалог, ориентированный на выявление доказательств, подтверждающих и опровергающих дисфункциональные мысли, может выявить отсутствие у клиента информации, необходимой для вынесения заключения о событии или ситуации. Если вы хотите дать ему задание, направленное на поиск недостающих данных, сначала выясните, достаточно ли ситуация важна для клиента, чтобы посвящать выполнению такого задания время между сессиями. Иногда сложности с выполнением заданий связаны с необходимостью воссоздавать беспокоящую клиента ситуацию для формулировки возможных альтернативных интерпретаций. К этой же группе заданий относится обсуждение ситуации с другими людьми с целью выяснить их взгляд на происходящее. Использовать такую стратегию допустимо, но следует заранее убедиться, что клиент готов и хочет воспринимать информацию, не соответствующую его исходной точке зрения.

    Поэтому вопросы, используемые для сбора дополнительных данных, должны быть нейтральными, не наводящими (например, можно спросить коллегу: «Как думаешь, как начальник ко мне относится?», но не: «Он ведь критиковал меня тогда, ты согласен?»). Человек, мнением которого будет интересоваться клиент, должен вызывать у него доверие, чтобы полученная информация была принята к сведению, а не искажена или обесценена. Вы можете, например, спросить себя и клиента: «Какие доказательства и данные вам нужны, чтобы убедиться, что автоматическая мысль неверна?» [ 1 ].

    В ходе сократовского диалога ведется обсуждение и разработка разумных альтернатив: «Какое может быть другое объяснение или точка зрения на ситуацию? Почему еще это могло произойти?»

    Оценка этих последствий. «Каковы последствия того, что вы думаете таким образом или верите в это? Каков мог бы быть эффект, если бы вы стали думать по-другому и больше не придерживались этой веры?»

    Дистанцирование. «Представьте себе конкретного друга/члена вашей семьи в такой же ситуации или представьте, что они бы относились к такой ситуации подобным образом, и спросите себя: «Что бы я им сказал?»

    Примеры вопросов для сократовского диалога:

    «Опишите, как вы изначально сформировали эту точку зрения».

    «Что убедило вас в том, что текущее отношение является лучшим из доступных?»

    «Подумайте о трех доказательствах, которые противоречат этой точке зрения или поддерживают противоположную точку зрения. Подумайте об этой противоположной точке зрения. Какой самый сильный аргумент в ее пользу?»

    «Запишите любые конкретные выгоды, которые вы получаете, придерживаясь этого убеждения, в том числе социальные или психологические выгоды. Есть ли какие-либо причины, по которым Вы могли бы придерживаться этой точки зрения, кроме как потому, что это правда?»

    Что вам нужно было бы испытать или узнать, чтобы изменить свое мнение?

    Диспутирование и дискредитация дисфункциональных мыслей и убеждений. А. Эллис и его ученики предложили целый ряд диспутов, направленных на осознание и изменение своих иррациональных мыслей и убеждений. К наиболее популярным диспутам относятся: логический, направленный на алогизмы и погрешности в логике; эмпирический (реалистический), задачей которого является возвращение контакта пациента с реальностью и своим опытом, и прагматический, призванный помочь осознать, что именно в реальности оптимизирует жизнь пациента, является более полезным и выгодным для него выбором.

    Реструктуризация дисфункциональных мыслей. Следом за процессом диспутирования по поводу дисфункциональных мыслей и убеждений пациент, иногда первоначально при помощи терапевта, а в дальнейшем самостоятельно, выводит набор ключевых альтернативных мыслей и убеждений, которые будут помогать ему справляться с его проблемами. К техникам, помогающим когнитивной реструктуризации, относятся прояснение «плюсов» и «минусов», взвешивание достоинств и недостатков каждого ключевого аспекта своего мышления и поведения.

    В такой технологии также необходимо помочь пациенту учитывать долговременную перспективу, а не только сиюминутную выгоду.

    Когнитивный континуум для модификации убеждений. Эта техника полезна для модификации как автоматических мыслей, так и убеждений, отражающих черно-белое мышление (например, когда пациент рассуждает о ситуации с позиции «все или ничего»). Построение когнитивного континуума для рассматриваемой идеи помогает пациенту найти «золотую середину».

    Декатастрофизация — техника предназначена для исследования действительных, фактических событий и последствий, в отличие от ожидаемых пациентом в силу специфики его катастрофического мышления ущербов и «катастроф», вызывающих чувство тревоги, страха или паники.

    Ролевые игры. Рационально-эмотивная ролевая игра. Эту технику также называют вопрос-контрвопрос (Young, 1999) [3]. Она полезна в ситуациях, когда пациенты говорят, что умом понимают дисфункциональность своего убеждения, но эмоционально («сердцем») все равно верят в него. Сначала терапевт предлагает пациенту сыграть роль «эмоциональной» части его разума, которая поддерживает дисфункциональное убеждение, а сам играет роль «интеллектуальной» части. Затем происходит смена ролевых позиций [3].

    Поведенческие техники:

    1. Экспозиция. Техника направлена на преодоление избегающего поведения. Принцип «оставайся там». Например, не убегать от фобического объекта или процесса, оставаться с ним в контакте до снижения чувства тревоги, страха до приемлемого уровня. Экспозиция представляет из себя набор процедур, помогающих человеку снизить тревогу и эмоционально-рефлекторные реакции на вызывающие страх стимулы, триггеры, раздражители путем осознанного погружения в пугавшие ранее ситуации и их повторения с целью привыкания к стимулам, вызывающим страх. Ключевым компонентом эффективного лечения тревожных и фобических расстройств является прохождение через свой страх, преодоление фобического избегания, которое лишь закрепляет страх и последующие все новые избегания фобического объекта или процесса.

    Варианты экспозиции:

    A. In vivo exposure — Экспозиция в реальности.

    B. In sensu / imaginal exposure — Мысленная / Экспозиция в представлении.

    C. Virtual Reality (VR) exposure — Экспозиция с использованием виртуальной реальности.

    D. Interoceptive exposure — Интероцептивная экспозиция.

    E. Written exposure — Письменная экспозиция.

    F. Narrative exposure therapy — Нарративная экспозиционная терапия.

    A. In vivo exposure — Экспозиция в реальности. При экспозиции in vivo пациент сталкивается со стимулами, вызывающими тревогу и страх, в реальной жизни, например, страх поездки в лифте или метро. При этом человек постепенно меняет свою оценку беспокоивших событий, постепенно привыкая к ним, и, как следствие, тревожность постепенно угасает.

    B. In sensu / imaginal exposure — Мысленная/Экспозиция в представлении предназначена для переживания травмирующего опыта или ситуаций, вызывающих появление тревожных навязчивых мыслей, в воображении пациента с целью постепенной адаптации к ним. Данный метод применяется в качестве подготовительного этапа либо как самостоятельная терапия, если длительная экспозиция невозможна (например, страх насильственных действий).

    C. Virtual Reality (VR) exposure — Экспозиция с использованием виртуальной реальности (BP). Терапию с использованием виртуальной реальности, или экспозиционную терапию виртуальной реальности (Virtual Reality Exposure Therapy — VRET), можно очень активно и продуктивно использовать для лечения самых разнообразных фобий, особенно специфических — таких как страх пауков, змей, высоты, полетов на самолете и так далее.

    ВР-воздействие (VR), по сравнению с воздействием в естественных условиях, имеет то преимущество, что обеспечивает пациенту яркие впечатления без связанных с этим рисков или затрат. В случае использования ВР (VR) мы имеем полностью безопасную ситуацию для физического здоровья человека, но при этом яркое и наглядное впечатление эффекта присутствия фобического объекта или процесса, на котором человек фиксирован. Формирование иллюзии погружения в созданную компьютером интерактивную виртуальную среду с предъявлением в ней фобических объектов или ситуаций помогает человеку активнее входить в контакт с пугавшими ранее стимулами, эффективнее тренировать прохождение через пугавшие ранее ситуации с целью угашения фобических условных рефлексов по И. П. Павлову как в первой (визуальный стимул), так и во второй сигнальных системах (семантический стимул приписываемых объекту или процессу катастрофических характеристик, а себе — характеристик беспомощности).

    Лечение фобий путем демонстрации пациентам виртуальных изображений объектов, вызывающих у них непреодолимый страх, впервые было использовано в 1990-х гг. учеными США для лечения людей, боящихся высоты, воздушных полетов, вождения автомобиля после аварии, публичных выступлений, а также ветеранов Вьетнамской войны с хроническим посттравматическим стрессом. Как и другие формы экспозиционной терапии, лечение страхов с помощью ВР протекает по схеме оперантного обучения, предполагающей постепенное приучение человека к объектам и ситуациям, вызывающим у него страх. По мере привыкания боязнь исчезает, и пациент возвращается к нормальной жизни. Эта идея положена в основу разработки специальных тренинговых программ, поставляемых компанией Virtually Better психологам и психиатрам для терапии страха перед публичными выступлениями (Хоффман, 2004; Cornwell et al., 2006) [ 4 ]. Погружение в мир ВР эффективно помогает избавиться от страха перед насекомыми. Например, специальная программа ВР «Мир паука» позволяет пациенту приближаться к виртуальному пауку, дотрагиваться до него «киберрукой» и ощущать эти прикосновения. Дисплей, встроенный в шлем на голове пациента, демонстрирует изображение иллюзорного паука.

    Для обеспечения тактильной обратной связи с ВР программа отслеживает положение игрушечного паука (в руке терапевта), благодаря чему больной может «дотронуться» до виртуального тарантула (Хоффман, 2004) [ 4 ]. В исследованиях на 23 пациентах с диагнозом «клиническая фобия» в 83 % случаев отмечено значительное ослабление страха перед пауками после 10–15 сеансов работы в ВР.

    Программы ВР можно использовать и для лечения таких серьезных психических нарушений, как посттравматическое стрессовое расстройство (ПТСР). Симптомы этого заболевания включают в себя навязчивые воспоминания о травматическом событии (насилие, смерть близкого человека и т. п.); сильные эмоциональные реакции на любые объекты или ситуации, напоминающие о травме; замкнутость, эмоциональную глухоту и хроническую раздражительность. Изнурительное состояние ПТС самым драматическим образом отражается на личной жизни и работе человека и, в отличие от фобий, с трудом поддается лечению традиционными методами психотерапии и психиатрии. Программы ВР помогают пациентам осознать и ослабить эмоции, связанные с памятью о травматическом событии. Постепенно пациенты привыкают к реалистичным образам и звукам, характерным для травматической ситуации, что в итоге помогает им бороться с мучающими их воспоминаниями о реальных событиях.

    В 1980–90-х годах технологии ВР стали использоваться в нейропсихологии для восстановления движений и когнитивных функций у больных с поражениями головного мозга. Важным преимуществом применения ВР в реабилитационной практике является, то, что эта технология предусматривает активное взаимодействие пациента с виртуальной средой, заметно повышающее его мотивацию к выздоровлению (Brooks et al., 1997; Attree et аl, 1998; Rose et al., 2000; Schultheis et al., 2002).

    В журнале Ланцет в 2018 году Roos M. C.A. Pot-Kolder, Chris N. W. Geraets, Wim Veling, Marijevan Beilen, Anton B. P., Staring, Harm J. Gijsman, Philippe A. E. G. Delespaul и Markvander Gaag представили статью «Virtual-reality-based cognitive behavioural therapy» — «Когнитивно-поведенческая терапия на основе виртуальной реальности», где подчеркнули: их результаты показывают, что добавление VR-CBT к стандартному лечению может уменьшить параноидальные мысли и кратковременную тревогу у пациентов с психотическим расстройством.

    D. Interoceptive exposure — Интероцептивная экспозиция. В терапии тревожно-фобических расстройств проработка предубеждений клиентов нередко требует наглядной демонстрации несостоятельности их ожиданий. В отношении фиксации пациентов на телесных ощущениях и катастрофических ожиданий эффективно работает техника Интероцептивной Экспозиции.

    Джон Абрамовиц рассматривает экспозицию как хороший способ проверить ложные ожидания, присутствующие при различных тревожных расстройствах, в частности, что неприятные ощущения невыносимы.

    Вызывая чувство страха и ощущения, его сопровождающие, тревожные клиенты могут получить большую переносимость дистресса. Они могут опровергнуть неверные представления об ощущениях. И они могут снизить свою гиперчувствительность к ощущениям дискомфорта.

    Вот список способов, чтобы вызвать дискомфортные ощущения, которые вызывают опасения тревожных клиентов:

    • Головокружение, головная боль: трясти головой из стороны в сторону (30 секунд, 2 оборота в секунду, с открытыми глазами).
    • Спазмы в горле, одышка, сухость во рту: быстро глотать (10 раз).
    • Стеснение в груди, одышка, приливы жара: выдыхание «через соломинку» (30 секунд, как можно глубже).
    • Дереализация, головокружение: гипервентилировать (60 секунд, стоя).
    • Дезориентация, тошнота: поместить голову между ног (30 секунд).
    • Сердцебиение, ощущение жара: бегать на месте (60 секунд).
    • Легкое головокружение и небольшой дискомфорт в голове: задержать дыхание (60 секунд).
    • Головокружение: вертеться вокруг своей оси (30 секунд).

    E. Written exposure (Written Exposure Therapy (WET)) — Письменная экспозиция. Согласно теории избегания беспокойства (Борковец и др., 2004), люди с Генерализованным тревожным расстройством (ГТР, англ. GAD) избегают угрожающих ментальных образов и связанного с ними физиологического возбуждения, и это избегание поддерживает беспокойство и тревогу.

    Исследования показали, что беспокойство в основном состоит из вербально-логических мыслей, то есть лингвистических конструктов, в отличие от мысленных образов (Borkovec&Inz, 1990). Идея включить письменные практики в экспозицию опирается на исследования по письменному раскрытию эмоций, процедуры, разработанной Пеннебейкером и Биллом (1986). Процедура письменного раскрытия информации обычно включает в себя написание эмоционального отчета о стрессовом опыте или прошлой травме в течение 15–30 минут 3 дня подряд. Как правило, результаты этих исследований показывают, что люди, которые пишут о травматическом или стрессовом жизненном опыте, сообщают о меньшем количестве жалоб на здоровье по сравнению с людьми, которые пишут на эмоционально нейтральные темы.

    F. Narrative exposure therapy — Нарративная экспозиционная терапия. Это краткосрочная психотерапия, используемая для лечения посттравматического стрессового расстройства и других психических расстройств, связанных с травмой. Была создана в Германии в начале 2000-х годов. Она использует письменный отчет о травматическом опыте пациента или группы пациентов с целью восстановления самоуважения и признания ценности пациента.

    2. Поведенческая активация. Пациентов обучают пониманию взаимосвязи между действиями и эмоциями. Почасовая диаграмма самоконтроля создается для отслеживания деятельности и ее влияния на настроение в течение недели. Для каждого изменения настроения в течение часа используется рейтинговая шкала от 1 до 10.

    Цель состоит в том, чтобы выявить «петли» депрессии. Цикл депрессии формируется, когда временный метод преодоления уменьшает общую депрессию, например, временное облегчение, обеспечиваемое алкоголем или наркотиками, избеганием или руминациями. Когда выявляются паттерны дисфункционального реагирования, или петли обратной связи депрессии, предпринимаются попытки разорвать петлю при помощи использования альтернативных способов ее преодоления. Этот метод описывается аббревиатурой «TRAP» («ЛОВУШКА») (Триггер, Реакция, Паттерны избегания), которая должна быть заменена на «TRAC» (Триггер, Реакция, Альтернативные копинговые реакции). Особое внимание уделяется руминациям, снабженным собственной аббревиатурой RCA (Rumination Cues Action). Руминативное поведение определяется как особенно распространенное поведение избегания, которое ухудшает настроение. Внимание к опыту предлагается в качестве альтернативы руминациям, а также другим возможным отвлекающим или улучшающим настроение действиям.

    Традиционная поведенческая активация (планирование активности) использовалась при работе с разными проблемами с момента, когда её разработали Фестер (Ferster, 1973) и Левинсон, Салливан и Гросскап (Lewinsohn, Sullivan&Grosscup (1980). Изначально метод был создан для помощи людям, которым необходимо увеличить количество и качество позитивного подкрепления поведения, а также развить копинг-стратегии для более адаптивного реагирования на негативные жизненные события. Такой подход можно использовать с любыми клиентами, которым свойственно снижение ежедневной активности или подкрепления поведения, даже если они не находятся в состоянии клинической депрессии. Поведенческие стратегии обычно эффективно применяются на ранних этапах психотерапии — благодаря им у клиентов улучшается настроение, повышается уровень энергии и укрепляется ощущение самоэффективности. А когда они активнее вовлекаются в жизнь, проще выявить и усовершенствовать недостающие навыки и скорректировать паттерны негативного мышления, которые тоже становятся очевидными.

    Важно различать снижение активности, связанное с плохим настроением, отсутствием интереса и мотивации, и снижение активности по причине тревоги и избегания. Первым шагом в их различении является оценка паттернов активности клиента с помощью самомониторинга. Существуют разные формы записи активности; самая простая представляет собой таблицу, в верхней части которой перечислены дни недели, слева — время дня с утра до вечера. Заполнения такой таблицы обычно более чем достаточно. Однако полезно иметь под рукой разные варианты напечатанных форм.

    Если клиенту не по душе формальность подобных записей (что само по себе даёт полезную информацию о нём), можно предложить ему излагать ту же информацию с перечислением основных видов деятельности в свободной форме на любом листке бумаги. Если клиент ведёт электронный календарь на смартфоне или планшете, можно использовать не только печатные, но и цифровые формы мониторинга поведения. Разработан целый ряд специальных приложений для самомониторинга (например, Mood Kit). Клиенты, использующие для отслеживания активности электронные средства, могут заранее перед сессией высылать терапевту результаты по электронной почте, чтобы на сессии их осталось лишь обсудить.

    Наконец, можно положиться на устные отчёты клиента; однако нужно понимать, что при такой форме подачи информации порой идут искажения в соответствии с клиническим состоянием рассказчика или под влиянием социальной желательности (например, клиент скажет вам то, что, на его взгляд, вы хотели бы услышать) [3].

    3. Поведенческие эксперименты (ПЭ). Оценивать достоверность убеждений, как и автоматических мыслей, можно с помощью поведенческих тестов — проверки с помощью реальности. Качественно спланированные и проведенные эксперименты позволяют активно и содержательно модифицировать убеждения пациентов. В отличие от просто неприятных переживаний при повседневном столкновении с реальностью, пациенты, участвующие в ПЭ, подходят к ситуации, как ученые, проверяющие свою рабочую гипотезу. Задохнусь ли я в лифте? Упаду ли с эскалатора? Сойду с ума в транспорте? Вот ложные ожидания и верования, их направляющие, которые сложно развеять добрым словом. Неуверенному пациенту необходимы доказательства. И жизнь выступает лучшим учителем и арбитром, что намного эффективнее, чем вербальные техники на сессиях.

    4. Ролевое моделирование — действие «так, будто...». Изменения в убеждениях часто приводят к изменениям поведения. А изменения поведения, в свою очередь, часто приводят к изменениям убеждений. Если убеждение довольно слабое, изменение целевого поведения может даться пациенту легко и быстро, без когнитивного вмешательства. Многие убеждения нужно модифицировать, и лишь после этого пациенту захочется менять поведение. Однако нередко требуется лишь небольшая модификация убеждений, а не полная их трансформация. И как только пациенты начинают менять поведение, убеждение автоматически ослабевает (благодаря этому продолжать вести себя по-новому становится легче, убеждение продолжает слабеть и так далее — по позитивной восходящей спирали) [3].

    5. Практики осознанности. Практико-ориентированный подход, предполагающий развитие способности безоценочной рефлексии и сосредоточения на переживаемом в настоящий момент опыте. Программы майндфулнесс (MBSR, MBCT) были разработаны для решения ряда проблем психического здоровья, в частности, снижения стресса, лечения депрессивных и тревожных расстройств. Для формирования состояния осознанности субъект фокусируется на переживании настоящего момента, стараясь не отвлекаться на события прошлого или мысли о будущем.

    Практики представляют из себя различные варианты непосредственной фокусировки на ощущениях текущего момента без концептуализации воспринимаемого опыта. Более общее понятие внимательности означает способность безоценочно, предметно и буквально осознавать свой жизненный опыт (полноту и разнообразие содержания переживаемых событий и явлений) и одновременно осознание того, что переживаемые ощущения есть внутренняя репрезентация опыта, некий субъективный слепок с реальности, а не сама объективная реальность.

    Осознавание — это практика, а не стабильное перманентное состояние, это произвольное и безоценочное фокусирование на текущем моменте, это формы описания того, как лучше осознавать происходящее с вами и вокруг вас. Для того чтобы качественно осознать наш опыт контакта с текущим моментом, необходимо принимать его, не оценивая, не критикуя и не осуждая себя, данную ситуацию и других людей.

    Осознание и принятие опыта предполагает занятие субъектом метакогнитивной, наблюдающей позиции по отношению к своему опыту и внутреннему осмыслению его. В результате этого мысли воспринимаются как преходящие, несущественные ментальные события, а не как точное представление реальности. Этот процесс некоторые исследователи называют децентрацией, или когнитивной гибкостью. Способность осознавать субъективность внутренней картины реальности рассматривается, таким образом, как эффективное средство совладания с различными формами психологического стресса — тревогой, страхами, раздражением, гневом, руминациями.

    В качестве иллюстрации предлагаем технику «Бодискан» (сканирование своего тела):

    Сядьте в удобную для вас позу на стуле или кресле. Закройте глаза. Направляйте свое внутреннее внимание поочередно на разные части тела. Вы заметите, что разные части тела, на которых вы концентрируетесь, начнут отвечать различными ощущениями — например, внутреннего неуловимого движения, легкого покалывания, пульсирования и тепла. Именно на этих проявлениях вы можете сконцентрироваться безоценочно (без требований, рассуждений и критики, с полным их принятием и погружением в контакт с ними), концентрируя осознавание, что происходит в данный момент в том участке, на котором сфокусировано внимание. Прочувствуйте, какие мышцы расслабились, а какие сохранили слабое напряжение.

    Есть специальные техники, на которых построено большинство медитативных практик, использующие феномен переключения сознательного внимания с мышления на восприятие. К ним относится техника 5—4—3—2—1. Это упражнение может быть очень полезным в периоды выраженного беспокойства или паники, качественно помогает переключить человека на восприятие настоящего, когда трудно отключиться от различных тревожных или грустных мыслей.

    5 — внутренне сосредоточившись, перечислите про себя пять предметов разного цвета, которые находятся в зоне вашей видимости. Например, зеленый абажур, коричневый пол, черная ручка, желтые обои, белая чашка или облака, деревья, дорога, камень, песок.

    4 — перечислите четыре телесных ощущения, например, прикосновение одежды к кожным покровам, контакт пальцев с предметом, к которому Вы прикасаетесь, соприкосновение спины со спинкой кресла, чувство тепла.

    3 — перечислите три звука, например, звук едущих машин, звук своего дыхания, шум голосов.

    2 — перечислите два запаха, например, почувствуйте аромат кофе или выпечки, для кого-то это будет запах фрукта или свежего полотенца, если Вы на природе — запах свежескошенной травы или дождя.

    1 — перечислите вкусовые ощущения, например, возьмите изюминку или кусочек шоколада и сфокусируйте внимание на том, какие вкусовые ощущения возникают при медленном его смаковании.

    Более подробно познакомиться с практиками осознанности можно в целом ряде книг, в том числе переведённых на русский язык, например, в книге Марка Уильямса и Дэнни Пенмана «Осознанность: как обрести гармонию в нашем безумном мире» (2011).

    6. Тренировка концентрации внимания — Техника тренировки внимания (Attention Training Technique — ATT) — это специфическая методика лечения, разработанная А. Уэллсом (1990) [5] для использования в метакогнитивной терапии. Хотя эта методика изначально разрабатывалась лишь как компонент лечения, экспериментальные исследования показали, что в некоторых случаях она может оказывать значительное благотворное влияние на тревогу и депрессию, когда практикуется сама по себе.

    7. Навыки релаксации. Наиболее популярным методом за минувший век развития КПТ является прогрессирующая мышечная релаксация по Э. Джекобсону (Progressive muscle relaxation — PMR) — нефармакологический метод глубокой мышечной релаксации, основанный на предпосылке, что значительная часть мышечного напряжения является психофизиологической реакцией организма на мысли, вызывающие беспокойство, и что мышечная релаксация помогает снять это беспокойство. Техника включает в себя обучение контролю напряжения в определенных группах мышц, сначала напрягая каждую группу мышц отдельно. Первоначальная разработка PMR американским врачом Эдмундом Джекобсоном (Якобсоном) впервые была представлена им в 1908 году в Гарвардском университете. В 1929 году Джекобсон опубликовал книгу «Прогрессивная релаксация», в которой подробно описывалась процедура снятия мышечного напряжения.

    Тренировка новых навыков

    Важно начать практиковать новые навыки, которые затем можно будет использовать в реальных ситуациях. Например, человек с расстройством, связанным с употреблением психоактивных веществ, может начать практиковать новые навыки преодоления и отрабатывать способы избежать или справиться с социальными ситуациями, которые потенциально могут спровоцировать рецидив.

    Постановка целей

    Постановка целей может стать важным шагом в восстановлении после психических заболеваний и помочь внести изменения для улучшения здоровья и жизни. Во время КПТ терапевт может помочь человеку с навыками постановки целей, научив его определять свою цель, различать краткосрочные и долгосрочные цели, ставить РАЗУМНЫЕ цели с учетом входящих в акроним техники SMART1 параметров — конкретные, измеримые, достижимые, согласованно реалистичные и актуальные, ограниченные во времени. Если у цели нет конечных временных границ, то достигать ее можно бесконечно. Поэтому важно ставить рамки, в течение которых желаемые планы должны быть реализованы, и фокусироваться на процессе так же, как и на конечном результате.

    Решение проблем

    Обучение навыкам решения проблем может помочь вам выявить и решить проблемы, возникающие в результате жизненных стрессоров, как больших, так и малых, и уменьшить негативное влияние психологических и физических заболеваний.

    Решение проблем в КПT часто включает в себя пять этапов:

    1. Выявление проблемы.
    2. Формирование списка возможных решений.
    3. Оценка сильных и слабых сторон каждого возможного решения.
    4. Выбор решения для реализации.
    5. Реализация решения.
    6. Самомониторинг и самоподкрепление.

    Домашние задания

    В основе когнитивно-поведенческой терапии лежит необходимость трансформировать прошедшие на сессии обсуждения в задания, которые выполняются между сессиями. К таким заданиям относится дальнейшая оценка сложностей или вопросов, возникших в ходе терапии, и задания, ориентированные на достижение изменений. Причём считается, что терапевтические трансформации происходят с клиентом между сессиями в той же степени (или даже активнее), что и на консультациях. Исследования подтверждают: выполнение домашних заданий, особенно в начале терапии, является предиктором результативности лечения [ 3 ].

    В качестве домашних заданий могут выступать самые различные действия, направленные на изменения и их закрепление путем тренировки. Это может быть и библиотерапия (в первую очередь популяризированные руководства и специализированные практикумы для пациентов) для расширения или углубления понимания того, что было затронуто на встрече с терапевтом. В самостоятельной работе могут использоваться и упражнения на экспозицию: терапевт предварительно на сеансе знакомит с ними пациента и тренирует навык градуированного использования упражнения.

    Могут быть задействованы многочисленные упражнения формата самопомощи от прогрессирующей мышечной релаксации и стрейчинга до майндфулнесса и навыков концентрации внимания. И, конечно, КПТ знаменита своими письменными заданиями и практиками. В случае первоначального нежелания пациента писать в силу недостаточной мотивации могут быть предложены прослушивание записи прошедших сеансов или собственного «устно» заполняемого дневника мыслей.

    Глава 3

    Новые школы когнитивно-поведенческой психотерапии

    Ковпак Д. В.

    КПТ— это направление психотерапии, которое с момента своего появления динамично развивается, дополняется и видоизменяется. На сегодняшний день существуют разнообразные формы КПТ, которые имеют общие черты с КТ Бека, однако концептуализации и акценты в лечении в некоторой степени различаются. К ним можно отнести рационально-эмотивно-поведенческую терапию Альберта Эллиса (Ellis, 1962), когнитивно-поведенческую модификацию (Meichenbaum, 1977), поведенческую активацию (Lewinsohn, Sullivan, &Grosscup, 1980; Martell, Addis, &Jacobson, 2001), экспозиционную терапию (Foa&Rothbaum, 1998), терапию когнитивной переработки (Resick&Schnicke, 1993), психотерапию когнитивно-поведенческого анализа (McCullough, 1999), диалектическую поведенческую терапию (Linehan, 1993), терапию, сфокусированную на решении проблем (D’Zurilla&Nezu, 2006), терапию принятия и ответственности (Hayes, 2004), метакогнитивную терапию (Clark, Wells, 1994), когнитивную терапию, основанную на осознанности (Segaletal., 2002), схемотерапию (Young, 1990), терапию эмоциональных схем (R. L. Leahy, 2002), функционально-аналитическую терапию (Kohlenberg, Tsai, 1991), терапию, сфокусированную на сострадании (Guilbert, 2009) и другие.

    Тезисно коснемся наиболее популярных новых школ.

    Терапия принятия и ответственности, или ТПО (англ. — acceptance and commitment therapy, ACT) — это форма психотерапии и раздел клинического анализа поведения. ACT является эмпирически обоснованным психологическим вмешательством, которое использует стратегии принятия и осознанности, смешанные различными способами со стратегиями приверженности и изменения поведения с целью повышения психологической гибкости. Первоначально этот подход назывался комплексным дистанцированием. Стивен С. Хейс разработал терапию принятия и приверженности в 1982 году, чтобы создать смешанный подход, который объединяет скрытое обусловливание и поведенческую терапию. Существует множество протоколов для ACT в зависимости от целевого поведения или настроек. Как отмечает Стефан Хофман, ACT опирается в теоретической основе на Теорию Реляционных Фреймов, являющуюся основой для понимания отношений между когнициями и языком (RFT). RFT, в свою очередь, выходит из философии функционального контекстуализма, который использует поведенческую аналитическую модель для интеграции когниция и языка.

    Таким образом, ACT — это не расширение модели КПТ, а, скорее, переформулирование Скиннеровского радикального бихевиоризма, так как эта школа не использует модель «ситуация — мысли — эмоции — поведение» и отвергает базовое допущение о причинно-следственной связи между когнициями, поведением и эмоциями. Несмотря на это фундаментальное различие, АСТ и КПТ используют много общих техник.

    ACT и традиционное КПТ особенно существенно сходятся в использовании поведенческих интервенций. Например, и ACT, и КПТ используют поведенческие стратегии, такие как экспозиционные упражнения, навыки решения проблем, ролевая игра, моделирование и домашние задания. Вдобавок обе терапии развивают осознанность по отношению к мыслям, эмоциям и ощущениям без попыток контролировать или остановить их. Они объединены фокусировкой на проблемно-ориентированном подходе. В соответствии с этим взглядом, Стивен Хейс отмечает, что «ACT выглядит, как довольно традиционная поведенческая терапия, и почти любая поведенческая схема может быть оформлена протоколом АСТ, включая экспозицию, развитие навыков, постановку целей и тому подобное». Однако значительное теоретическое расхождение существует между ACT и КПТ относительно взгляда на роль когниций и когнитивной сферы психики в целом. ACT определяет когниции как форму поведения. Это приводит к теоретическим разногласиям между ACT и КПТ: последователи АСТ акцентируют фокусировку на том, чтобы идентифицировать и изменить функцию когниции, а не ее содержание, как в КПТ. В результате этой разницы АСТ не пытается идентифицировать и изменить дезадаптивные когниции, чтобы повлиять на эмоциональный отклик на них. Вместо этого пациенты обучаются в АСТ принимать нежелательные эмоции в той же мере, в какой и негативные мысли, независимо от того, адаптивные они или нет. Таким образом, ACT и КПТ в некоторых аспектах расходятся во взгляде на развиваемые стратегии эмоциональной регуляции.

    Основная концепция ACT заключается в том, что психологические страдания обычно вызываются избеганием опыта, когнитивной запутанностью и, как следствие, психологической ригидностью, которая приводит к неспособности предпринять необходимые поведенческие шаги в соответствии с основными ценностями человека. В качестве обобщения модели ACT рассматривают суть многих проблем, связанных с концепциями, представленными в аббревиатуре FEAR:

    Fusion with your thoughts — Слияние с вашими мыслями.

    Evaluation of experience — Оценка опыта.

    Avoidance of your experience — Избегание вашего опыта.

    Reason-giving for your behavior — Объяснение вашего поведения.

    Healthy alternative is to ACT — здоровая альтернатива — ДЕЙСТВОВАТЬ:

    1. Примите свои мысли и эмоции.
    2. Выберите ценное направление.
    1. 3. Действуйте.

    Центральные принципы АСТ:

    ACT обычно использует шесть основных принципов, чтобы помочь клиентам развить психологическую гибкость:

    1. Когнитивная диффузия: методы обучения, позволяющие уменьшить склонность к овеществлению мыслей, образов, эмоций и воспоминаний.

      2. Принятие: позволение нежелательным личным переживаниям (мыслям, чувствам и побуждениям) приходить и уходить, не борясь с ними.

    2. Контакт с настоящим моментом: осознание здесь и сейчас, переживаемое с открытостью, интересом и восприимчивостью (например, внимательность).
    3. Наблюдающее «Я»: доступ к трансцендентному чувству «Я», непрерывности сознания, которое остается неизменным.
    4. Ценности: открытие того, что наиболее важно для самого себя.
    5. Целенаправленные действия: постановка целей в соответствии с ценностями и ответственное их выполнение на службе осмысленной жизни.

    Диалектическая поведенческая терапия (англ. Dialectical behavior therapy, DBT) была создана в конце восьмидесятых годов американским психологом Маршей Линехан [ 1, 2 ], для терапии пациентов, страдающих пограничным расстройством личности. Главной идеей диалектической психотерапии является гипотеза о том, что основой пограничного расстройства личности является неспособность больного контролировать свои негативные эмоции. Предполагается, что эта проблема возникает из-за того, что ребёнок, от рождения обладающий уязвимой в эмоциональном отношении психикой, растёт в неблагоприятных семейных условиях. Если в семье эмоциональные потребности ребёнка не получают адекватной поддержки, то его способность к эмоциональному контролю не развивается должным образом, и во взрослом возрасте эта эмоциональная неустойчивость может выразиться в агрессивном, суицидальном или аутодеструктивном поведении. Диалектическая поведенческая терапия помогает уменьшить риск слишком интенсивной эмоциональной реакции на стрессовые ситуации и снижает опасность суицидального, агрессивного или саморазрушающего поведения. Название «диалектическая», отражает предложение пациенту осознать, что существует много различных точек зрения на ситуацию, которую он субъективно воспринимает как «невыносимую» и «безвыходную». Благодаря этому пациент обучается и вырабатывает способность взвешивать «за» и «против», а затем выбирать тот взгляд на проблему, который позволит ему вести себя оптимальным для него образом. А также подчёркивает, что в нём пациента обучают отказу от ограничивающего подхода, сводящегося к прямолинейным представлениям о причинно-следственных отношениях. Пациента также учат находить оптимальную линию поведения с помощью сопоставления различных (иногда противоречивых) взглядов и мнений (по диалектической схеме «тезис-антитезис-синтез»). Помимо диалектических приемов анализа проблемы, в ней также используются традиционные методы когнитивно-поведенческой терапии, приёмы эффективного общения и некоторые практики осознанности.

    Осознанность (Mindfulness) — одна из основных идей и практик, лежащих в основе всех элементов и упражнений DBT [ 3, 4 ]. Этот навык считается основой для других навыков, которым обучают в DBT, потому что он помогает людям принимать и переносить сильные эмоции, которые они могут испытывать, бросая вызов своим привычкам или проживая неприятные ситуации.

    Концепция осознанности и медитативные упражнения, используемые для развития этого навыка, заимствованы из традиционной созерцательной дзен буддистской религиозной практики, хотя версия, преподаваемая в DBT, не включает никаких религиозных или метафизических концепций. В DBT используется способность обращать внимание на настоящий момент, не осуждая и концентрируясь на том, чтобы находится в настоящем моменте, полностью проживая свои эмоции и чувства. Практика осознанности также может быть направлена на то, чтобы люди лучше осознавали окружающую среду с помощью своих пяти чувств: осязания, обоняния, зрения, вкуса и слуха. Осознанность в значительной степени зависит от принципа принятия, иногда называемого «радикальным принятием». Это способствует уменьшению страданий в целом, что может привести к уменьшению дискомфорта и симптоматики.

    Первые несколько сеансов DBT пациента знакомят с диалектикой принятия и изменений. Существенная часть обучения принятию состоит в том, чтобы сначала понять суть радикального принятия, которое подчеркивает идею о том, что человек может проходить через столкновение с ситуациями, как положительными, так и отрицательными, без избыточных оценок и осуждения. Принятие также включает в себя навыки осознанности и эмоциональной регуляции, которые зависят от идеи радикального принятия.

    В DBT используются шесть навыков осознанности, чтобы приблизить клиента к достижению «мудрого разума» (синтез рационального и эмоционального ума): три навыка «что» и три навыка «как».

    Навыки толерантности к дистрессу являются естественным развитием навыков осознанности DBT. Они связаны со способностью принимать, не оценивая и не осуждая, как себя, так и текущую ситуацию. Поскольку эта позиция безоценочная, это означает, что она не является позицией одобрения или смирения. Цель состоит в том, чтобы стать способным спокойно распознавать негативные ситуации и их последствия, а не быть подавленными ими или прятаться от них. Это позволяет людям принимать мудрые решения о том, следует ли и как именно действовать, вместо того, чтобы впадать в интенсивные, отчаянные и часто разрушительные эмоциональные реакции, которые являются частью пограничного расстройства личности.

    В DBT также используется тренировка навыков эмоциональной саморегуляции и межличностной эффективности.

    Эмоциональная саморегуляция тренируется с помощью следующих модулей: 1) понимание и присвоение имен эмоциям, 2) изменение нежелательных эмоций, 3) снижение уязвимости и 4) управление экстремальными условиями:

    1. Обучение пониманию и обозначению эмоции: пациент сосредотачивается на распознавании своих чувств. Этот процесс напрямую связан с осознанностью, которая также раскрывает пациентам их эмоции.
    2. Изменение нежелательных эмоций: терапевт обучает приемам использования противоположных реакций, проверки фактов и решения проблем для регулирования эмоций. Используя противоположные реакции, пациент фокусируется на состоянии дистресса, намеренно реагируя противоположной эмоцией.
    3. Снижение уязвимости: пациент учится накапливать положительные эмоции и заранее планировать и тренировать способы и механизмы преодоления, чтобы в последующем лучше справляться с трудными переживаниями.
    4. Управление экстремальными состояниями: пациент фокусируется на использовании навыков осознанности для контакта со своими текущими эмоциями, чтобы оставаться стабильным и бдительным в кризисном состоянии.

    Для облегчения запоминания того, что следует делать в проблемной ситуации, в диалектической терапии используются различные аббревиатуры, по смыслу связанные с задачей, которую пациенту следует решить.

    ACCEPTS

    Этот метод помогает пациенту использовать приемы отвлечения в ситуации, которая вызывает у него слишком интенсивные негативные эмоции. Для лучшего запоминания этих приемов используется аббревиатура ACCEPTS:

    Activities — Активность: делать то, что доставляет удовольствие.

    Contribute — Помогать другим людям.

    Comparisons — Сравнивать себя с людьми, которые находятся в более тяжёлой ситуации или вспомнить собственный прошлый опыт преодоления более сложных проблем.

    Emotions (other) — Постараться вызвать у себя положительные эмоции, например, используя чувство юмора.

    Pushaway — Временно отстраниться от проблемы. На некоторое время постараться заняться чем-то другим.

    Thoughts (other) — Заставить себя думать о чём-то, не связанном с проблемой.

    Sensations (other) — Заняться чем-то, помогающим испытать иные интенсивные ощущения (например, принять холодный душ)

    IMPROVE

    Приёмы, которые следует использовать в интенсивной стрессовой ситуации, обозначаются аббревиатурой IMPROVE:

    Imagery — вообразить приятный образ, способствующий релаксации, или же представить себе, что проблема благополучно разрешилась.

    Meaning — найти смысл в своих ощущениях.

    Prayer — для верующих рекомендуется использовать молитву, а для неверующих — проговаривать «личную мантру».

    Relaxation — расслабить мускулы, глубоко дышать, использовать «приемы самоуспокоения» (см. выше).

    One thing in the moment — сконцентрировать внимание на одном, именно том, что вы делаете в данный момент.

    Vacation — постараться ненадолго отвлечься и отдохнуть.

    Encouragement — постараться подбодрить самого себя. Сказать себе: «Я способен справиться с этой проблемой».

    PLEASE

    При пограничном расстройстве личности у пациента часто наблюдаются различные типы аутодеструктивного поведения, которые могут быть явными или скрытыми (например, при возникновении какого-либо заболевания не пытаться вылечить его). PLEASE является аббревиатурой для списка приёмов, которые способствуют физическому и эмоциональному здоровью:

    Physical illness (treat) — в случае плохого самочувствия следует применить необходимые методы лечения.

    Eating (balanced) — следует придерживаться здоровой диеты и умеренности в еде.

    Avoid mood-altering drugs — не принимать наркотические средства или лекарства, которые не были выписаны врачом.

    Sleep (balanced) — избегать недостаточного или избыточного сна (рекомендуется спать восемь часов в сутки).

    Exercise — физические упражнения помогают выработке эндорфинов, что способствует положительным эмоциям.

    Навыки эффективного общения

    Эти приёмы не являются специфическими для диалектической терапии, они также используются в других терапевтических методиках, предназначенных для улучшения способности к общению с окружающими. Хотя пациенты, страдающие пограничным расстройством личности, в целом не имеют проблем в общении, они могут испытывать значительные трудности в сложных или конфликтных ситуациях (поскольку подобные ситуации вызывают у них интенсивные эмоциональные реакции). Для запоминания этих приёмов используются следующие аббревиатуры:

    DEARMAN

    DEARMAN— это список приёмов, используемых для того, чтобы просьба была эффективной:

    Describe — опишите вашу проблему.

    Express — выразите, что вы чувствуете, и помогите собеседнику понять, почему вам необходима помощь.

    Assert — ведите себя уверенно, ясно объясняя собеседнику, чего именно вы хотите.

    Reinforce — подкрепите вашу позицию, указав, какие положительные последствия будет иметь исполнение вашей просьбы.

    Mindful of the situation — сконцентрируйте ваше внимание на проблеме и игнорируйте всё, что может отвлечь вас.

    Appear Confident — старайтесь казаться уверенным в себе, даже если на самом деле вы неуверены в себе.

    Negotiate — при необходимости «торгуйтесь» для того, чтобы прийти к удобному для вас компромиссу.

    GIVE

    Эти приёмы помогают поддерживать хорошие отношения с окружающими.

    Gentle — используйте вежливую манеру общения, не применяйте вербальную или физическую агрессию, не забывайте о принципе не-суждения (см. выше).

    Interested — если собеседник говорит о чём-то, проявляйте интерес к его словам. Поддерживайте зрительный контакт, задавайте вопросы.

    Validate — покажите собеседнику, что вы понимаете его проблему и сочувствуете ему (с помощью слов, выражения лица и жестов).

    Easy Manner — Во время разговора оставайтесь спокойным, улыбайтесь, используйте юмор.

    FAST

    Этот набор приёмов помогает индивиду сохранять самоуважение в проблемной ситуации:

    Fair — будьте справедливы к себе и к собеседнику.

    Apologies (few) — не извиняйтесь более одного раза, если вы поступили неправильно.

    Stick to Your Values — не отказывайтесь от своей системы ценностей и от того, во что вы верите. Не позволяйте другим людям заставлять вас делать то, что не соответствует вашим моральным ценностям.

    Truthful — не лгите. Ложь не только вредит взаимоотношениям, но и уменьшает ваше уважение к самому себе.

    В диалектической поведенческой психотерапии используется три формата работы с пациентом:

    1) Групповая терапия для развития навыков общения и эмоционального контроля. Обычно члены группы собираются один раз в неделю, каждая встреча длится около двух с половиной часов. Во время каждой встречи выполняются групповые упражнения, проводятся ролевые игры и предлагаются домашние задания.

    2) Индивидуальная терапия, проводимая еженедельно (каждый сеанс длится 40–50 минут). Во время индивидуальных сеансов терапевт и пациент обсуждают трудности, которые могут возникнуть в ходе групповой терапии, или кризисные ситуации из повседневной жизни пациента. Терапевт помогает пациенту применить диалектический подход к проблеме и найти оптимальное решение

    3) Психологическая поддержка по телефону. В случае если пациент попадает в стрессовую ситуацию, в которой он не может справиться со своими эмоциями, он может получить немедленную помощь от своего терапевта. Беседа по телефону обычно длится около 15 минут.

    Метакогнитивная терапия (англ. — metacognitive therapy, сокращенно MCT) — это психотерапия, направленная на изменение метакогнитивных убеждений, которые поддерживают состояния беспокойства, руминаций и фиксации внимания. Она был создана Адрианом Уэллсом на основе модели обработки информации А. Уэллса и Д. Мэтьюза [ 5 ].

    Цели MCT — сначала выяснить, что пациенты думают о своих собственных мыслях и о том, как работает их разум (так называемые метакогнитивные убеждения), затем показать пациенту, как эти убеждения приводят к бесполезным реакциям на мысли, которые служат для непреднамеренного продления или ухудшения симптомов, и наконец предоставить альтернативные способы реагирования на мысли, чтобы уменьшить симптомы. В клинической практике MCT чаще всего используется для лечения тревожных расстройств, таких как социальное тревожное расстройство, генерализованное тревожное расстройство (GAD), ипохондрия, обсессивно-компульсивное расстройство (ОКР), посттравматическое стрессовое расстройство (ПТСР), а также депрессия. Модель была разработана для трансдиагностического подхода (то есть она фокусируется на общих психологических факторах, которые, как считается, поддерживают все психологические расстройства).

    В метакогнитивной модели симптомы трактуются как последствия, вызванные набором психологических процессов, именуемых в МСТ синдромом когнитивного внимания (cognitive attention syndrome, CAS). CAS включает в себя три основных процесса, каждый из которых представляет собой расширенное мышление в ответ на негативные мысли. К этим процессам относятся:

    1. беспокойство/руминации;
    2. мониторинг угроз;
    3. компенсаторное копинговое поведение, которое приводит к обратным последствиям.

    Все три состояния движимы метакогнитивными убеждениями пациентов, такими как вера в то, что эти процессы помогут решить проблемы, хотя все процессы в конечном итоге имеют своим следствием продление страдания. Особое значение в модели имеют дисфункциональные метакогнитивные убеждения, которые касаются неконтролируемости и опасности некоторых мыслей. Считается также, что исполнительные функции играют определенную роль в том, как человек может сосредоточиться и переориентироваться на определенные мысли и ментальные режимы. Эти ментальные режимы можно классифицировать как объектный режим и метакогнитивный режим, который относится к различным типам отношений людей к своим мыслям. Все CAS, метакогнитивные убеждения, ментальные режимы и исполнительная функция вместе составляют модель саморегулируемой исполнительной функции (S-REF).

    Терапевт использует беседы с пациентом, чтобы выявить его метакогнитивные убеждения, опыт и стратегии. Затем терапевт делится моделью с пациентом, указывая, как формируются и поддерживаются его конкретные симптомы.

    Затем терапия переходит к внедрению методов, адаптированных к трудностям пациента, направленных на изменение того, как пациент относится к мыслям и позволяющих контролировать расширенное мышление. Ментальные и поведенческие эксперименты используются для того, чтобы бросить вызов метакогнитивным убеждениям (например: «Вы верите, что если будете слишком сильно беспокоиться, то сойдете с ума. Давайте попробуем волноваться как можно больше в течение следующих пяти минут и посмотрим, наступит ли какой-либо предсказанный вариант») и таким стратегиям, как техника тренировки внимания и отстраненная осознанность (отличающаяся от традиционных вариантов практик осознанности).

    Схематерапия (англ. Schema therapy, ST) — школа психотерапии, разработанная Джеффри Янгом (Jeffrey E. Young) для лечения расстройств личности, а также депрессивных и посттравматических расстройств и устранения других психологических проблем у индивидов и семейных пар [ 6, 7 ]

    Схематерапия опирается на несколько направлений психотерапии и психологических теорий (когнитивно-поведенческую терапию, психоанализ, теорию объектных отношений, теорию привязанности, гештальт-терапию, транзактный анализ, психодраму) и использует разные терапевтические техники, например, навыки межличностного общения, диалоги, групповые обсуждения и конструктивизм. Схематерапия учитывает и включает в работу детские травмы и сильные чувства, связанные как с текущими, так и с прошлыми ситуациями.

    Схематерапия использует четыре основные теоретические концепции: ранние дезадаптивные схемы (или просто схемы), стили преодоления, режимы и основные эмоциональные потребности.

    В когнитивной психологии схема — это организованный паттерн мышления и поведения. Его также можно описать как ментальную структуру предвзятых идей или систему восприятия и организации новой информации. В схематерапии схема относится к ранним саморазрушающим или дисфункциональным шаблонам воспоминаний, эмоций и физических ощущений, сформированным в детстве или подростковом возрасте и развивающимся на протяжении всей жизни. Часто они имеют форму убеждения о себе или мире. Например, человек со схемой покинутости/брошенности может быть сверхчувствительным (иметь «эмоциональную кнопку» или «триггер») к представлению о своей ценности для других, что, в свою очередь, может заставить его чувствовать грусть и панику в их межличностных отношениях.

    Стили совладания (копинг-стратегии) — это поведенческие реакции человека на схемы. В схематерапии описано три потенциальных стиля преодоления. В «избегании» человек пытается избежать ситуаций, которые активируют схему. В «капитуляции» человек поддается схеме, не пытается бороться с ней и смиряется с неизбежностью.

    В случае «гиперкомпенсации», человек прилагает дополнительные усилия, стараясь не допустить, чтобы результат работы схемы, которого он опасается, произошел. Эти неадаптивные стили преодоления (гиперкомпенсация, избегание или капитуляция) очень часто приводят к усилению схем.

    Режимы — это состояния сознания, которые объединяют схемы и стили преодоления во временный «образ бытия», в котором человек может пребывать время от времени или даже застревать в нем. Например, режим Уязвимого ребенка может быть состоянием психики, охватывающим схемы Покинутости, Неполноценности, Недоверия/Жестокого обращения и стиля преодоления (подчинения схемам).

    Если основные эмоциональные потребности пациента не удовлетворяются в детстве, то могут развиться дисфункциональные схемы, стили и копинги. Д. Янгом и его коллегами были описаны некоторые основные потребности: связь, взаимность, взаимодействие, поток и автономия. Например, у ребенка с неудовлетворенными потребностями (из-за потери родителей в результате их смерти, развода или аддикций) может развиться схема покинутости/брошенности.

    Терапия включает три основных класса методов: когнитивные, эмпирические и поведенческие. Но они выступают в качестве активного дополнения к основному компоненту лечения в схематерапии — терапевтическим отношениям. Цель схематерапии состоит в том, чтобы помочь пациентам удовлетворить их основные эмоциональные потребности. Это достигается при помощи научения пациента:

    — изменению схем, уменьшению интенсивности эмоциональных воспоминаний, составляющих схему, и интенсивности телесных ощущений, а также изменению когнитивных паттернов, связанных со схемой;

    — замене неадаптивных стилей совладания и реакций адаптивными моделями поведения.

    Методы, используемые в схематерапии, включают ограниченный репарентинг, методы из психодрамы и гештальт-терапии, такие как рексриптинг и диалоги с пустым стулом.

    Глава 4

    Терапевтические отношения в когнитивно-поведенческой психотерапии пациентов с неврологической патологией

    Корабельникова Е. А.

    Определение терапевтических отношений
    и их значимость в когнитивно-поведенческой психотерапии

    Вопросы взаимоотношений врача и больного в процессе психотерапии являются частью более широкой проблемы взаимоотношений врача и больного вообще как раздела медицинской этики (науки о роли морально-нравственных начал в деятельности врача и других медицинских работников) и медицинской деонтологии (составной части медицинской этики, изучающей правила поведения медицинского персонала). В многочисленных исследованиях отечественных и зарубежных авторов, в том числе монографических, подчеркивается зависимость основных принципов и содержания проблемы взаимоотношений врача и больного от общественного сознания и морально-этических норм общества.

    Особое значение взаимоотношения врача и больного приобретают в области психотерапии, где они выступают в качестве одного из наиболее значимых факторов лечения, от которого зависит его успех в целом. Из-за специфики психотерапии врач-психотерапевт в той или иной мере привносит во взаимоотношение с пациентом своеобразие своей личности, собственной системы ценностей, предпочитаемых теоретических ориентаций и психотерапевтических технологий. Для разных направлений психотерапии характерны различные акценты в оценке значимости личностных качеств психотерапевта или психотерапевтических приемов для эффективности лечения. Это различие обнаруживается при сопоставлении психодинамической, поведенческой, клиент-центрированной, рационально-эмоциональной психотерапии.

    В КПТ терапевтические отношения являются важным, если не решающим, условием для эффективной работы. Не будет преувеличением сказать, что все в рамках сессии связано с отношениями. Терапевтические отношения можно определить как обмен между терапевтом и клиентом, который осуществляется, чтобы поделиться интимными мыслями, убеждениями и эмоциями для содействия изменениям [ 1 ].

    Данные отношения характеризуются безопасной, открытой, безоценочной атмосферой, которая внушает доверие и уверенность.

    В первые годы, когда направление когнитивно-поведенческой терапии формировалось, в психологии и психиатрии преобладали психоаналитические воззрения, которые включали отношения между клиентом и терапевтом в механизм изменений. На формирование взглядов Бека, который изначально был психоаналитиком, также оказали влияние работы Карла Роджерса и его терапевтическая триада: эмпатия, искренность, позитивное отношение [ 2 ]. Бек был добр и чуток к своим клиентам, часто использовал юмор для создания благоприятной атмосферы, содействующей изменениям.

    Характер терапевтических отношений в рамках КПТ имеет много общих черт с отношениями, складывающимися в ходе успешного терапевтического процесса в рамках иных форм терапии, основанных на терапевтическом альянсе. Понятие «терапевтический альянс» не является синонимом понятия «терапевтические отношения» и включает в себя согласованность стратегий и взаимообменов, обеспечивающих изменения. Альянс образуется из терапевтических отношений и основывается на знаниях и навыках терапевта вместе с обеспечением надлежащей заботы. Он сочетает волю и мотивацию клиента с увлечённостью терапевта для активизации изменений [ 1, 3 ].

    Искусство коммуникации врача и пациента

    К специфическим чертам стиля коммуникации когнитивно-поведенческого терапевта следует отнести более свободные и глубокие формы самопроявления, чем это свойственно другим подходам. В соответствии с теорией социального научения, когнитивно-поведенческий терапевт сам служит моделью преодоления сложных жизненных проблем и в этом смысле не является нейтральным обьектом переноса для клиента. Поэтому отношения переноса-контрпереноса в рамках КПТ имеют свою специфику. Кроме того, выстраивание и характер терапевтических отношений в процессе КПТ подчинено строгому и контролируему плану коммуникаций, выполнение которого в первую очередь — задача терапевта. Именно терапевт, изменяя свой стиль и содержание коммуникаций в соответствии с поведением и запросами клиента, управляет развитием терапевтических отношений, что подтверждено эмпирическими исследованиями [ 4 ].

    Элементы терапевтических отношений врача и пациента

    Рассматривают общие и специальные элементы терапевтических отношений (см. таблицу 1).

    Общие элементы терапевтических отношений.

    Первый важный элемент отношений в когнитивно-поведенческой терапии — умение слушать. Слушание — это процесс, в ходе которого устанавливаются невидимые связи между людьми, возникает ощущение взаимопонимания, делающее процесс общения более эффективным.

    <Таблица>

    Различают слушание пассивное и< активное. Пассивного слушателя можно сравнить с пустым сосудом, а активного — с насосом, который методом вопросов выкачивает из партнера информацию.

    Пассивное (нерефлексивное) слушание — это умение внимательно молча слушать, не вмешиваясь в речь собеседника своими замечаниями. Оно особенно полезно в тех случаях, когда собеседник проявляет глубокие чувства, горит желанием высказать свою точку зрения, хочет обсудить наболевшие вопросы. Здесь важно просто слушать его и давать понять, что он не один, что вы его слышите, понимаете и готовы поддержать. Бывает, что приходится слушать человека, находящегося в состоянии сильного эмоционального возбуждения. Ему надо только одно — успокоиться, овладеть собой, и только после этого с ним можно общаться «на равных». В таких случаях также лучше работает пассивное слушание.

    Общение сложится лучше, если терапевт будет повторять, проговаривать сказанное партнером («Эхо»), а также короткие фразы: «Угу», «Да-да», «Конечно», «Ну и ну!» и т. п. Подкрепить «ага-угу» можно простым кивком. Таким образом терапевт подтверждает не свое согласие с пациентом, а неослабевающее внимание к слушателю («Да, понимаю», «Да, слушаю»). Паузы необходимы в процессе беседы, однако они не должны затягиваться, так как глухое молчание у любого человека вызывает напряжение и раздражение, а у возбужденного это раздражение будет усиливаться.

    Активное (рефлексивное) — это слушание, при котором происходит рефлексия, то есть осознание и анализ чувств, причин поступков, так называемое «вербальное кондиционирование». Кроме того, использование приемов активного слушания может побуждать собеседника к ответам, направлять беседу в нужное русло и способствовать лучшему пониманию и верной интерпретации информации, полученной от собеседника в ходе общения.

    Впервые понятие «активное слушание» введено семейным психологом Юлией Гиппенрейтер [ 5 ]. В своей практике она обратила внимание на то, что многих семейных конфликтов удается избежать, если внимательно слушать друг друга, быть готовыми воспринимать значение слов в том контексте, в котором они были произнесены.

    Если что-то непонятно, всегда можно задать ряд уточняющих вопросов и вникнуть в ответы на них.

    Во время беседы терапевт не только внимательно выслушивает пациента, но и проявляет разного рода активность в процессе: задает наводящие вопросы, позой и жестами стремится доказать, что весь внимание. Выслушивая пациента, терапевту важно полностью отгородиться от окружающего мира и своих собственных проблем, не идти на поводу посторонних мыслей, стремиться воспринимать самого пациента и его рассказ безоценочно. Терапевт, который внимательно и активно слушает пациента, позволяет выводить коммуникацию на новый уровень понимания симптомов и истории болезни [ 6 ].

    Основные приемы активного слушания представлены в таблице 2.

    Важным компонентом эффективного слушания является эмпатия. Термин «эмпатия» (греч. έν — в + греч. πάθος — страсть, страдание, чувство) введен Эдвардом Титченером, который калькировал немецкое слово einfühlung, использованное в 1885 г. Теодором Липпсом в контексте теории воздействия искусства [ 7 ].

    Эмпатия — способность воспринимать проблемы другого человека как свои собственные, при этом проявляя сопереживание.То, насколько человек способен проникаться проблемами других, зависит от особенностей его личности. Не всегда это качество является врожденным, постоянная работа над собой приводит к развитию и закреплению эмпатических навыков. Условно выделяют три уровня эмпатии:

    1-й уровень эмпатии — самый низкий. Он проявляется в «слепоте» к чувствам и мыслям других. Такие люди интересуются только собой.

    2-й уровень эмпатии — эпизодическая «слепота» к чувствам и мыслям других. Данный уровень встречается чаще всего.

    3-й уровень эмпатии — самый высокий. Это постоянное, глубокое и точное понимание другого человека, мысленное воссоздание его переживаний, ощущение их как собственных.

    Эмпатия в психотерапии — способность отражать состояние пациента в данный момент времени и демонстрация этой способности.

    Основные компоненты эмпатии:

    1. Сопереживание — переживание тех же чувств, которые испытывает другой человек, ближе к личностному свойству.
    2. Сочувствие — отзывчивое, участливое отношение к переживаниям, несчастью другого, выражение сожаления, соболезнования, ближе к свойствам, формирующимся социальным научением.
    3. Содействие — формирование помогающего поведения.
    4. Самоосознание, способствующее различению того, находится ли источник нашего эмоционального переживания внутри нас или был вызван другим [ 8 ].

    Эмпатическое слушание подразумевает проявление одной или нескольких форм эмпатии одновременно и обязательно включает компонент самоосознания. Оно позволяет переживать те же чувства, которые переживает собеседник, отражать эти чувства, понимать эмоциональное состояние собеседника и разделять его.

    <Таблица на всю страницу>

    При эмпатическом слушании не дают советов, не стремятся оценить говорящего, не морализируют, не критикуют, не поучают. Правила эмпатического слушания применяют только в том случае, когда собеседник сам хочет поделиться какими-то переживаниями.

    Эмпатия в психотерапии проявляется вербально (отражение эмоций, сообщение о восприятии, сообщения о восприятия себя, эмоциональные реплики и междометия и др.), невербально (через выражение лица, позу, модуляции голоса, движения), в виде помогающего поведения (поддержка, забота).

    Терапевтическая эмпатия включает в себя когнитивные и эмоциональные компоненты пережитого опыта, а также подразумевает способность отделяться от чувств пациента, чтобы объективно относиться к его проблемам и осмыслить те убеждения и установки, которые лежат в их основе [ 9 ]. Чрезмерно сочувственная реакция может свести на нет попытки терапевта устранить источники беспокойства или тревоги пациента [ 10 ].

    Основные рекомендации для эффективного слушания:

    1. Настроиться на слушание, забыть о проблемах.
    2. Непосредственное внимание к пациенту. Необходимо повернуться к нему лицом, поддерживать визуальный контакт. Поза и жесты должны говорить пациенту о том, что терапевт его слушает. Межличностная дистанция должна быть удобной для общения обоим партнёрам. Поза активного слушателя: корпус наклонен к собеседнику, поддерживающее выражение лица, кивки головой в знак готовности слушать дальше и т. д. Важно всецело сосредоточиться на том, что говорит пациент, обращать внимание не только на вербальный компонент (слова), но и на невербальный (позы, мимику, жесты, дистанцию).
    3. Одобрительная установка по отношению к собеседнику. Это создает благоприятную атмосферу для общения. Чем больше говорящий чувствует одобрение, тем точнее он выразит то, что хочет сказать.
    4. Безоценочное отношение к собеседнику. Даже положительные оценки могут быть барьером. А любая отрицательная установка со стороны слушающего вызывает чувство неуверенности и настороженность в общении.
    5. Стараться понять не только смысл, но и чувства сказанного.
    6. Атмосфера безопасности.
    7. Улыбка (как подтверждение внимания, одобрение, проявление симпатии к пациенту).
    8. Отражение чувства собеседника.
    9. Умение держать паузу.

    Во время общения с пациентом нужно избегать типичных ошибок слушания, среди которых можно выделить следующие:

    1. Перебивание собеседника во время его сообщения. Если это все же произошло, нужно постараться тут же восстановить ход мыслей собеседника.
    2. Поспешные выводы заставляют собеседника занять оборонительную позицию, что сразу же возводит преграду для конструктивного общения.
    3. Поспешные возражения часто возникают при несогласии с высказываниями говорящего. Зачастую человек не слушает, а мысленно формулирует возражение и ждет очереди высказаться. Затем увлекается обоснованием своей точки зрения и не замечает, что собеседник пытался сказать то же самое.
    4. Неуместные советы.

    Второй общий элемент терапевтических отношений — работа в альянсе.

    Эта концепция имеет долгую историю в психотерапевтической литературе, но определение, которое дал Е. С. Бордин [ 11 ], было принято широким кругом и подтверждено эмпирически. Бордин предположил, что альянс включает в себя реляционную «связь» и отводит главную роль взаимному уважению и симпатии, также как открытому изложению «договорённостей» в отношении приоритетов в сессии и лечения в целом. Любая сессия, где не ведётся работа с проблемами, из-за которых клиент начал терапию или с тем, что беспокоит его наиболее сильно — это плохая сессия. Отношения становятся напряжёнными, если есть несоответствие в приоритетах, если идеи терапевта доминируют над идеями клиента или если клиент настаивает на повестке сессии, которую не разделяет терапевт. Аналогичным образом могут возникнуть проблемы, если заявленные цели сессии и фактическая работа на сессии не согласуются.

    Джудит Бек отмечает, что главное в терапевтическом альянсе — это создать пациенту ощущение безопасности, быть созвучным его состоянию, быть гибким в стиле ведения сессии, использовать обратную связь [ 12 ].

    Исследование P. J. Raue и М. R. Goldfried показало, что эффективность КПП тем выше, чем стабильнее терапевтический альянс. Терапевтический альянс очень важен в рамках лечения тревожных расстройств, потому что протокол лечения, как правило, включает в себя совместную работу с пациентом в поле тревожных факторов (vivoexposure) [ 13 ]. Стойкий терапевтический альянс в значительной степени влияет на амбулаторное психотерапевтическое лечение пациентов с алкоголизмом [ 14 ], депрессией [ 15 ], обсессивно-компульсивным расстройством [ 16 ]. А. Kokotovic и Т. Tracey показали, что у пациентов, которые имеют трудности в социальных контактах, наблюдаются большие трудности в построении альянса со специалистом [ 17 ].

    Сила терапевтического альянса между специалистом и пациентом является главным аспектом так называемого комплаенса (приверженности лечению), т. е. степени соответствия поведения больного рекомендациям, полученным от врача [ 18 ]

    Основные компоненты комплаенса:

    1. Регулярность посещения пациентом лечащего врача.
    2. Уровень включения и завершения пациентом лечебных программ.
    3. Адекватность приема назначенных врачом препаратов.
    4. Соблюдение нелекарственных и поведенческих рекомендаций.

    Большинство исследователей сходятся во мнении, что основными группами факторов, определяющих комплаенс, служат факторы, связанные с самим пациентом, со специалистом, назначающим терапию, с самой терапией и ее особенностями, а также социальные, экономические и системные (связанные с системой здравоохранения) факторы [ 19-20 ] (см. таблицу 3).

    Традиционно под комплаенсом подразумевают прежде всего следование больного лекарственным назначениям [ 19 ], хотя само это понятие может включать значительно более широкий спектр рекомендаций, что становится все более актуальным в последнее время, так как расширяется интерес неврологии к психотерапевтическим и психосоциальным воздействиям [ 22-25 ].

    Результат успешной терапии зависит от того, насколько пациент соблюдает предписания и задания психотерапевта. Однако ключевым методологическим правилом КПП является следующее утверждение: большая работа в направлении улучшения своего состояния начинается с маленьких и взвешенных шагов, которые нужно делать каждый день.

    Главным аспектом комплаенса в КПП является сила терапевтического (рабочего) альянса между специалистом и пациентом [ 26 ]. Дефицит сотрудничества (комплаенса) между специалистом и пациентом в ходе лечения может иметь серьезные и пагубные последствия с точки зрения управления проблемой, что может привести к дезадаптации пациента [ 27 ].

    Если говорить о факторах, способствующих нонкомплаенсу, то из их почти необозримого множества лишь некоторые являются однозначно негативными. С бóльшими или меньшими оговорками причинами несогласия с лечением большинство клиницистов считают дискомфорт, вызванный различными нежелательными проявлениями медицинского характера; дороговизну лечения; основанные на индивидуальных, религиозных или культурных ценностях суждения больных относительно преимуществ и недостатков предложенного лечения; обусловленные личностными особенностями трудности адаптации (например, отрицание болезни) и др. Такие факторы, как полное информирование пациентов о возможных побочных эффектах назначаемых врачом препаратов, однократность их приема или, например, использование внутримышечных инъекций у разных больных могут способствовать как комплаенсу, так и нонкомплаенсу.

    Побочные эффекты лекарственных препаратов, по мнению ряда исследователей, являются одной из самых значимых причин, приводящих к отказу от терапии, что имеет особую значимость в терапии неврологических пациентов.

    <Таблица на всю страницу>
    <Таблица>

    Однако, по нашим данным, в этом случае важно не столько количество и спектр нежелательных явлений, сколько их субъективная непереносимость: некоторые из побочных эффектов столь субъективно тягостны и труднопереносимы, что больные отказываются от соответствующих препаратов, несмотря на то, что в целом понимают необходимость их применения. Особенно важны при этом побочные эффекты, опережающие в своем развитии основной терапевтический эффект препарата.

    Поздние и рецидивирующие вторичные отказы от лечения обычно связаны с длительной терапией резистентных состояний. Многие авторы высказывают мнение, что излишне сложные или часто меняющиеся при этом терапевтические схемы попросту запутывают больных, а длительное отсутствие положительного эффекта «толкает» их на самостоятельное увеличение дозировок и изменение режима приема препаратов. Такие больные, испробовав большое количество различных лекарственных средств и пройдя несколько курсов терапии, часто приходят к выводу, что их заболевание неизлечимо, и предпочитают зачастую вообще отказаться от приема каких-либо препаратов, мотивируя это отсутствием позитивных терапевтических результатов. Х. Л. Бишоф [28] особое внимание обращает при этом на характерные в целом для больных крайне завышенные требования, предъявляемые к лечению, основанные на желании исцеления.

    Отказ от лечения является наиболее ясной целью для проведения комплаенс-терапии [ 29 ], а более точно — мотивационной терапии, представляющей собой специфическую психотерапевтическую методику, направленную в первую очередь на повышение и сохранение высокого уровня комплаенса больных на протяжении всего курса лечения.

    Метод комплаенс-терапии, разработанный в Великобритании Р. Кемп и соавт. [ 30 ], представляет собой краткосрочную психотерапию, проводимую в несколько стадий, каждая из которых предполагает 2–3 встречи, длительностью до 1 ч дважды в неделю. Через 3, 6 и 12 мес. предлагаются дополнительные индивидуальные сеансы психотерапии [ 2 ].

    Преимущества комплаенс-терапии состоят в том, что для ее осуществления требуется мало времени, она является практичным и достаточно легко реализуемым вмешательством в реальных клинических условиях.

    Комплаенс-терапия использует когнитивно-бихевиоральный подход в сочетании с мотивационным интервьюированием и сфокусирован на повышении критического отношения к заболеванию и улучшении качества соблюдения лечебных рекомендаций. В рандомизированных контролируемых исследованиях получены данные о его эффективности [ 31 ]. Мотивационное интервью — это клиент-центрированный стиль консультирования, предназначенный для достижения поведенческих изменений посредством помощи клиентам в исследовании и преодолении амбивалентности [ 32 ].

    Первоначально методика была предложена для работы с больными алкоголизмом и наркоманией. Наиболее важными элементами мотивационного интервьюирования являются следующие. Подчеркивается, что мотивация к изменениям не есть нечто навязываемое пациенту извне. Амбивалентность, которую испытывает и выражает клиент, является его собственным важным качеством. В обязанности терапевта/консультанта не входит ее разрешение, скорее, он должен отражать ее и сотрудничать с клиентом в исследовании и разрешении его амбивалентности. При мотивационном интервьюировании не используется прямое убеждение. Этот стиль подразумевает не противодействие пациенту, а совместное продвижение в общем направлении. Основой мотивационного интервьюирования выступает концепция готовности к изменениям, сформулированная Дж. Прохазкой и К. Ди Клементе [ 33 ].

    Этапы готовности пациента получать лечение («Цикла изменений»):

    1. 1. Сопротивление изменениям («У меня нет проблем! Зачем мне вообще меняться?!»). Наличие проблемы отрицается; проблема преуменьшается.
    2. 2. Размышления. Признается наличие проблемы, например: «Я слишком зафиксирована на своей боли!»
    3. 3. Подготовка. У человека возникают конкретные идеи о том, как можно решить проблему. Он планирует дальнейшие шаги по осуществлению изменений.
    4. 4. Действие. Совершаются запланированные на третьем этапе действия. Анализируются последствия, корректируются планы и т. п.
    5. 5. Сохранение изменений. Даже если проблема в целом решена, то остаются риски срывов, «откатов». «Оптимизация» изменений.
    6. 6. Завершение. На этом этапе изменение полностью завершено.

    Готовность к переменам не есть статичная характеристика индивида. Она может усиливаться или ослабляться в контексте терапевтических отношений и различных жизненных ситуаций. В связи с этим важный элемент мотивационного интервью — оценка готовности к изменениям по ВАШ, а также преимуществ и недостатков в состоянии пациента при наличии и отсутствии соответствующих изменений в состоянии (см. рисунки 1, 2).

    При создании комплаенс-терапии из метода мотивационного интервьюирования были взяты такие техники, как побуждающее расспрашивание, активное выслушивание, регулярное использование открытых вопросов, резюмирование, избегание обвинений, доводы «за» и «против» альтернативного образа действий, поощрение и поддержка, а также формирование и подкрепление адаптивных установок и форм поведения. В процессе осуществления вмешательства постоянно стимулировалось самостоятельное поведение больного, которое бы максимально приближалось к поведению идеального пациента.

    <Картинка>

    Мотивационное интервьюирование предполагает несколько этапов.

    1. Целью первого этапа мотивационной терапии (подготовительного) является эмоциональная поддержка больного и установление с ним предельно доверительных отношений, а также выяснение его ожиданий относительно предстоящей терапии (терапевтические экспектации), в особенности его сомнений и опасений по поводу рекомендуемого лечения. На данном этапе психотерапевт принимает ту формулировку проблемы, которую предложил клиент и которая понятна и удобна ему самому. Психотерапевт задает уточняющие вопросы, которые помогают понять масштаб проблемы.
    2. Уточняется решение клиента о позитивных изменениях (оно не всегда сформулировано четко), мотивы этого решения и контрмотивы («сопротивления»), которые будут противодействовать позитивным изменениям, и обдумывается, как их можно нейтрализовать.
    3. Осуществляется «Мозговой штурм», цель которого — придумать как можно больше идей, каким образом можно начать осуществлять позитивные изменения, помочь клиенту как можно лучше спроектировать и запланировать его собственные решения.
    4. Обсуждаются с клиентом результаты его реальных действий, направленных на решение проблемы. Оказывается эмоциональная поддержка и обеспечивается качественная обратная связь.

    Таким образом, роль терапевта в проведении комплаенс-терапии при неврологической патологии является наиболее сложной. Во время беседы с пациентом он должен выступать как бы в двух ипостасях: с одной стороны, являться носителем медицинских биологически-ориентированных знаний об этиологии, патогенезе и клинической картине заболевания и его терапии, с другой — вести беседу и аргументировать необходимость проведения длительного лечения, основываясь на представлениях конкретного пациента о своей болезни, причинах ее возникновения и характеристиках, о рисках и пользе медикаментозного воздействия.

    Выделяют три главнейших специфических элемента КПТ: сотрудничество, эмпиризм и Сократический диалог.

    Первый элемент — сотрудничество — предполагает активное участие пациента в процессе терапии, акцент на клиенте как агенте перемен. КПТ ставит приоритетом активное соучастие, которое также отличается от форм, которые отводят терапевту пассивную роль [ 35 ].

    Этот акцент на клиенте как на том, кто совершает изменения, сильно отличается от других видов терапии, в которых клиент может занимать более пассивную роль. Вместе с тем КПТ отдаёт приоритет активному участию терапевта и, таким образом, отличается от подходов, где терапевт играет пассивную роль, выступая в качестве так называемого «отражающего изменения инструмента», а также от подходов, где терапевт может говорить или советовать клиенту, что делать [ 35 ]. Например, обычно говорят не о «согласии» на лечение, а, скорее, о «приверженности» плану лечения, который был составлен совместно, но также и об «обязательстве», которое предполагается взаимным терапевтическим партнёрством.Фактически термин «сотрудничество» в КПТ означает «совместная работа» [ 36, 37 ], и это способствует активному участию клиента в терапевтическом обмене как особой функции терапевтических отношений в КПТ. Хотя эти отношения идеально отражают баланс в сотрудничестве, бывают периоды, когда терапевту нужно взять лидерство, или периоды, когда клиенту предлагается возглавить работу в любой из сессии или между сессиями.

    Второй элемент КПТ-отношений — эмпиризм, т. е. партнерский процесс, в ходе которого пациенту предлагается использовать некоторые научные методы, чтобы оценить свой опыт. За последние 20 лет все большее признание приобретает важность работы с эмоциями как объектом познания [ 38 ]. Действительно, современные когнитивные подходы рассматривают эмоции либо как сопровождение [ 39 ], либо как следствие когнитивного содержания[ 10, 40 ]. Важно помнить, что эмоции клиентов являются ценными индикаторами их первоначального состояния и прогресса в терапии. Также как изменения в их мыслительных процессах, как главный аспект КПТ, важны и их изменения в эмоциональных переживаниях. Действительно, фокус на эмоциях помогает КПТ-терапевту воздействовать на пациента и сохранять его вовлеченность в терапевтическую работу, выдерживать сложные периоды и рассматривать проблемы как возможность для роста и развития. Использование переживаний клиентов в качестве показателя эффективности интервенций помогает им стать любознательными, исследующими и побуждает задавать сложные вопросы.

    Сократический (сократовский) диалог — третий элемент КПТ. Сократ активно использовал вопросы в дискуссии с целью обнаружить знания своих учеников или, напротив, отсутствие этих знаний. В современной психотерапии активно используется идея Сократа о том, что человек уже обладает необходимыми знаниями для развития более адаптивного понимания проблемы, а психотерапевт только помогает эти знания реорганизовать. В когнитивно-поведенческой терапии сократический диалог используется по принципу «направленного открытия». Это означает, что у терапевта нет никакого готового ответа, к которому он целенаправленно подводит клиента, но есть искреннее любопытство и готовность помочь клиенту сформулировать это «открытие» самостоятельно [ 41, 42 ].

    Сократический диалог включает в себя ряд консультационных навыков, таких как опрос, резюмирование, эмпатичное слушание, и предоставление клиенту возможности идентифицировать и разрешать противоречивые точки зрения. Если клиенты смогут исследовать свои собственные психологические процессы так же, как это делает терапевт на сессии, то они смогут развить способность задавать вопросы и наблюдать за своим субъективным опытом. Если терапевт опирается на сократический диалог как способ открытия новых идей, то у клиента может появиться более явное чувство контроля за процессом терапии.

    Когнитивно-поведенческий взгляд на сократический диалог предполагает опору на следующие принципы:

    1. Клиент имеет достаточно знаний для ответа на вопрос. Соответственно, психотерапевту важно задавать вопросы в пределах знания клиента и учитывать «зону ближайшего развития». Например, если мы хотим обратить внимание клиента на его эмоции, формулировка вопроса должна учитывать его способность осознавать их. Вопрос «Какие эмоции Вы сейчас переживаете?» может оказаться непомерно сложным для пациента с алекситимией. Гораздо легче ему будет ответить на вопрос «Чувствуете ли Вы напряжение в настоящий момент? Насколько сильное?»
    2. Терапевт направляет внимание клиента на те аспекты проблемы, которые оказались вне его фокуса внимания. Поэтому крайне важно, чтобы терапевт сам их видел и при этом не настаивал на какой-то единственной интерпретации, а открывал для клиента разные возможности и точки зрения на ситуацию.
    3. Вопросы перемещают внимание от конкретного примера к более широким, абстрактным выводам. Этот принцип ещё называют «принципом песочных часов», предполагающим движение от абстрактного к более конкретному, затем снова к более абстрактному. Таких перемещений может быть несколько, в результате чего весь диалог можно представить в виде движения «змейкой».
    4. В завершение клиент способен самостоятельно сформулировать альтернативное понимание проблемы либо альтернативный способ совладания с ней. Именно этот, последний, принцип несёт основную терапевтическую функцию сократического диалога. Задавая вопросы, направленные на исследование проблемы и расширяя зону осознания клиента, терапевт как бы переворачивает разбросанные пазлы картинкой вверх, и это необходимое условие для инсайта. В то же время клиент не обратился бы к нам, будь он способен самостоятельно сложить пазлы в единую картинку. И это именно та задача, в решении которой ему больше всего нужна помощь.

    Основной формой рекомендаций в когнитивно-поведенческой терапии для пациентов является выполнение домашних заданий и их качество. Мета-анализ исследований, проведенных N. Kazantzis и F. P. Deane, показал влияние выполнения домашних заданий на лечение тревоги и депрессии в КПТ [ 43 ]. Первичные результаты этого метаанализа показали, что качество выполнения домашнего задания имеет значимую положительную корреляцию с результатом терапии.

    Особенности коммуникации с неврологическими больными

    При общении с пациентом, страдающим неврологическим заболеванием, тактика врача во многом зависит от степени тяжести заболевания и угрозы жизни пациента в ближайшее время. Само сообщение пациенту диагноза, сведений о болезни и результатов медицинского обследования может стать для него дополнительным источником переживаний [ 44 ]. Чтобы этого не произошло, разъяснения должны отвечать потребностям пациента, быть понятными и приемлемыми и одновременно в определенной степени отвечать ожиданиям пациента и не вызывать у него сильных потрясений.

    Рассказ о сути заболевания, подходах к его диагностике и лечению кратко возобновляется на протяжении нескольких последующих бесед и по своей сути составляет образовательную часть общей реабилитационной программы. Во время первых бесед не рекомендуется заглядывать слишком далеко вперед и предсказывать отдаленные результаты терапии. Заключения об изменениях в состоянии пациента и эффективности лечебных мероприятий лучше делать постепенно, соотнося их с реальностью.

    Для больного с тяжелой прогрессирующей, но не создающей непосредственной опасности для жизни патологией (такой, например, как рассеянный склероз), наиболее приемлемой тактикой считается постепенное ознакомление пациента с реальностями его болезни при оставлении ему надежды на улучшение. На этапе отрицания заболевания («перцептивной защиты») терапевту рекомендуют сочувственно сопровождать больного, постепенно и осторожно «открывая ему глаза» на реальность, тщательно «дозируя» ту усиливающую переживания пациента информацию, от которой он неосознанно защищается. Быстрое сообщение пациенту всех правдивых сведений о болезни грубо разрушает психическую защиту, лишает его надежд и порождает сильнейший стресс, отчаяние и растерянность. Однако длительно оставлять больного в неведении относительно диагноза также не рекомендуется. Смягчить стрессовое влияние сообщаемой информации помогает чуткость врача по отношению к переживаниям и ожиданиям пациента. При обсуждении данной проблемы врачу советуют обращаться к опыту самого больного; ясно, но деликатно объяснять причины расхождения во взглядах на состояние больного и уделять достаточно времени для ответов на все возникающие у пациента вопросы.

    Особенно сложно сообщить медицинскую информацию пациентам с анозогнозией, обусловленной очаговым поражением головного мозга [ 44 ]. Если отрицание (игнорирование) определенных сведений и сужение круга эмоциональных ответов на них у людей, внезапно узнавших о своей тяжелой неизлечимой болезни, считается психологической защитной реакцией, то анозогнозию при органическом поражении головного мозга связывают со специфическими нейрофизиологическими нарушениями механизмов оценки ранее значимых для человека стимулов. Анозогнозия характеризуется не только преуменьшением больным значимости своего дефекта, но и снижением его эмоциональной чувствительности и способности к сопереживанию, а также собственной потребности получать помощь от других людей.

    Помощь больному с анозогнозией в осознании степени имеющегося у него неврологического дефицита осуществляется в ходе ежедневных бесед невролога. Рекомендуется постепенно, поэтапно подводить пациента к осознанию им своего состояния, одновременно предоставляя обнадеживающую и успокаивающую информацию. Можно предложить больному заснять его на видеопленку во время его повседневных дел. При просмотре таких записей обращают внимание больного прежде всего на его успешные маневры и лишь затем деликатно указывают на те действия, которые удаются ему хуже. Постепенно стимулируют у пациента стремление останавливать видеозапись в те моменты, когда он замечает какие-либо проблемы в своем поведении. Рекомендуется проводить несколько сессий подобного рода.

    У пациента с анозогнозией важно формировать реалистические представления о своих слабостях, что необходимо для его активного вовлечения в реабилитационный процесс. Полагают, что работа с некритичными больными, игнорирующими разъяснения врача и отказывающимися от выполнения медицинских рекомендаций, должна также включать моделирование ситуаций, приближенных к жизни, в которых больной мог бы на своем опыте испытать негативные последствия собственного неадекватного поведения. Терапевт может лишь смягчать такие последствия и оказывать больным необходимую поддержку, но не ограждать от неудач полностью [ 45 ].

    Применение КПТ требует квалифицированной и чуткой адаптации для каждого пациента на каждой сессии. Поведение терапевта рассматривается через набор ценностей, убеждений и предположений пацииентов. Следовательно, терапевты должны постоянно идти по тонкой и постоянно меняющейся грани, чтобы быть уверенными, что их навыки соответствующим образом адаптированы и несут пользу для пациентов [ 46 ].

    То, что нормально для одного терапевта, может быть совершенно некомфортным для другого. У каждого терапевта есть сильные и слабые стороны и потенциал для развития способностей, таких как эмпатическое слушание. То, что может восприниматься как сопереживание и поддержка одним клиентом, может быть истолковано как покровительство и унижение другими. Так же, как каждый клиент уникален, уникальны и каждые терапевтические отношения. Задача терапевта — адаптировать КПТ интервенции к сильным сторонам и способностям каждого из пациентов.

    Важно внимательно следить и точно считывать проявление или избегание эмоций во время сессии, и понимать трудности, связанные с отношениями, описанные пациентами в других сферах жизни [ 47, 48 ]. Таким образом, терапевт помогает пациентам развивать эмоциональный интеллект [ 8-50 ].

    Не менее важный аспект КПТ — отслеживать аспекты опыта во время коммуникации и сознательно препятствовать использованию неработающих стратегий из прошлого [ 51, 52 ].

    Когнитивно-поведенческая психотерапия позволяет пациентам оценить и разобраться в своих мыслительных процессах, включающих, в частности, избирательное внимание, предубеждения или другие потенциальные дисфункциональные способы создания своего опыта. Аналогичным образом выявление и оценка убеждений о мыслях или процессах мышления (так называемых мета-когнициях) требует определенных аспектов интеллектуального функционирования, таких как, в частности, точная, выразительная речь и абстрактное мышление [ 53 ]. В связи с этим пациенты с неврологической патологией с выраженными когнитивными нарушениями требуют особой включённости и навыков терапевта во время когнитивно-поведенческой терапии (см. рисунок 3).

    Таким образом, терапевтические отношения — больше, чем просто условия для психологического вмешательства, это важное условие эффективной работы. Отношения между психотерапевтом и пациентом являются платформой, на основе которой строится процесс лечения. Умение психотерапевта установить необходимый психологический контакт с пациентом является показателем его врачебного профессионализма.

    Раздел 3.Особенности когнитивно-поведенческой психотерапии n при различных формахорганической и психогенной неврологической патологии

    Глава 1.

    Возможности когнитивно-поведенческой психотерапии больных с церебральной органической патологией.

    Корабельникова Е. А.

    Реабилитация пациентов с неврологической патологией в большинстве случаев — сложный и длительный процесс, который требует междисциплинарного подхода [ 1 ]. Церебральная органическая патология чаще всего является тяжелым испытанием для пациента. Ее воздействие на психическую сферу может осуществляться двумя путями.

    Во-первых, психические функции могут страдать вследствие структурных изменений головного мозга. Самыми распространенными эмоциональными нарушениями у больных с органическими поражениями головного мозга являются неустойчивость настроения, тревога и депрессия, наблюдающиеся у 50–70 % больных [ 2 ].

    Наиболее часто встречающимися при церебральной органической патологии когнитивными расстройствами являются нарушения памяти, снижение возможностей абстрагирования, планирования и произвольной регуляции деятельности. Поведенческие нарушения чаще всего проявляются в виде повышенной раздражительности, импульсивности и нетерпимости либо, напротив, пассивности и инертности. Наиболее яркие эмоциональные, когнитивные и поведенческие изменения чаще всего связывают с вовлечением в патологический процесс лобных и височных долей и глубинных отделов головного мозга, включая мозолистое тело и структуры лимбической системы.

    <Табличка>

    Взаимосвязь эмоциональных и когнитивных расстройств представляется достаточно сложной и разнородной. Эмоциональные нарушения, как и когнитивные, могут быть результатом нарушения корково-подкорковых и корково-корковых связей («феномен разобщения») [ 3 ] (см. рисунок 1), участвующих в формировании положительного эмоционального подкрепления при достижении цели. Возникающая недостаточность положительного подкрепления ведет к хронической фрустрации и далее к депрессии [ 4 ]. Эти же механизмы могут участвовать в формировании негативного мышления, являющегося основой депрессии [ 5 ].

    В свою очередь изменения в эмоционально-личностной сфере усиливаются при увеличении объема или уменьшении времени выполнения заданий, при физическом дискомфорте [ 3 ]. Повышение уровня тревожности, и как следствие трудности сосредоточения, неуверенность и ожидание неудачи, способны усугубить проявления когнитивных нарушений [ 6 ].

    Следовательно, тревожно-депрессивные переживания и когнитивные нарушения можно рассматривать как взаимно усугубляющие составляющие психопатологического симптомокомлекса, формирующие своего рода порочный круг.

    Важным связующим звеном эмоционального дискомфорта и органических неврологических симптомов можно считать вегетативные расстройства. Патогенетически проблема цереброваскулярных заболеваний тесно связана с дисфункцией интегративных неспецифических структур головного мозга — лимбико-ретикулярного комплекса, проявляющейся нейроэндокринно-обменными, эмоциональными, вегетативными, мотивационными и биоритмологическими расстройствами [ 7 ]. Так выявленная чрезмерная симпатическая направленность вегетативного реагирования [ 8 ] способствует тревожным переживаниям.

    Не исключается существование характерных «психосоматических» личностных особенностей, лежащих в основе формирования патологических изменений [ 9 ]. В качестве такой личностной структуры может выступать т. н. «алекситимия» [ 10, 11 ], которая характеризуется затруднением или неспособностью человека точно описать собственные эмоциональные переживания и понять чувства другого человека, трудностями определения различий между чувствами и телесными ощущениями, фиксацией на внешних событиях в ущерб внутренним переживаниям [ 12 ].

    В частности, установлена взаимосвязь между алекситимией и сосудистой патологией головного мозга. Дальнейшее прогрессирование дисциркуляторной энцефалопатии связано с увеличением выраженности алекситимического радикала в структуре личности, что отражает снижение способности к вербализации эмоций [ 12 ].

    На основе теории функциональных систем П. К. Анохина (1975) разработана концепция «кольцевой зависимости», рассматривающая соматические и психические расстройства при АГ как единый патологический процесс, при котором возникает порочный круг взаимовлияния соматического страдания и психических переживаний [ 9, 13 ]. Представляется, что реальные неврологические нарушения вызывают неприятные ощущения и ведут к усилению патологической личностной реакции (фобической, тревожно-депрессивной, ипохондрической и др.), что в свою очередь приводит к усугублению церебральной дисфункции.

    Подробное описание характера психических нарушений при различных по этиологии и локализации поражениях головного мозга можно найти в специальных монографиях, учебниках и руководствах [ 15-19 ]. Ухудшение процессов восприятия, памяти, внимания, эмоциональной и мыслительной оценки происходящего, произвольной регуляции психической деятельности, самоконтроля, планирования, речи и других психологических функций с неизбежностью сопровождаются затруднениями психологической и социальной адаптации человека [ 20 ].

    Другой тип психологических последствий церебрального органического поражения может проявляться как следствие развития эмоционального стресса, изменений во взглядах и поведении человека, возникающих в ответ на деструктивное влияние болезни на его жизнь и возможности [ 21 ]. Резкие объективные перемены (смена обстановки, лишение привычной деятельности, появление зависимости от окружающих, удаление от привычного круга общения, исчезновение прежних источников удовольствия, телесный дискомфорт, нарушение физических и психических возможностей и др.) способны вызвать у человека эмоциональный стресс и изменить его представления о себе, своем будущем, ценностях и смысле жизни.

    Серьезная психологическая проблема больных, перенесших тяжелое заболевание головного мозга, — потеря веры в себя и будущее. Активные попытки больного справиться с болезнью и восстановить привычный ритм жизни (вернуться к прежней работе, в прежний коллектив и т. д.) в случае переоценки больным своих сил приводят к неудачам, подрывающие его веру в свои возможности. Отсутствие заметного улучшения у пациентов, изначально преисполненных нереальных ожиданий, приводит к ощущению безнадежности, беспомощности и депрессии. Безрадостность настоящего и бесперспективность будущего уводят пациента в прошлое, воспоминаниями о котором он и начинает жить.

    «Другой тяжелой психологической проблемой больных с поражениями головного мозга считается утрата ими ощущения собственного „Я“. Восприятие себя как самостоятельной и независимой личности тесно связано с возможностью человека управлять своими намерениями и действиями, а также с высоким уровнем абстрагирования и обобщения» (Григорьева В. Н., Тхостов А. Ш., 2009) [ 21 ]. Патология мозга ухудшает эти способности, что приводит к изменению привычных представлений человека о себе и распаду его прежнего образа «Я» [ 22, 23 ]. Нарушение самоидентичности и системы убеждений относительно своих возможностей часто очень тяжело переносится человеком.

    «Вторичные» психологические проблемы связаны с ограничениями повседневной активности пациента. «Снижение побуждений больного к деятельности может быть вызвано не первичным поражением определенных церебральных структур, а его разочарованием в собственных силах» (Григорьева В. Н., Тхостов А. Ш., 2009) [ 21 ]. Психологические последствия церебральной органической патологии зависят от влияет множества факторов, из которых наибольшую роль играют форма, тяжесть и тип течения болезни, преморбидные личностные особенности пациента, а также окружающие его социальные условия.

    Самоенепосредственноевлияние на характер психологических проблем пациента оказывает форма церебральной патологии и тяжесть ее течения. В частности, у молодого больного, перенесшего легкую черепно-мозговую травму, последствия будут иными, чем у пожилого больного, пережившего тяжелый инсульт [ 21 ]. Имеет значение и локализация очага поражения. В частности, известно, что больные с правополушарным ишемическим инсультом чаще недооценивают вызванные болезнью проблемы, чем больные с левосторонней локализацией очага [ 24 ].

    Характер эмоциональных, когнитивных и поведенческих расстройств у больных с органическим повреждением головного мозга изменяется в зависимости от стадии болезни. Острое начало болезни (черепно-мозговой травмы) нередко сопровождается возникновением у больного растерянности и чувства нереальности происходящего. Острой реакцией на случившееся могут быть также непомерные эмоции горя, страха или гнева. По мере осознания реальности и значимости произошедшего у многих больных возникает чувство возмущения и обиды на судьбу или окружающих. Одновременно у пациентов возрастает страх и тревога по поводу будущего, порождаемая неопределенностью его перспектив. Те больные, у которых поражение головного мозга осложняется симптоматической эпилепсией, часто боятся возникновения эпилептических припадков и ограничивают свое пребывание в обществе.

    Дальнейшее психологическое состояние больного зависит как от особенностей течения болезни и эффективности терапии, так и от его способности справиться со своими проблемами либо примириться с ними.

    Одним из серьезнейших психологических расстройств, развивающихся у многих больных с поражениями головного мозга, является снижение осознания своего неврологического дефекта и ограничений в повседневной жизни.

    Во многих случаях для обозначения вызванного поражением головного мозга нарушения осознания или недооценки человеком имеющегося у него дефицита в чувствительной, перцепционной, двигательной, аффективной или когнитивной сфере используется термин «анозогнозия» [ 25 ]. Такой больной отрицает существование у себя проблем со здоровьем, не осознает степени собственных ограничений и переоценивает свои возможности, особенно в сферах социальной жизни и эмоционального контроля.

    Об анозогнозии не идет речь, если у пациента имеется снижение уровня бодрствования (кома, сопор или ступор), состояние спутанности или помрачения сознания, а также более тонкое нарушение самосознания у тех больных, которые осведомлены о нарушении своего здоровья, но не могут полностью представить себе все последствия этого расстройства [ 26, 27 ].

    Неосознанное уменьшение больным тяжести реально имеющейся у него патологии в ряде случаев обозначается также как «отрицание» болезни либо же как «снижение критики к своему состоянию». Значимость недооценки больным своих ограничений в нейрореабилитации определяется прежде всего тем, что такая недооценка мешает процессу восстановления. Некритичные к своему состоянию и не осознающие своих проблем пациенты часто проявляют агрессивность, отказываются от лечения и покидают больницу.

    Неврологам наиболее известен феномен снижения осознания больными постинсультной гемиплегией. Пациенты с этим расстройством могут сообщать врачу, что вообще не имеют никаких нарушений, они либо слишком высоко оценивают свои возможности, либо отрицают свою неспособность двигать парализованной конечностью. По данным J. Levine и E. Zigler [ 28 ], больные с инсультами склонны отрицать свою болезнь даже в большей степени, чем больные с онкологическим заболеванием. Приводимые в разных публикациях показатели распространенности «анозогнозии» при инсульте колеблются от 7 до 77 %, что, по-видимому, объясняется размытостью концепции анозогнозии и крайней вариабельностью расстройств, обозначаемых этим термином [ 29 ].

    Существуют разные теории происхождения снижения осознания пациентами своей болезни и вызываемых ею проблем после острого повреждения головного мозга.В первой половине ХХ века нарушение осознания больными с органическим повреждением головного мозга своих неврологических нарушений трактовалось преимущественно в терминах психоанализа и считалось проявлением «отрицания» как бессознательной психологической защиты человека от чрезмерно тревожащей его информации, полное осознание которой вызвало бы у него непереносимую душевную боль [ 30 ]. Полагалось, что больные с поражением головного мозга отрицают существование у себя когнитивного или двигательного дефицита постольку, поскольку осознание этих расстройств угрожает целостности ощущения собственного «Я» и порождает сильнейшую тревогу. В пользу такого подхода, казалось бы, свидетельствовали результаты исследования E. A. Weinstein [ 31 ], согласно которому при инсульте больные с анозогнозией чаще, чем пациенты без анозогнозии, используют защитную стратегию отрицания и в других областях своей жизни.

    Еще более полувека назад E. A. Weinstein и R. L. Kahn [ 32 ] предположили, что нарушение осознания способствует адаптации пациента с повреждением головного мозга к новой реальности, позволяя ему временно избежать сильной душевной боли от признания своих симптомов. Убедительные доводы в пользу того, что словесное отрицание больными имеющейся у них гемиплегии не имеет отношения ни к состоянию тревоги, ни к бессознательной психологической защите от нее, были получены в работе R. L. Gilmore и соавт. [ 33 ]. Авторы показали, что дефицит осознания чаще связан с поражением правого полушария головного мозга и более характерен для множественных, а не единичных очагов церебральной деструкции.

    Важное место в объяснении феномена нарушения осознания больными своего неврологического дефицита занимают нейропсихологические теории, подчеркивающие роль непосредственного повреждения вещества головного мозга в развитии указанного расстройства. Если в конце ХХ века нарушение осознания больным своего дефекта связывали в основном с поражением теменно-височных областей головного мозга [ 34 ], то в последние годы все чаще стали появляться описания этого расстройства у больных с поражением префронтальных отделов лобных долей, а также зон островка и таламуса [ 35 ]. Как отмечают D. T. Stuss и соавт. [ 36 ], нарушение осознания себя при поражениях лобной доли может наблюдаться и на фоне сохранной чувствительности, памяти и интеллекта.

    D. T. Stuss и V. Anderson [ 37 ] описывают способность человека к осознанию своих проблем как высшую психическую функцию, обеспечивающую возможность человека адаптивно функционировать в окружающей его среде, интегрируя ранее усвоенную и вновь поступающую извне информацию. Осознание связано с деятельностью префронтальной коры лобной доли, которая, в свою очередь, взаимодействует с задними отделами головного мозга, базальными ганглиями и другими церебральными областями.

    В последнее время предлагается не противопоставлять психологическую или органическую природу снижения осознания больным своей болезни, а рассматривать оба эти фактора во взаимодействии, в каждом конкретном случае уточняя тот вклад, который вносит каждый из них в развитие данного расстройства [ 26 ]. Отмечается также некоторая общность психологических особенностей тех пациентов, у которых отрицание болезни служит в основном проявлением психологической защиты, и тех, у которых его развитие связано прежде всего со структурным поражением головного мозга. Сходство указанных состояний проявляется не только в преуменьшении больным значимости своего дефекта, но и в снижении эмоциональной чувствительности, способности к сопереживанию, а также потребности в психотерапевтической помощи.

    Распознание психологических проблем пациента с патологией головного мозга осуществляется прежде всего в процессе бесед врача с ним, его родственниками и ухаживающим медицинским персоналом, а также при непосредственном наблюдении за пациентом. Более глубокий анализ психологических проблем пациента требует его нейропсихологического и психодиагностического обследования соответствующими специалистами. В некоторых областях психологическая диагностика и нейропсихологическое обследование пациента пересекаются (например, при оценке способностей больного решать проблемы).

    Психологическое обследование больного рекомендуется дополнять выяснением характера отношений к нему со стороны его родственников и близких лиц, т. е. тех людей, которые могут стать для него опорой во время

    В настоящее время реабилитация больных с церебральной органической патологией в медицинских центрах направлена прежде всего на нормализацию их соматического и неврологического статуса, в то время как коррекции когнитивных, эмоциональных и поведенческих расстройств уделяется неоправданно мало внимания. Между тем, именно психические и психологические расстройства нередко становятся основной причиной, затрудняющей возвращение пациентов к привычному образу жизни, и в этих случаях улучшение психических функций становится важнейшей задачей восстановительного лечения таких больных. Реабилитация данной категории пациентов должна быть направлена как на восстановление или компенсацию нарушенных неврологических функций, так и на улучшение возможности выполнять необходимые для нормальной жизни действия даже в условиях сохраняющихся физиологических ограничений, а также на повышение уровня психологического благополучия. С данных позиций важно упомянуть монографию В. Н. Григорьевой и А. Ш. Тхостова «Психологическая помощь в неврологии» [ 21 ], где содержится всесторонняя информация о психологических особенностях больных с различными заболеваниями нервной системы, а также о возможности психологической поддержки больного, оказываемой лечащим врачом. Уже на самых ранних этапах восстановления после острого заболевания или травмы больных активизируют, вовлекают их в постепенно усложняющиеся виды деятельности, а при невозможности восстановления нарушенных функций обучают компенсаторным стратегиям поведения и использованию устройств, позволяющих им вернуться к привычной повседневной активности.

    Важными особенностями нейрореабилитации, отличающими ее от других сфер медицины, являются: целостная оценка больного; осуществление комплекса воздействий медицинской, психологической и социальной направленности; совместное обсуждение и ведение больного командой специалистов; оценка состояния пациента до и после реабилитационного курса и определение эффективности реабилитационных мероприятий. Командная форма организации процесса нейрореабилитации признана в настоящее время наиболее разумной. Оптимальной для реабилитации больных с очаговыми повреждениями головного мозга считается такая команда, в которую входят врач-невролог, медицинская сестра, врач или методист лечебной физкультуры, логопед, специалист по трудотерапии, психотерапевт, нейропсихолог и социальный работник.

    Наряду с когнитивной реабилитацией, в клинике очаговых поражений головного мозга находит применение и когнитивно-поведенческая психотерапия [ 2 ].

    Когнитивная реабилитация существенно отличается от психотерапии тем, что больному помогают восстановить те способы реагирования, которые ранее уже были присущи ему, но нарушились после повреждения головного мозга, а также тем, что выработка новых, компенсаторных психических и поведенческих навыков осуществляется на фоне снижения познавательных возможностей пациента. Однако существует и сходство некоторых принципов когнитивно-поведенческой психотерапии и когнитивной реабилитации, определяемое тем, что они базируются на знании одних и тех же закономерностей организации психической деятельности человека. В частности, и в когнитивно-поведенческой психотерапии, и в когнитивной реабилитации широко используется принцип исходного определения целей терапевтического курса.

    Важный принцип нейрореабилитации, пришедшей в эту область знаний из психологии, — принцип постановки целей. Его использование существенно повышает эффективность реабилитации, поскольку [ 21, 38 ] :

    • побуждает специалистов, больного и его родственников объединить усилия для достижения общих целей реабилитации пациента, влияя на направленность, интенсивность и настойчивость этих усилий;
    • улучшает общение между участниками реабилитационного процесса, так как все они знают, к чему стремятся, и вовлекаются в процесс анализа проблем и принятия решений;
    • создает основу для оценки эффективности реабилитации больного по критерию степени достижения целей.

    Установленная в психологии закономерность, согласно которой люди эффективнее работают над трудными и точно сформулированными задачами, чем над легкими и неконкретными, прослеживается и в отношении больных с патологией головного мозга. Хотя у пациентов с поражением головного мозга часто страдают навыки самоорганизации, все же многие больные с явными нарушениями когнитивных функций способны эффективно продвигаться к решению поставленной перед ними однокомпонентной конкретной, хотя и достаточно трудной задачи. Особенностью является то, что многим таким больным из-за когнитивных проблем трудно формулировать и уточнять цели, и в этих случаях цели реабилитации устанавливаются врачами. Более того, показано, что в тех случаях, когда больные сами определяют для себя цели, приверженность им и успешность действий не выше, а часто и ниже, чем при определении таких целей значимыми для пациента специалистами [ 39 ].

    Постановка целей может структурировать реабилитационный процесс, если цели отвечают перечисленным выше критериям:

    • важны для больного;
    • конкретны и определены во времени (определяют, что должно быть сделано к определенному моменту времени);
    • сформулированы позитивным образом (уточняют, что должно быть сделано, а не что не должно быть);
    • выражены в терминах поведения и измеряемы;
    • достижимы;
    • легко могут быть поняты всеми членами реабилитационной команды [ 37 ].

    Самыми общими целями реабилитации являются улучшение возможностей пациента в повседневной жизни, повышение качества его жизни, а также уменьшение страданий его семьи. Однако эти глобальные цели в каждом случае требуют конкретизации в соответствии с упомянутыми выше критериями. Формулировка реабилитационной цели должна включать ответы на следующие вопросы: «Кто и что сделает?»; «При каких условиях?»; «За какое время?».

    Выделяют краткосрочные (планируемые к достижению в ближайшие 1–2 недели) и долгосрочные (устанавливаемые на более длительный период) реабилитационные цели. Например, краткосрочная цель может быть сформулирована следующим образом: «Пациент А. через неделю будет способен самостоятельно, без посторонней поддержки, проходить без остановок расстояние в 10 метров по коридору стационара, используя многоопорную трость». Примером формулировки долгосрочной цели может служить следующая: «Пациент Б. через месяц будет способен ходить без посторонней помощи по дому, используя многоопорную трость».

    Реабилитационные цели обсуждаются членами реабилитационной команды между собой и с больным, после чего определяются задачи каждого из специалистов и ответственность самого пациента [ 38 ].

    В широком смысле когнитивно-поведенческие воздействия в той или иной степени используются (хотя не всегда осознанно) и лечащими врачами, а также другими значимыми для пациента людьми, общение с которыми можно рассматривать как обучение, в процессе которого человек приобретает новый опыт и закрепляет новые способы психического реагирования. В любом случае лечащему врачу принадлежит особенно важная роль [ 21, 37,  40 ]. Невролог помогает пациенту сформировать представления о сущности его болезни и осознать имеющийся у него нейропсихологический дефицит, после чего вместе с другими членами реабилитационной бригады согласовывает с ним цели предстоящей терапии. Все предоставляемые пациенту разъяснения должны отвечать его потребностям, быть понятными, приемлемыми (в определенной степени отвечать ожиданиям пациента и не вызывать у него сильных потрясений), осуществляться постепенно, в течение нескольких последовательных врачебных бесед. Наиболее сложно обсуждать терапевтические цели с больными, не осознающими в полной мере имеющихся у них расстройств и строящими нереально высокие планы на будущее. Таким больным иногда приходится не столько разъяснять, сколько внушать необходимость того или иного вида лечения [ 40 ].

      В целом техника постановки целей в нейрореабилитации неэффективна в ситуациях, когда:

      • достижение целей требует решения многокомпонентной задачи;
      • больной не способен к действиям, требуемым для достижения поставленной цели;
      • больной не настроен на достижение цели и не связывает себя обязательствами.

      Цели лечения важно определять с учетом характера болезни, возможностей медицины, психофизиологических особенностей и выраженности функциональных ограничений самого пациента. Для больных с потенциально излечимыми заболеваниями (например, доброкачественными головными болями, болями в спине и др.) целью терапии чаще всего является полное устранение симптомов, профилактика рецидивов или обострений болезни, а также возвращение пациента на свойственный ему до болезни уровень активности.

      Для больных с хроническими, но не создающими угрозу для жизни расстройствами целью лечения может стать улучшение функциональных возможностей, психологического благополучия и самочувствия пациента, уменьшение его зависимости от посторонней помощи и возвращение к полноценной жизни в условиях существующей болезни. В то же время для больных, страдающих прогрессирующими заболеваниями нервной системы с неблагоприятным прогнозом для выздоровления и жизни, целью терапии служит прежде всего улучшение самочувствия, психологического состояния пациента и его способности контролировать вызванные болезнью расстройства.

      Как отмечалось, уровень активности/пассивности пациента во многом определяется приверженностью цели (которая, в свою очередь, зависит от индивидуальной значимости цели, уверенности человека в своих силах, мнения авторитетных персон, характера обратной связи в процессе деятельности), а также и тем, на кого больной возлагает ответственность за свое излечение — преимущественно на внешние силы (врачи, целители, Бог, судьба, семья, друзья), на себя лично либо же одновременно и на себя, и на других.

      Люди, уверенные в своих силах, не только более привержены поставленным целям, но и принимают на себя большую часть ответственности за преодоление болезни. К эмоциональной составляющей состояния уверенности можно отнести переживание спокойствия, ощущения силы. Когнитивный компонент состояния уверенности включает способность формулировать запросы и требования, планировать действия и прогнозировать их результат, давать себе установки на успех и обращать внимание на свои достижения. Мотивационный компонент уверенности предполагает побуждение себя к действиям, а поведенческий — способность осуществлять замыслы и добиваться успеха. Кроме того, уверенность человека тесно связана с его высокой позитивной самооценкой, т. е. с оценкой своих навыков и качеств (решительности, настойчивости, организованности, силы воли, гибкости и способности к творчеству, привлекательности, ума и др.) как достаточных для достижения значимых для него целей.

    Позитивная самооценка, в свою очередь, является следствием как прежнего опыта успешной деятельности, так и умения обращать внимание на свои достижения, положительно оценивать результаты собственных действий и замечать положительные оценки, которые дают им другие люди.

    Вполне понятно, что у больных с патологией нервной системы редко отмечается высокая уверенность в своих силах и высокая самооценка, хотя бы потому, что в большинстве случаев страдает нейрофизиологическая основа необходимой для этого психической активности. Тем не менее, для активного вовлечения больного в процесс реализации поставленных терапевтических целей такая уверенность необходима, и ее укрепление становится одной из задач психологической помощи больному [ 36 ]. Повышение уверенности больного в достижении целей лечения требует совершенствования его навыков обращать внимание на свои сохранные способности, вспоминать удачный опыт преодоления болезни, формировать установки на успех («Я смогу!»), планировать деятельность, реализовывать ее и обращать внимание на удачи.

    Психотерапевтическая помощь больным с очаговыми поражениями головного мозга встречает ряд сложностей.

    Во-первых, это определяется тем, что процесс адаптации больных к своему новому состоянию и произошедшим жизненным переменам весьма продолжителен.

    Во-вторых, большинство больных, даже находящихся в состоянии выраженного эмоционального стресса, возлагает свои надежды на лекарственные и физические методы лечения своей основной болезни, но не на психотерапию. Эта область лечения вызывает скептическое, недоверчивое отношение не только у многих больных, но и у некоторых врачей.

    И, наконец, основная проблема, возникающая при психотерапии больных, связана с наличием у них когнитивного дефицита. Познавательные расстройства, как правило, значительно ограничивают возможность самонаблюдения, самоанализа, продуцирования новых мыслей и решения проблем. Кроме того, больные нередко плохо дифференцируют свои эмоциональные состояния и не могут выразить чувства, с трудом сосредотачивают внимание и не всегда понимают смысл разъясняемых им положений и заданий. У больных с нарушениями зрительно-пространственных или речевых функций возникают дополнительные сложности в понимании предъявляемой им визуальной или вербальной информации. Психотерапию больных с органическим поражением головного мозга существенно осложняют поведенческая импульсивность, снижение контроля за эмоциями и несдержанность, возникающие в связи с болезнью у многих пациентов. Трудности создают и те нарушения со стороны психоческой сферы таких пациентов, о которых было сказано выше (алекситимия, нарушение самоидентификации, анозогнозия). Многие пациенты вообще не испытывают потребности в занятиях, часто отказываются от выполнения домашних заданий и нередко опаздывают на терапевтические сеансы.

    С учетем всех этих трудностей, основными задачами психотерапии больных с заболеваниями и травмами головного мозга считаются следующие [ 21, 40 ] :

    1. содействие постепенному осознанию и принятию факта случившегося несчастья;
    2. помощь больному в переоценке значимости болезни (травмы) и определении приоритетов возникших проблем;
    3. помощь больному в прощении себя и лиц, имевших отношение к травме (болезни);
    4. переключение внимания пациента от прошлого к будущему, от горечи потерь к благодарности за имеющиеся возможности; укрепление реалистических ожиданий относительно перспектив восстановления и возвращения в общество;
    5. помощь в постановке реальных жизненных целей и сопоставлении ожидаемых результатов с необходимыми затратами и возможными неприятностями;
    6. коррекция отношения пациента к болезни и ее лечению;
    7. обучение приемам преодоления стресса;
    8. помощь больному в повышении его самооценки и восстановлении чувства самоидентичности, в переходе от восприятия себя в роли больного к восприятию себя в качестве «отличного от других»;
    9. помощь пациенту в решении его текущих проблем и перестройке образа жизни.

    Работа психотерапевта в неврологическом стационаре имеет свои сложности. Возможна напряженность во взаимоотношениях психотерапевта с лечащими врачами. В ряде случаев неврологи отрицают важность психотерапии для своих пациентов либо внешне соглашаются с психотерапевтом, но на практике игнорируют его рекомендации. Нередко врач начинает конкурировать с психотерапевтом за влияние на больного. Неудачи в попытках найти взаимопонимание с лечащими врачами могут поколебать уверенность психотерапевта в себе как в профессионале [ 41 ].

    Особое внимание уделяется критериям отбора пациентов с заболеваниями головного мозга для участия в психотерапии. Основными предикторами высокой эффективности психотерапевтической помощи больным с поражениями нервной системы, считаются следующие [ 42 ]:

    • пациент способен концентрировать внимание в течение как минимум 20 минут;
    • способен к абстрактному мышлению;
    • не имеет грубых расстройств памяти;
    • не имеет зрительно-пространственных расстройств и афазии;
    • осознает суть своей психологической проблемы;
    • мотивирован к психотерапии [цит. по  21 ].

    Наибольшее распространение в реабилитации больных с органическими поражениями головного мозга получили методы когнитивно-поведенческой психотерапии. Отчасти это объясняется тем, что некоторые теоретические основы данного направления и самой когнитивной реабилитации довольно близки и уходят корнями в физиологию.

    Другим объяснением может быть соответствие методов когнитивно-поведенческой терапии общим целям нейрореабилитации.

    Когнитивно-поведенческая психотерапия больных с органической неврологической патологией в целом направлена на то, чтобы пациент осознал особенности своего текущего состояния; определил наиболее значимые для себя цели по изменению самочувствия; настроился на их достижение, с помощью специалистов определил необходимые для этого шаги и успешно реализовал каждый из них. В этой связи большинство современных когнитивно-поведенческих программ предусматривает уточнение особенностей психологического состояния пациента и помощь ему в их осознании; краткое обращение к истокам формирования психологических проблем больного; предоставление ему информации о сущности болезни и способах ее преодоления; обучение новым способам мышления и поведения [ 43 ].

    Формами проведения психотерапии являются как индивидуальные, так и групповые сессии. A. Tyerman, N. S. King [ 40 ] описывают три возможных варианта психотерапевтических групп. В соответствии с первым вариантом, с пациентами проводятся общеобразовательные занятия по вопросам поражений головного мозга и возникающих при них расстройств. При втором варианте пациентов обучают стратегиям преодоления стресса, в то время как третий вариант групп связан с обсуждением личностных, семейных и социальных проблем пациентов.

    При индивидуальном консультировании терапевт помогает больному отрегулировать его отношение к болезни, примириться с неустранимым дефектом и настроиться на преодоление излечимых расстройств. Врачу необходимо убедить больного, что переживаемые им чувства горя, печали, скорби совершенно естественны для ситуаций подобного рода. Для уменьшения тяжести переживаний больного используются методы эмоционально-мышечной релаксации, дыхательные упражнения, техники «управляемого воображения», медитация.

    Одновременно проводится коррекция системы отношений пациента к жизни, себе самому и окружающим. Пациенту помогают проанализировать свои чувства и мысли, научиться справляться со страхом, отвлекаться от болезни и фокусироваться на позитивных моментах жизни, своих сохранных возможностях и перспективах. Важно также помочь больному найти новые цели в жизни и убедить его в том, что возможность их достижения тесно связана с его активным участием в восстановительной терапии.

    Для этого широко используются техники когнитивного реструктурирования, обучение способам рационального мышления, адаптивного поведения, методикам постановки целей, способам конструктивного решения поставленных задач [ 40 ]. Для того, чтобы помочь больным структурировать новый опыт, их побуждают в конце каждого занятия кратко подводить итоги и в 3–4 предложениях излагать суть того, чему они научились, или того, что они хотели бы высказать.

    Индивидуальные занятия посвящают также решению отдельных личностных проблем пациентов.Все это занимает длительное время. Рекомендуется продвигаться небольшими шагами, а не стараться быстро изменить эмоциональное состояние, представления и навыки пациента. Важно обращать внимание больного на его самые малые успехи, поскольку они могут возродить у него надежду на будущее. Можно предложить больному представить процесс преодоления дефектов как путешествие по своим еще нераскрытым возможностям. Целью такого путешествия становится продвижение от самоотрицания, самоограничения или непрерывной борьбы с болезнью к распознаванию собственных сильных сторон и использованию их для успешного решения проблем и саморазвития. В любом случае залогом успеха терапии является доверие пациента к врачу и свободное выражение своих чувств без страха быть непонятым или отвергнутым.

    Основным недостатком интегральных программ, сочетающих когнитивные тренировки с психотерапией, является их долгосрочность (курс продолжается до 2 лет и более) и высокая стоимость. Кроме того, сочетанное использование когнитивных тренировок и психотерапии требует относительной сохранности абстрактного мышления, способности к произвольной концентрации внимания, возможности осознания своих проблем, отсутствия грубых расстройств памяти и афазий, что существенно ограничивает круг пациентов, которым доступно такое лечение.

    В случаях, когда больной не может контролировать свое поведение и подавлять неадекватные реакции, терапевту приходится постепенно подводить его к обсуждению волнующих тем. Иногда специалисту полезно заранее заявить о своей готовности встретить несогласие пациента с предоставляемыми ему рекомендациями. Терапевт может заметить при этом, что заводит разговор о данной проблеме лишь постольку, поскольку не сомневается в способности больного самостоятельно справиться с ней. Такой подход повышает самооценку пациента и его уверенность в своих силах.

    При работе с импульсивными больными рекомендуется уделять большое внимание релаксационному тренингу, а также обучению пациента техникам самоинструкций и контроля над чувством гнева [ 40 ].

    Для того, чтобы справиться с гневом, больному предлагают использовать такие способы, как уход из раздражающей ситуации, переключение внимания на любимую музыку, мысленный разговор с самим собой, мысленное оправдание вызвавшего гнев человека и т. д. Во всех случаях терапевту рекомендуется поощрять успехи больного в самоконтроле своей несдержанности. В то же время врачу важно отличать импульсивное поведение больного от поведения, вызванного желанием получить от окружающих дополнительное внимание. В таких случаях излишнее поощрение терапевта может лишь закрепить нежелательный стиль поведения пациента.

    Определенную пользу может принести работа с родственниками больного и обучение их изменению своего поведения или темы разговора в тот момент, когда больной начинает проявлять признаки раздражения.

    При работе с больными, страдающими расстройствами памяти, рекомендуется придерживаться следующих правил [ 44 ]:

    • ограничивать объем информации, предоставляемой пациенту за один сеанс;
    • ограничивать скорость изложения терапевтом своих мыслей;
    • сокращать продолжительность каждого занятия и увеличивать их частоту;
    • проводить с больными больше сеансов за курс, чем со здоровыми клиентами;
    • побуждать больного повторять ключевые моменты сообщаемой ему информации как во время самого занятия, так и дома;
    • побуждать больного обобщать основные полученные им на занятии сведения;
    • напоминать больному по телефону о его домашних заданиях;
    • попросить кого-то из членов семьи помогать больному при выполнении домашних заданий (при уверенности в хороших семейных взаимоотношениях, а также в том, что этот помощник может ясно понять суть и границы возлагаемой на него задачи);
    • повышать позитивный настрой пациента во время занятий (например, периодически включать фрагменты его любимых музыкальных произведений);
    • для лучшего запоминания материала иллюстрировать его эмоционально окрашенными рассказами и историями;
    • больному с расстройством слухо-речевой памяти предъявлять больше зрительной информации и побуждать его выражать свои чувства в рисунках;
    • шире использовать техники «управляемого воображения», переводящего смысл слов на язык образов и эмоций;
    • при работе с высоко возбудимыми и тревожными пациентами прибегать к простым способам релаксационного тренинга, позволяющим снизить уровень психического напряжения больного и тем самым улучшить условия для работы его памяти.

    В том случае, когда у пациента выявляется снижение способности к абстрагированию и преобладание конкретного мышления, психотерапевту советуют [ 40 ]:

    • в беседе с больным ограничивать число открытых вопросов и максимально конкретизировать предоставляемую ему информацию путем использования примеров, диаграмм, схем, рисунков;
    • шире использовать директивные методы воздействия с поручением пациенту простых и ясных заданий, ориентированных на потребности его повседневной жизни;
    • при обучении технике рационального мышления предоставлять пациенту уже готовые списки с примерами адаптивных и малоадаптивных мыслей;
    • репетировать с больным заучиваемые им навыки поведения прямо на терапевтических сеансах, с разыгрыванием сцен из жизни;
    • для стимуляции гибкости мышления у больного с негрубым поражением головного мозга использовать технику «мозгового штурма», предлагая пациенту представлять все возможные решения обсуждаемой проблемы в письменном виде;
    • ограничивать число символических и обобщенных интерпретаций высказываний больного.

    Недостаточное осознание больными с поражениями головного мозга своего неврологического дефекта и ограничений в повседневной жизни создает большие трудности для врачей [ 26 ]. Таких пациентов очень трудно мотивировать на самостоятельную работу по восстановлению нарушенных навыков и решению каких-то проблем, поскольку они этих проблем просто не замечают. В этой связи, прежде чем приступить к реабилитации больных с очаговыми поражениями головного мозга, клинический нейропсихолог доктор Rene Stolwyk (Acute Brain Injury Unit, National Hospitalfor Neurology and Neurosurgery, London, UK) рекомендует клиницистам задать себе следующие вопросы:

    1. Что знает пациент о своих слабых и сильных сторонах? Осознает ли он имеющийся у него неврологический или когнитивный дефицит?

    2. Если больной отрицает вызванные болезнью проблемы, в какой степени это может быть объяснено психологической защитой от непереносимой для него встречи с реальностью?

    3. Если у больного выявляется выраженное нарушение осознания своего дефицита и возможностей, является ли это снижение модально специфическим или генерализованным?

    4. Демонстрирует ли больной осознанные или неосознанные попытки приспособиться к своему дефекту в повседневной жизни? Учится ли он на своих ошибках?

    5. Каковы последствия нарушения осознания больным своих проблем для него самого и окружающих?

    При работе с больными, имеющими выраженное снижение осознания своих проблем, членам реабилитационной бригады рекомендуют использовать определенные приемы, улучшающие это осознание и помогающие вовлечь пациента в терапевтический альянс.

    Если предполагается, что преуменьшение тяжести болезни является прежде всего формой психологической защиты от психотравмирующего влияния, то специалистам предлагают [ 45 ]:

    • приступать к обсуждению относящихся к болезни вопросов лишь после бесед, способствующих росту самооценки больного и приобретению им уверенности в своих силах (хотя такой процесс нередко занимает много времени);
    • тщательно «дозировать» психологические воздействия, способные усилить те переживания пациента, от которых он неосознанно защищается. Целесообразно постепенно, поэтапно подводить пациента к осознанию своего состояния, предоставляя одновременно обнадеживающую и успокаивающую его информацию;
    • чаще предоставлять больному обратную связь и информировать его о впечатлении и эмоциях, вызываемых им у врача и окружающих;
    • для повышения способности пациента к сопереживанию чаще интересоваться его мнением о том, что могут чувствовать и думать окружающие его люди. Для этого в контексте определенного поведения пациента можно задавать ему вопросы такого типа: «Что я, как ваш врач, скорее всего стану думать об этом?», «Что может почувствовать в таком случае ваша жена?» и т. д.;
    • активнее вовлекать больного в совместное обсуждение задач реабилитации. Список таких задач можно вывесить на стене у кровати больного и ежедневно фиксировать его успехи на пути к их решению;
    • прибегать к помощи родственников для побуждения больного к выполнению им домашних заданий.

    Психологическая помощь больному со снижением осознания «органической» природы направлена на постепенное осознание им негативных последствий своих необдуманных действий, формирование реальных представлений об имеющихся у него ограничениях и возможностях, а также активное вовлечение в реабилитационный процесс. В качестве возможных форм психологической помощи таким больным описываются следующие виды воздействий [ 46 ]:

    а) образовательные занятия с больными на темы болезней и травм головного мозга;

    б) работа в группах психологической коррекции и психотерапии;

    в) предоставление пациенту видеозаписей с его участием;

    г) допуск естественных последствий поведения пациента.

    Самым эффективным путем преодоления снижения способности к осознанию считаются проходящие в безопасной обстановке неоднократные встречи больного с серьезными проблемами, вытекающими из его неадекватного поведения в реальной жизни (Studer M., 2007). Полагают, что такому больному очень важно предоставить возможность в безопасных условиях несколько раз испытать на себе негативные последствия своей неустойчивости, слабости в мышцах, пространственного неглекта либо расторможенного поведения, поскольку лишь в таком случае он сможет осознать присутствие этих расстройств. Специалист должен разрешить пациенту относительную свободу действий и право совершать ошибки для того, чтобы научиться предупреждать их. Собственный опыт больных со снижением способности к самоосознанию тем более важен, что в большинстве случаев они мало восприимчивы к высказываниям врача относительно серьезности их болезни. Однако больному разрешают совершать лишь такие ошибки, которые не угрожают его безопасности и не приводят его в состояние психомоторного возбуждения. Видя, что в процессе своей активности пациент начинает рисковать здоровьем, врач должен вмешаться, для того чтобы оказать ему физическую или вербальную поддержку.

    Другая разновидность описанного подхода применяется в лечении больных, отрицающих наличие у себя неврологических двигательных, координаторных и иных расстройств. Для этого больному предлагают справиться с определенными интересными для него заданиями, имеющими к тому же отношение к знакомым для него занятиям, любимым людям или домашним питомцам.

    Задания должны быть достаточно трудными и предполагающими определенную вероятность неудачи, для того чтобы вызвать у пациента азарт. Пациенту предоставляют возможность испытать поражение — например, потерять равновесие (но не упасть) при ходьбе по прямой линии без опоры, или не суметь быстро привести в движение кресло-каталку из-за невнимательности и оставления ее в заблокированном состоянии. После завершения испытания пациенту предлагают описать свое видение происходившего и дать оценку своим действиям, и лишь затем врач переходит к собственным комментариям.

    При лечении больных, которые признают наличие вызванных болезнью расстройств, но при этом отрицают свои ошибки в повседневной деятельности, может быть использован тот же прием с предоставлением трудных, интересных, но сопряженных с риском неудачи заданий, как и при терапии отрицающих болезнь пациентов. Однако эта методика несколько видоизменяется (Studer M., 2007). В частности, больному сообщают, что после завершения задания его самого попросят оценить качество выполнения. Ожидание такого самоотчета побуждает больного лучше концентрироваться на своих действиях и следить за ошибками, что приводит к более успешным результатам. Кроме того, больного еще до начала действий просят предсказать их исход. Например, у пациента с атаксией спрашивают: «Как вы думаете, сколько раз вы потеряете равновесие, когда мы будем возвращаться в палату?». Заранее представив себе ход выполнения задания, человек начинает внимательнее относиться к нему и лучше контролировать себя. Врач помогает больному правильно выполнить задание лишь в тех случаях, когда действия пациента становятся небезопасными или он начинает приходить в состояние ажитации. Специалист начинает с непрямых словесных подсказок и только при их неэффективности демонстрирует наиболее правильное решение.

    Аналогичным образом элементы описанного подхода могут быть использованы в работе и других специалистов реабилитационной команды — невролога, кинезотерапета и др.

    Существенную психологическую проблему для больных с органическим поражением головного мозга, длительно находящихся в реабилитационном отделении, может представлять их изоляция от родных и знакомых, разрыв привычных социальных связей, дефицит общения, лишение привычных занятий. Для того, чтобы частично решить эту проблему, а также настроить больных на участие в лечебном процессе, рекомендуется активно вовлекать пациентов в деятельность реабилитационной бригады. Пациенту предлагают познакомиться с его индивидуальной программой реабилитации, побуждают сформулировать собственные задачи лечения и скорректировать те, которые были предложены врачом. Хотя в программу реабилитации вносятся далеко не все предложения пациента, такой подход позволяет лучше учитывать интересы и потребности больного в процессе его лечения. Кроме того, больного периодически приглашают на совещания реабилитационной бригады.

    Посещая их, он получает возможность выслушать мнения различных специалистов о динамике его состояния, планируемых изменениях в лечении и сроках выписки из стационара.Серьезной помехой для участия пациента в собраниях врачей может стать его высокая раздражительность и нетерпимость. В таких случаях больному организуют встречи лишь с несколькими, в наибольшей степени вызывающими его доверие членами реабилитационной бригады, которые могут рассказать ему о взглядах других сотрудников.

    Для того, чтобы избавить больных от чувства одиночества и скуки, рекомендуется также следующее [ 47 ]:

    1. расширить часы посещения больных, увеличив тем самым возможности контактов с семьей и друзьями;
    2. разнообразить формы досуга больных, привлекать добровольцев для организации активного отдыха пациентов в выходные дни;
    3. приглашать родственников гулять с больными за пределами стационара, если это возможно;
    4. обеспечить пациентов телевизорами с дистанционным управлением, видеоиграми и т. д.;
    5. побуждать больных самостоятельно планировать свое свободное время.

    Психотерапевтическая помощь лечащего врача тяжелым, истощенным в физическом и психическом плане больным направлена на улучшение их эмоционального состояния и по сути имеет «поддерживающий», «заместительный» характер. Она предполагает поддержание в больном надежды на улучшение и помогает повысить уровень его психологического благополучия в тех случаях, когда у него недостаточно собственных сил для адаптации к жизни в условиях заболевания или для борьбы с ним. Однако существенный недостаток такой «психологической опеки» заключается в том, что она должна быть постоянной, поскольку при ее прекращении пациент оказывается беспомощным, быстро утрачивает надежду и веру и впадает в отчаяние. В этой связи по мере восстановления собственных энергетических ресурсов пациента все большее значение приобретают психологические воздействия, укрепляющие его уверенность в собственных силах и побуждающие к самостоятельному решению связанных с болезнью проблем.

    Обучение новым несложным навыкам психического реагирования имеет смысл лишь в контексте достижения конкретных целей восстановительного лечения при условии, что сам пациент хорошо понимает, зачем ему этот навык нужен, и стремится его освоить. В то же время, хотя цели лечения у разных больных варьируют, круг приемов и упражнений, которому полезно научить пациентов для более эффективного контроля за своим состоянием, вполне ограничен, поскольку одна и та же техника может использоваться в самых различных ситуациях.

    Формы групповой работы с пациентами неврологического профиля разнообразны.

    Проведение групповых образовательных занятий направлено на ознакомление больных с вопросами, касающимися болезней мозга и их последствий. Занятия проводятся в небольших группах, по 4–5 человек. Такие условия позволяют больным обмениваться друг с другом опытом, а терапевту помогают легче войти в контакт с ними. Вся образовательная программа разбивается на несколько тем. Пациентов последовательно знакомят с наиболее общими представлениями о функциях головного мозга, их расстройствами, соответствующими ограничениями повседневной активности и способами лечения болезней и травм головного мозга. К следующей теме переходят лишь после усвоения предыдущей, а ранее представленная информация частично включается во вновь рассматриваемый материал. Кроме того, с каждым больным отдельно обсуждаются индивидуальные особенности его состояния и план лечения.Пациентам помогают преодолеть имеющиеся страхи и заблуждения, ободряют, убеждают в необходимости активного противодействия заболеванию или приспособления к нему. Подобные воздействия нередко обозначаются как «рациональная психотерапия», хотя важное место в таких беседах принадлежит и внушению.

    Группы психологической коррекции и психотерапии представляют собой еще одну форму работы, направленную на повышение осознания пациентами вызванных болезнью проблем и своих возможностей преодолеть их. Групповая терапия может дать лучшие результаты, чем индивидуальные разъяснительные беседы с пациентом, поскольку такие больные порой более чувствительны к замечаниям членов группы, чем к комментариям врача.

    Занятия начинаются с обзора целей и правил работы в группе. Важным принципом является вовлечение в терапевтический процесс всех ее участников и доброжелательное их отношение друг к другу. Каждое занятие посвящено проработке какой-либо одной актуальной для больных темы, отражающей реальную жизненную ситуацию. Члены группы не только обсуждают, но и разыгрывают проблемную ситуацию в ролях. Предоставляя больным обратную связь и поддержку, терапевт способствует изменению их представлений и неадаптивных форм поведения. В конце каждого занятия участникам группы дается домашнее задание, включающее отработку новых навыков поведения в условиях реальной жизни.

    Если групповая психотерапия недоступна, то пациенту со снижением способности к осознанию своих проблем рекомендуют показать видеозапись с его участием для того, чтобы помочь ему увидеть особенности своего поведения «со стороны». Например, пациент, убежденный в безупречности своих навыков общения, может изменить это мнение, увидев себя со стороны беседующим с различными людьми. Полезно также попросить пациента (даже если он не узнает себя на экране) высказать свое мнение по поводу того, насколько безопасно поведение героя фильма, или попросить дать этому герою совет, как лучше справиться с возникающими у него трудностями.

    Активизация личностных ресурсов пациента в процессе психотерапии осуществляется постепенно. На первых этапах допустимо такое содействие больному в разрешении тревожащих его вопросов, при котором он исполняет пассивную роль. Этот подход отличает краткосрочную психотерапию неврологических больных от психотерапии соматически здоровых лиц, исходно направленной на активизацию их личностных ресурсов и расширение возможностей самостоятельно решать проблемы. Целесообразность отведения неврологическим больным пассивной роли в начале курса психотерапии обосновывается тем, что большинству из них присущи более или менее выраженные изменения функционального состояния головного мозга с ухудшением возможностей произвольной регуляции психической деятельности [ 48, 49 ] . Такие нарушения могут быть проявлением как неспецифической дисфункции лобных долей у пациентов с хроническим психическим стрессом, так и специфических нарушений церебральных механизмов целеполагания, планирования и произвольного переключения внимания у больных с очаговыми поражениями фронтальных и глубинных медио-базальных отделов головного мозга.

    По мере улучшения самочувствия и снижения уровня психического напряжения больного все больший удельный вес начинают занимать активизирующие методики, способствующие осознанию пациентом своей собственной ответственности за выздоровление и направленные на активизацию его личностных ресурсов. Психотерапевтические воздействия включаются в комплексные программы медицинской реабилитации и осуществляются совместно с медикаментозным лечением, кинезотерапией, физиотерапией, рефлексотерапией.

    Важное место в нейрореабилитации занимает обучение больных приемам психофизиологической саморегуляции для усиления их возможности произвольно контролировать течение физиологических процессов в своем организме. Целью такой регуляции может быть снижение уровня психического напряжения, уменьшение болевых ощущений, изменение параметров биоэлектрической активности головного мозга, нормализация тонуса церебральных сосудов или сосудов конечностей и т. д.

    К методам психофизиологической саморегуляции чаще всего относят техники эмоционально-мышечной релаксации, аутотренинг, приемы медитации, способы работы с «управляемым воображением», методики применения «биологической обратной связи» и др. Обучение этим методам обычно сочетается с развитием навыков самонаблюдения, поскольку произвольный самоконтроль возможен лишь при ясном осознании характера воспринимаемой информации

    Вполне понятно, что попытки изменить что-либо в одной из сложившихся систем отношений человека с самим собой, с болезнью и с окружающим миром диктует необходимость изменений и в других системах его отношений (см. рисунок 2). Все это требует решения такого множества задач, справиться с которыми пациенту за короткий период времени пребывания в стационаре или прохождения амбулаторного курса лечения невозможно.

    <Таблица почти на всю страницу>

    Поэтому на начальном этапе пациенту помогают лишь в самых общих чертах осознать свое состояние, определить основные смыслы своей жизни, ради которых стоит преодолевать болезнь или приспосабливаться к ней, и наметить лишь наиболее общие направления собственной работы по изменению отношений к себе, болезни и окружающим людям. Дальнейшая помощь может заключаться в конкретизации и содействии больному в решении наиболее простых из волнующих его проблем.

    Постепенно активность больного можно повышать, вовлекая его в переобучение и самостоятельное закрепление новых вариантов адаптивного поведения [ 21, 37 ] .

    Отношение больного к лечению и готовность к сотрудничеству с медицинскими работниками во многом зависит от восприятия своего состояния и болезни. Многие пациенты впервые встречаются с симптомами своей болезни, и их представления о ней часто сильно отличаются от тех, которые присущи врачам. Поэтому важным моментом в работе лечащего врача считается разъяснение пациенту сущности его заболевания, его причин, течения и исхода. Однако сначала необходимо выяснить, что думает об этом сам пациент.

    В процессе уже первой беседы с пациентом терапевту рекомендуется:

    • тактично предложить больному выразить собственные представления о причинах болезни, степени своей ответственности за ее возникновение, характере ее течения и прогнозе;
    • расспросить пациента о том, как он реагирует на болезнь и ее симптомы;
    • попросить больного рассказать о наиболее тревожащих изменениях в его жизни, вызванных болезнью;
    • предложить больному (для пациентов с доброкачественной патологией) задаться вопросом, существуют ли ситуации, в которых болезнь чем-то помогает ему, приносит пользу;
    • выяснить, в какой степени больной уверен в возможности выздоровления и насколько готов принять на себя ответственность за результаты лечения;
    • выяснить особенности понимания больным задач лечения.

    Все эти расспросы должны осуществляться с большим тактом и вниманием к переживаниям больного. В тех случаях, когда больной находится в состоянии эмоционального стресса, важно помочь ему осознать этот факт и связь стресса с развитием болезни.

    В структуре КПТ больных с церебральной органической патологией используются методики, направленные на осознание тела и переключение внимания (Григорьева В. Н., Тхостов А. Ш., 2009) [ 21 ], освоение которых может позволить больному лучше регулировать свое психофизиологическое состояние и быстрее преодолеть болезнь либо приспособиться к ней. Любое из этих упражнений предполагает ту или иную степень обращения к прошлому, настоящему и будущему и затрагивает как эмоции, так и область мышления и поведения человека. Пример таких упражнений приведен ниже.

    Упражнение c фиксацией внимания на телесных ощущениях «Осознание тела» [ 50, 51 ] .

    "Займите удобное положение и закройте глаза. Позвольте себе расслабиться и сконцентрируйте внимание на называемой части тела. Не надо ничего менять, просто мысленно спокойно отметьте, как вы ощущаете эту область.

    Итак, ваша голова запрокинута или опущена на грудь? Ваши веки неподвижны или подрагивают? Ваши глаза в покое или в движении? Видятся ли вам какие-нибудь пятна, образы? Ваши щеки расслаблены или напряжены? Ваши уши теплее лица или холоднее? Как вы ощущаете ваш нос? Можете ли почувствовать легкое движение волосков в ноздрях при дыхании? Ваши губы сухие или влажные, сжаты или приоткрыты? Ваш язык в каком положении и чего касается?

    Ваша шея согнута или разогнута? Удобно ли голове? Какова линия вашего позвоночника? Мысленно пройдитесь по нему сверху вниз от шейных позвонков до копчика. Мышцы спины напряжены или расслаблены?

    Теперь перенесите внимание на плечи. Они приподняты или опущены? Сведены или расправлены? Почувствуйте свои плечевые суставы. Постарайтесь представить, как вы вращаете руками в них. Теперь пройдитесь мысленным взором вдоль рук. Локти выставлены или прижаты? Как вы ощущаете свои предплечья, запястья, кисти рук, пальцы?

    Прислушайтесь к своему сердцу. Не считайте удары, а только почувствуйте ритм его биений. Мысленно отыщите точки в других частях своего тела, пульсирующие в такт с ним, например, на шее, под коленом, на запястье.

    Обратите внимание на ваше дыхание. Мысленно проделайте тот путь, который совершает вдыхаемый воздух, поступающий через нос по трахее вниз к легким. Чувствуете ли вы, как легкие сначала наполняются воздухом, а затем выпускают его?

    Сделайте глотательное движение и попробуйте ощутить свой пищевод, желудок. Идет ли в нем какая-то работа? Попробуйте осознать свой кишечник, почки. Как вы ощущаете свой мочевой пузырь? Насколько он полон?

    Теперь перейдите к тазовым костям, предохраняющим ваши внутренние органы. Отметьте, какими местами ваше тело опирается на сиденье. Направьте внимание на тазобедренные суставы. Мысленно представьте себе, что вы поднимаете и опускаете ноги, вращаете ими. Почувствуйте ваши бедра, колени. Ощущаете ли вы равномерное тепло вдоль всей ноги? Или же колени холоднее или теплее? Ваши голени напряжены или расслаблены? В каком положении ваши стопы? Попробуйте подвигать стопой, чтобы определить степень ее подвижности. Если вы обуты, не жмет ли вам обувь?" [цит. по [ 21 ].

    Таким образом, для эффективного планирования и осуществления программы восстановления больных с церебральной органической патологией необходим мультидисциплинарный подход, что позволит вернуть пациента к обычному образу жизни, физическому и психологическому благополучию. Когнитивно-поведенческая психотерапия как положительно влияет на эмоциональное состояние, так и способствует редукции неврологической симптоматики, свойственной начальным проявлениям органических заболеваний нервной системы. Более целесообразным представляется проведение психотерапии в индивидуальном порядке с учетом всех показаний и противопоказаний к ней. Характер психотерапевтической помощи во многом зависит от того, связано ли снижение адаптационных психических возможностей больного с органическим повреждением головного мозга либо с его преморбидными личностными особенностями, затрудняющими приспособление к новым условиям жизни в ситуации болезни.

    В процессе лечения больных, отличающихся потенциально обратимыми нарушениями со стороны эмоциональной, когнитивной и поведенческой сфер, акцент делается на расширении диапазона и тренировках способов произвольного личностного реагирования. В любом случае необходимо учитывать те клинические и психологические особенности, которые отличают больных с органическим поражением головного мозга.

    Глава 2.

    Когнитивно-поведенческая терапия cоматоформных расстройств

    Л. С. Чутко

    Соматоформные расстройства (СФР) являются одной из актуальных проблем, представляющих интерес как для неврологов и психиатров, так и для терапевтов. Длительное время эта проблема рассматривалась только как неврозы, либо только как патология вегетативной нервной системы, или начальная форма других заболеваний. Позже стало понятно, что СФР являются самостоятельной группой патологических состояний полиэтиологичного характера. При СФР соматический ряд симптомов занимает первое место в картине болезни, при этом подразумевается психическое происхождение соматических феноменов.

    В клинической практике существует ряд определений-синонимов СФР. Так, в литературе часто используются собирательные термины психовегетативные расстройства (ПВР), вегето-сосудистая дистония (ВСД), нейроциркуляторная дистония (НЦД)[ 1-3 ]

    В соответствии с международной классификацией болезней (МКБ-10) для обозначения данной патологии наиболее часто используется термин «Соматоформные расстройства» (СФР), под которыми понимают группу психогенных заболеваний, характеризующихся патологическими симптомами, напоминающими соматическое заболевание, но при этом не обнаруживается никаких морфологических проявлений патологии, хотя часто имеются неспецифические функциональные нарушения. В МКБ-10 соматоформные расстройства объединены в одну большую группу с невротическими и связанными со стрессом дисфункциями. Это обусловлено их исторической связью с концепцией невроза и связью основной части этих расстройств с психологическими причинами. Кроме этого, в зарубежной литературе для обозначения подобных пациентов используется термин «Medically Unexplained Symptoms», («с медицинской точки зрения необъяснимые симптомы») [ 4, 5 ] . В последнем пересмотре классификации американской психиатрической ассоциации DSM—V вместо термина СФР введен термин somatic symptom disorder (расстройство соматической симптоматики).

    Врачи неврологи в своей клинической работе могут использовать следующие коды МКБ-10: G90.8 — другие расстройства вегетативной (автономной) нервной системы; G90.9 — расстройство вегетативной (автономной) нервной системы.

    Предполагается, что в МКБ 11 для обозначения соматических последствий стресса будет использоваться термин синдром телесного дистресса («Bodily distress syndrome») [ 6 ]. Данное состояние определяется, как присутствие телесных симптомов, мучительных для конкретного пациента, чрезмерно захватывающих его внимание и обостряющихся при повторном общении с лицами, оказывающими медицинскую помощь.

    По данным M. Petersen и соавт. (2019) данная патология встречается у 16 % взрослых жителей Дании. При этом, проявления СФР чаще встречаются у женщин [ 7 ].

    Этиология и патогенез CФР

    СФР являются психосоматическими заболеваниями, в генезе которых значительную роль играют расстройства вегетативной регуляции. По определению А. Б. Смулевича: «Психосоматические расстройства — группа болезненных состояний, формирующихся либо путем соматизации патохарактерологических и психопатологических симптомокомплексов, либо — интеракции или амальгирования личностных и психических расстройств с соматическими» [8]. Важнейшим механизмом возникновения психосоматических заболеваний является соматизация. J. Lipowsky (1988) определил соматизацию как склонность переживать психологический стресс на физиологическом уровне [ 9 ]. Он выделяет три основных уровня (компонента) соматизации: собственно телесных ощущений, когнитивный (осмысление и интерпретации симптомов пациентами в аспекте угрозы собственному здоровью) и поведенческий (действия и социальные связи субъекта, которые вытекают из интерпретации собственных ощущений).

    Согласно Maclean (1946), «эмоции, не получая представленности в неокортоксе и выражения в символической форме, находят моментальный выход с помощью автономных путей». Здесь указан самый механизм соматизации: отсутствие психологической переработки эмоций на уровне высших отделов коры и, как следствие, — усиление их вегетативного компонента (цит. по [ 10 ]). По мнению В. Д. Тополянского и М. В. Струковской (1986), соматизация становится «закономерным результатом последовательного культивирования так называемых задержанных эмоций» и может тем самым рассматриваться как «плата современного цивилизованного человека за умение властвовать собой» [ 11 ].

    Причинами расстройств вегетативной регуляции являются наследственная предрасположенность, патология перинатального периода, последствия черепно-мозговых травм и нейроинфекций, очаги хронического воспаления и соматические заболевания, чрезмерные физические нагрузки, неблагоприятные условия внешней среды (климат и т. д.) и др. Однако, наиболее часто ведущей причиной являются эмоциональные нарушения, в связи с чем традиционно СФР рассматривают как психосоматическое заболевание, при котором соматические симптомы могут быть непосредственным выражением психических процессов.

    В качестве обязательного патогенетического фактора СФР традиционно рассматривается тревога под которой понимают специфические неприятные ощущения напряжения и внутреннего беспокойства. А. Б. Холмогоровой (2011) показано, что больные с СФР отличаются от здоровых людей более высоким уровнем запрета на выражение чувств, прежде всего страха, фиксацией на негативных переживаниях и стремлением выглядеть благополучными, низким уровнем социальной поддержки, суженным эмоциональным словарем и трудностями в распознавании различных эмоций. Процессу соматизации способствуют культуральные традиции современного общества, определяющие преимущественное восприятие болезни как следствие нарушения телесных функций, а также стигматизирующий характер психиатрической диагностики [ 10 ]. Проведенные нами ранее исследования показали, что проявления вегетативной дисфункции оказались выше у пациентов с затяжной тревожностью [ 12 ].

    По мнению W. Rief и A. J. Barsky(2005) пациенты с СФР отличаются специфическим когнитивным стилем, который характеризуется следующими признаками: катастрофизацией, убеждениями в телесной слабости, фиксацией на ощущениях в теле [ 13 ].

    Катастрофизация проявляется в представлениях об очень узких границах своего здоровья, при этом частые и не опасные симптомы интерпретируются как проявления болезни, с которыми невозможно справиться. Наличие вегетативных ощущений сопряжено с вниманием к телесным ощущениям вегетативной нервной системы, которые в норме игнорируются, а при СФР, наоборот, находятся в зоне внимания пациентаДля пациентов с соматизацией наиболее типичным признаком является телесная слабость: представления о себе как слабом, неспособном к физическим нагрузкам, что может приводить пациентов к избеганию физической активности.

    W. Rief и A. J. Barsky (2005) в рамках теории перцептивных фильтров говорят о том, что прежде, чем информация о телесных сигналах будет воспринята человеком, она проходит «систему фильтров». Проходимость фильтра зависит от объективного состояния здоровья пациента, избирательности внимания, уровня тревоги депрессии. На фоне повышенного уровня тревоги пациент больше обращает внимание на поступающие от тела сигналы [ 13 ]. Возникновение симптоматики при СФР может быть обусловлена ошибочными интерпретациями, которые возникают, когда «внимание низшего уровня (первичное внимание) выбирает несоответствующую информацию». Переработка информации на уровне «первичного внимания» происходит автоматически [ 14 ].

    Наряду с тревожными расстройствами в ряду психической патологии, сопряженной с дисфункциями внутренних органов, указываются и депрессивные расстройства, характеризуемые, прежде всего, снижением настроения с преобладанием негативных эмоций. Современный патоморфоз депрессии привел к изменению ее клинической картины, нарастанию частоты атипичных, маскированных форм.

    В рамках атипичных рассматриваются стертые формы депрессий, при которых типичные аффекты депрессии (тоска, тревога или апатия) отодвигаются на второй план либо маскируются другими симптомами — «депрессии без депрессии». В случае соматизированных депрессий (вариант атипичных депрессий) аффективные расстройства скрыты за фасадом вегетативных нарушений, имитирующих различную неврологическую и соматическую патологию [ 15 ].

    Пациенты с СФР часто воспитывались в семьях эмоционально холодной обстановке, а также в ситуациях хронического эмоционального и физического (но несексуального) насилия. Возможно, травматический опыт, полученный в детском возрасте, расстройства привязанности в детско-родительских отношениях, семейные модели переживания соматических проблем могут вызывать нарушения эмоциональной регуляции, в том числе алекситимию [ 16 ].

    А. Б. Холмогоровой (2011) была предложена многофакторная психосоциальная модель, согласно которой СФР отнесены к расстройствам аффективного спектра, и выделены четыре уровня анализа. Первый уровень — макросоциальный, к нему относятся особенности современной культуры, способствующие развитию изучаемых расстройств: требования сдержанности, рациональности, успеха и благополучия, предъявляемые к члену общества. В этой связи, необходимо отметить, что больные, выражающие свои психологические проблемы на соматическом уровне, в значительной степени избегают стигматизации, предвзятого отношения и дискриминации в отношении психических больных. Второй уровень — семейный, к нему относятся дисфункции семейной системы с высоким уровнем семейных требований, предъявляемых к ребенку, запретом на проявление негативных чувств, травматическим детским опытом. Третий уровень — личностный, указывающий на ряд личностных черт и особенностей, присущих пациентам с изучаемыми расстройствами. Так, пациентам с соматоформной дисфункцией присущи перфекционизм, враждебность, высокий уровень запрета на явное выражение чувств и другие. Наконец, последний уровень этой модели — интерперсональный, включающий в себя в первую очередь факторы межличностного общения, снижение уровня социальной поддержки, дефицит социальных навыков, неспособность к кооперации, деструктивные стратегии межличностных отношений. Связь соматизации и тревоги у больных СФР была опосредована негативными аффектами (депрессией и тревогой) [ 10 ].

    Значительную роль в возникновении СФР играют нарушения эмоциональной регуляции. Результаты проведенного нами исследования показали, что пациенты с СФР отличаются низким уровнем когнитивного контроля эмоций [ 17 ].

    Следует отметить убеждения пациентов в отношении возникновения у них данного расстройства. Так, почти 2/3 пациентов ошибочно считали, что данные проявления обусловлены соматическими причинами, и лишь 1/3 больных убеждена, что в основе заболевания лежат проблемы связанные с психикой. При этом почти 90 % данных пациентов считают, что основной причиной их проблем со здоровьем является стресс, связанный с работой [ 18 ].

    Основные клинические проявления СФР

    В качестве общего признака группы соматоформных расстройств принято рассматривать возникновение симптомов, напоминающих клинические проявления физического недомогания, для которых не удается выявить реальной соматической причины. Главным отличием этой группы пациентов от остальных психосоматических нарушений является то, что при СФР функциональные или незначительные органические нарушения сопровождаются чрезмерной тревогой за свое физическое здоровье.

    Клинические особенности соматизированных психопатологических нарушений позволяют выделить в их структуре четыре компонента:

    1. сенсорный или койнестопатический (спектр патологических сенсаций от близких к болевым — алгических до «необычных», «вычурных» — сенестопатии, телесные фантазии);
    2. вегетативный (вегетативные ощущения и объективно регистрируемые вегетативные симптомы);
    3. аффективный (эмоциональный оттенок ощущений);
    4. идеаторный (концептуализация ощущений), иерархические и динамические взаимосвязи, которые имеют диагностическое значение и определяют терапевтическую тактику [ 19 ].

    Компоненты данной четырехчленной структуры взаимосвязаны, но неравнозначны. Постоянным компонентом, который выражен всегда вне зависимости от выраженности и представленности остальных, является аффективный. Более того, он имеет постоянную модальность — негативный эмоциональный тон (оттенки депрессии либо тревоги), который определяет особенности других структурных элементов [ 19 ].

    Основным клиническим признаком СФР является наличие множественных, повторно возникающих и часто видоизменяющихся соматических симптомов, которые обычно имеют место на протяжении ряда лет. Симптомы могут относиться к любой части тела или системе, но наиболее часто встречаются жалобы со стороны нервной системы (головокружения несистемного характера, предобморочные состояния, головные боли), патологические ощущения со стороны сердечно- сосудистой системы (сердцебиения, колебания артериального давления, боли в области сердца), неприятные ощущения в желудочно-кишечном тракте (боль, отрыжка, регургитация, рвота, тошнота и т. д.), а также аномальные кожные ощущения (зуд, жжение, покалывание, онемение, болезненность и т. д.). Течение расстройства хроническое и флюктуирующее, часто сочетается с длительным нарушением социального, межперсонального и семейного поведения. Нередко обнаруживается зависимость или злоупотребление лекарственными препаратами, как следствие частых медикаментозных курсов.

    Поведенческие особенности пациентов с СФР имеют существенное значение для их поддержания. Большую роль играют, прежде всего, два признака: щадящее (избегающее) поведение и контролирующее поведение. Щадящее поведение, прежде всего, приводит к плохой физической форме, следствием которой является более сильное восприятие соматических изменений при соматических и психических нагрузках.

    Для пациентов это зачастую является лишь подтверждением их личной концепции болезни. Далее, щадящее поведение приводит к поискам внешних условий, бедных стимулами (сокращение социальных контактов, пассивное проведение досуга), что тоже повышает риск более сильного восприятия и ошибочной оценки интернальных сигналов [ 20 ].Одним из важнейших отличительных признаков лиц с данной патологией считается ипохондрическая фиксация, которая проявляется в соматосенсорном усилении («somatosensory amplification» (SA)), под которым понимают стабильное свойство личности усиленно обращать внимание на соматические симптомы, фокусировать ни них свое внимание, благодаря чему усиливается субъективное восприятие физических ощущений и повышается опасность того, что это неприятные физические ощущения будут ошибочно оценены как болезненные [ 21 ].

    Выделяется три компонента SA:

    • Телесная сверхбдительность (hypervigilance), которая влечет постоянное самонаблюдение и повышенное внимание к неприятным телесным сенсациям.

    • Тенденция фокусировать внимание на относительно слабых и редко проявляющихся соматических ощущениях.

    • Тенденция оценивать неоднозначные и неясные висцеральные и телесные ощущения, как ненормальные [ 21 ].

    В дальнейшем симптомы усиливаются посредством двух механизмов. Во-первых, внимание людей избирательно направляется на те телесные ощущения и события (например, результаты обследований), которые подтверждают их гипотезу, т. е. возникает «порочный круг» на когнитивном уровне. Во-вторых, страх серьезного заболевания вызывает тревогу и целую серию связанных с ней соматических ощущений, которые точно так же ошибочно приписываются серьезному заболеванию, т. е. формируется «порочный круг» на эмоциональном уровне [ 22 ].

    Симптомы CФР могут относиться к любой части тела или системе, но наиболее часто встречаются боль определенной локализации, патологические ощущения в желудочно-кишечном тракте (отрыжка, регургитация, рвота, тошнота, боль и т. д.), а также аномальные кожные ощущения (зуд, жжение, покалывание, онемение, болезненность и т. д.). Течение расстройства хроническое и флюктуирующее, часто сочетается с длительным нарушением социального, межперсонального и семейного поведения. Нередко обнаруживается зависимость или злоупотребление лекарственными препаратами (обычно седатиками или анальгетиками), как следствие частых медикаментозных курсов.

    Хроническое соматоформное болевое расстройство представляет собой гетерогенную группу состояний, включающих в себя головные боли, боли в области сердца, живота, тазовых органов, нижней части спины, суставов, мышц и пр. Особенностью соматоформного болевого расстройства является упорный, выраженный и продолжительный (например, боль 10 баллов по ВАШ на протяжении 17 лет) характер боли. Боли локализуются на определенном участке тела или в области определенного органа, локализация болей не меняется с течением времени

    Обычно манифестирует на фоне психосоциальных проблем или эмоциональных конфликтов. Среди псевдоневрологических симптомов отмечаются головокружение нечеткость зрения, слабость в различных мышечных группах. При этом с наибольшей частотой фиксируются симптомы со стороны сердечно-сосудистой системы (сердцебиение), второе место занимают желудочно-кишечные симптомы (тошнота, боли в животе)[ 23 ].

    Фармакотерапия соматофомных расстройств

    Фармакотерапиясоматоформных заболеваний предполагает использование достаточно широкого спектра препаратов: анксиолитиков, антидепрессантов, седативных, ноотропных и нейропротекторных средств.Выбор терапии определяется, синдромальной принадлежностью соматизированных нарушений с выделением ведущего патогенетического звена соматизации.

    Учитывая важную место тревоги в генезе соматоформных заболеваний в лечении данной патологии активную роль играют транквилизаторы (анксиолитики). В эту группу входят психофармакологические средства, уменьшающие проявления тревоги, эмоциональную напряженность, страхи. Ранее в клинической практике применялись транквилизаторы бензодиазепинового ряда. Однако их применение сопряжено с большим количеством побочных эффектов, поэтому в последнее время широкое применение нашли небензодиазепиновые транквилизаторы (адаптол, ноофен).

    С учетом роли депрессии в генезе СФР при лечении этого расстройства применяются препараты, относящиеся к группе антидепрессантов, активность которых направлена на коррекцию дисбаланса функции серотонинергической и норадренергической систем мозга. Наиболее часто в терапии соматоформных заболеваний используются антидепрессанты, относящиеся к группе селективных ингибиторов обратного захвата серотонина (СИОЗС): флувоксамин, сертралин, флуоксетин, циталопрам, эсциталопрам. Препараты из данной группы обладают широким спектром клинических эффектов с выраженным анксиолитическим, анальгетическим. антипаническим действием.

    Кроме этого в последнее время в лечении данной патологии активно применяются церебропротекторные препараты оказывающие антистрессовый, адаптогенный эффект и улучшающие энергетические процессы (цитофлавин, цитиколин (рекогнан), пантогам актив, церебролизин и др.).

    Психотерапевтическая коррекция соматоформных расстройств

    Рациональная психотерапия при соматоформных заболеваниях основывается на разъяснении больному «доброкачественности» (отсутствие угрозы для жизни) имеющихся у него симптомов и их взаимосвязи с психогенными факторами. Техника лечения основана на беседах с больным, во время которых врач разъясняет ему обратимый характер имеющихся у него нарушений, призывает больного изменить свое отношение к волнующим его событиям окружающей обстановки, перестать фиксировать свое внимание на имеющихся у него патологических симптомах. Терапевтическая беседа строится по методу сократовского диалога, во время которого терапевт постепенно подводит больного к запланированному выводу с помощью таких вопросов, на которые возможен лишь положительный ответ.

    В рамках рациональной психотерапии врач должен попытаться изменить отношение пациента к факторам, которые могут вызвать тревогу и снижение настроения или помочь приспособиться к ним. Необходимо обучить пациента отличать стрессы, которые можно контролировать, от тех, которые ему неподвластны. Для этого надо попытаться составить на бумаге список стрессоров и разделить их на контролируемые и неконтролируемые. Если человек не может контролировать стрессор, это не означает, что он может дать стрессору контролировать его. Рекомендуется проигрывать в воображении стрессовые ситуации, ярко представляя свое желательное (правильное) поведение.

    Перед началом лечения рекомендовано проведение исследования убеждений пациентов, касающихся собственного здоровья и их коррекция, в ходе которого пациентам предлагают завершить следующие предложения:
    «Быть здоровым — значит...

    Если я здоров, то я могу...

    Стать совершенно здоровым — значит изменить...

    Если бы я мог управлять здоровьем, я бы...

    Когда я болен...

    Следующие вещи мешают мне быть здоровым...

    Это помогает мне быть здоровым...» [ 24 ].

    Пациент, который борется с физическим заболеванием, может быть удивлен, обеспокоен и оскорблен предложением пройти психотерапевтическое лечение. Иногда он интерпретирует такое как проявление недостаточности соматического лечения, и по этим причинам, может быть недоверчивым и смущенным при
    первом контакте. Врач невролог или интернист, направляя пациента к психотерапевту, может сказать, что он получит возможность подробно рассказать о своих чувствах, связанных с заболеванием, которые его беспокоят, и о которых больной часто думает.

    Необходимо стараться построить доверительные отношения с пациентом.Правильное начало психотерапевтического обследования и разъяснение его смысла важно для пациентов, которые считают, что были направлены на психотерапевтическое лечение по ошибке, потому что их проблема — соматическая (и, следовательно, требует только соматического лечения). Это отношение может значительно осложнить первый
    разговор.

    Врачу необходимо чётко, доступно и обоснованно изложить пациенту суть его заболевания. Важно подчеркнуть психогенную основу заболевания, отметить, что в его основе находится не «повреждение», а всего лишь «дисфункция», не «поломка», а всего лишь «разбалансировка».

    Авторы данной книги — не сторонники разделения заболеваний нервной системы на функциональные и органические как взаимоисключающие нозологические категории, но в беседе с пациентом можно сказать о «функциональном», то есть обратимом, характере заболевания.

    Необходимо помнить, что грамотный анализ объективных данных всегда более убедителен для больного, чем обычные приемы логического рассуждения. В качестве примера можно привести случай пациентки с головными болями, прошедшими после проведения МРТ головного мозга, показавшей отсутствие очаговых изменений. В рамках рациональной психотерапии врач должен попытаться изменить отношение пациента к факторам, которые могут вызвать тревогу и снижение настроения или помочь приспособиться к ним. Иногда пациенту можно объяснить, что в основе его заболевания лежит дисфункция вегетативной нервной системы, которая регулирует функции внутренних органов, но под действием стрессов работает хуже.

    Цель врача — добиться того, чтобы пациент в беседе не только сообщил ему сведения о своих соматических жалобах, но и рассказал о своём эмоциональном состоянии, своей жизни и жизненных конфликтах. Если это удаётся при эмоциональном участии врача, то можно быть уверенным, что пациент получил облегчение от беседы. Вербализация и вскрытие конфликта, несомненно, дают терапевтический эффект, и прежде всего в тех случаях, когда пациент правильно оценивает своё положение, приведшее его к конфликту [ 25 ].

    Важным компонентом общения с тревожным пациентом является «легитимация» (от латинского слова legitimum, что означает «законный», «правомерный», «пристойный»). При помощи приема легитимации можно дать понять говорящему, что его чувства и поступки не носят исключительного характера, а напротив, свойственны большинству людей, попавших в сходные тяжелые обстоятельства. Указав на это, можно облегчить чрезмерно интенсивные переживания тревоги, стыда, вины и как бы дать оправдание, частично «простить» пациенту то, в чем он склонен себя обвинять. Важно сделать акцент на том, что это явление широко распространено. Для этого используются примерно такие фразы: «Каждый иногда испытывает что-то подобное», «Многие люди время от времени чувствуют себя беспомощными», «В такой ситуации любой ошибется» и т. д. [ 26 ].

    К сожалению, в клинической практике у неврологов и терапевтов встречается несколько пренебрежительное отношение к пациентам с неврозами и соматоформными расстройствами. По сравнению с больными, страдающими от стенокардии, такие пациенты в сознании врача зачастую являются почти «симулянтами». В то же время в доброжелательной беседе с пациентами желательно избегать излишнего оптимизма называя их абсолютно здоровыми людьми. В противном случае доверие к врачу будет утеряно.

    H.M.C.Warwick (1995) приводит следующие причины того что пациенты с психосоматическими заболеваниями остаются неудовлетворенными:

    1. Пациенты, как правило, прошли многочисленные медицинские обследования, целью которых было объяснить, чем проблема не является (исключающая или негативная диагностика). Объяснения существующим нарушениям находились редко. Поэтому во время обследования пациента необходимо подчеркивать, что идет поиск удовлетворительного и ясного объяснения проблем.

    2. Пациенты после обследования часто предпринимают избирательную интерпретацию высказываний врача, а также их (мнимых) скрытых смыслов. Чтобы противодействовать этому процессу негативной оценки, H.M.C.Warwick (1995) предлагает ввести письменный и устный рассказ- обобщение пациента о лечении, с тем, чтобы врачу было понятно, каким образом пациент перерабатывает информацию.

    3. Пациенты зачастую на основе прошлого негативного опыта общения с медицинскими работниками уходят от врача с ощущением, что их заподозрили в симуляции, и они уже всем в тягость. Поэтому многие пациенты начинают лечение с негативными ожиданиями и чувствительно реагируют на ситуации, в которых ощущают недостаточно серьезное отношение к ним. По этой причине врач должен дать понять пациенту, что верит в его болезнь [ 27 ].

    Большое значение имеет исследование субъективной атрибуции болезни (внутренней картины), так как каждый пациент может иметь свои собственные представления о том, чем вызвано его заболевание; эти представления неизбежно отражаются на его дальнейшем поведении и способах реагирования на болезнь. Помимо картины болезни необходимо исследовать представления о здоровье. Если его понимание здоровья излишне узко, то оно также может поддерживать болезнь [ 25 ].

    Важное вспомогательное средство — ведение дневника симптомов. Пациенты оценивают свое физическое самочувствие и эмоциональное состояние в течение всего дня, описывают типичные виды деятельности. Такое наблюдение показывает, что нарушения, с одной стороны, не столь серьезны (не влияют на жизнедеятельность), а с другой — сопровождаются определенным эмоциональным состоянием [ 27 ].

    В случае многолетнего течения заболевания пациенты утрачивают реалистические представления о достижимых целях. Преувеличенные целевые ожидания (как можно быстрее достичь того, чтобы никогда не возникали неприятные ощущения) могут у одного и того же пациента совмещаться с пессимистическими целевыми ожиданиями («этого уже никогда не изменить!»).

    Целью терапии в рамках гуманистического направления является создание условий, в которых человек сможет пережить новый эмоциональный опыт, способствующий осознанию и принятию себя. Клиент-центрированная психотерапиякак вариант гуманистической психотерапии разработана К. Роджерсом, который использовал понятия «клиент» вместо «пациент», подчеркивая признание потенциала самостоятельности, активности больного. Философия Роджерса основана на убеждении в том, что каждый человек обладает самоценностью, достоинством и способностью к самоуправлению. В качестве цели терапии видится принятия и самопринятия человеком своей утраченной целостности. В качестве основной техники используется терапевтическая беседа и такие ее составляющие как отражение переживаний и активное эмпатическое слушание [ 28 ].

    Метод логотерапии, разработанный В. Франклом (1997), ставит своей целью восстановление утраченного смысла жизни, с помощью убеждения. Франкл пишет: «Стремление найти смысл — первичная сила в жизни человека... Этот смысл уникален и специфичен для каждого человека и может быть осуществлен только им одним; только тогда становится значимым то, что воля удовлетворяет стремление человека к смыслу». В. Франкл говорит о трех основных способах, с помощью которых люди могут находить смысл в жизни: 1) ценности творчества; 2) ценности переживания; 3) ценности отношения. Смысл творчества следует искать или в работе, или в делах, которыми можно заняться на досуге. Из числа ценностей переживания Франкл акцентирует внимание на любви, обладающей богатым смысловым потенциалом. Кроме того, переживания, имевшие место в прошлом, и религия — это еще две области, в которых люди могут обнаружить смысл [ 29 ].

    Целью личностно-ориентированной психотерапии (реконструктивной) является создание личности, способной к разрешению внешних и внутренних конфликтов путем изменения системы ее отношений. Задачами данного вида психотерапии являются, во-первых, глубокое и всестороннее изучение личности больного, особенностей его эмоционального реагирования, мотивации, специфики формирования, структуры и функционирования системы его отношений; во-вторых, выявление и изучение этиопатогенетических механизмов, способствующих как возникновению, так и сохранению патологического состояния и симптоматики; в-третьих, достижение у больного осознанного понимания причинно-следственной связи между особенностями его системы отношений и заболеванием; в-четвертых, помощь больному в разумном разрешении психотравмирующей ситуации, при необходимости — изменение его объективного положения и отношения к нему окружающих; в-пятых, изменение отношений больного, коррекция неадекватных реакций и форм поведения, что является главной задачей психотерапии и, в свою очередь, ведет к улучшению как субъективного самочувствия больного, так и к восстановлению полноценности его социального функционирования. В процессе лечения в сознании пациента выстраивается определенная последовательность звеньев новой концепции болезни (симптоматика — эмоциональные факторы или патогенные ситуации — личностные позиции, или отношения — невротический конфликт — потребности, или мотивы) [ 30 ].

    Данная психотерапия часто проводится в групповой форме. Ее специфика заключается в целенаправленном использовании в лечебных целях групповой динамики, т. е. всей совокупности взаимоотношений и взаимодействий участников группы, включая и самого психотерапевта. В ходе реконструкции нарушенных отношений личности больного происходят два процесса: коррекция «неадаптивных» позиций и выработка новых, более реалистичных, проходящих проверку вначале в условиях терапевтической среды (психотерапевтической группы), а затем во внелечебных ситуациях реальной жизни пациента. Взаимоотношения, в которые вступает пациент в группе, в значительной степени отражают его реальные взаимоотношения в жизни, т. е. группа выступает как модель реальной жизни, где пациент проявляет те же установки, ценности, те же способы эмоционального реагирования и те же поведенческие реакции.

    Использование групповой динамики направлено на то, чтобы каждый участник группы имел возможность проявить себя, а также на создание в группе эффективной системы обратной связи, позволяющей пациенту адекватнее и глубже понять самого себя, увидеть собственные неадекватные отношения и установки, эмоциональные и поведенческие стереотипы, проявляющиеся в межличностном взаимодействии, и изменить их в атмосфере доброжелательности и взаимного принятия [ 30 ].

    Основными методами такого лечения являются: конфронтация, корригирующий эмоциональный опыт, научение. Конфронтация осуществляется в основном за счет обратной связи между участниками психотерапевтического процесса и представляет собой столкновение пациента с самим собой, со своими проблемами, конфликтами, отношениями и установками, с характерными эмоциональными и поведенческими стереотипами. Корригирующий эмоциональный опыт возникает за счет переживания и анализа своего эмоционального опыта (прошлого, в том числе относящегося к родительской семье, и актуального, связанного собственно с процессом психотерапии) и эмоциональной поддержки [ 30 ].

    Психотерапевтическая коррекция помогает повысить эффективность медикаментозной терапии и увеличить уровень комплаентности у пациентов

    Когнитивно — поведенческая психотерапия СФР

    Общая цель терапии заключается в том, чтобы пациент перестал беспокоиться о своем здоровье, был в состоянии справляться с повседневными обязанностями и заниматься своими любимыми занятиями. Реалистичная цель — облегчение симптомов до приемлемого уровня, что позволит пациенту работать и более качественно проживать свою жизнь. Полное устранение симптомов — максималистская цель и достигается лишь некоторыми пациентами. По этой причине целесообразнее говорить о смягчении, чем об устранении симптомов [ 31 ].

    Правильное начало психотерапевтического обследования и разъяснение его смысла важно для пациентов, которые считают, что были направлены на психотерапевтическое лечение по ошибке, потому что их проблема — соматическая (и, следовательно, требует только соматического лечения). Это отношение может значительно осложнить первый разговор [ 31 ].

    При первой встрече с пациентом можно сказать следующие слова: «На сегодняшний день о ваших проблемах мне известно очень мало. Цель этого разговора состоит в том, чтобы узнать больше о вашем заболевании и о том, насколько это влияет на вашу жизнь. Вполне возможно, что для вас психотерапевтическое лечение не подходит. Я был бы рад, если бы мы сейчас могли поговорить о ваших опасениях, чтобы я мог увидеть, существует ли что-нибудь, над чем бы мы могли продолжить вместе работать. Затем мы сможем поговорить о том, полезным вам будет лечение или нет» [ 32 ].

    Иногда необходимо проводить разговор такого типа 15–20 мин. Цель состоит в том, чтобы завоевать доверие пациента настолько, чтобы обсудить его проблему при взаимном сотрудничестве. Привести пациента к лечению — более поздняя цель (см. ниже), которая на данном этапе это не обязательна и даже нежелательна. Психотерапевт не может предложить никакого лечения до тех пор, пока не произойдет положительная психологическая формулировка проблемы пациента. Лишь небольшая часть пациентов отказывается говорить о чем-либо другом, кроме своих физических симптомов. Психотерапевт может сказать: «Я понимаю ваши сомнения по поводу целесообразности обсуждения психологических аспектов вашей проблемы, потому что вы убеждены, что речь идет лишь о физическом заболевании. Но скажите мне, не засомневались ли вы даже на мгновение в течение последних шести месяцев в этом убеждении?» или «Давайте лишь на данный момент воспримем этот вопрос серьезно, чтобы убедиться, что вы не пропустили ни одного из способов справиться со своими проблемами. Даже если мы будем говорить лишь о небольшом сомнении...» [ 31 ].

    В процессе лечения психотерапевт предлагает альтернативное, менее угрожающее объяснение проблем, так происходит постепенное образование о происхождении физических проблем. Это альтернативное объяснение основывается на когнитивной модели «опасения о здоровье», основа которой — факт, что больной интерпретирует ряд общих физических ощущений в качестве признаков серьезной болезни систематически искаженным образом [ 31 ].

    При общении с пациентом можно использовать принцип FIFE:

    F (functional) — функциональное состояние пациента;

    I (ideas) — специфика идей и убеждений;

    F (fears) — страхи, тревога о здоровье;

    E (expectations) — ожидания, прогноз пациента [ 33, 34 ]

    Р. Лихи (2020) предлагает в работе с пациентом с ипохондрическим синдромом использовать следующие восемь приемов:

    1. Прояснение последствий тревожно-ипохондрического поведения для жизни пациента — влияние на качество жизни, на отношения со значимыми другими, на наполненность событиями и впечатлениями конкретного периода времени, на использование временных и материальных ресурсов, а также собственно на здоровье с учетом развития
      тревожно-депрессивных расстройств вследствие чрезмерной озабоченности своим здоровьем.
    2. Определение объема и частоты оправданных медицинских диагностических процедур. При этом уточняется, какие меры (участие в регулярной диспансеризации, выбор компетентных специалистов) являются рациональными.
    3. Редукция поведения безопасности — конфронтация пациента с его искаженными представлениями об определенных приемах, гарантирующих здоровье, в виде специальных диет, упражнений, приемов, а также избыточного самообследования.
    1. Ограничения «поиска информации» — заключение терапевтического контракта относительно количества времени, проводимого в интернете для поиска сведений о заболеваниях. Может сочетаться с негативным подкреплением в виде выполнения неприятных обязанностей в случае нарушения контракта или позитивным подкреплением в виде занятия приятной деятельностью в случае воздержания от компьютерного поиска.
    2. Примирение пациента с невозможностью контролировать будущее и принятие неопределенности как жизненного факта. Беспокойство само по себе не может повысить или понизить вероятность заболевания.
    3. Выделение специального времени в течение дня, на протяжении которого пациент может целиком отдаться тревожным размышлениям (т. н. «сеанс беспокойства»). В случае возникновения ипохондрических опасений пациент должен отложить эти мысли до конкретного времени (к примеру, до 19.30, когда он сможет полностью посвятить себя им).
    4. Использование скуки. Пациенту предлагают выбрать наиболее неприятное и интенсивное опасение и затем сосредоточиться на нем в течение 20 мин, медленно повторяя эту мысль, к примеру, «у меня сейчас случится инфаркт». После периода повторения упражнения эта мысль начинает ассоциироваться со скукой.
    5. Принятие факта конечности жизни и неизбежности смерти. Поскольку никому еще не удалось избежать смерти — это часть жизни. Согласившись с этим, необходимо решить, на что пациент хочет потратить ограниченное время своей жизни [ 35 ].

    А. Б. Холмогорова предлагает для лечения пациентов с данной патологией использовать модель когнитивного совладания, включающая следующие навыки:

    а) маркировки эмоций при их слабой интенсивности;

    б) дифференциации конкретных эмоций в сложной гамме неясных, трудно вербализуемых чувств дискомфорта, тяжести, напряжения;

    в) регистрации автоматических мыслей, сопутствующих неприятным переживаниям;

    г) дистанцирования (разведения своих мыслей и объективной реальности);

    д) конфронтации с неадаптивными мыслями и развития альтернативной логики [ 10 ].

    В лечении соматоформных расстройств используется методика майндфулнесс (mindfulness). В ходе лечения пациента обучают нейтральной децентрированной позиции наблюдателя, фиксирующего и распознающего свои эмоциональные реакции без их подавления, ранжирования или отстранения. Пациенту предлагают по очереди сосредоточить свое внимание на разных частях тела (или физиологических функциях) и прожить разные ощущения или их отсутствие. При этом пациент обучается концентрировать свое внимание на разных частях тела, замечая все ощущения или их отсутствие Например, в ходе одного из упражнений задачей пациента являетсямаксимальное сосредоточение на вдохе и выдохе и всех ощущениях
    процесса дыхания. Акцент должен делаться на наблюдении за автоматическим дыханием без попыток изменить его глубину, частоту и плавность

    Цель этого упражнения — помочь пациенту научиться фокусироваться на одном конкретном объекте для того, чтобы себя успокоить. После того как пациент освоил это упражнение, ему рекомендуют использовать его самостоятельно в ситуациях волнения, когда тревога кажется непереносимой или когда имеет место чрезмерная озабоченность своим состоянием. Упражнение может выполняться дома под музыку либо во время ходьбы или беседы с другими людьми. Для выполнения упражнения больной должен занять удобную позицию и начать упражнения с медленного глубокого ритмичного диафрагмального дыхания. Все внимание должно быть сосредоточено на дыхательных движениях, взгляд должен быть сосредоточен на выбранном объекте, после чего можно закрыть глаза. Далее предлагается занять удобное положение, используя дыхание в качестве основы. В случае возникновения тревоги пациенту предлагают заметить это состояние и переключить внимание на вдох и выдох. Затем подключается счет дыхательных циклов от 1 до 10. В случае отвлечения рекомендуется просто вернуть сосредоточенность на дыхательных движениях. Счет дыхательных движений может быть рекомендован для самостоятельного использования в ситуациях выраженного дистресса. Пациенту следует концентрироваться на дыхательных движениях, отмечая, но не вовлекаясь в тревожные переживания, поскольку нет необходимости предпринимать самостоятельно конкретные действия, которые могли бы значимо повлиять на исход [ 36 ]. Нейтральное отношение на метакогнитивном уровне к привычным для пациента тревожно-ипохондрическим руминациям и катастрофизации может снизить интенсивность паттернов негативного мышления, так как прерывается их подкрепление [ 37 ].

    Соматоформные расстройства являются одним из самых частых психосоматических заболеваний. Ведущая идея психосоматической медицины состоит в том, что соматические симптомы могут быть непосредственным выражением психических процессов. Проблема взаимоотношения психического и соматического — одна из наиболее сложных и неразрешенных, несмотря на непрекращающийся интерес к этой стороне человеческой природы многих поколений врачей различных специальностей, но особенно часто с данными вопросами сталкиваются врачи-неврологи. В настоящее время психосоматические заболевания рассматриваются как психосоциальная проблема, связанная с воздействием ряда психологических, социальных и биологических факторов. Сочетание нарушений психической и соматической сферы, предполагает, что в лечении данной патологии должно осуществляться взаимодействие врачей соматических специальностей (неврологов, терапевтов) с врачами-психотерапевтами.

    Глава 3.

    Когнитивно-поведенческая психотерапия панического расстройства

    Сидняев В. А., Иванов Д. Н., Корабельникова Е. А.

    Результаты крупномасштабных популяционных исследований свидетельствуют о том, что распространенность тревожных расстройств в общей популяции весьма велика. Так, различные формы патологической тревоги в течение жизни отмечаются более чем у трети населения в мире (в среднем у 33,7 %) [ 1 ], а вероятность развития того или иного отчетливого тревожного расстройства в течение 12 месяцев жизни, по данным метаанализа 27 эпидемиологических исследований, составляет 11–13 % [ 2 ]. При этом наблюдается отчетливая тенденция к увеличению числа пациентов с тревожными нарушениями не только в психиатрическом звене, но и в общемедицинской сети, где на их долю приходится до 40–60 % [ 3 ].

    Тревожные расстройства (ТР) представляют одну из самых распространенных категорий психических расстройств. Общая распространенность в течение года ТР составляет 14 %-18,1 % [ 3-5 ], панического расстройства (ПР) — 1,8 %-4,7 %, генерализованного тревожного расстройства (ГТР) — 1,7–3,4 %, в течение жизни — 28,8 %, 4,7 % и 5,7 %, соответственно [ 6-11 ].

    ТР подвержены люди любого пола и возраста, однако женщины в среднем заболевают в два раза чаще, чем мужчины [12], а пик заболеваемости отмечается преимущественно в среднем возрасте.

    На примере ТР было продемонстрировано, что тревога ухудшает течение многих хронических заболеваний, в первую очередь таких, как болезнь Альцгеймера, болезнь Паркинсона, сосудистая деменция, сахарный диабет 2-го типа, ишемическая болезнь сердца, язвенная болезнь желудка и т. д. [ 13-15 ]. Так, коморбидность с ГТР повышает риск развития инфаркта миокарда в 1,9 раза, язвенной болезни желудка — в 2,2 раза, значительно утяжеляет течение сахарного диабета [ 16-17, 6 ] .

    Несмотря на активное изучение тревожных расстройств вопросы, связанные с диагностикой и классификацией, до сих не имеют единой трактовки, что можно проследить в классификациях МКБ-10 и DSM. Трудности классификации непосредственно отражаются на понимании динамики и представленности. Согласно существующим диагностическим критериям, коморбидность ТР с другими психическими расстройствами составляет 92,9 % для ПР и 89,2 % для ГТР [ 6, 7 ] . Отечественные авторы неоднократно указывали на связь депрессивных и ТР, когда как присоединение аффективных расстройств к тревожной симптоматике рассматривается как закономерная динамика ТР [ 18 ] .

    Паническое расстройство в МКБ-10 шифруется как F41.0 (эпизодическая пароксизмальная тревожность).

    Характерной чертой расстройства являются рецидивирующие приступы резко выраженной тревоги (паники), которые не ограничены какой-либо особой ситуацией или комплексом обстоятельств и, следовательно, непредсказуемы. Паническая атака длится чаще от 1 до 30 минут, реже — более длительное время, при этом ощущение тревоги и разбитости может сохраниться в течение нескольких часов после окончания приступа панической атаки. Паническое расстройство не следует использовать в качестве основного диагноза, если у пациента имелось депрессивное расстройство до проявления приступов паники. В этом случае приступ паники, вероятнее всего, является вторичным по отношению к депрессии.

    Диагностические критерии ПР по МКБ-10:

    • Повторные, непредсказуемые приступы (не ограничивающиеся какой-либо определённой ситуацией) выраженной тревоги (паники).
    • Сопровождающие тревогу вегетативные болевые симптомы, дереализация и деперсонализация.
    • Вторичные страхи смерти и сумасшествия.
    • Вторичное избегание какой-либо ситуации, в которой ПА возникла впервые.
    • Вторичные страхи одиночества, людных мест, повторных панических атак.
    • Паническое расстройство является основным диагнозом в случае отсутствия какой-либо фобии как первичного расстройства (в противном случае ПА рассматривается как признак выраженной фобии).
    • Достоверный диагноз панического расстройства требует, чтобы несколько тяжёлых приступов тревоги наблюдалось по меньшей мере в течение одного месяца, а сами приступы отвечали следующим требованиям:
    1. Паническое расстройство возникает при обстоятельствах, не связанных с объективной угрозой (возможна тревога предвосхищения атаки).
    2. Паническое расстройство не ограничивается известной, предсказуемой ситуацией.
    3. Наличие свободных от тревоги периодов между атаками [ 19 ].

    Диагностические критерии ПР по DSM—IV:

    А. Приступы

    1. Повторяющиеся приступы панических атак.
    2. По крайней мере один приступ был в течение 1 месяца (или более) при следующих дополнительных симптомах:
      • Сохраняющаяся обеспокоенность по поводу приступов.
      • Беспокойство о последствиях приступа (например, страх утраты самоконтроля, инфаркта миокарда, страх сойти с ума).
      • Значительные изменения в поведении, связанные с атаками.

      B. Присутствие (или отсутствие) агорафобии.

    C. Симптоматика не является последствием прямого физиологического воздействия токсических веществ (например, злоупотребления наркотиками, лекарства) или какого-либо заболевания (например, артериальная гипертензия, гипертиреоз, феохромоцитома, ит. д.).

    Симптоматика не может быть объяснена наличием другого расстройства психики или поведения, такого как соматоформная вегетативная дисфункция сердечно-сосудистой системы, ипохондрия, социальная фобия, другие фобии, обсессивно-компульсивное расстройство, посттравматическое стрессовое расстройство или тревожное расстройство, вызванное разлукой.

    Согласно диагностическому и статистическому руководству DSM—IV-TR панические атаки не рассматриваются как отдельное заболевание, а кодируются в составе диагноза других тревожных расстройств [ 20 ].

    С учетом национальных и культуральных особенностей Р. Д. Тукаевым с соавторами предложена фазная структура развития ТР с приступами паники. [ 21 ]. Для первой фазы ТР характерно формирование тревожных пароксизмов под воздействием стрессовых факторов (психогенных или токсических). На данном этапе симптоматика ограничивается вегетативными проявлениями, в которых психический аспект ТР выражен незначительно, человек не осознает наличие болезненного расстройства. Для второй фазы характерно возникновение развернутых приступов паники. Панические приступы сами по себе оказывают травматическое воздействие. В ситуации панического приступа человек переживает выходящие за порог обыденности телесные и когнитивные ощущения. На третьей стадии формируется избегающее поведение, с помощью которого человек пытается снизить количество панических приступов. Последняя, четвертая, стадия характеризуется присоединением депрессивного расстройства. Наряду с такой классификацией авторы отмечают, что первая стадия может не осознаваться человеком, и тогда заболевание начинается сразу со второй стадии.Такое представление о развитии ТР с паническими приступами позволяет не только детально понимать развитие ТР, но и выделять мишени для психотерапии и определять структуру сессий на том или ином этапе ТР.

    Алгоритм оценки состояния при наличии ПА представлена на рисунке 1.

    Клинико-психологическая характеристика панической атаки

    ПА начинается исподволь и без видимого повода. Это состояние может включать как минимум 4 симптома из следующих:

    • болезненные ощущения или дискомфорт в грудной клетке и области сердца;
    • учащенное сердцебиение;
    • потливость;
    • поверхностное дыхание или одышка;
    • ощущение головокружения и слабости, неустойчивости, легкости в голове и предобморочное состояние;
    • тошнота или дискомфорт в желудке и кишечнике;
    • озноб, чувство внутренней дрожи, дрожь или покачивание;
    • деперсонализация и дереализация;
    <Таблица на всю страницу>
    • ощущение головокружения и слабости, неустойчивости, легкости в голове и предобморочное состояние;
    • тошнота или дискомфорт в желудке и кишечнике;
    • озноб, чувство внутренней дрожи, дрожь или покачивание;
    • деперсонализация и дереализация;
    • ощущение нехватки воздуха, затруднения дыхания, удушья;
    • ощущения онемения или покалывания (парастезии);
    • резкое покраснение или побледнение, волны жара и холода [ 4 ].

    Помимо физических симптомов панических приступов, ПА часто сопровождаются мучительными мыслями:

    • «Теряю контроль над собой»;
    • «Кажется, схожу с ума»;
    • «Вот-вот потеряю сознание»;
    • «У меня инфаркт/ инсульт»;
    • «Сейчас сделаю то, что поставит меня в идиотское положение в глазах окружающих, например, заору, сорвусь с места» и другие.

    Когда ПА проходит, эти мысли кажутся самому человеку нелепостью, вздором, абсурдом, но в момент паники они всецело овладевают сознанием человека. Однако, в момент приступа оникажутсяему правдоподобными, убедительными, реалистичными, что производит на него сильное впечатление. Такие мысли западают в память, параллельно тревогу и беспокойство в межприступный период.

    Симптомы паники — это уже следствия эмоции тревоги, страха и паники как пикового страха, а те, в свою очередь — результат оценки ситуации и системы мышления и отношений, которые формируют подобную оценку. В этой связи логично было бы не делать «катастрофу» из симптомов проживаемой (и обычно уже далеко не в первый раз) паники. Но выраженность симптомов, а значит, и уровень проявления дискомфорта и тягостность проживания этих ощущений настолько велики, что основной задачей для испытывающего приступ паники является немедленное избавление от этих симптомов, тогда как все остальное отходит на второй план. Данные ситуации побуждают к поиску быстрых решений, которые лишь укрепляют тревогу и развивают проблему.

    Паническое расстройство постепенно подтачивает уверенность человека в себе и веру в окружающих, поэтому человек не может нормально общаться с другими из-за сильнейшего чувства незащищенности. Человек с паническим расстройством упорно избегает мест, в которых трудно получить помощь. Такое состояние обозначается как агорафобия. В настоящее время этот термин трактуется шире, чем раньше, и включает страх не только открытых пространств, но и любых ситуаций, из которых нет возможности немедленно выбраться и вернуться в безопасное место. Хотя агорафобия считается отдельным расстройством, она часто служит механизмом защиты при паническом расстройстве: оставаясь дома или покидая его только с сопровождающими, больные тем самым избегают стресса, снижая вероятность приступа. Избегание при паническом расстройстве имеет много форм и вариантов. К наиболее распространенным способам реагирования на приступ паники относятся следующие:

    • Чаще всего в качестве безопасного места люди с тревогой и паникой воспринимают свой дом, а также место рядом с людьми, которым они доверяют и поэтому вместе с ними чувствуют себя в безопасности;
    • Тенденция к избеганию ситуаций, которые связаны в памяти с угрозой или пережитой паникой, приводит к фобическому избеганию мест, индивидуально и произвольно оцениваемых как опасные;
    • Люди, пережившие панические атаки, могут предпринимать какие-либо действия, которые помогают им почувствовать себя в безопасности, а ситуацию держать под контролем. Например, если им кажется, что с ними может сейчас случиться сердечный приступ, они ложатся отдыхать; если им кажется, что они упадут, то они могут держаться за что-то; если они думают, что задохнутся, или даже просто ощущают нехватку свежего воздуха или духоту, то они стараются открыть окно и существенно напряжены в тех ситуациях, где это сделать затруднительно (например, в самолете) и т. д. [ 22 ].

    Необходимо отметить, что панические атаки у разных людей могут проявляться разными симптомами. Частота панических атак — величина непостоянная, от нескольких раз в день до одного раза в год. Люди, перенесшие паническую атаку, довольно часто обращаются за медицинской помощью — от немедленного вызова скорой медицинской помощи во время приступа до бесконечного хождения по коридорам клиник в поисках «сбоев» в организме.

    Яркие соматические симптомы в ПА, формирующие у больных конкретные страхи (инфаркта, инсульта, обморока и пр.) принимают навязчивый характер, заставляют больного постоянно измерять свой пульс, артериальное давление, делать повторные электрокардиограммы, изучать соответствующую медицинскую литературу, приводя в итоге к развитию обсессивно-фобического или ипохондрического синдрома.

    Главной особенностью последнего является повторное предъявление соматической симптоматики одновременно с настойчивыми требованиями медицинских обследований, несмотря на повторные отрицательные их результаты и заверения врачей, что симптомы не имеют соматической природы. Если у больного имеются какие-либо соматические заболевания, они не объясняют природы и степени выраженности симптомов, страдания, или жалоб пациента [ 19 ].

    Выделяют следующие разновидности панических атак:

    1. По представленности симптомов, ассоциированных с паникой:
      • большие или развернутые панические атаки — характерно наличие четырех и более симптомов, ассоциированных с паникой;
      • малые — характерно наличие менее четырех симптомов, ассоциированных с паникой.

      Большие панические приступы возникают реже, чем малые (как правило, один раз в неделю или месяц), а малые могут возникать до нескольких раз в сутки;

    2. По выраженности тех или иных составляющих приступа:
      • «вегетативные» — с преобладанием вегетативных нарушений и недифференцированных фобий;
    • «гипервентиляционные» — с ведущим гипервентиляционным синдромом (частое и глубокое дыхание, рефлекторное апноэ, парестезии, боли в мышцах, связанные с респираторным алкалозом);
    • «фобические» — с преобладанием фобий. Возникают при присоединении страха в ситуациях, потенциально опасных, по мнению больного, для возникновения приступов;
    • «конверсионные» — с доминированием истеро-конверсионной симптоматики, нередко с сенестопатическими расстройствами. Характерна незначительная выраженность или отсутствие страха и тревоги;
    • «сенестопатические» — с высокой распространенностью сенестопатий;
    • «аффективные» — с выраженными депрессивными или дисфорическими расстройствами.
    1. По признаку типичности:
      • типичные панические атаки, в картине которых ярко представлены все основные компоненты: вегетативные и аффективные.
      • атипичные панические атаки, имеющие отклонения от типичной картины в структуре приступа: отсутствие аффективных проявлений либо их атипичность («паника без паники») [ 23 ], а также существование дополнительных симптомов в параксизме: ощущение кома в горле, слабости в руке или ноге, нарушение зрения или слуха, нарушение походки, речи или голоса, утрата сознания, выгибание тела, судороги, тошнота, рвота, абдоминальный дискомфорт.
    2. По признаку наличия-отсутствия сопутствующей агорафобии.

      3. Люди, которые подвержены частым приступам паники, не считают их серьезной проблемой, а называют семейные проблемы, социальную фобию, обсессивно-компульсивное расстройство, ГТР. Для подтверждения диагноза ПР специалисту необходимо исключить физические причины тревожного состояния, интоксикацию, абстинентный синдром и другие психические расстройства.

    Лечение панического расстройства

    Терапия ПР складывается из нескольких составных компонентов:

    • Купирование приступа ПА
    • Базовая терапия панического расстройства, направленная на предотвращение повторного возникновения панических атак и коррекцию эмоционального состояния.
    • Профилактика рецидива.

    По результатам многочисленных исследований в большинстве случаев наиболее эффективным оказывается комбинированное базовое лечение панического расстройства, при котором лекарственное лечение сочетается с психотерапией. Подбор индивидуальной схемы терапии возможен только после тщательного обследования и проводится с учетом всех особенностей заболевания.

    В терапии панического расстройства применяют широкий спектр фармакологических препаратов (см. таблица 1).

    Наиболее эффективны для купирования ПА бензодиазепиновые транквилизаторы, причем предпочтение отдается препаратам быстрого действия:

    <Таблица на пол страницы>

    диазепаму, клоназепаму и&nbsp;лоразепаму. Однако, при длительном использовании (более 1&nbsp;месяца)возможно формирование зависимости, а&nbsp;в&nbsp;случае его прекращения —синдром отмены. К&nbsp;другим нежелательным эффектам БДТ относят седацию, атаксию, общую слабость и&nbsp;субъективные расстройства памяти [ 24 ]. В&nbsp;связи с&nbsp;этим предпочтение должно отдаваться препаратам, для которых возможно длительное применение без риска формирования зависимости. К&nbsp;таким препаратам относят антидепрессанты, преимущество которых еще и&nbsp;в&nbsp;том, что они не&nbsp;только предотвращают повторное появление&nbsp;ПА, но&nbsp;и&nbsp;купируют вторичные синдромы. В&nbsp;качестве антидепрессантов линии для монотерапии&nbsp;ПР рекомендовано использовать СИОЗС (cелективные ингибиторы обратного захвата серотонина) или СИОЗСН cелективные ингибиторы обратного захвата серотонина и&nbsp;норадреналина, которые характеризуются высокой эффективностью, хорошей переносимостью, простотой назначения и&nbsp;низкой токсичностью при передозировке [ 25, 26 ].

    Большинство клиницистов придерживаются следующего стандарта терапии развернутого ПР [ 27, 28 ]:

    • назначение на длительный срок (несколько месяцев) препарата из группы СИОЗС;
    • добавление бензодиазепинового препарата на время инициальных 2–4 недель лечения в качестве эффективного «моста» до реализации желаемого эффекта СИОЗС.

    Бета-адренергические блокаторы (такие, как пропранолол и атенолол) особенно действенны при выраженном вегетативном компоненте ПР, блокируя физические симптомы боли в груди, сдавливания горла и одышки, не оказывая седативного эффекта.

    Другой важный составной компонент терапии панического расстройства — нелекарственные (физиогенные, психотерапевтические) методы купирования панических атак [ 29 ], примеры которых приведены в таблице 2.

    Неотъемлемым компонентом терапии панического расстройства является психотерапия, которая используется как самостоятельно, так и в сочетании с фармакотерапией.Известно, что в высоком проценте случаев долгосрочного эффекта удается достичь только с помощью психотерапии [ 30, 31 ].

    <Таблица на пол странице>

    Важнейшая цель психотерапии — поэтапное приведение пациентов к осознанию сути своего психологического конфликта и далее к постепенной модификации прежних неадекватных схем и установок и в итоге выработка новой, более гармоничной и гибкой системы взглядов и отношений, более зрелых механизмов адаптации, восстановление самоконтроля и адекватного реагирования.

    При определении терапевтической тактики учитываются следующие факторы: длительность болезни, отношение пациента к фармакотерапии, предыдущий опыт лечения, характер и острота эмоциональных нарушений, характер психогенной ситуации, степень социальной дезадаптации, наличие сопутствующего соматического, эндокринного или неврологического заболевания.

    «Мягкое» ПР (относительно редкие атаки, не сопровождающиеся стойким «избегательным» поведением) допускает психотерапию в изолированном виде или в сочетании с небольшими, фиксированными дозами дневных анксиолитиков, назначаемых в виде коротких курсов (не более 3–4 недель).

    «Развернутое» ПР (больше 4—х ПА, очевидная тревога ожидания, агорафобия, нарушающая социальную адаптацию; мягкое или средней степени выраженности коморбидное депрессивное расстройство) предполагает монотерапию в течение нескольких месяцев (3–4). Выбор класса базисного препарата детерминирован набором следующих факторов: побочные эффекты, время наступления эффекта, наличие сопутствующих синдромов (нарушение сна, агорафобия, депрессия, генерализованная тревога), опасение развития синдрома отмены.

    Из методов психотерапии ПР результативными признаны: когнитивно-поведенческая психотерапия (КПТ) и поведенческая психотерапия. G. Foldes-Busque с соавт., при обобщении данных исследований за 20 лет пришли к заключению о том, что самой эффективной терапией для ПР с/без агорафобии является КПТ. Аналогичная позиция высказана другими авторами [ 32-35 ].

    КПТ при ПР направлена на коррекцию фиксированных ошибочных представлений людей, в соответствии с которыми на не угрожающие жизни соматические ощущения они дают неадекватные гиперболизированные реакции.

    Когнитивно-поведенческая модель ПА

    Когнитивно-поведенческая модель панического расстройства и агорафобии основана на адаптивной природе страхов в примитивной среде. Например, избегание открытых полей является адаптивным для животных, которые часто подвергались нападению хищников. Избегание высоты (которые часто вызывают головокружение) являются разумным стимулом, которого следует избегать в дикой природе, потому что высота создает большой риск. Страх быть пойманным в ловушку также можно рассматривать как «адаптивный» страх. Реакция на подобного рода ситуацию — это реакция «сражайся или беги», похожая на психовегетативную реакцию, наблюдаемую во время панических атак. Эти страхи, возможно, были сохранены в разновидностях из-за их потенциальной адаптивной ценности перед лицом опасности, однако, реакция «сражайся или беги», которую люди испытывают во время панических атак, не является адаптивной, учитывая, что такие атаки происходят в отсутствие реальной опасности.

    С позиций бихевиоризма, тревога и, в частности, фобии первоначально возникают как условно-рефлекторная реакция на болезненные или устрашающие стимулы. Поведенческие теории постулируют, что тревога является условным рефлексом, который возникает путем моделирования родительского поведения, или в процессе классического обусловливания. Во втором случае неблагоприятный стимул (например, ПА) появляется вместе с нейтральным стимулом (например, метро) и объединяется с ним, что приводит к избегающему поведению. Другие поведенческие теории указывают на взаимосвязь между физическими симптомами (например, гипервентиляция) и появлением ПА.

    Когнитивная психология делает акцент на ошибочных и искаженных мыслительных образах, предшествующих появлению тревоги. В 1980 гг. было описано несколько когнитивных моделей, описывающих психологическую реакцию на физические ощущения. В частности, ПР рассматривается как страх этих ощущений, который вырастает до размера ПА.

    Основной идеей когнитивных моделей ТР является представление о том, что события сами по себе не действуют на человека, и что на эмоции влияют собственные ожидания, оценки и интерпретация событий. Как отмечает А. Бек, если при депрессии важна интерпретация человеком, которая относится к потере (значимых отношений, собственной способности, социального статуса), то при тревоге на первый план выходят интерпретации, касающиеся физической и психологической опасности. А. Бек отмечает также, что при ТР человек систематически переоценивает угрозу. Именно эта переоценка автоматически активирует программу тревоги организма.

    Когнитивная модель ПА представлена на рисунке 2.

    Типичные когнитивные искажения пациентов с паническим расстройством включают в себя:

    <Таблица>

    — негативные автоматические мысли (переоценка негативных результатов, катастрофическое мышление, недооценка способности справляться, маркировка, персонализация);

    — лежащие в их основе неадаптивные предположения (например, заявления типа «должен», «если — тогда»);

    — дисфункциональные личные схемы (например, глубоко укоренившиеся убеждения в личной беспомощности личности, уязвимость к негативным воздействиям, отказ, слабость и неполноценность).

    Одна из наиболее популярных когнитивных моделей Кларка предполагает, что ПА развиваются в результате относительно постоянной склонности интерпретировать разнообразные физические ощущения, относящиеся к нормальным симптомам тревоги (учащенное сердцебиение, поверхностное дыхание и т. п.) как сигналы приближающейся катастрофы. Приступ ПА может быть спровоцирован как внешними (ситуация уже перенесенной ПА), так и внутренними (мысли, ощущения в теле, образы) раздражителями. Запуск внутренними раздражителями встречается чаще.

    В данной модели рассматривается три уровня когнитивных искажений:

    1. Переоценка отрицательных результатов — фокусируется на вероятности возникновения приступа паники («мое сердце бьется, поэтому у меня должен быть приступ паники»);
    2. Катастрофическое мышление — сфокусировано на катастрофических неправильных интерпретациях панического приступа («Если у меня будет приступ паники, у меня будет сердечный приступ и я умру»).
    3. Недооценка своей способности справляться с ситуацией («Если у меня приступ паники и обморок, я не смогу справиться с ним»), самокритика («Я не должен быть слабым»).
    4. Пессимистический взгляд в будущее («я всегда буду страдать без облегчения»).

    Таким образом, лечение паники должно учитывать и изменять все уровни когнитивных искажений, испытываемых конкретным пациентом.

    Когнитивно-поведенческая модель. ПР дополняет когнитивную модель исследованием поддерживающих факторов. При закреплении тенденции человеком негативно объяснять свои ощущения в теле поддержанию ПР будут способствовать следующие процессы:

    Люди с паническим расстройством могут сначала испытывать панику или высокий уровень тревоги из-за биологической уязвимости, стресса или физических причин (таких как болезнь). Возникающие при этом вегетативные проявления (например, гипервентиляция, потливость, головокружение или учащенное сердцебиение) приводят к катастрофическим ошибочным интерпретациям (например, «У меня сердечный приступ!» или «Я схожу с ума!»). Формируется повышенная сосредоточенность на собственных ощущениях, которые потом становятся доказательством существования серьезных психических или соматических заболеваний.

    В последующем индивидуум неправильно интерпретирует ощущения физиологического возбуждения как признаки того, что неизбежно произойдут катастрофические последствия («ложная тревога»), и в результате переживают полномасштабную паническую атаку.

    Следовательно, человек развивает упреждающее беспокойство и избегает других ситуаций, которые он связывает с риском тревоги; так формируется агорафобия. Например, если человек обеспокоен тем, что у него что-то с легкими, то избегает любых нагрузок всякий раз, чтобы еще раз не испытать гипервентиляцию легких. В случае, если он далеко уходит от дома, он берет с собой медикаменты или сопровождающего. Избегающее поведение, формирующееся в данной ситуации, хоть и помогают уменьшить ситуационное беспокойство, в целом усиливает агорафобию и тем самым способствует ей. Такое поведение не дает человеку возможности осознать то, что чувства, которые он испытывает, не являются опасными [ 36 ].

    Эмоциональные, когнитивные, поведенческие элементы механизма развития панических атак формируют т. н. «порочный круг», пример которого представлен на рисунке 3 [ 36 ]. Порочный цикл, кульминацией которого является приступ паники, развивается, когда эти стимулы неправильно оцениваются как сигнал о том, что приступ паники неизбежен (например, «Мое сердце колотится, поэтому у меня скоро начнется приступ паники»), даже если это не так (например, сердце человека быстро бьется, потому что он побежал вверх по лестнице).

    Алгоритм КПТ панического расстройства представляет собой примерно следующую структуру:

    1. Сбор анамнеза. Оценка состояния клиента включает анамнез психологических, психиатрических и соматических заболеваний. Основная информация, как правило, получается из диагностического/ мотивационного интервью, жалоб клиента. При этом важно учитывать

    <Таблица>

    А) Особенности проявления ПА (когда, где, как), характерные вегетативное сопровождение (учащенное сердцебиение, затрудненное дыхание), частота и продолжительность.

    Б) Чего клиент избегает (например, одиночества, поездок на общественном транспорте).

    В) Тревожное ожидание. Пример хода мысли: «А что, если случится приступ, и скорая медицинская помощь не успеет доехать?». Страх повторения телесных симптомов.

    Г) Поведение во время приступа (например, человек мечется по комнате, ищет помощи, прокручивает негативные мысли).

    Д) Как человек «защищает» себя от панических приступов (например, избегает физических нагрузок из-за боязни за сердце).

    Е) Режим дня, прием лекарств.

    Ж) Влияние ПР на жизнь пациента (личная жизнь, рабочая сфера и т. п.). Например, пациент не работает; личная жизнь из-за постоянных упреков со стороны родителей супруга находится в напряженном состоянии.

    2. Оценка и измерение. Диагностическая информация может быть дополнена результатами опросников, например, Бека и Шихана, которые оценивают общий уровень тревожности и помогут с ориентированием в структуре сессий. Ян Прашко с соавторами рекомендует заполнять клиентам в первые недели карточки самонаблюдения при ПА [ 36 ]. Пример карточки представлен на рисунке 4.

    3. Цели, план коррекции. На начальном этапе разрабатывается индивидуальный план. Важно сразу определиться с необходимостью применения фармакотерапии в процессе лечения ПР наряду с КПТ, ориентируясь на анамнез, тяжесть психопатологии, опыт предыдущего лечения, готовность к сотрудничеству со стороны пациента, сопутствующие заболевания.

    <Рисунок>

    Терапевту во время всего периода работы с пациентом, начиная с первой сессии, необходимо помнить о формировании и корректировке диаграммы когнитивной концептуализации для выбора более точных «мишеней» терапии ПР.

    Общие цели лечения: терапевтические отношения, информирование и психообразование пациента и родственников (если представляется такая возможность), установление разумных целей и способов их достижения, облегчение симптомов тревоги, недопущение избегающего поведения, реабилитация, поддержание здорового состояния и профилактика рецидивов.

    Практическим критерием полного выздоровления является ремиссия в течение 4–6 месяцев в следующих сферах:

    • ПА.
    • Тревога ожидания.
    • Фобия (в т. ч. агорафобия).
    • Социальная роль (семья/общество/работа).
    • Общее физическое здоровье.

    4. Терапевтические отношения при ПР. Важно проявлять уважительное отношение к клиенту, безусловное принятие.

    5. Процесс коррекции.

    — Информирование пациента о стрессовой реакции с акцентом на физиологические аспекты, особенно на те, которые указал клиент при сборе анамнеза. Клиент должен осознавать, что тревога — это физиологическая реакция на стресс.

    — Разъяснение модели АВС А. Эллиса и триады системы убеждений А. Бека.

    — Обучение выявлению автоматических мыслей и фиксации их в дневнике СМЭР (аббревиатура протокола и техники в модификации Д.В Ковпака): С — ситуация, М — мысль, Э — эмоция, Р — реакции. Пример дневника СМЭР представлен на таблице 3.

    Большинство пациентов в состоянии распознать свои автоматические мысли уже на начальном этапе коррекции. Однако у некоторых пациентов могут возникнуть проблемы либо с осознанием своих мыслей, либо в связи с наличием у них катастрофических визуальных представлений.

    <Таблица>

    Последние можно легко реконструировать, предложив клиенту оценить ситуацию в момент возникновения беспокойства, записав ее в дневнике СМЭР.

    Для этой цели могут быть применены сократический диалог либо самостоятельное оспаривание. Необходимо отметить, что большинству клиентов в первое время легче найти объяснения, которые свидетельствуют в пользу катастрофических мыслей, чем их опровержение, но пациенты достаточно быстро учатся и последнему.

    6. Обучение клиента техникам дыхания, релаксации, осознанности и др. техникам из 3-ей волны КПТ.

    7. Работа с мыслями. Когнитивное реструктурирование — это подход, который учит постепенно корректировать катастрофические мысли, которые появляются во время приступа или тревожного ожидания. Работу с автоматическими мыслями можно начинать со второй сессии. При этом у пациента могут возникать трудности с пониманием того, как начинается тревога, какие мысли, образы в этот момент возникают. Необходимо обучить пациенту внутреннему монологу-самоинструктированию, который при ПА обычно принимает катастрофический характер. Пример тестирования автоматических мыслей приведен в таблице 4 [ 36 ].

    8. Когнитивная концептуализация.После преодоления опасений приступов ПА с согласия пациента выстраивается диаграмма когнитивной концептуализации.

    <Таблица на пол страницы>

    Далее можно приступать к проработке промежуточных убеждений, копинг-стратегий и глубинных убеждений пациента.

    На данном этапе рекомендуется использовать дневник оспаривания дисфункциональных мыслей и убеждений ЭМУУМЭ, который имеет зеркальную структуру и состоит из дисфункциональной (ЭМУ) и функциональной (УМЭ) частей. ЭМУУМЭ — аббревиатура, где Э — дисфункциональные эмоции, М — дисфункциональные автоматические мысли,У — дисфункциональные убеждения, стоящие за каждой автоматической мыслью (когнитивные искажения), вторая У — функциональные убеждения (альтернативный способ мышления), вторая М — альтернативные мысли, вторая Э — функциональные эмоции, которые человек будет испытывать в этой же ситуации, но уже с новыми мыслями и убеждениями.

    Если в дневник мыслей СМЭР заносится как можно больше выявленных в конкретной ситуации автоматических мыслей, то в дневник диспута ЭМУУМЭ записываются ключевые автоматические мысли, то есть наиболее травмирующие мысли, оказавшие значительное негативное воздействие на эмоциональное состояние (протокол2, авторская разработка Ассоциации Когнитивно-Поведенческой Психотерапии России, председатель Ассоциации — Ковпак Д. В.) (см. таблица 5).

    9. Интероцептивные воздействия. Особое внимание необходимо уделить интероцептивному воздействию, т. е. действию физических ощущений (см. таблица 6) и внешних раздражителей (метро, супермаркет, лифт и др.). Для большинства клиентов достаточно 5–10 интероцептивных воздействий на терапевтических сессиях.

    <Таблица на пол страницы>
    <Таблица на всю страницу>

    В начале терапии пациенты могут не признавать психологической природы своих проблем, в связи с чем часто посещают других врачей (кардиолог, невролог, пульмонолог и др.). В случае установления хороших терапевтических отношений повторное обучение и неоднократные эксперименты с физическими симптомами, как правило, приводят к изменению точки зрения пациента. Другой проблемой является страх пациента при проведении экспозиционной терапии, что иногда приводит к рационализации: «Сначала избавьте меня от тревоги, а потом я пройду экспозиционную терапию». При чрезмерном страхе, в частности, интероцептивной экспозиции необходимо искать более приемлемые для пациента методы [ 22, 36 ].

    КПТ включает в себя множество методов, таких как релаксация, экспозиция invivo, экспозиция с помощью воображения, управление паникой, релаксация через дыхание, когнитивная реструктуризация. Мета-анализы свидетельствуют об эффективности КПТ в снижении выраженности панических симптомов и общей дезадаптации [ 37-39 ].

    Большинство протоколов, изучаемых в метаанлизах включают от восьми до 15 сеансов КПТ, хотя несколько исследований говорят и об аналогичной эффективности даже с четырьмя сеансами.

    Специализированная когнитивная терапия, поведенческая терапия и комбинированная КПТ превосходят поддерживающую психотерапию у пациентов с паническим расстройством.

    Около 40–50 % пациентов, прошедших курс КПТ, не сталкиваются более с паническими атаками. Однако эти результаты следует интерпретировать с осторожностью, так как возможно, что в поддержании ремиссии определенную роль играют и другие факторы.

    До конца не ясно, являются ли более эффективными в лечение панического расстройства когнитивные вмешательства (психообразование, выявление мыслей и реструктуризация) или поведенческие методы саморегуляции (например, дыхательные упражнения, релаксация через тело или отвлечение через поведение). Но однозначно установлена эффективность экспозиции: метода воздействия, при котором пациент неоднократно сталкивается со стимулом, вызывающим беспокойство, через воображение или invivo.

    Различными авторами предложены ряд протоколов КПТ панического расстройства. В качестве иллюстрации приводим в кратком изложении восьмиэтапную программу КПТ панического расстройства Р. Лихи, которая подробно описана в его работе «Свобода от тревоги» [ 40 ].

    1. Определить, чего именно пациент боится. Критерием ПР выступает наличие не страха в определенных ситуациях, а страха собственных эмоциональных и вегетативных реакций больше, чем самой ситуации. Пациенту предлагается составить два списка. В первый список вносятся обстоятельства, которые вызывают тревогу: замкнутые или открытые пространства, высота, напряжение, ночные пробуждения, самолеты, лифты и др., во второй список — типичные для подобных ситуаций мысли.

    Ниже представлены примеры таких мыслей:

    • Сейчас у меня случится сердечный приступ
    • Я потеряю сознание
    • Я задохнусь и умру
    • Я схожу с ума
    • Сейчас я потеряю сознание
    • Я не могу сдвинуться с места
    • Я потеряю контроль и наврежу себе/другим
    • У меня инсульт
    • Меня сейчас вырвет

    Однажды сформулировав эти мысли, человек сможет легче распознать их, когда они возникнут снова.

    2. Пациенту предлагают описать свое охранительное и избегающее поведение. Подобное поведение вызывает иллюзию безопасности, но на самом деле только усиливает веру в несуществующую опасность ситуации.

    Примеры охранительного поведения:

    • Каждые 15 мин. проверять пульс/АД
    • Всегда обязательно носить с собой валокордин, феназепам и другие «скоропомощные» препараты
    • Держаться близко к зданиям
    • Покидать дом только с близкими (не в одиночку!)
    • Всё время носить солнцезащитные очки и т. п.

    3. Создание мотивации к изменениям. Очень часто ПР сопровождается агорафобией и ограничительным поведением. Пациенту предлагают подумать, как изменится его жизнь, если он избавится от страхов. Вот примерные вопросы, на которые предлагают ответить пациенту: «Вам будет необходимо выйти из зоны комфорта, вы будете испытывать стресс. Готовы ли вы на это пойти? Какова будет награда за пережитые страдания? Стоит ли оно того?» Для удобства предлагается заполнить таблицу «Чего мне будет стоить преодоление панического расстройства и агорафобии и что оно мне даст» (см. таблица 7).

    <Таблица>

    4. Построение иерархии страхов. Пациента просят составить список пугающих ситуаций. Для удобства можно использовать представленную ниже таблицу 8. В первом столбце перечисляются пугающие ситуации, во втором пациент оценивает свой страх по десятибалльной шкале (СУД), в третьем — прогноз самого пациента на то, что с ним может случиться. В таблице 9 приводится пример заполнения таблицы.

    5. Оценка рациональности своего страха. Если при фобическом расстройстве обычно оценивают вероятность тех или иных пугающих фактов, то в случае с ПР оценка касается фактов внутренних: сердечный приступ, обморок, истерика, потеря рассудка и т. д. Главная задача пациента — проследить, насколько его прогнозы совпадают с тем, что действительно происходит. Это позволит пациенту намного более реалистично оценивать свои страхи.

    Приведем примеры.

    1. Ситуация: Пациент в метро. Появились частое сердцебиение, ощущение нехватки кислорода.

    Паническая мысль: У меня сердечный приступ.

    Рациональный ответ: Недавно я был у врача, он сказал, что со мной все в порядке. Подобные ощущения бывали у меня и раньше. Мозг посылает мне ложную тревогу, говорит, что я в опасности, хотя это не так. Мои реакции — просто нормальный ответ тела на тревогу.

    2. Ситуация: пациент находится в самолете, который пошел на взлет. Почувствовал головокружение, шум в ушах, тяжесть в теле.

    Паническая мысль: Сейчас я потеряю сознание.

    Рациональный ответ: Это временное состояние, оно вызвано воздействием на вестибулярный аппарат за счет небольшой гипоксии и перепада давления, связанное со взлетом. Если я тихонечко посижу, спокойно подышу и пережду этот момент, все вернется в норму.

    6. Переживание страха в воображении. Пациент возвращается к иерархии страхов и на уровне воображения движется от наименее пугающей ситуации до наиболее пугающей ситуаций. Предлагается сначала представить ситуацию, а потом — свою паническую реакцию на неё, проигрывая каждую ситуацию в воображении до тех пор, пока уровень паники не закрепится на стабильно низких показателях. Затем пациенту предлагают заранее продумать, к какому охранительному поведению он захочет прибегнуть, чтобы уже в реальной ситуации быть более подготовленным и удержаться от возникшего позыва (см. таблица 10).

    7. Столкновение со страхом в реальной жизни. На данном этапе пациенту предлагают проделать те же самые действия, что и на прошлом, но уже в реальности. Не стоит торопиться при прохождении иерархии страхов. Если необходимо, можно задержаться на каком-либо из них до тех пор, пока дискомфорт в пугающей ситуации не станет стабильно низким, и только потом переходить к следующей ситуации (см. таблица 11).

    Пожалуйста, перечислите ситуации, которых боитесь, от наименее дискомфортных до самых пугающих. В средней колонке напишите, насколько каждая ситуация вас расстраивает по шкале от 0 (ни каких неприятных переживаний) до 10 (максимальное страдание). В правой колонке напишите, что, как вам кажется, произойдет в каждой из пугающих вас ситуаций. Обычно людям кажется, что их ожидает физическое заболевание, сердечный приступ, что они задохнутся, упадут, сойдут с ума и др.

    <Таблица> <Таблица>
    <Таблица на пол страницы>

    Пример. Пациент, находясь в лифте, начинает задыхаться, и у него регулярно случаются ПА. Иерархия страхов может выглядеть следующим образом:

    • Постоять рядом с закрытым лифтом
    • Постоять рядом с лифтом с открытыми дверями
    • Находиться в лифте
    • Закрыть двери
    • Подняться на один этаж выше и выйти
    • Подняться на два этажа выше и выйти
    • Подняться до последнего этажа

    Отмечайте дату и время выполнения каждого подхода, Описывайте ситуацию, е которую себя поместили, оценивайте степень тревоги — последовательно, каждые две минуты. Например, оценка вашей тревоги в ходе первого подхода может быть такой; 2. 4, 7, 3, 1. Не забывайте отмечать охранительное поведение, будь то сжимание предметов, изменение дыхания, исследование окружения, поиск утешения и т. п.

    <Таблица>

    8. Долгосрочная стратегия. Пациент должен быть готов к тому, что старые тревоги могут возвращаться. Главное в этой ситуации — не давать им выходить из-под контроля. Пациент должен помнить о том, что он уже «опытный игрок» и знает, как справляться с паническими атаками ещё до их возникновения. Пациента настраивают на то, чтобы рассматривать приступы тревожности как повод для тренировки своих навыков, отчего его уверенность в своих силах будет только расти.

    Многочисленные исследования, мета-анализы и исследования экономической эффективности когнитивно-поведенческого лечения панического расстройства и агорафобии указывают на высокую эффективность ее применения при данной патологии (75–90 %) [ 41-41 ]. В связи с этим когнитивно-поведенческая психотерапия признана «золотым стандартом» лечения панического расстройства.

    ГЛАВА 4.

    Когнитивно-­поведенческая терапия депрессивных расстройств

    Ковпак Д. В., Иванов Д. Н.

    Аффективные нарушения в центре внимания специалистов в области психического здоровья во всем мире, что обусловлено их высокой распространенностью, частым рецидивированием, значительным влиянием на работоспособность и качество жизни.

    Депрессия — распространенное психическое расстройство, для которого характерны сниженное настроение в виде уныния, потери интереса или радости (ангедонии), идеаторной и моторной заторможенности, чувства вины и низкой самооценки, нарушения сна или аппетита, вялости и плохой концентрация внимания. Эти проявления могут стать хроническими или возобновляющимися и оказывать значительное воздействие на способность человека справляться с проблемами повседневной жизни.

    На сегодняшний день депрессия является одним из самых распространённых психических расстройств. По статистике ВОЗ, от клинически выраженной депрессии страдает более 260 млн. жителей Земли [ 1, 2, 3 ] .

    На долю депрессии приходится около 10 % всех обращений к врачу общей практики [ 4 ]. При этом больные с депрессией, не имеющей органической причины, нередко обращаются к специалистам различного профиля с жалобами, характерными для разных соматических заболеваний [ 5 ]. По данным исследований посетителей учреждений общемедицинского профиля [ 6 ], у 68 % из них были выявлены признаки депрессивного состояния.

    Депрессивные расстройства являются основной причиной инвалидности, повышая риск преждевременной смертности, снижая качество жизни и создавая значительную нагрузку на системы здравоохранения. Различные оценки показывают, что эти расстройства могут затронуть более 300 миллионов человек во всем мире [ 1, 2 ] . Некоторые исследователи полагают, что это число может достичь и 500 миллионов. В Европе было проведено несколько исследований с акцентом на оценку распространенности депрессии [ 7, 8 ] . Эти исследования показали, что распространенность депрессии в Европе составляет от 5 % до 10 %, с потенциально большими различиями между странами (например, 10 % в Великобритании и 7 % в Германии). Кроме того, могут существовать различия в распространенности с течением времени в одних и тех же странах. В США, согласно данным Американской психиатрической ассоциации, депрессией страдает 9 % населения. Другие исследования оценивают распространенность депрессивных расстройств гораздо выше — более 26 % среди женщин и 12 % среди мужчин.

    По различным данным, в России депрессией страдает от 5 до 15 % населения, и эта цифра по прогнозам специалистов будет расти. Причем еще 50 лет назад количество заболевших было в 10 раз меньше.Специальные исследования показали, что у 60 % больных, обращающихся в поликлиники, обнаруживают депрессивные расстройства различной степени тяжести. Между тем, в результате диагностирования традиционными медицинскими методами, которые используется в поликлиниках, депрессия определяется только у 5 % всех обращающихся туда депрессивных больных. Депрессию диагностируют у 22–33 % госпитализированных больных, у 38 % онкологических, у 47 % больных инсультом, у 45 % — инфарктом миокарда, у 39 % — паркинсонизмом.

    Депрессией страдают люди разные возрастов и гендеров. Риск развития депрессии увеличивается с возрастом; у пожилых она нередко протекает атипично и не распознается вовремя [ 9, 10 ] . Распространенность депрессии у пожилых составляет 10–20 %; среди больных с соматическими и неврологическими заболеваниями она встречается почти в 2 раза чаще [ 10 ].

    Женщины заболевают депрессией в два раза чаще, чем мужчины (20–26 % против 8–12 % соответственно). Этого различия нет у детей, которые страдают от депрессии — она проявляется только после полового созревания. Скорее всего, дело не в «иммунитете» сильной половины человечества, а в том, что мужчины, в отличии от женщин, редко обращаются за врачебной помощью, предпочитая глушить симптомы депрессии психоактивными веществами, в первую очередь алкоголем, «бегством» в работу и т. п. Это подтверждают исследования, проводившиеся среди некоторых религиозных концессий. Например, у аманитов (протестантской концессии), религия которых запрещает употребление алкоголя и лекарственных препаратов, депрессии встречаются в равной степени как у мужчин, так и у женщин. Около 20 % женщин после рождения ребенка сталкиваются с послеродовой депрессией.

    Больные хроническими неврологическими заболеваниями более подвержены депрессии, чем больные с соматической патологией. Неврологические заболевания, при которых может возникать депрессия, весьма многочисленны [ 11-15 ]:

    • болезнь Альцгеймера и другие деменции;
    • цереброваскулярные заболевания;
    • экстрапирамидные заболевания: болезнь Паркинсона, хорея Гентингтона, прогрессирующий надъядерный паралич, мультисистемные атрофии;
    • хронические болевые синдромы различного генеза;
    • рассеянный склероз;
    • афазии различного генеза;
    • объемные образования головного мозга — опухоли, хроническая субдуральная гематома;
      • эпилепсия;
      • последствия черепно-­мозговой травмы;
      • энцефалопатии эндокринного генеза (при гипотиреозе, тиреотоксикозе).

    Сбылись и прогнозы, которые эксперты давали несколько лет назад по поводу того, что депрессия выйдет на первые места среди основных причин инвалидности.

    В 2020 году, согласно тем же данным ВОЗ, депрессия занимала второе место. А на 2021 год подепрессия является основной причиной инвалидности в мире.Ежегодно порядка 150 миллионов человек в мире лишаются трудоспособности из-за депрессий. Таким образом, депрессия становится еще и огромным экономическим бременем. Только экономике США она наносит ежегодный ущерб более 50 млрд. долларов. Эта сумма включает в себя стоимость 290 миллионов потерянных рабочих дней, психотерапевтической помощи и потерь из-за снижения трудоспособности.

    Проблема депрессии является актуальной еще и потому, что сопряжена с возможными угрозами самоубийств. От 45 до 60 % всех самоубийств на планете совершают больные депрессией. Из тех, у кого диагностирована депрессия, 1 % женщин и 7 % мужчин совершают самоубийства. Риск самоубийства примерно в 20 раз выше среди тех, у кого диагностирована большая депрессия, по сравнению с теми, кто не страдает большой депрессией [ 16 ]. Человек в состоянии депрессии имеет в 35 раз больше шансов покончить жизнь самоубийством, чем без нее. 50 % людей с эндогенной депрессией и 20 % с психогенной совершают попытку самоубийства.

    С 1950 по 2018 год уровень смертности от самоубийств среди мужчин был неизменно выше, чем среди женщин. В общей сложности уровень смертности от самоубийств в США с 1950 года колебался на протяжении многих лет, но практически не изменился. В 1950 году общий уровень смертности от самоубийств на 100 000 жителей составлял 13,2, а в 2018 году, как сообщалось, составлял 14,2. В частности, в штате Вайоминг отмечался самый высокий уровень самоубийств в США в 2019 году — 39,6 самоубийств на 100 000 жителей. За Вайомингом последовала Аляска с 28,5 и Монтана с 26,2. Согласно данным за 2018 год, люди в возрасте от 45 до 64 лет были наиболее вероятной возрастной группой риска смерти в результате самоубийства. Статистика смертности от самоубийств в США в разбивке по возрасту показывает, что в 2018 году в возрасте от 45 до 64 лет показатель смертности от самоубийств составил 20,1 на 100 000 жителей. Показатель для лиц в возрасте 65 лет и старше за это время составил 17,4, а для лиц в возрасте от 25 до 44 лет — 17,9.

    Самоубийства в Российской Федерации являются важной социальной проблемой национального масштаба. Уровень самоубийств в стране остаётся одним из самых высоких в мире. Нарастая на протяжении XX века и достигнув двух пиков в 1994–1996 и 1998–2002 годах, уровень самоубийств с тех пор неуклонно падает: с 2002 по 2006 годы он снизился почти на четверть. В 2013 году суицид оказался причиной 28 779 из 1 871 809 (1,54 %) смертей в России.

    По данным ВОЗ, в 2013–14 в России на 100 тысяч жителей приходилось 19,5 случаев самоубийства.В 2018 году зафиксирован самый низкий показатель самоубийств в России — 12 человек на 100 тысяч жителей [ 17 ].

    Ввиду того, что в России сохраняется высокий уровень смертности от «повреждений с неопределенными намерениями» (далее — ПНН) (рубрики Y10-Y34 Международной классификации болезней и причин смерти), в составе которой, по мнению экспертов, может учитываться часть самоубийств, качество официальной статистики у экспертов вызывает большие сомнения.

    Уровень самоубийств среди мужчин в России в шесть раз выше, чем среди женщин.В сельской местности смертность самоубийств в 2,2 раза выше, чем в городах. Частота самоубийств увеличивается с возрастом. Например, в 2019 году наибольший уровень смертности от самоубийств как среди мужчин, так и женщин, наблюдался в возрастной группе свыше 85 лет.

    НИСЕФ констатирует, что на 2011 год из каждых 100 тысяч детей в России в возрасте 10–14 лет 2,5 кончают с собой, а из подростков 15–19 лет — 16,3. Среднемировая величина почти в три раза ниже.

    Еще не так давно пик заболевания депрессией приходился на возраст между 30 и 40 годами, но на сегодняшний день депрессия резко «помолодела» и ей часто заболевают люди до 25 лет. Среди тех, кто родился до 1940 года, число переболевших депрессией в возрасте до 25 лет составляет 2,5 %. Среди родившихся в 1940–1959 годах этот показатель составляет уже 10 %. По более поздним годам точных данных нет, тенденция сохраняется.

    В тоже время помощь при этом распространенном заболевании получают далеко не все заболевшие. 75 % пациентов с депрессией в странах с низким и средним уровнем дохода не получают никакого лечения [ 18 ]. Даже когда помощь, наконец, близка, она часто оказывается неадекватной, отражая кризис в общественном здравоохранении большинства стран мира. Сохраняется настоятельная потребность в разработке быстродействующих вмешательств с клинически доказанной эффективностью.

    Этиология и факторы способствующие развитию депрессии

    Депрессия является клинически и этиологически гетерогенным расстройством [ 19 ]. В настоящее время депрессивные состояния рассматривают как некий континуум расстройств депрессивного спектра, начинающихся по разным причинам, но имеющих сходный финал в виде хронического снижения активности и настроения. Данный континуум можно представить в виде гиперболы [ 20 ], где на одном конце находятся биологические факторы (органической и эндогенной, то есть врожденной, природы), а на другом — реактивные (психологической и социальной природы). Чем выше роль биологических факторов, тем важнее лечение медикаментами, чем выше роль психосоциальных факторов, тем важнее роль психотерапии. Этот принцип предложен швейцарским психиатром П. Килькхольцем в 1970 году и лежит в основе этиопатогенетической классификации депрессий, т. е. по причинам и механизмам возникновения.

    Депрессия, как предполагается, имеет свою эндогенную основу в виде определенных нарушений механизмов нейромедиации (в частности, серотониновой, норадреналиновой и дофаминовой). Согласно общепринятой на сегодня моноаминовой концепции, депрессия -в первую очередь дефицит серотониновой медиации, то есть недостаточное количество серотонина при синаптической передаче между отростками нейронов. В синаптическую щель (формируемую мембранами рядом расположенных отростков нейронов) молекулы серотонина поступают из везикул пресинаптического нейрона.

    Освобожденные молекулы связываются с соответствующими рецепторами постсинаптического нейрона, и если их достаточное количество, то эта связь и передача импульса обеспечивают активную деятельность, хорошее настроение, работоспособность.

    Часть молекул серотонина из синаптической щели через молекулярный насос поступает обратно в пресинаптический нейрон и здесь разрушается ферментом моноаминоксидазой, содержащейся в митохондриях. Часть серотонина, не успевшая разрушиться этим ферментом, вновь включается в серотониновые везикулы пресинаптического нейрона и совершает новый цикл такого кругооборота.

    В настоящее время не существует четких доказательств нейробиологических причин клинической депрессии (большого депрессивного расстройства). Моноаминовая теория связывает развитие депрессии с дефицитом биогенных аминов, а именно серотонина, норадреналина и дофамина. Некоторые исследователи приходят к выводу о недостаточной широте этой теории, так как она не объясняет ограничения в эффективности антидепрессантов и медленное развитие их лечебного эффекта [ 21 ]. Хотя серотониновая гипотеза широко распространена, строгих подтверждений этой гипотезы нет: современные исследования нейронауки не дали возможности подтвердить предположение, согласно которому в основе депрессии лежит дефицит серотонина в ЦНС [ 22 ].

    Так называемые соматогенные депрессии проявляются как следствие соматических заболеваний (например, болезни Альцгеймера, атеросклероза артерий головного мозга, черепно-­мозговой травмы или даже обычного гриппа). Кроме того, факторами риска развития депрессии являются беременность и роды: до 10 % женщин испытывают депрессию во время беременности, послеродовая депрессия наблюдается у 12–16 % рожавших женщин [ 23 ].

    Ятрогенная, или фармакогенная, депрессия является результатом побочного действия ряда лекарств [ 24 ]:

    • гипотензивные препараты (резерпин, клонидин, β-адреноблокаторы* и антагонисты кальция);
    • бензодиазепины;
    • нейролептики;
    • барбитураты;
    • снотворные и седативные препараты;
    • химиотерапевтические средства (винкристин, винбластин и др.), интерферон;
    • H2-блокаторы (ранитидин, циметидин);
    • индометацин;
    • миорелаксанты;
    • сульфаниламиды;
    • кортикостероиды;
    • леводопа (противопаркинсоническое средство)
    • препараты, изменяющие уровни половых гормонов.

    Чаще всего такая депрессия быстро проходит самостоятельно или излечивается после отмены соответствующего препарата. Нейролептические депрессии (возникающие вследствие приёма нейролептиков) могут длиться от нескольких месяцев до 1,5 лет и часто имеют витальный характер [25].

    Причиной возникновения депрессии в некоторых случаях является злоупотребление седативными или снотворными средствами, алкоголем, кокаином и другими психостимуляторами [ 24 ], опиатами [ 26 ].

    У многих людей в бессолнечную погоду или у тех, ктодлительное время находится в затемнённых помещениях, депрессия может возникать из-за отсутствия яркого света. Эту разновидность называют сезонной депрессией или сезонным аффективным расстройством, ибо оно наиболее часто наблюдается у больных осенью и зимой [ 27 ]. Лечат сезонную депрессию прогулками в солнечную погоду или светотерапией.

    Учёные также рассматривают депрессию как эволюционно закрепившийся механизм мышления. Согласно гипотезе аналитических размышлений, депрессия закрепилась в процессе эволюции как механизм, позволяющий индивиду сосредоточиться на решении сложных задач. Избегающее поведение при депрессии, во-первых, позволяет обойти процесс, с помощью которого люди учатся терпеть болезненные чувства, сохраняющиеся при принятии медленного, аналитического подхода к решению проблем и возникающие в результате рассмотрения и проведения компромиссов. Во-вторых, оно является плохо адаптированным побочным продуктом развитой склонности к действию, которое быстро уменьшает боль. В-третьих, оно происходит в тех социальных средах, где имеются средства для осуществления избегающего поведения [ 28 ].

    Диагностика депрессии

    Опираясь на биопсихоциальный подход современной психиатрии и психотерапии, диагностика депрессии строится на прояснении роли и соотношений ее биологических, психологических и социальных составляющих у данного конкретного индивидуума, обратившегося за помощью.

    Для исключения органических/соматических факторов генеза депрессии необходимо проведение нейрофизиологических (ЭЭГ и т. д.) и нейровизуализационных (КТ, МРТ, ПЭТ, фМРТ) методов исследования.

    Как показало исследование [ 29 ] 2011 года, выявление случаев депрессии врачами общей практики затруднено тем, что почти в половине случаев пациенты стараются умолчать о симптомах депрессии. Многие боятся назначения антидепрессантов и их побочных эффектов; некоторые полагают, что держать под контролем эмоции — их личное дело, а не забота врача; существуют также опасения, что упоминание о случае депрессии попадёт в медицинскую карту и каким-то образом станет известно работодателю; наконец, некоторые боятся быть направленными для лечения к психиатру. Это показывает, что терапевты должны больше использовать инструменты скрининга, включая краткие опросники, в случаях подозрения на депрессию.

    В диагностике депрессии выделяют несколько принципиально различающихся задач: скрининг на наличие депрессии, клиническая оценка депрессии (тестовая и врачебная) и измерение отдельных симптомов, связанных с депрессией, таких как тревога, ангедония, суицидальная активность и т. д. [ 20, 30, 31 ].

    Для выявления аффективных, психологических, мотивационных, социальных и поведенческих проявлений депрессии используются шкалы, опросники, тесты и клинические интервью (неструктурированные, полуструктурированные и структурированные)

    Наиболее часто используются следующие шкалы [ 20, 30, 31 ]:

    1. Шкала Гамильтона (HAM-D)
    2. Госпитальная шкала тревоги и депрессии (HADS)
    3. Шкала самооценки депрессии Цунга
    4. Шкала Монтгомери-­Асберг для оценки депрессии
    5. Шкала депрессии Бека
    6. Шкала безнадежности Бека
    7. Шкала суицидальных мыслей Бека
    8. Шкала тревоги Бека
    9. Шкала дисфункциональных отношений Вейсмана-­Бека

    К диагностическим инструментам относятся разнообразные интервью, от полуструктурированныхдо жёстко структурированных. Пожалуй, ADIS-5 эффективнее всего выявляет актуальные для КПТ ситуации и реакции, особенно когда главной проблемой является тревога или расстройство настроения. В этих интервью перечислены пугающие ситуации, свой­ственные разным тревожным расстройствам; Набор поможет не просто определиться с диагнозом, но и начать выстраивать концептуализацию проблемы. Шкала первичной оценки психических расстройств (PRIME-MD) была разработана как скрининговый инструмент для выявления потенциальных психиатрических проблем врачами общей практики. Это хорошее диагностическое средство, использование которого требует всего 10–20 минут [ 32 ].

    Сегодня диагностические возможности, во многом определяющие выбор лечения (антидепрессанты, психотерапия, др.), основаны в большей степени на врачебном опыте и применении опросников (не инструментальный способ), чем на объективных, количественно измеряемых критериях [ 33 ].

    У всех пациентов с расстройствами настроения желательно проводить обследование для исключения соматических причин депрессии, в частности оценку функции щитовидной железы, позволяющую выявить гипо- или гипертиреоз [ 34 ].

    Формальные диагностические критерии депрессии

    Основные симптомы:

    • снижение настроения, очевидное по сравнению с присущей пациенту нормой, преобладающее почти ежедневно, большую часть дня и продолжающееся не менее 2 недель вне зависимости от ситуации
    • отчетливое снижение интересов или удовольствия от деятельности, обычно связанной с положительными эмоциями
    • снижение энергии и повышенная утомляемость

    Дополнительные симптомы:

    • снижение способности к сосредоточению внимания
    • снижение самооценки
    • идеи виновности и уничижения (даже при легких депрессиях)
    • мрачное и пессимистическое видение будущего
    • идеи или действия, касающиеся самоповреждения или самоубийства
    • нарушения сна
    • нарушения аппетита

    В МКБ-10 расстройства настроения (F30-F39) включают блок нозологий, где описывается изменение эмоций и настроений с уклоном в сторону депрессии. В них выделяют расстройства, сочетанные с тревогой и без нее. Второй блок включает состояния в сторону приподнятости.

    Депрессивные расстройства включают единичные депрессивные расстройства, рекуррентное депрессивное расстройство, дистимическое расстройство и смешанное депрессивное и тревожное расстройство.

    F 31. Биполярное расстройство, в которое включены маниакальная депрессия.

    F 32. Депрессивный эпизод. Включены одиночный эпизод как депрессивная реакция, психогенной депрессии, реактивной депрессии.

    F 33. Рекуррентное депрессивное расстройство, которое предполагает наличие повторных эпизодов депрессии.

    F 34. Устойчивые расстройства настроения, когда большинство эпизодов недостаточно тяжелы, чтобы описывать их как легкий депрессивный эпизод, однако длится такое может долгие годы.

    В МКБ-11 депрессия включена в рубрику «Психические и поведенческие расстройства/Аффективные расстройства». Для постановки депрессивного эпизода по МКБ-11 требуется минимальное количество симптомов — минимум пять из десяти симптомов, а не четыре из девяти возможных симптомов, указанных в МКБ-10. Симптомы депрессии разбиты на три кластера: аффективный, когнитивный и нейровегетативный. В качестве дополнительного когнитивного симптома была добавлена безнадежность. Присутствует разделение культурно-­нормативных реакций горя и симптомов, которые требуют рассмотрения при диагностике депрессивного эпизода.

    Депрессивные эпизоды можно оценить с точки зрения тяжести как легкий, средний, тяжелый.

    6A90 Единичный эпизод депрессивного расстройства.

    6A91 Рекуррентное депрессивное расстройство.

    6A92 Дистимическое расстройство.

    6A93 Смешанное депрессивное и тревожное расстройство.

    Исключено:

    GB52.40 Предменструальное дисфорическое расстройство

    6A9Y Другие уточненные депрессивные расстройства

    6A9Z Депрессивные расстройства, неуточненные

    Лечение депрессий

    Сегодня разработаны эффективные психологические и фармакологические методы лечения умеренной и тяжелой депрессии. В настоящей главе рассматривается когнитивно-­поведенческая психотерапия депрессии, которая часто является методом первого выбора. Так ВОЗ рекомендует поставщикам медицинских услуг в качестве эффективных методов лечения депрессии средней и тяжелой степени предлагать психологические методы лечения, такие как активация поведения, когнитивно-­поведенческая терапия (КПТ) и межличностная психотерапия (ИПТ), или антидепрессанты. Причем психологическое лечение включает индивидуальные и/или групповые индивидуальные психологические процедуры, проводимые профессионалами и непрофессиональными терапевтами. В данной главе мы рассмотрим обобщенный протокол когнитивно-­поведенческой терапии депрессии для случаев, когда у пациента нет поведения, угрожающего его жизни.

    Проявления депрессии

    Сегодня депрессию некоторые авторы рассматривают как адаптационный механизм, сформировавшийся в ходе эволюции [ 35 ].

    Аарон Бек в последней своей статье рассуждает о депрессии как о защитном механизме. Размышления человека в депрессии направлены на прошлое, он сожалеет об упущенном. Эти переживания представляют собой некий механизм, через который человек неосознанно пытается не допустить повторения негативных событий, чтобы защитить и без того уязвленную самооценку.

    Реализуется этот механизм на уровнях когнитивной, аффективной, мотивационной и поведенческой сфер. За мыслями «Лучше не пробовать, а вдруг не получится, тогда я этого не переживу», последует поведенческая стратегия — избегание попыток [ 36 ].

    Депрессия — это клинический синдром, включающий множество различных симптомов. Выделяют наиболее типичные, которые становятся мишенями психотерапии. Поэтому, проводя диагностическое первичное интервью, важно обращать внимание на их наличие и выраженность.

    Признаки депрессии условно можно разделить на 5 категорий:

    • Эмоциональные
    • Физиологические
    • Когнитивные
    • Поведенческие
    • Мотивационно-­волевые

    Эмоциональные проявления: тоска, вина и стыд, грусть и апатия, отчаяние, тревога, раздражительность, снижение или утрата способности переживать удовольствие от ранее приятных занятий, снижение интереса к окружающему, утрата способности переживать какие-либо чувства (в случаях глубоких депрессий).

    Физиологические проявления: нарушения сна, изменения аппетита, нарушение функции кишечника, снижение либидо, общее снижение энергии, слабость, повышенная утомляемость неприятные ощущения в теле и другие.

    В неврологической практике проявлениями маскированной депрессии может выступать алгический синдром в виде: цефалгии, кардиалгии, абдоминалгии, фибромиалгии, невралгии (тройничного, лицевого нервов, межреберная невралгия, пояснично-­крестцовый радикулит), спондилоалгии, псевдоревматические артралгии, а также в форме вегетативных, соматизированных и эндокринных расстройств: психовегетативный синдром, функциональные нарушения внутренних органов.

    Поведенческие проявления: избегающее поведение в виде пассивности, социального избегания, склонности к уединению, избегание решения проблем, употребление психоактивных веществ. В некоторых случаях — уход в чрезмерные изматывающие активности (трудоголизм, спортивные нагрузки).

    Когнитивные проявления: трудность сосредоточения и удержания внимания, принятия решений, высокая самокритика, преобладание мрачных негативных мыслей о себе, своей жизни и мире в целом, пессимистическое отношение к будущему, размышления о беспомощности и бессмысленности жизни, ав тяжелых случаях депрессии — о суициде.

    Мотивационные проявления: снижение или утрата положительной мотивации, сложность решения даже небольших бытовых задач, склонность к зависимости, избеганию, уходу в себя.

    Психофармакотерапия депрессии

    Эпоха психофармакологической терапии депрессии началась в середине XX века. Первым в 1950-х годах был синтезирован трициклический антидепрессант имипрамин. Примерно в то же время были открыты антидепрессивные свой­ства ингибиторов моноаминоксидазы (иМАО). Антидепрессивный эффект трициклических антидепрессантов (ТЦА) связан со способностью блокировать обратный захват нейромедиаторов моноаминов, в частности норадреналина (НА), серотонина (5-гидрокситриптамина, 5-HT) и дофамина (DA). Обширное использование в практике показало, что трициклические антидепрессанты имеют выраженные холинергические и антигистаминные побочные эффекты: сонливость, сухость во рту, замедление сердечного ритма и так далее. Немаловажен и тот факт, что передозировка ТЦА ассоциирована с высоким уровнем смертности депрессивных пациентов, использовавших медикаментозную терапию как средство ухода из жизни.

    В поисках способов улучшения переносимости антидепрессантов были синтезированы препараты группы селективных ингибиторов обратного захвата серотонина (СИОЗС) — флуоксетин и др.; серотонин-­модулирующие антидепрессанты — тразодон и др.; антидепрессанты тетрациклической структуры — миртазапин и др.; селективные ингибиторы обратного захвата серотонина и норадреналина (СИОЗСиН) — венлафаксин и др. Антидепрессивные свой­ства всех этих препаратов также связаны с повышением концентрации тех или иных моноаминов в межсинаптической щели. Препараты нового поколения лучше переносятся пациентами, связаны с существенно меньшими рисками для здоровья и позволяют вести активный образ жизни при их приеме. Всего на сегодняшний день доступны к использованию во всем мире более 35 антидепрессантов различных химических групп (см. таблица 1).

    В клинической практике антидепрессант и его доза всегда подбираются врачом-­психиатром или врачом психотерапевтом индивидуально в зависимости от особенностей клинической картины, индивидуальной переносимости и особенностей пациента. Следует помнить, что эффект от антидепрессантов возникает не сразу: требуется от 4 до 6 недель, чтобы препарат начал проявлять свой клинический эффект, а для подбора оптимальной дозы может потребоваться до нескольких месяцев. Чаще всего антидепрессивный эффект проявляется по истечении 2–3 недель, в отличие от седативного или стимулирующего [ 20, 37 ] . В некоторых случаях он развивается лишь через 6–8 недель приёма препарата [ 37 ], а иногда через 10–16 недель [ 23 ]. После купирования депрессивной симптоматики приём препарата продолжается как минимум 4–6 месяцев (а порой и несколько лет), что обусловлено высокой вероятностью возникновения рецидива в этот период [ 37 ]. Препарат и его дозировка для каждого пациента определяются индивидуально. Минимальные сроки приема курса лечения при депрессии составляют год (некоторые отечественные руководства предлагают минимальный срок полгода).

    Антидепрессанты преимущественно стимулирующего действия используются для лечения больных с депрессией, сопровождающейся заторможенностью, апатией и тоской. К антидепрессантам стимулирующего действия относят имипрамин, флуоксетин, моклобемид, гептрал.

    Антидепрессанты преимущественно седативного действия показаны при тревожной депрессии, безотчётном беспокойстве, угрюмой раздражительности. К антидепрессантам седативного действия относят амитриптилин, азафен, миансерин, тразодон, флувоксамин, доксепин.

    Особую группу депрессий составляют те разновидности, при которых одновременно присутствуют тревога и заторможенность: при таких разновидностях депрессии показаны антидепрессанты сбалансированного действия: мапротилин, сертралин, пиразидол, кломипрамин, венлафаксин.

    При неверном подборе антидепрессанта, без учёта преобладания в его действии стимулирующего или седативного компонента, приём препарата может привести к ухудшению состояния: при назначении стимулирующего антидепрессанта — к обострению тревоги, усилению суицидальных тенденций; при назначении седативного препарата — к развитию психомоторной заторможенности (вялости, сонливости) и снижению концентрации внимания [ 38 ].

    <Таблица на всю страницу>

    После купирования депрессивной симптоматики приём препарата продолжается как минимум 4–6 месяцев (а порой и несколько лет), что обусловлено высокой вероятностью возникновения рецидива в этот период [ 37 ]. Кроме того, в некоторых случаях при резком прекращении приёма антидепрессанта возможен синдром отмены.

    Особенно важными при выборе антидепрессанта для терапии депрессии являются следующие факторы:

    • тяжесть депрессивного расстройства;
    • профиль клинических проявлений депрессии: оценка наличия тревоги, бессонницы, ажитации и заторможенности, риска суицидального поведения;
    • наличие сопутствующих медицинских заболеваний или состояний, которые можно ухудшить применением того или иного конкретного антидепрессанта;
    • переносимость и ответ на антидепрессивную терапию в прошлом, предшествующий опыт применения данного антидепрессанта у пациента;
    • взаимодействия антидепрессантов и препаратов, применяющихся для лечения сопутствующей патологии;
    • краткосрочные и долгосрочные побочные действия антидепрессантов;
    • токсичность препаратов при передозировке (должна приниматься в расчёт при применении у пациентов с риском суицида);
    • наличие у врача опыта применения данного антидепрессанта;
    • комплаентность пациента;
    • история применения данного антидепрессанта у родственников первой линии;
    • предпочтения пациента;

    Несмотря на высокую эффективность психофармакологического лечения, ответ на терапию будет получен только в 50–60 % случаев [ 23 ]. На помощь фармакотерапии приходит психотерапия, которая по данным научных исследований не только помогает справиться с симптомами депрессии не хуже медикаментозной терапии, но и снижает вероятность рецидивов в будущем, повышает качество жизни и уровень благополучия.

    Когнтивно-­поведенческая терапия депрессии

    Когнтивно-­поведенческая терапия как система психотерапевтических подходов для лечения разнообразных психических заболеваний успешно существует уже более полувека. Одним из важнейших достижений в области терапии депрессии стало появление когнитивной психотерапии. Работа, проделанная Аароном Т. Беком и его коллегами [ 39, 40 ] , привела к созданию особого направления в психотерапии [ 41 ]. Отчасти благодаря разработанному Беком подходу к проверке гипотез и ведению клинических протоколов когнитивная психотерапия привлекла внимание специалистов.

    Из всех когнитивно-­поведенческих терапевтических подходов к депрессии наиболее широкое признание получила стратегия Бека (Beck, 1967; Beck et al., 1979) [ 39 ]: исследована ее эффективность и сферы клинического применения. Опубликован целый ряд книг для психотерапевтов-­практиков, в которых подробно изложены процедуры когнитивной психотерапии (например, J. S. Beck, 1995) [ 42 ].

    Изучение эффективности разных подходов к терапии депрессии показало, что когнитивная психотерапия не менее действенна, чем трициклические антидепрессанты (ТЦА) при проведении вмешательства у амбулаторных пациентов с униполярной депрессией на этапе завершения [ 43 ]. В одной группе исследований были получены следующие средние показатели терапевтических изменений, касающихся уровня депрессии у амбулаторных пациентов непосредственно после вмешательства: 66 % для прошедших только когнитивную психотерапию, 63 % для получавших только ТЦА и 72 % для пациентов с комбинированным подходом [ 44 ]. Несмотря на значительную вариабельность положительной динамики от исследования к исследованию, улучшение состояния пациентов на завершающем этапе редко не дотягивает до 50 %, причем различия между тремя терапевтическими подходами к вмешательству обычно не значимы [ 45 ].

    Хотя абсолютное большинство пациентов восстанавливаются после эпизода депрессии, они тем не менее сохраняют уязвимость к депрессии в будущем. Возникновение рецидивов — важнейшая проблема для многих индивидов, страдающих депрессией: как минимум у 50 % лиц, переживших один депрессивный эпизод, в течение ближайших 10 лет разовьется второй эпизод. Те же, кто пережил два эпизода, с вероятностью 90 % переживут и третий; при наличии в анамнезе трех и более эпизодов риск развития очередного эпизода депрессии в течение ближайших 15 недель составляет 40 % [ 46 ]. Другие исследователи пришли к выводу, что у 85 % пациентов с униполярной депрессией рано или поздно возникнут рецидивы [ 47 ]. Как видно из этих данных, в процессе вмешательства необходимо уделять внимание профилактике рецидивов [ 45 ].

    При проведении когнитивной психотерапии депрессии впечатляет тот факт, что пациенты, прошедшие когнитивную психотерапию, одну или в сочетании с фармакотерапией, меньше склонны к появлению рецидивов по сравнению с теми, кто получал только фармакотерапию (при условии, что оба вмешательства прекращены на этапе ремиссии). Несмотря на разные характеристики выборок и использованных в исследованиях методологических подходов, когнитивная психотерапия обладает выраженными профилактическими свой­ствами. После годичного проспективного наблюдения частота рецидивов у пациентов, которым проводилась когнитивная психотерапия, была гораздо ниже по сравнению с пациентами, получавшими антидепрессанты: 12 % против 66 % [ 48 ]; 20 % против 80 % [ 49 ] и 9 % против 28 % [ 50 ]. По результатам метаанализа сделан следующий вывод: «В среднем только у 29,5 % пациентов, которым проводилась когнитивная психотерапия, возникли рецидивы, против 60 % у тех, кто получал антидепрессанты» [ 51 ].

    Профилактическое действие когнитивной психотерапии на самом деле еще сильнее, поскольку «нет доказательств того, что фармакотерапия хоть как-то защищает от повторного возникновения симптоматики после завершения вмешательства [ 45 ].

    По мнению сторонников когнитивной психотерапии, депрессия во многих случаях обусловлена и поддерживается дисфункциональными убеждениями, возникающими обычно в детстве и активизирующимися у взрослого человека вследствие того или иного конкретного жизненного события, ставшего поводом для развития депрессии. Эти дисфункциональные убеждения предрасполагают пациентов к характерным искажениям мышления, лежащим в основе «когнитивной триады депрессии»: человек, страдающий депрессией, как правило, негативного мнения о себе, своём окружении и будущем. Депрессивные пациенты систематически искажают своё восприятие событий, находя в них подтверждение представлений о своей никчёмности, беспомощности, негативным взглядам на окружающую действительность и своё будущее. Могут иметь место такие характерные искажения мышления как произвольность умозаключений, мышление по типу «всё или ничего», чрезмерная генерализация, избирательная абстракция и преувеличение.

    Кроме «негативной триады» — негативного взгляда на себя, на своё будущее и на мир, — у людей с депрессией наблюдается фиксация на теме утраты, реальной или мнимой (мысли о смерти близких, о разрыве отношений, крушении надежд, невозможности достичь значимых целей). Для депрессивных пациентов характерны также жёсткие, императивные убеждения с более частым, чем у здоровых людей, употреблением речевых форм «следует», «должен», т. е.«тиранией долженствований» (например, депрессивный пациент может полагать, что он «должен быстро и без чьей-либо помощи находить решение любой проблемы», «должен всё понимать, всё знать и предвидеть», «должен никогда не страдать, всегда быть счастливым и безмятежным» и т. п.) [ 39 ].

    Согласно когнитивной модели, при депрессивных расстройствах в равной мере значимы как убеждения и поведение, так и биохимические процессы, эти составляющие отражают разные уровни анализа, и ни одна из них не является приоритетной. Каждый терапевтический подход имеет собственную точку приложения: психиатр психофармакологическими средствами осуществляет вмешательство на биохимическом уровне, а когнитивный психотерапевт — на когнитивном, аффективном и поведенческом уровнях. При этом изменение депрессивных убеждений сопряжено с изменением преобладающего настроения, поведения и, что подтверждается некоторыми данными, биохимии депрессии.

    Изменение депрессивных убеждений сопряжено с изменением преобладающего настроения, поведения и, по некоторым данным, биохимических показателей [ 52 ]. Хотя точный механизм изменений пока неизвестен [ 53-56 ], «есть данные, что эффект когнитивной психотерапии обусловлен изменением убеждений и способов переработки информации, причем для процесса изменения важны разные аспекты убеждений» [ 45 ].

    Согласно дальнейшим разработкам когнитивного подхода, важным предрасполагающим фактором для многих пациентов с депрессией является наличие ранних схем [ 71, 74 ] . А. Бек подчеркивал важность схем при депрессии и дал следующее определение схемы: «Схема — это (когнитивная) структура для отбора, кодирования и оценки стимулов, которые воздействуют на организм... Основываясь на этих схемах, индивид способен ориентироваться во времени и пространстве, а также осмысленно классифицировать и интерпретировать свои переживания» [ 40, р.283 ].

    Группа авторов (Beck, Freeman, &Associates, 1990) отмечает: В области психопатологии термин «схема» применяется к структурам с высоко персонифицированным уникальным содержанием, которые активизируются при таких расстройствах, как депрессия, тревога, приступы паники и навязчивые состояния, становясь доминирующими... Так, при клинической депрессии, например, доминируют негативные схемы, что приводит к систематической склонности к негативизму при интерпретации переживаний, воспоминаний, а также отдаленных и ближайших прогнозах, в то время как позитивные схемы становятся менее доступны. Страдающему депрессией пациенту гораздо проще увидеть негативные аспекты события, чем позитивные. Они лучше вспоминают негативные события, чем позитивные, завышают вероятность неблагоприятного исхода [59]. Кроме того, в последнее время многие исследователи пришли к выводу, что «фокусирование на основных схемах является залогом эффективной краткосрочной психотерапии» [ 60 ] .

    По нашему клиническому опыту, целый ряд характеристик психотерапевта влияет на эффективность когнитивной психотерапии. Во-первых, когнитивные психотерапевты должны в совершенстве владеть неспецифическими психотерапевтическими навыками, перечисленными в других работах [ 58 ] : они должны уметь проявлять теплоту, искренность, откровенность и открытость. Во-вторых, наиболее эффективные когнитивные психотерапевты особенно хорошо умеют взглянуть на события глазами пациента (точная эмпатия). Они способны временно отставить в сторону собственные личные убеждения, когда страдающие депрессией пациенты описывают свои реакции и интерпретации. В-третьих, опытные когнитивные психотерапевты способны логически рассуждать и планировать стратегии вмешательства; они не склонны к пустому мудрствованию. В этом отношении они напоминают хороших судебных адвокатов, способных уловить мельчайшие неточности в рассуждениях другого человека и убедительно изложить более правдоподобную интерпретацию тех же событий. Когнитивные психотерапевты планируют стратегии вмешательства на несколько шагов вперед, предвосхищая желаемый результат. В-четверых, лучшие практики этого подхода ведут себя чрезвычайно активно. Они легко и свободно могут повести за собой, задать структуру и направление процесса психотерапии [ 45 ] .

    Когнитивные факторы депрессии

    В КПТ основное внимание уделяется когнитивному фактору. А. Бек [ 39 ] понимает эту первичность не с точки зрения ведущего этиологического фактора, а как некоторую предрасположенность и уязвимость к депрессиям.

    За предрасположенность к депрессиям отвечают негативные когнитивные схемы, которые были сформированы в детстве, в результате раннего травмирующего опыта. Со временем, когда стрессовые факторы нейтрализованы или произошла некоторая адаптация к среде, эти схемы переходят в латентное состояние. Однако, когда возникают ситуации, напоминающие предыдущий опыт, эти схемы активируются. Таким образом, в КПТ используется методологическое допущение доминирования когнитивных аспектов над аффективными.

    Типичные мысли человека склонного к депрессии, примерно следующие: «У меня ничего не получается», «Все против меня», «Меня не ждет ничего хорошего». В своих высказываниях человек опирается на собственную внутреннюю парадигму и верит своим мыслям как будто настоящий расклад таков и есть. На самом деле мысли человека таковы, потому что в депрессии изменены способы обработки информации: человек думает и оценивает себя ошибочно с опорой на свои когнитивные схемы, а не на факты. Последствия от таких размышлений будут наблюдаться и в эмоциональных, и в физиологических реакциях, и в мотивационной сфере, и в действиях.

    Такие изменения могут происходить не сразу, человек плавно погружается в депрессивную парадигму, и порой она сильно отличается от того, каким образом он размышлял до депрессии. Такой переворот в мышлении Аарон Бек называл депрессивной революцией [ 39 ] .

    Модель депрессии в когнитивно-­поведенческой психотерапии выглядит следующим образом (см. рисунок 1):

    <Таблица на пол страницы>

    Релевантные жизненные события привели к формированию определённой предиспозции — взглядам на себя, на мир и на будущее.

    Такое отношение, с одной стороны, становится базовым, но в то же самое время укрепляет и когнитивный стиль и то, какие когнитивные схемы развиваются, например схема «беспомощности».

    Содержанием этих когнитивных схем становятся убеждения, например «Я неудачник, который ни с чем не справляется».

    Вследствие актуализации подобных когнитивных феноменов развивается депрессивная симптоматика (например, упадок сил, чувство вины, гнев на себя).

    Для адаптации к этой симптоматике человек использует компенсаторные стратегии, наиболее привычные для себя, даже если они дисфункциональны в долгосрочной перспективе (нежелание решать проблемы, употребления алкоголя, уход в сон).

    Это приводит к еще большему количеству симптомов или увеличению их выраженности, что в свою очередь лишь подтвердит негативные убеждения о себе, о мире или оценку своего будущего. Формируется порочный круг [ 20, 61 ] .

    Когнитивной триадой Бек назвал категории негативных мыслей, которые он выделил, изучая депрессивное мышление: пессимистические взгляды о себе, о мире, и о своем будущем (см. рисунок 2) [ 39 ] .

    КОГНИТИВНАЯ ТРИАДА

    БЕК А. (1963, 1976, 2002)

    Считает себя ущербным, неадекватным, неизлечимо больным или обделенным; свои неудачи он склонен объяснять якобы имеющимися у него психологическими, нравственными или физическими дефектами

    Пациенту кажется, что окружающий мир предъявляет к нему непомерные требования и/или чинит ему непреодолимые препятствия на пути достижения жизненных целей

    Обращая взгляд в будущее, депрессивный человек видит там лишь нескончаемую череду тяжких испытаний и страданий; полагает, что ему предстоит постоянно терпеть трудности, разочарования и лишения; в делах ждет неминуемого провала

    Почему в депрессии происходит активации и поддержание таких негативных убеждений? Одна из основных современных гипотез состоит в том, что депрессия является следствием неправильной оценки множества ситуаций.

    Не сами ситуации, а отношение человека к ним ведет к определенным депрессивным реакциями. Когнитивные процессы человека в депрессии влияют на то,

    • какие внешние ситуации попадают в поле внимания человека;
    • как эти триггеры оцениваются;
    • какие выводы из оценки делаются;
    • какие решения на основании этой информации принимаются.

    Обработка информации задается и одновременно переподтверждает активированные убеждения о себе: «Я беспомощен, чтобы что-то изменить», что становится причиной и эмоциональных и физиологических ухудшений.

    Эффективность КПТ

    На сегодняшний момент проведено сотни исследований терапии депрессии, среди которых — строгорандомизированные контролируемые исследования. В результате продемонстрировано, что КПТ имеет такую же эффективность, что и антидепрессанты типа СИОЗС. Существенно эффективнее лечение умеренной и тяжёлой депрессии при сочетании КПТ и фармакотерапии. Некоторые исследование демонстрирует более устойчивый пролонгированный эффект от КПТ и снижение вероятности рецидивов. Мета-анализ 28-ми исследований показал, что когнитивная терапия является болееэффективной, чем поведенческая терапия или фармакотерапия в лечении депрессии [ 62 ].

    Когнитивно-­поведенческая терапия включена в современные протоколы лечения депрессии: рекомендации американской академии детской и подростковой психиатрии при терапии депрессии (ААСАР), рекомендации NICE [ 63 ].

    Основными целями когнитивной терапии депрессий являются:

    a) как можно более быстрое снижение депрессивной симптоматики,

    б) предотвращение рецидивов [ 39 ].

    Чтобы достигнуть этих целей в рамках КПТ человек обучается:

    а) замечать и модифицировать дисфункциональные автоматические мысли и поведенческие стратегии,

    б) распознавать и корректировать когнитивные паттерны, которые приводят к дисфункциональному мышлению и поведению.

    Эти цели поясняются и согласовываться уже во время первой терапевтической сессии. Пациенту можно помочь, если научить его концентрироваться не на состоянии и проблемах, а на том, как не допускать ошибки в оценках, интерпретациях, действовать адаптивным для себя образом. Как пишет сам Бек, ссылаясь на исследования, независимо от низкой самооценки, человек в состоянии депрессии обладает такими же умственными способностями, как и люди без неё.

    Человек может по-прежнему решать сложные задачи, даже если его чувства и мысли подсказывают, что это не так. Там же Бек пишет, что при выполнении тестирования интеллекта и личности пациент с депрессий после успешного выполнения заданий становился более оптимистичным. Последующие тесты выполнялись ещё лучше.

    Задачи когнитивно-­поведенческой психотерапии депрессии направлены на то, чтобы научить человека рациональному взгляду на вещи и самого себя, научить работе с неадаптивными убеждениями через последовательную перепроверки своих гипотез.

    Каким образом осуществляется эта работа? Через обучение клиента разным видам техник: когнитивным, эмоционально-­образным, телесным, поведенческим.

    На что направляются эти техники? В КПТ используется методологическое допущение, что, не смотря на восприятие человека как системы, где разного рода феномены находятся в постоянном взаимодействии, можно выделить их разные уровни.

    Например, убеждение «Я неудачник» активируется у человека в ситуациях, когда он замечает успехи других людей. Отсюда выделена основная субъективно важная тема триггеров — ситуации социального сравнения. Мысль «Я неудачник» приводит к тому, что человек испытывает апатию, которая ощущается им на физическом уровне как слабость, сонливость. В такой момент ему хочется совладать с таким состоянием, что заставляет его прибегнуть к привычным копинг-­стратегиям. На поведенческом уровне можно увидеть, например, что человек «сбегает» в сон.

    Техники направляются на мишени разного уровня.

    Управление стрессовыми факторами. Депрессивная симптоматика может быть адекватным ответом на стресс-­факторы. Порой, ситуации-­триггеры — это проблема, которая поддерживает депрессивное состояние и требует решения. Клиенту предстоит научиться ряду навыков, чтобы адаптивно решать задачи, которые перед ним стоят.

    Работа с эмоциями. Для более быстрого снижения симптоматики порой следует обучить клиента адаптивно регулировать свои состояния. Ряд техник направлен на работу с эмоциями: развитие осознанности к эмоциям, навыков эмоциональной регуляции через техники релаксации, через воображение.

    Поведенческие техники. Отрицательные мысли могут стать препятствием в осуществлении адаптивных действий. Депрессивные мысли-­установки устойчивы, подкрепляются поведенческими реакциями, что ухудшает состояние.

    Поэтому, чем более тяжелой будет депрессия, тем в более поведенческом ключе будет вестись работа. На первых этапах психотерапия заключается в том, чтобы провести поведенческую активацию. Ряд исследований показывают, что протокол поведенческой активации не менее эффективен, чем классический протокол КПТ, однако авторы делают пометку, что устойчивость эффекта не сравнивалась.

    Для когнитивных терапевтов важно, что даже чисто поведенческие интервенции направлены на то, чтобы перепроверить и расшатать дисфункциональные убеждения человека, например, следующие: «У меня ничего не получится», «Все бесполезно, «Я ленивый неудачник», «Меня ничто не порадует», заменив их на более реалистичные, как например «Я стараюсь, и что-то у меня получается».

    Работа с когнициями включает следующие этапы:

    В рамках когнитивной работы человек обучается техникам разного рода сложности. Это не только изменение ошибочных мыслей. Вначале бывает эффективным научить ознакомить пациента с когнитивной моделью, показав, как мысли влияют на состояние. Для этого используется простое психообразование.

    Далее клиент учится выявлению своих автоматических мыслей.

    На первых этапах бывает важно показать, как можно отвлекаться от болезненных мыслей, пока других навыков работы с мыслями недостаточно.

    Далее клиент научится разделению со своими мыслями, дистанцированию от них.

    Основной этап — обучение клиента реструктурированию неадаптивных мыслей.

    Позже клиент приступает к изучению и работе над более фундаментальными убеждениями: отношениями, правилами, допущениями, глубинными убеждениями.

    Умение концептуализировать свои реакции, выявляя ключевые дисфункциональные когниции, вести диспут с этими идеями — основополагающие когнитивные навыки, которым терапевт обучает клиента.

    Перед тем как перейти к рассмотрению терапевтических шагов, напомним три основных положения КПТ, на которых базируется эта работа (см. рисунок 3).

    <Таблица на пол страницы>

    Рассмотрим подробнее компоненты когнитивно-поведенческой психотерапии депрессии (см. рисунок 4) [ 64 ].

    <Таблица>

    Стратегия, тактика, этапы и мишени терапии

    Сегодня существует большое количество программ по работе с депрессией. В среднем они рассчитаны на 15–25 сессий. Их различие состоит в мишенях и приоритете тех или иных терапевтических задач. Направленность программ во многом зависит от того, на какую группу пациентов она рассчитана, а также в каких условиях в каком виде программа реализуется.

    Стратегическими целями терапии в Ассоциации Когнитивно-­Поведенческой Психотерапии традиционно (с 2003 г.) считаются формирование (с помощью когнитивной реструктуризации) и закрепление альтернативных убеждений человека и его системы ценностей и смыслов, и ассоциированного с ними нового функционального поведения. Тактическими целями являются: работа с дисфункциональными автоматическими мыслями и когнитивными искажениями в них, компенсаторными стратегиями и редукцией симптомов (согласованных с пациентами в качестве симптомоцентрированного запроса).

    Мишенями терапии разного порядка выступают соответственно согласованные с пациентом/клиентом симптомы, дисфункциональные мысли и убеждения, компенсаторные стратегии и т. д. Этапы когнтивно-­поведенческой терапии подразумевают использование диагностических, терапевтических и тренировочных методик, алгоритмов и техник в соответствии с осознанностью, мотивированностью, готовностью («зоны ближайшего развития» по Л. С. Выготскому) пациента/клиента и согласованностью с ним.

    Приведем пример. В одном из обзоров [ 66 ] ученые отобрали 50 исследований эффективности программ работы с подростками и детьми. Из них 43 они классифицировали как когнитивно-­поведенческие.

    В данных программах особое внимание уделялось:

    • когнитивному реструктурированию
    • поведенческой активации
    • обучению социальным навыкам
    • управлению стрессом
    • регуляции эмоций (в том числе тревогой)
    • управлению средовыми факторами

    Ряд авторов предлагает обобщенный протокол КПТ депрессии, который состоит из ряда этапов и мишеней [ 67, 68 ] :

    • Создание списка проблем и постановка целей
    • Формирование кейса и психообразование
    • Тренировка самонаблюдения
    • Стратегии активации поведения
    • Идентификация верований и предвзятого мнения
    • Оценка и замена убеждений
    • Глубинные убеждения, лежащие в основе убеждения
    • Предотвращение рецидива
    • Завершение терапии.

    Работа начинается со сбора информации. Проводится первичная оценка, составляется психотерапевтический диагноз. В рамках интервью специалист расспрашивает про проблемы, симптомы и помогает оценить их тяжесть. Проясняется уровень текущего стресса, наличие соматических заболеваний и сочетанных других психических расстройств. Вместе с тем психотерапевт уточняет внутреннюю картину болезни пациента, и, что важно, ресурсы и факторы, которые могут препятствовать психотерапевтическому прогрессу.

    От прояснения проблем терапевт переходит к терапевтическому запросу, исходя из которого намечаются терапевтические цели.

    Ожидания клиента часто корректируются так, чтобы они были направлены на себя, были бы достижимыми, конкретными, измеримыми, обозначенными для работы внутри временных рамок и важными для человека.

    Сегодня в новом издании фундаментального руководства по КПТ Дж. Бек [ 42 ], а также в рамках одного из новых развивающихся институтом Бека направлений — восстановительной когнитивной терапии для сложных случаев — рекомендуется уделять особенное внимание ценностям человека.

    В работе над терапевтическими целями каждомуважно понимать, ради чего стараться.

    Уже на первой сессии проводится этап информирование о том, что такое депресогенный образ жизни и какие факторы участвуют в развитии расстройства. Понимание того, что с ними происходит, возвращает пациентам ощущение контроля и надежду.

    Самое пристальное внимание уделяется поведению, угрожающему жизни, снижению суицидального риска и идеям безнадежности. Пациенты в депрессии часто испытывают чувство вины и малоценности. По возможности терапия будет сосредоточена на том, чтобы помочь человеку как можно скорее начать управлять средовыми факторами. Нашим клиентам требуется помощь в нормализации жизненной ситуации и коррекции соматического здоровья.

    Нередко для разрешения стрессогенной ситуации в терапию привлекаются члены семьи.

    Как было сказано выше, работа начинается с поведенческих вмешательств. В рамках перестройки депресогенного образа жизни человеку оказывается помощь в том, чтобы сбалансировать режим труда и отдыха, составить план решения проблем, рекомендуется физическая активность.

    Работа над когнитивными мишенями проводится «сверху вниз». Вначале клиент учится работать с поверхностным уровнем — автоматическими мыслями, далее с глубинными убеждениями. КПТ не приветствует форсирование обсуждения детского и детско-­родительского опыта на первых стадиях. Эта работа проводится после обучения клиента навыкам саморегуляции.

    Особое внимание при работе с депрессией уделяется проблеме социального избегания. Воссоздание, расширение контактов — важный блок работы.

    Ниже приведены наиболее важные допущения в процессе проведения когнитивно-­поведенческой психотерапии.

    1. Пессимистический взгляд человека на мир обуславливает то, что человек не ставит под сомнение правильность своих выводов.
    2. Отрицательные эмоции являются следствием особенностей мышления. Многие из отрицательный эмоций основаны на ошибках мышления (когнитивных ошибках).
    3. Когнитивные искажения влияют на негативные представления о себе и оценку событий.
    4. У человека есть множество стратегий с помощью, которых он решает проблемы в разных областях своей жизни как адаптивные, так и дисфункциональные.
    5. Человек может стать исследователем самого себя, научившись замечать свои когнитивные ошибки и «проверять» их на соответствие фактам.
    6. Человек может научиться навыкам, которые помогут ему корректировать свое депрессивное мышление, если начнет замечать свои тревожные и депрессивные мысли, оценивать их, изменять на более реалистичные.

    Негативные представления о себе, о мире, о других, не основанные на реальных фактах, приводят к негативным реакциями.

    Подобное поддерживается когнитивными процессами и происходит следующим образом:

    — избирательно выделяются события-­триггеры,

    — эмоционально оценивается ситуация, свои ресурсы и копинг-­стратегии,

    — выстраивается эмоциональный прогноз,

    — делаются эмоциональные выводы о себе и жизненных перспективах,

    — осуществляется эмоциональный выбор стратегий для быстрого облегчения.

    Виды негативных мыслей

    А. Бек выделяет несколько видов негативных мыслей у человека в состоянии депрессии.

    1. Негативное мнение о себе.

    — Сравнение себя с другими и самим собой в другой период жизни.

    — Связь с актуальными проблемами.

    — Оценка прошлых событий, когда человек чувствовал себя проигравшим или отвергнутым, нежелаемым.

    2. Самокритика и самообвинение.

    — Чрезмерные требования к себе, размышления о своих недостатках.

    — Самообвинение, сожаление об ошибках или об упущенном.

    — Идеи собственной малоценности и самоунижение.

    3. Отрицательная оценка событий.

    Ориентация на чрезмерные эмоциональные оценки и негативные выводы.

    4. Отрицательные ожидания в будущем.

    Прогноз неизбежных неудач и неуспеха, идеи бесполезности.

    5. «Я не справляюсь со своими обязанностями».

    Идеи о том, что человек не справляется с трудностями, задачи оцениваются как трудновыполнимые или недостижимые, которые ведут к избеганию либо, напротив, к чрезмерным нагрузкам, чтобы только избавиться от груза нерешённых проблем.

    В рамках когнитивной работы клиенты обучаются распознавать эти автоматические мысли. В рамках депрессии возникает доверие к мыслям и происходит фиксация на них. Руминативные процессы мышления становятся чуть ли не основной стратегий человека в депрессии.

    В рамках когнитивной работы терапевт помогает пациенту прийти к важному пониманию, что

    • Негативные мысли не основаны на логике, фактах или здравом смысле
    • Негативные мысли опираются на активированные негативные представления (схемы)
    • Негативные мысли не имеют полезной функции, но вызывают ухудшения и мешают достижению целей.
    • Негативные мысли могут ощущаться как верные, но можно научиться их оценке

    Если не подвергать критической оценке негативные мысли, то состояние может ухудшиться, что приводит к идеям о безнадежности.

    Если не работать с негативными мыслями, то ухудшения будут укреплять негативные представления о себе и своей ценности.

    Типичные дисфункциональные автоматические мысли при депрессии

    Важный навык при обучении клиентов оценке своих автоматических мыслей — это поиск когнитивных искажений [ 69 ].

    Ошибки мышления также рассматриваются как пример эволюционно заданного поведения, пусть и скрытого. Они вытекают из шаблонного мышления, вследствие убеждений и когнитивных схем. Даниэль Канеман, когнитивный психолог и нобелевский лауреат, подробно разрабатывал эту тему. Процессы, в которых мы совершаем систематические отклонения в сторону шаблонов, он рассматривал как как часть системы «быстрого мозга» [ 70 ], что, несомненно, помогает и экономии энергии, и ускорению принятия решений, и выживанию.Приведем наиболее типичные.

    Произвольное умозаключение — эмоциональные выводы без опоры на факты. Сюда же можно отнести и такую ошибку как чтение мыслей, когда безосновательно делаются выводы о негативном окрасе точки зрения кого-то, предсказание будущего («Ничего не получится»).

    Гиперболизация или преувеличение: избранные события оцениваются с преувеличением, гиперболизированно. Человек катастрофизирует, переоценивая проблемы и гипотетический урон от нее. В то же самое время, собственные ресурсы и способности недооцениваются.

    Сверхобобщение (сверхгенерализация): человек учится отыскивать в своих мыслях обобщения, когда на основании частных случаев делается некоторый обобщенный вывод.

    Ряд ошибок мышления — это искажения, которые приводят к селективному абстрагированию, то есть сосредоточению на деталях, вырванных из контекста.

    Обесценивание позитивного (негативный фильтр): то, что оценивается негативно, проникает словно через экран, а события, которые не вписываются в пессимистическую парадигму человека, игнорируются или обесцениваются («Да, но...»). Зачастую даже очевидные положительные события, послания других людей интерпретируются неверно, в негативном ключе.

    Примеры техник, применяемых при КПТ депрессии.

    Дневник активностей. У данной техники несколько функций. Запланированные на весь день действия помогают наполнить день, не оставляя времени для руминаций и то же время помогает переключению внимания, способствуют активации. Клиентам предлагается, наметив дела, начинать с наиболее лёгких, переходя затем к более сложным. Важный момент этой техники — отмечать законченные дела (положительное подкрепление). Иногда вводятся специальные графы для оценки уровня усилий и удовольствия, что помогает пересмотреть уровни ожидаемых и реальных эмоций. Таким образом, техника является не просто поведенческой, но и когнитивной. Она может косвенно помогать в работе над такой ошибкой мышления как негативный фильтр.

    Поведенческая активация. Если смысл жизни (и радость от ее проживания) определять через контакт с разнообразными стабильными источниками позитивного подкрепления, то при утрате такого контакта она теряет смысл (и радость). В теоретических посылах поведенческой активации депрессия рассматривается как результат влияния среды, не обеспечивающей регулярного контакта с разными источниками позитивного подкрепления. Например, человек может перестать ходить на общественные мероприятия (вечеринки), если его основные друзья переехали. Социальное событие все еще происходит, но некоторые из его основных подкрепляющих аспектов исчезли. Технически это называется угашением. При потере позитивного подкрепления не только прекращается поведение, но люди чувствуют себя плохо. Некоторые проявления клинической депрессии являются функциональным проявлением потерь, таких как развод, потеря работы или переезд в другую страну, которые можно истолковать как потери положительного подкрепления.

    Техника состоит из нескольких процедур. 1. Мониторинг активностей (информация о базовом функционировании и уровне активности клиента). 2. Оценка ценностей (стабильные источники позитивного подкрепления).
    3. Составление иерархии активностей на основе данных мониторинга активности и оценки ценностей (список в иерархическом порядке, определяемом уровнем сложности и ценности). 4. Простая активация: доступные действия (градиент от минимальных баллов в листе иерархии к максимальным), подтвержденные мониторингом активности(например, вставать в 9–00 утра, прогулка 20 минут, мытье посуды 1 раз в день и т. д. 5.. Осознанная ценностная активация. Целью данной процедуры в ряду элементов Поведенческой активации является предотвращение эмоционально обусловленного избегания. Процедура включает в себя обучение простейшим навыкам осознанности (безоценочного восприятия текущего момента), удержание контакта со своими ценностями и следование им.

    Техника «позитивный фильтр». Предлагается записывать в течение дня все события, за которые человек может себя похвалить и отдельный список тех событий, которые его порадовали. У техники есть разновидности. Иногда предлагается вести еще список благодарностей другим.

    Выявление автоматических мыслей. «Автоматическими» называются те мысли, которые вклиниваются в промежутки между внешними событиями и эмоциональными реакциями индивида на эти события. Эти мысли часто остаются незамеченными, поскольку представляют собой часть повторяющегося стереотипа мышления, возникают довольно регулярно и на короткое время. Люди редко задумываются над их обоснованностью, настолько эти мысли привычны и правдоподобны. В процессе когнитивной психотерапии пациенту предстоит научиться распознавать эти автоматические мысли.

    Когнитивный психотерапевт с пациентом прилагают совместные усилия по обнаружению конкретных мыслей, которые предшествуют таким эмоциям, как гнев, печаль и тревога. Психотерапевт прибегает к расспросу, созданию мысленных образов и проигрыванию ролей с целью выявления автоматических мыслей.

    Самый простой способ обнаружить автоматические мысли — задать пациенту вопрос о том, какие мысли пришли ему в голову как реакция на те или иные события. Такой расспрос демонстрирует пациенту подход к интроспективному исследованию, который может быть использован самостоятельно в отсутствие психотерапевта и после завершения вмешательства.

    Если же пациент может указать те внешние события и ситуации, которые вызвали у него определенную эмоциональную реакцию, психотерапевт может предложить воспользоваться техникой создания мысленных образов, попросив пациента представить ситуацию во всех подробностях. Часто пациент может самостоятельно выявить автоматические мысли, связанные с реальными ситуациями, если ему удалось создать достаточно четкий мысленный образ. Применяя эту технику, психотерапевт просит пациента расслабиться, закрыть глаза и вообразить себя в неприятной ситуации. Пациент подробно описывает происходящее, мысленно переживая данное событие [ 45 ].

    Дневник самонаблюдения. Клиенты в депрессии объясняют свои состояния, в первую очередь, влиянием жизненной ситуации. Для наглядности, детализированного прояснения когнитивной модели и оценки влияния нашего отношения в виде связи реакций с интерпретацией происходящих событий и выводов на основе этой интерпретации используются практики фиксации своих дисфункциональных состояний в форме дневниковых записей. Существует целый ряд форм записей, помогающих фиксировать свои дисфункциональные состояния и события им предшествующие, начиная с дневника автоматических мыслей, предложенного А. Беком, записей по колонкам А-B-CА. Эллиса до различных приложений, используемых в мобильных телефонах, или десктопные версии для компьютеров (например, приложение Qulia Ассоциации Когнитивно-­Поведенческой Психотерапии). Еще в 1999 году Д. В. Ковпаком была предложена модификация дневника самонаблюдения для пациентов в форме протокола СМЭР, с колонками События/Ситуации, Мысли (включая вербальные формы и мыслеобразы), Эмоции и Реакции (с выделением Телесных реакций (физиологических) и Поведенческих Реакций (реакций поведения) (см. рисунок 5).

    Чаще всего люди отмечают свои эмоциональные или телесные состояния либо выделяют внешние события-­триггеры, а порой вовсе не понимают причины плохого самочувствия. Техника помогает клиенту понять, что именно извне влияет на его состояние, как он себя чувствует и ведет в такие моменты, и помогает развить осознанность к собственным автоматическим мыслям и начать замечать убеждения, которые способствуют использованию подобных автоматических мыслей.

    <Картинка>

    Оценка мыслей. Меняя отношение к ситуациям, человек способен регулировать свои состояния. Отследив свои автоматические мысли, человек может научиться оценивать, как эти мысли связанны с его реакциями, насколько выраженные и дисфункциональные эмоции они вызывают. Также оценивается степень доверия к той или иной мысли, клиенту помогают более критично оценивать свои интерпретации.

    Переоценка мыслей. Отследив автоматические мысли и оценив их, клиент переходит к проверке их достоверности. Для этого он может использовать и список когнитивных искажений. В случае, когда автоматические мысли верны, клиент учится менять их на более помогающие.

    Формирование функциональных альтернатив в мыслях и убеждениях. На этом этапе пациент обучается использовать технику двух колонок. Рядом со столбцом «Автоматические мысли» вводится дополнительный — «Рациональные ответ». В новой колонке пациент пишет ответы напротив каждой автоматической мысли. В последующем он обучается формировать альтернативы в виде не только новых функциональных мыслей, но и новых функциональных убеждений (протокол ЭМУУМЭ, Д. В. Ковпак, 2003 г.) (см. таблица 2).

    Собранные в протоколе СМЭР конкретные ситуации, где проявлялись те или иные мысли, ассоциированные с депрессивными симптомами, дают материал для заполнения 1 и 2 колонок протокола ЭМУУМЭ. В первую колонку заносятся дисфункциональные эмоции, физиологические и поведенческие проявления в процентах (либо в баллах) выраженности (от 0 до100 в % выраженности, либо в баллах по 100 или 10- бальной шкале, где 0 — отсутствие выраженности, а 100 или 10 максимальная выраженность когда-либо имевшая место в опыте пациента/клиента). Во вторую колонку заносятся ключевые (keycognition) дисфункциональные мысли и мыслеобразы пациента/клиента в процентах доверия к ним (1-й зафиксированный процент доверия к мыслям регистрируется непосредственно при проживании триггерной (активирующей) ситуации; 2-й зафиксированный процент — после терапевтических интервенций (диспуты, эксперименты, экспозиции и другие техники), направленных на дискредитацию дисфункциональных мыслей).

    Аналогично в 3 колонке фиксируются проценты доверия дисфункциональным убеждениям (1-й зафиксированный процент доверия к убеждениям, ассоциированным с дисфунциональными мыслями, регистрируется непосредственно при проживании триггерной (активирующей) ситуации; 2-й зафиксированный процент — после терапевтических интервенций). Дисфункциональные убеждения описываются с помощью процедуры заполнения диаграммы когнитивной концептуализации Дж. Бек [ 42 ]. В колонки функциональных мыслей (5 колонка) и функциональных убеждений (4 колонка) заносятся выведенные в ходе терапии и самостоятельной работы пациента/клиента (а так же взятые из его адаптивного опыта, в том числе с помощью Strength-­based cognitive conceptualization diagram Дж. Бек) по концептуализации альтернативных адаптивных мыслей и убеждений. Альтернативные мысли и убеждения проверяются на предмет степени доверия к ним (процент доверия). На основе 5 колонки (альтернативных адаптивных мыслей) формируются копинг-­карты для тренировки и закрепления адаптивного мышления пациента/клиента в субъективно значимых ситуациях.
    6 колонка (экологической проверки проделанной работы) подразумевает 2 варианта: проверка с помощью имагинативного воспроизведения активирующего (триггерного) события и «прохождения» через эту ситуацию в представлении с использованием новых адаптивных мыслей и убеждений, а затем (в зависимости от выраженности результатов имагинативной проверки) предлагается определенного уровня сложности домашнее задание для самостоятельной проверки и тренировки прохождения через аналогичные ситуации в период между сессиями.

    СТРАТЕГИИ РАБОТЫ С РУМИНАЦИЯМИ:

    Использование функционально-­аналитического подхода:

    a) распознание предупреждающие признаки руминаций; увеличивать осознанность

    b) разработка альтернативных стратегий и планов действий на случай чрезвычайных ситуаций (например, релаксация, ассертивность) и многократная практика для формирования новой привычки

    c) изменение ситуативных и поведенческих обстоятельств, которые поддерживают руминации

    d) переход к более полезному мышлению и разграничение между полезным и неполезным мышлением

    Инструкции для пациентов/клиентов:

    Осознайте тот факт, что вы руминируете и поймите, что это бесполезно.

    Отвлекитесь. Подумайте о чем-то другом, цели, над которой вы должны работать, или о чем-то в вашем окружении. Сосредоточьте свое внимание на дыхании вместо того, чтобы быть привязанным к своим мыслям. Сосредоточьтесь на вещах, над которыми вы имеете контроль. Всегда будет некоторая степень неопределенности. Найдите в этом комфорт и примите это.

    Измените свою точку зрения. Найди что-нибудь смешное в своей ситуации. Посмотрите на то, что произошло как на обучающий опыт. Попробуйте убрать себя из ситуации, просматривая ее так, как если бы смотрели сцену в фильме. Подумайте о том, что вы могли бы сказать другу, сталкивающимся с той же ситуацией. Это может помочь вам относиться к себе более сострадательно. Как и с другом, простите себя, если вы сделали что-то неправильно.

    Примите свою ситуацию. Боль и страдания становятся тяжелее в зависимости от того, как вы думаете об этом. Перестань хотеть, чтобы все было по-другому. Определите себя здесь и сейчас и попытайтесь отпустить недостижимые или нездоровые цели.

    Не забывайте, вы — это не ваши мысли! Ваши мысли — только часть вас, и они исчезнут, если вы не держитесь за них. Изучите свои мысли с любопытством и без суждения. Прекратите осуждать ситуации или события. Это не изменит их, а просто потратит вашу энергию.

    Запланируйте время для беспокойства или руминаций. Просто запланируйте поруминировать в течение 15 минут, но позже, не прямо сейчас. Не обязательно обременять себя этими мыслями сейчас.

    Подумайте о своей ситуации или проблеме еще раз и спланируйте, что делать дальше.

    Рабочий Лист «Руминации»

    Руминация: ____________________________________________________________________

    Функциональный Анализ Процесса Мышления:

    Когда я начал думать об этом? (дата и время) ___________________________
    Как долго эта мысль длилась? _________________________________________________
    Что я делал, когда начал думать об этом? ______________________________________

    Как я был вовлечен в то, что делал? _________________________________________
    Каковы последствия мышления об этом? _______________________________________

    Какова может быть функция (или цель) мысли? ______________________________

    Остановить Руминацию:

    Вариант А:Практика со стратегиями «внимания к опыту».

    Какие цвета, запахи, шум, предметы и ощущения я вижу, ощущаю на запах, слышу или физически чувствую?_________________________________________________

    Каковы шаги на пути к моей задачи, которые мне нужно сделать прямо сейчас (например, воспитание детей, работа)______________________________________

    Вариант B: Выбрать мероприятия, которые потребуют моего полного внимания

    Решение проблем

    Техника предполагает, что человек освоит навык пошагового решения жизненных проблем. Часто для этого используется тренинг предложенный D’Zurilla&Nezu, 1999 [ 71 ].

    1. определяется проблема и выписываются пошагово задачи для ее решения;
    2. составляется список любых возможных решений этих задач
    3. выбираются решения от простого к сложному
    4. применяются решения
    5. оценивается их эффективность
    6. при необходимости возврат к пункту 3

    При этом вводятся условия, что задачи решаются по принципу один шаг за один раз.

    Сложные шаги разбиваются на более мелкие действия. При необходимости привлекается помощь или другие альтернативы.

    Важным этапом в терапии депрессии и одной из основных проблем является снижение риска рецидива.

    С первой сессии мы косвенным образом готовим наших пациентов к тому, в силу разных обстоятельств возможно ухудшение. Актуализируется один из принципов КПТ: необходимость стать «самому для себя когнитивно-­поведенческим терапевтом». КПТ построена на теориях научения и представляет из себя обучающую терапию, подразумевающую последовательное «делегирование» терапии (как диагностических, так и непосредственно терапевтических методик). Именно пациентам/клиентам важно самим овладеть инструментами КПТ. В их навыках и осознанном умении самостоятельно применять для себя КПТ в повседневной практике и состоит основа профилактики и кризисного реагирования, превенции рецидивов и купирование ситуационных реакций на внезапные изменения обстоятельств.

    Практикуя КПТ, важно знать и следовать ее принципам [ 39 ]:

    Ключевые принципы КПТ

    1. Используйте когнитивную модель
    2. Сфокусируйтесь на убеждениях, а не на отсутствии мотивации
    3. Убеждениям и поведению можно научиться и разучиться
    4. Акцент на «здесь и сейчас»
    5. Акцент на быструю смену симптомов
    1. Фокус на конкретные примеры, не абстракции
    2. Полагайтесь на сократический диалог
    3. Приводите к выводам: двигайтесь от конкретного к абстрактному в сессии
    4. Используйте эмпирический подход, чтобы проверить убеждения(не споры или ваши убеждения)

    Для профилактики также применяется поддерживающая КПТ. Она реализуется за счет периодических буферных сессий раз в месяц, а далее в зависимости от потребности пациента/клиента.

    Когнитивная психотерапия эффективно способствует снижению остаточной симптоматики и профилактике рецидивов после завершения лекарственной терапии. «Краткосрочная КПТ после успешной фармакотерапии антидепрессантами позволяла предупредить рецидивы после прекращения лекарственной терапии. У пациентов, которым проводилась КПТ, частота рецидивов была существенно ниже (25 %) на протяжении двух лет проспективного наблюдения по сравнению с теми, кто просто находился под клиническим наблюдением (80 %)» [ 72 ]. Защитное действие когнитивной психотерапии проявлялось даже при четырехлетнем проспективном наблюдении, хотя спустя шесть лет оно уже не наблюдалось [ 73 ]. В другом исследовании было обнаружено, что только 5 % пациентов, которых реабилитировали с помощью КПТ, обратились за дополнительным вмешательством, по сравнению с 39 % из группы, получавшей антидепрессанты [ 45 ].

    Несмотря на кажущуюся простоту, структурированность и алгоритмизированность когнитивно-­поведенческий подход требует от специалиста развитых базовых и КПТ-специфических навыков. Терапия депрессии подразумевает не только устранение ее проявлений и факторов ее генеза. Она направлена также на формирование эмоционального здоровья, в отличие от редукции симптомов депрессивного нездоровья. Ниже перечислены факторы, способствующие эмоциональному здоровью, на которые в свое время обратил внимание еще Альберт Эллис, создатель Рационально-­эмотивно-поведенческой терапии и сооснователь Когнитивно-­Поведенческой Терапии.

    КРИТЕРИИ ЭМОЦИОНАЛЬНОГО ЗДОРОВЬЯ ПО РЭПТ (А. ЭЛЛИСУ):

    • Интерес к себе;
    • Социальный интерес;
    • Высокая толерантность к фрустрации;
    • Гибкость;
    • Принятие неопределенности;
    • Приверженность к творческой деятельности;
    • Объективное мышление;
    • Самопринятие;

    Принятие риска;

    Ответственный гедонизм;

    Отсутствие идеализации;

    Ответственность за собственные эмоциональные нарушения.

    Как писал А. Эллис, еще более важной задачей психотерапии, помимо устранения симптомов депрессии и проблем с ней ассоциированных, к выполнению которой мы приступаем с самого первого сеанса, заключается в том, чтобы помочь пациенту/клиенту полнее самоактуализироваться, стать более счастливым. Это очень важно, поскольку даже люди, не причиняющие особого вреда ни себе, ни окружающим, в силу инерции стремятся скорее к комфорту, чем к творчеству и приключениям, в связи с чем жизнь их протекает тихо и без вдохновения. У них все нормально — и дом, и работа, и друзья. При этом они совершенно не реализуют свои творческие возможности, а ведь это могло бы сделать их жизнь ярче и полноценнее.

    Поэтому эффективная психотерапия (по крайней мере, так считается в РЭПТ) учит людей не только тому, как свести к минимуму (в идеале- ликвидировать) эмоциональные и поведенческие проблемы, но и тому, как использовать свой потенциал, сделать свою жизнь более насыщенной [74].

    Глава 5.

    Когнитивно-­поведенческая терапия инсомнии у пациентов неврологического профиля

    Данилов А. Б., Корабельникова Е. А.

    Инсомния является серьезной медицинской и социальной проблемой и характеризуется следующими признаками: (1) трудности инициации и поддержания сна; (2) эти трудности присутствует, несмотря на достаточное время и удовлетворительные условия; (3) сопровождаются расстройством дневного функционирования (4) возникает по меньшей мере 3 раза в неделю [ 4 ].

    Инсомния является самым часто встречающимся расстройством сна. Так, без учета частоты, продолжительности и интенсивности те или иные симптомы инсомнии могут обнаруживаться у 48 % людей [ 1 ]. Однако, в соответствии со строгими критериями, указанными выше, хроническая инсомния встречается у 6–10 % населения [ 2 ].

    Кроме высокой распространенности, клиническое значение инсомнии также определяется негативным влиянием, которое она оказывает на социальные аспекты, показатели экономической деятельности и состояние здоровья человека. Инсомния снижает качество жизни, ухудшая дневное самочувствие пациента, вызывая множество жалоб (сонливость, слабость, головокружение, повышенная раздражительность) и негативно влияя на когнитивные функции. Она наносит экономический ущерб, который складывается из прямых (медикаменты и медицинская помощь) и косвенных (увеличивая риск дорожно-­транспортных происшествий в 2,5–4,5 раза и производственных травм в 8 раз и др.) расходов, связанных с последствиями инсомнии [ 3 ].

    По течению выделяют инсомнии острые (длительностью менее 3-х недель) и хронические (длительностью более 3-х недель). Инсомнию длительностью менее 1-й недели определяют как транзиторную.

    Клиническая феноменология инсомнии включает пресомнические (трудности засыпания, боязнь не заснуть), интрасомнические (поверхностный сон с частыми пробуждениями) и постсомнические расстройства (проблема раннего утреннего пробуждения, сниженной работоспособности, ощущение не удовлетворенности сном).

    Проблема инсомнии чрезвычайно актуальна в неврологической практике, ухудшая самочувствие и качество жизни пациентов. Имеются также свидетельства роли инсомнии в патогенезе ряда органических неврологических заболеваний.

    В частности, предполагают, что хроническое сокращение времени сна может приводить к недостаточной реализации функции глимфатической системы ЦНС, удаляющей тау-белок и бета-амилоид, накапливающихся в течение бодрствования. Таким образом, ХИ может играть роль в развитии нейродегенеративных заболеваний, связанных с увеличением концентрации патологического тау-белка и бета-амилоида, накапливающихся в течение бодрствования [ 5-7 ].

    Инсомния — частый спутник хронической боли [ 8 ] и сама по себе может провоцировать и усиливать боль, а также отношение пациентов к своей головной боли в сторону драматизации и катастрофизации [ 9 ]. Во многих исследованиях отмечена положительная корреляция между интенсивностью боли и степенью нарушения сна [ 9 ].

    ХИ имеет высокую коморбидность с тревожными и депрессивными расстройствами [ 10 ]. По данным Taylor D. J. et al. [ 11 ], 64 % пациента с генерализованным тревожным расстройством сообщают о нарушениях сна, причем у 44–73 % пациентов эти нарушения начались после начала тревожного расстройства и лишь у 16–18 % — до него. Выявленный риск развития инсомнии при тревожном расстройстве составляет 1.39–4.24. С другой стороны, наличие инсомнии также сопровождается увеличением риска возникновения тревожного расстройства в 1,43–3,64 раза. Около 20 % пациентов с инсомнией имеют симптомы тревожного или депрессивного расстройства [ 11 ].

    При обследовании пациентов с нарушениями сна у 50 % выявляются ассоциированные симптомы психического неблагополучия [ 12 ], в 19,3–33 % — клинически значимое тревожное расстройство [ 13 ]. В то же время до 70 % пациентов с генерализованным тревожным расстройством жалуются на нарушения сна [ 14 ]. Связи между психическими расстройствами и нарушением сна представляются настолько сложными, что в клинической практике почти невозможно определить, какое состояние является основным, а какое — его осложнением. Инсомния может предшествовать тревожному расстройству, появляться одновременно с симптомами тревоги или дебютировать в уже развернутой картине тревожного расстройства [ 15 ]. Сложности определения того, какое расстройство является первичным, послужило одной из причин того, что в третьей классификации расстройств сна 2014 года 9 ранее выделявшихся клинических и этиопатогенетических подтипов инсомнии (адаптационная, психофизиологическая, парадоксальная, инсомния, связанная с нарушениями гигиены сна, идиопатическая, детская поведенческая инсомния, инсомния при психических, соматических заболеваниях и при злоупотреблении психоактивными веществами) были объединены в 3 группы: острая, хроническая и инсомния, не классифицируемая как острая или хроническая [ 16 ].

    Этиопатогенез инсомнии

    В настоящее время существует несколько теорий, объясняющих возникновение инсомнии и механизмы ее хронификации: физиологическая, поведенческая, когнитивная и нейрокогнитивная. Общим ключевым моментом всех моделей является развитие феномена гиперактивации (hyperarousal, англ.), проявляющейся на нейрофизиологическом, эндокринно-­метаболическом, когнитивном и эмоциональном уровнях [17–21].

    <Картинка на пол страницы>

    Она развивается у предрасположенных пациентов и проявляется неспособностью сомногенных систем подавить активность систем бодрствования и, следовательно, повышенной чувствительностью к внешним стимулам. центральной нервной системе гиперактивация затрагивает лимбическую зону, которая в свою очередь активирует кору, происходит ряд структурно-­функциональных изменений в головном мозге (см. рис. 1).

    Показано, в частности, что хроническая инсомния (ХИ) приводит к уменьшению объема орбитофронтальной коры [ 22 ]. Данные позитронно-­эмиссионной томографии у людей, страдающих инсомнией, показали, что в период сна у них не отмечается нормального снижения метаболизма глюкозы в головном мозге, в частности, в восходящей ретикулярной формации и в гипоталамусе, островковой коре, амигдале, гиппокампе, передней поясной и медиальной префронтальной коре [ 23 ]. Теми же авторами была показана связь между показателями активации на электроэнцефалограмме (высокочастотный бета-ритм) и повышением метаболизма глюкозы в вентромедиальной префронтальной коре [ 23 ]. Данные этих исследований позволяют предположить, что структуры, регулирующие эмоциональное поведение, реакцию на раздражители и целенаправленное поведение, играют важную роль в формировании и подкреплении гиперактивации при инсомнии. В исследованиях с использованием функциональной магнитно-­резонансной томографии было показано, что релаксационные методики и когнитивно-­поведенческая терапия способны скорректировать эти отклонения нейрональной активности [ 24 ].

    Свой вклад в повышение готовности организма к ответу на раздражитель вносит и высокий уровень кортизола в течение суток [ 25 ], в отличие от людей, подвергшихся однократной депривации сна, отмечаются более высокие показатели ректальной температуры, ЧСС, вазоконстрикции и сокращений скелетных мышц в бодрствовании и во сне, а также снижен тонус парасимпатической нервной системы и повышен — симпатической, что говорит об изменениях системной регуляции деятельности организма [ 25 ].

    В психической сфере гиперактивация выражается в повышенной тревожности, невротических реакциях, использовании неадаптивных копинг-­стратегий, которые могут быть как фоном для развития бессонницы, так и появляться одновременно с ней.

    В когнитивной сфере она проявляется навязчивыми мыслями и дисфункциональными убеждениями относительно сна; в сенсорной сфере — трудностью дифференциации стимулов, обострением восприятия болезненных ощущений, шума, позывов к мочеиспусканию, что не только затрудняет засыпание, но и снижает порог пробуждения; в эмоциональной сфере — страхом бессонницы и ее последствий, дисфорией, депрессией [ 26 ].

    Популярная на сегодняшний день 3 «П»-модель развития инсомнии предложена в 1987 году Шпильманом. Такое название она получила в связи с тем, что рассматривает три группы факторов, ответственных за развитие инсомнии: предрасполагающие, провоцирующие и поддерживающие [ 27 ] (см. рисунок 2). Горизонтальная ось соответствует времени, вертикальная — интенсивности действия каждого из 3-х факторов развития инсомнии. Пунктирной линией обозначено гипотетическое пороговое значение интенсивности воздействия фактора, при превышении которого возникают клинические проявления нарушения сна.

    К предрасполагающим факторам относят биологические (регулярное повышение уровня кортизола, увеличение числа сердечных сокращений, нарушение симпатико-­парасимпатических соотношений), психологические (высокая тревожность), социальные (посменная работа, рождение ребенка, низкий социоэкономический уровень, низкий уровень образования) и поведенческие (нарушение гигиены сна) [ 2 ].

    <Картинка>

    В эту же группу можно отнести и наследственность, роль которой в генезе инсомнии пока только изучается. Так, в 2005 году было доказано наличие наследственной предрасположенности к недостаточности сомногенных систем у плодовых мушек дрозофил [28]. В популяционных исследованиях на людях также удалось подтвердить семейный характер инсомнии [ 26 ].

    Выявлены даже гены, которые предположительно связаны с инсомнией [ 29 ]:

    GABRB3: Регуляция ГАМКергического ингибирования

    Часы 3111T/C: Хронометраж циркадного ритма

    5-HTTLPR: Регуляция серотонина в синапсе

    ROR1: Модуляция роста нейритов и формирования синапсов

    PLCB1: Регуляция кальциевой сигнализации

    CACNA1C: Регуляция кальциевой сигнализации

    В дебюте инсомнии появляются провоцирующие факторы, в качестве которых может выступать любое стрессовое событие [30]. При сохранности психологических и нейрофизиологических компенсаторных систем организма по окончании действия стрессогена происходит регресс симптоматики.

    Хронизация инсомнии после устранения триггера происходит за счет развития поддерживающих факторов — дисфункциональных мыслей и использования неадекватных копинг-­стратегий (поведенческие способы преодоления проблемы).

    Добавим к этому еще один важный фактор хронизации инсомнии — Павловское подкрепление, добавляющий четвертое «П» к модели Шпильмана. Этот фактор является следствием неправильного поведения, когда посторонняя деятельность, связанная с негативными переживаниями (тревожное ожидание сна, подсчет времени, оставшегося на сон, страх бессонницы и ее последствий на следующий день), разрушает нормальный рефлекс засыпания и формирует негативную связь между постелью и сном. Те обстановка и действия, которые раньше были связаны с расслаблением и сном, начинают вызывать неприятные эмоции и возбуждение. Иллюстрацией этого явления может служить ситуация, когда пациенты с нарушенным рефлексом засыпания лучше спят в незнакомой обстановке (в гостях, поездке, во время исследования сна). Восстановление нормального рефлекса засыпания требует систематического соблюдения правил поведенческой коррекции в течение длительного времени [ 31 ].

    Когнитивные поддерживающие факторы — фиксация внимания на сне, тревога, страх не уснуть, страх перед бесконтрольностью инсомнии, страх последствий инсомнии, дисфункциональные убеждения в отношении сна, вызывающие изменения поведения — формирование ритуала сна и самоограничительного поведения у таких пациентов закономерно ухудшают ночной сон, и, таким образом, формируется порочный круг [ 32 ].

    Лечение инсомнии

    С учетом комплексного полифакторного генеза любой формы инсомнии, реализующегося на различных уровнях, становится очевидной необходимость комплексного подхода, включающего применение фармакотерапевтических и нефармакологических методов коррекции.

    Лекарственная терапия при инсомнии направлена на снижение уровня церебральнойгиперактивации и может включать препараты из классов
    Z-препаратов, антигистаминных снотворных, анксиолитиков, антидепрессантов и антипсихотиков, производных бензодиазенинов. До настоящего времени снотворные препараты занимают в ней лидирующую позицию. Применение гипнотиков рекомендуется сроком в 2–4 недели, однако более 65 % пациентов продолжают принимать их более 1 года, а около 30 % — более 5 лет [ 33, 34 ] . Применение бензодиазепинов менее оправдано в связи с выраженными побочными эффектами: нарушения координации, дневная сонливость, увеличение риска дорожно-­транспортных происшествий и падений, особенно среди пожилых людей. Любые снотворные препараты назначаются короткими курсами или ситуативно, однако не являются препаратами выбора при хроническом течении инсомнии [ 35 ]. После курса лечения этими препаратами, как правило, вновь следует ухудшение. Гипнотики, даже современного поколения, при длительном применении сами создают определенные проблемы, такие как привыкание, зависимость, необходимость постоянного увеличения дозы препарата при длительном приеме, негативное влияние на течение синдрома апноэ во сне (для большинства препаратов), соматические осложнения (аллергия, воздействие на желудочно-­кишечный тракт и др.). В наибольшей степени сказанное характерно для препаратов из группы бензодиазепинов [ 36 ]. Злоупотребление снотворными препаратами само по себе способствует развитию инсомнии. Есть даже данные о том, что злоупотребление снотворными препаратами сопровождается увеличением смертности в 4,6 раза за 2 с половиной года наблюдения [ 37 ].

    Резкая отмена снотворных, принимавшихся длительное время, помимо рикошетной инсомнии, вызывает синдром отмены (абстиненцию), проявляющийся колебаниями артериального давления, тахикардией, аритмиями, нарушениями дыхания.В связи с этим в лечении инсомнии все большее значение в последнее время приобретают методы нелекарственного воздействия, среди которых ведущее место занимает психотерапия. Вместе с тем в некоторых ситуациях применение фармакотерапии оправдано в качестве поддерживающего компонента в начале лечения хронической инсомнии психотерапией или в качестве монотерапии (при адаптационной инсомнии или при сопутствующих инсомнии заболеваниях).

    Психотерапия инсомнии

    Психотерапевтические методы становятся особенно актуальными в случаях хронической инсомнии, сопровождающейся тревожно-­депрессивными расстройствами, когда эмоционально-­поведенческие аспекты требуют большего внимания, при этом фармакологическим средствам отводится вспомогательная роль. Психотерапия инсомнии, как правило, выполняют сразу две задачи: устраняют симптомы инсомнии и корректируют коморбидные тревожно-­депрессивные расстройства.

    Кроме того, все варианты психотерапии подразумевают активную работу пациента над факторами развития и прогрессирования инсомнии и выполнение целого ряда заданий и упражнений.

    Среди психотерапевтических методов, применяющихся в лечении инсомнии, можно выделить следующие:

    Рациональная психотерапия — метод, заключающийся в коррекции ожиданий и представлений пациента о сне.

    Приемы саморегуляции — группа методов, изменяющих качество сна за счет изменения предшествующего состояния бодрствования, объединяет релаксационные методики, медитацию, дыхательные практики, успокаивающие упражнения.

    Метод биологической обратной связи, требующий специального инструментального оснащения, позволяет пациенту осознать свои возможности контроля релаксации собственного организма (снижение мышечного напряжения, температуры кожи, сердечного ритма) для последующего применения этих навыков в домашних условиях.

    Арт-терапия — может быть компонентом психотерапевтического воздействия, особенно у пациентов с алекситимией, снижением когнитивных функций.

    Наличие выраженных тревожно-­депрессивных проявлений, на фоне которых развилась инсомния, может потребовать более глубокой проработки методами психоанализа, гештальт-­терапии и других методов.

    Методом выбора в лечении большинства форм инсомнии является когнитивно-­поведенческая терапия, которая патогенетически обоснована, так как ее многочисленные техники воздействуют на разные звенья патогенеза инсомнии и корректируют дисфункциональные убеждения относительно сна и связанные с ними поведенческие факторы, т. е. ведущие факторы хронификации инсомнии.

    Когнитивно-­поведенческая терапия инсомнии (КПТИ)— комплекс мероприятий, направленных на устранение провоцирующих и поддерживающих факторов инсомнии (поведенческих, когнитивных и эмоциональных): несоблюдение режима и привычек сна, гиперактивацию и тревожность, дисфункциональные представления о сне.

    Когнитивная часть избавляет от ошибок мышления. Она дает объективную информацию, разъясняет, развенчивает заблуждения относительно сна твердыми фактами; помогает понять, что правильно, а что нет; создает аргументацию и мотивацию для работы.

    Поведенческая часть устраняет ошибки поведения: проводя поведенческую терапию, человек выполняет конкретные полезные рекомендации, совершает действия в правильном направлении.

    КПТИ не уступает фармакотерапии по эффективности в краткосрочной перспективе и имеет лучшие отсроченные результаты [ 3, 7, 13, 21, 29, 33, 38-40 ] . Новые разработки в КПТИ включают укороченные курсы [ 41 ], терапию через интернет [42], а также применение элементов КПТ средним медицинским персоналом [ 41 ].

    КПТИ может быть эффективна при сочетании инсомнии с хронической болью [ 43 ]. Было установлено, что улучшение картины сна само по себе может облегчать боль. Таким образом, направленные на улучшение сна методики могут быть с пользой применены в программах контроля боли при различных состояниях, сопровождающихся хронической болью [ 43 ].

    Показан эффект КПТИ при отмене гипнотиков: ограниченная по времени, структурированная КПТИ эффективно помогает пациентам, хронически употребляющим безодиазепиновые препараты, прекратить их прием или значительно снизить их дозу. КПТИ облегчает течение инсомнии при отказе от препаратов, однако улучшения картины сна становятся заметными только после нескольких месяцев полного воздержания от бензодиазепинов [ 34 ].

    Этапы КПТ инсомнии

    Первым этапом является выявление факторов, участвующих в патогенезе инсомнии. Для этого рекомендуется вести дневник сна и бодрствования в течение нескольких недель, который помогает выявить модели мыслей или поведения, стрессовых воздействий и т. д., которые могут способствовать инсомнии. Во время первой сессии терапевт проводит всестороннее клиническое интервью, чтобы собрать информацию о текущем режиме сна и влиянии нарушения сна, истории и ходе развития проблемы со сном, сопутствующих и осложняющих факторах, а также конкретных этиологических особенностях, которые могли спровоцировать эпизод бессонницы. В первую очередь, выясняются жалобы. Уточняется, как часто проявляются симптомы нарушения сна (сколько раз в неделю, сколько раз в течение ночи), когда каждый из симптомов проявился, какая динамика каждого симптома отмечалась в течение заболевания. Затем уточняется наличие проявлений нарушений дневного бодрствования, согласно критериям 3-й версии Международной классификации расстройств сна 2014 г., а также время начала и динамики этих проявлений. Пациента расспрашивают о том, как именно он ведет себя во время возникновения проблемы со сном: лежит ли в постели, встает для мочеиспускания, уходит почитать вне постели и т. д. Отдельно проводится уточнение возможностей пациента обеспечивать достаточное количество времени и соответствующие условия для своего сна. Определяется привычное время укладывания в постель и подъема утром для рабочих и выходных дней (для работающих).

    Производится определение привычек сна пациента и соблюдение им правил гигиены сна: наличие вечернего ритуала укладывания, снижение интенсивности умственной и физической деятельности в вечерние часы, привычка перекусывать, курить перед сном. Отдельно обсуждается обстановка в месте для сна: уровень освещенности, шума, комфортность постели, особенности поведения соседа по койке (например, храпит ли тот). Важно выяснить, чем занимается пациент после отхода ко сну: читает ли в постели, смотрит телевизионные программы или слушает радио.

    Обсуждается обычное поведение пациента, в ночное время, когда он просыпается ночью — смотрит ли он на часы, сколько раз встает для мочеиспускания, принимает ли пищу во время таких пробуждений. В отношении утреннего времени следует учитывать, встает пациент по сигналу будильника или самостоятельно. В дневное время важным является учет наличия дневных укладываний, продолжительность сна в этот период и наличие освежающего эффекта после них.

    Определяются способы, которыми пациент пытается справляться с возникающими у него нарушениями сна: увеличение уровня физической активности днем, ограничение нагрузок к вечеру, использование ушных вкладышей и т. д. Особенности повседневной бытовой и профессиональной активности пациента также уточняются в рамках определения сомнологического статуса: меняется ли рабочее расписание, как часто приходится работать по ночам, приходится ли совершать перелеты со сменой часовых поясов и как быстро удается приспосабливаться к новым условиям. Отдельно обсуждается применение лекарственных препаратов и их эффект на имеющиеся нарушения ночного сна и состояние больного в бодрствовании.

    Задаются вопросы, касающиеся наличия признаков других нарушений сна (храп, остановки дыхания во сне, эпизоды необычного поведения во сне, неприятные ощущения в ногах в вечернее и ночное время). Пациент опрашивается на предмет наличия нарушений сна у родственников.

    На втором этапепроводятся необходимые дополнительные исследования. Анализируется дневник сна, рекомендованный на первом этапе обследования. Установленной формы этого документа нет, в нем должны присутствовать, как минимум, следующие показатели:

    • время укладывания в постель;
    • время выключения света (может не совпадать со временем укладывания);
    • продолжительность засыпания;
    • число пробуждений;
    • продолжительность каждого пробуждения;
    • время окончательного пробуждения;
    • число дневных укладываний;
    • продолжительность дневных укладываний;
    • время, проведенное в постели;
    • общее время сна;
    • время бодрствования в период сна (от момента выключения света до окончательного утреннего пробуждения);
    • эффективность сна (общее время сна/время после выключения
      света × 100 %).

    Пациент заполняет его каждое утро, сообразуясь со своими ощущениями и запомненным временем, затем доктор сам подсчитывает необходимые показатели. Кроме того, врач также предоставляет пациенту обучение сну и конкретные инструкции о том, как заполнять дневники сна. Использование дневника сна считается стандартом практики для мониторинга прогресса во время лечения и часто используется в КПТИ для определения параметров сна, таких как задержка начала сна, пробуждение после начала сна, количество пробуждений в течение ночи, общее время, проведенное в постели, общее количество сна, время бодрствования и эффективность сна.

    Такие параметры, как количество и продолжительность дневного сна, использование и время приема снотворных препаратов, оценки качества сна, дневная сонливость и дневная усталость, также часто включаются в дневники сна.

    На данном этапе обследования применяют также специфические опросники, нацеленные на выявление характерных изменений сна. Наиболее распространенными являются следующие:

    • Питтсбургский опросник сна (опросник по качеству сна Питсбургского университета — официальное название правообладателя). Анкета состоит из 24 вопросов, заполняется пациентом. Применяется для оценки качества ночного сна [ 21 ]. Существует русскоязычная, одобренная правообладателем версия, не валидизированная на отечественной популяции.
    • Индекс тяжести инсомнии — анкета из 7 вопросов, заполняется пациентом и оценивает выраженность симптомов инсомнии, также используется для оценки динамики состояния в ходе лечения. Существует русскоязычная, одобренная правообладателем версия, не валидизированная на отечественной популяции [ 44 ].
    • Шкала дисфункциональных убеждений в отношении сна. Представляет собой 16-пунктный опросник, заполняемый врачом. Используется для оценки выраженности дисфункциональных убеждений в отношении сна, способствующих хронификации инсомнии. Русскоязычного перевода, одобренного правообладателем, нет. На отечественной популяции не валидизирована [ 45 ].
    • В отечественной клинической практике часто используется анкета балльной оценки субъективных характеристик сна, предложенная Я. И. Левиным (1995 г.). Она включает 6 вопросов, заполняется пациентом, используется для оценки сна и выраженности инсомнии. На отечественной популяции не валидизирована [ 46 ].

    Третий этап КПТ включает в себя элементы разъяснения пациенту основ физиологии сна, правил гигиены сна и спальни с целью скорректировать искаженные или завышенные ожидания в отношении продолжительности или качества своего сна

    Четвертый этап КПТ— основной — включает в себя различные методы, среди которых наибольшее распространение нашли следующие: гигиена сна, релаксационные методики, контроля стимуляции, ограничение сна.

    Обучение правилам гигиены сна охватывает информирование об образе жизни (диета, физическая активность, вредные привычки) и окружающей среде (освещение, уровень шума, температура), которые могут улучшать или нарушать сон. Правила также включают общие рекомендации по улучшению качества сна:

    • соблюдение режима сна и бодрствования (ложиться спать и вставать в одно и то же время; ограничение объема умственной и физической активности за час до укладывания в постель;
    • отказ от употребления стимулирующих и нарушающих сон препаратов — кофеин, кола, алкоголь, никотин — за несколько часов до сна);
    • соблюдение режима питания (не переедать, но и не ложиться голодным);
    • комфортные условия в спальне/месте для сна: минимальный уровень освещенности, шума/"белый шум«, умеренная температура воздуха, удобные матрас, подушка, постель, одежда для сна;
    • правило «постель только для сна» и запрещение любой активности в ней (кроме сексуальной).

    Гигиена сна включает общие рекомендации, касающиеся образа жизни (питание, гимнастика и др.) и факторах окружающей среды (шум, свет, температура и др.), которые могут способствовать или препятствовать наступлению сна. Рекомендуется

    а) избегать стимуляторов (кофеин, никотин и пр.) за несколько часов до сна;

    б) избегать алкоголя перед сном, так как он нарушает структуру сна;

    в) практиковать регулярные физические упражнения (это может улучшать картину сна);

    г) не следить за часами;

    д) поддерживать в спальне тишину и комфортную температуру [ 3, 33, 39,47 ], ко времени сна в ней не должно быть света.

    Основные рекомендации по гигиене сна суммированы в таблице 1.

    Желательно придерживаться определенного времени засыпания и подъёма.

    <Таблица на пол страницы>

    Установление времени подъема: при наличии плавающего графика нужно ориентироваться на самое раннее время пробуждения на протяжении недели, при свободном графике — ориентироваться на хронотип, режим своей семьи и социальные ритмы.

    Установление времени укладывания в постель происходит по формуле: от установленного времени подъема отнять время, которое разрешено оставаться в постели.

    Обсуждаются вопросы о видах физической нагрузки, позитивно влияющих на сон. Для улучшения сна лучше всего подходят аэробные нагрузки: быстрая ходьба, плавание, езда на велосипеде, бег, занятия на кардиотренажерах. К ним рекомендуется добавить умеренные силовые упражнения, преимущественно на крупные группы мышц (ноги, спина, пресс). Если нравятся какие-то конкретные виды спорта (бокс, футбол и т. д.), то они тоже допускаются. Желательно выбрать уже знакомый вид активности. Не следует учиться новому виду спорта на фоне хронического недосыпания. Оптимальный уровень нагрузки желательно определить по результатам нагрузочных проб с помощью тренера.Если такой возможности нет, то лучше следовать нормативам ВОЗ: 600 минут в неделю (1,5 часа в день). Лучшее время для занятий: с 17 до 20 часов. Нежелательны интенсивные нагрузки сразу после пробуждения (в первые 30 минут) и менее чем за 2 часа до отхода ко сну.

    Предлагаются также определенные рекомендации по питанию. Желательно исключить из рациона:

  • Кофеин и алкоголь
  • Алколоиды, подобные кофеину: чаи мате, кудин, матча.
  • «Спортивные стимуляторы»: гуарана, герань, эфедра.
  • «Пищевые» стимуляторы: женьшень, элеутерококк, лимонник.
  • Не следует переедать вечером и ложиться спать голодным. Ужинать лучше за 3–4 часа до отхода ко сну, исключив вечером жирную, сладкую, высокобелковую пищу, блюда со специями.
  • Не стоит пить много жидкости на ночь.

    • Ритуал отхода ко сну — определенная постоянная последовательность действий, заканчивающаяся укладыванием в постель, формирующая условный рефлекс на сон. У пациентов с инсомнией продолжительность ритуала отхода ко сну должна составлять от 20 до 45 минут (в среднем 30 минут). У людей со здоровым сном этот ритуал занимает гораздо меньше времени 10–15 минут.

    Несмотря на то, что несоблюдение правил редко выступает основной причиной бессонницы, оно может усилить нарушения сна, вызванные другими причинами, или повлиять на процесс лечения. Даже если пациент осведомлен о последствиях нарушений правил гигиены сна, он не всегда готов их придерживаться, поэтому необходимо подчеркивать важность соблюдения этих мероприятий на каждой консультации. Оценка соблюдения правил возможна при использовании дневника сна, где наряду со временем укладывания и подъема пациент может указывать прием алкоголя и лекарств, физическую активность и другие виды деятельности. Для облегчения контроля соблюдения правил разработаны специальные опросники: Sleep Hygiene Index, Sleep Hygiene Awareness and Practice Scale [ 48 ].

    Соблюдение мер гигиены сна малоэффективно в качестве монотерапии при длительной и выраженной хронической инсомнии, поэтому рациональнее использовать ее в сочетании с другими методами. В то же время пациенты оценивают этот метод как предпочтительный, наряду с релаксационными методиками. Вероятно, это связано с тем, что его механизм действия понятен и приемлем для пациентов, в отличие от контроля стимуляции и ограничения сна.

    Ограничение времени сна — метод, направленный на регулирование времени, которое пациент проводит в постели. Пациенту предписывают проводить в постели время, максимально приближенное ко времени фактического сна. Вначале это создает некоторый дефицит сна, что затем способствует наступлению более качественного сна. После этого время, проведенное в постели, постепенно увеличивают до достижения оптимальной продолжительности сна.

    Пациенты, испытывающие трудности при засыпании, склонны проводить в постели больше времени, считая, что количество переходит в качество. На самом деле возникает обратная ситуация: даже если им удается добиться увеличения продолжительности сна, он становится поверхностным, легко прерывается из-за незначительных стимулов, и за счет этого ухудшается качество и удовлетворенность сном. Воздействие именно на этот поведенческий фактор и обеспечивает методика ограничения сна: искусственно сокращается время, проводимое в постели, до времени, которое пациент, по его мнению, действительно спит. Затем по мере достижения требуемой эффективности сна ему разрешают увеличивать время в постели. Время укладывания, подъема и эффективность сна ежедневно отмечаются в дневнике. Жесткость методики может варьировать в зависимости от приверженности лечению, состояния здоровья пациента, темпов улучшения сна. Например, если пациент считает, что из проводимых в постели 9 часов он спит только 5, ему разрешается проводить в постели 5 часов, исключив дневной сон.

    По мере того, как сон будет улучшаться, можно постепенно расширять рамки для сна, ориентируясь на коэффициент эффективности сна (КИС), который определяется как отношение общего времени сна к времени, проведенному в постели.

    Если КИС ≥90 %, то можно увеличить время пребывания в постели на следующую неделю на 30 минут, от 85 до 90 %, — все оставить по-прежнему, ≤85 % — уменьшить время пребывания в постели на следующую неделю на 30 минут. И далее необходимо производить коррекцию времени проведения в постели каждую неделю по данным дневника сна столько, сколько понадобится. Терапия ограничением времени нахождения в постели может продолжаться от нескольких недель до нескольких месяцев.

    Действие метода ограничения сна основано на двух механизмах:

    1. за счет мягкой депривации сна ко времени укладывания увеличивается «давление сна»; 2. уменьшается тревога ожидания засыпания за счет смещения отведенных для сна часов на более позднее время (например, вместо укладывания в 00:00 и подъема в 5:00, пациенту предлагается ложиться в 2:00 и вставать в 7:00) [ 1 ].

    Целью является постепенное доведение времени сна до максимального эффективного уровня, который рекомендуется соблюдать после окончания курса лечения.

    Во избежание развития выраженной дневной сонливости не рекомендуется сокращать время сна менее чем на 5 часов. Методика ограничения сна противопоказана для применения у пациентов с судорожными приступами в анамнезе, поскольку депривация сна снижает порог судорожной готовности, парасомниями, биполярным расстройством, может спровоцировать эпизод снохождения или маниакальную фазу. С осторожностью метод применяется у пациентов, занятых на опасном производстве, управляющих транспортом, из-за возможного усиления дневной сонливости.

    Метод контроля стимуляции (стимул-­контроль) направлен на восстановление нормальной ассоциации между спальней/постелью и сном. Нарушение этой ассоциации происходит, когда пациент проводит в постели длительное время в тревожном ожидании сна и страхе бессонницы и ее завтрашних последствий. Таким образом, спальня или кровать, которые обычно ассоциируются у человека с расслаблением и сном, начинают сами по себе вызывать тревогу и беспокойство. В таких случаях пациенты могут рассказывать, что в незнакомом месте (в гостях, в поезде, в лаборатории сна) они засыпают лучше и быстрее, чем у себя дома. Усугубляют ситуацию такие нарушения гигиены сна, распространенные у людей с бессонницей, как чтение, работа, просмотр фильмов, еда в постели. Метод включает ряд положений:

    • ложиться в постель только при появлении сонливости (а не просто усталости);
    • не оставаться в постели при отсутствии наступления сна (более 20 минут). В этом случае рекомендуется уйти в другую комнату, заняться спокойными делами и вернуться в постель только при появлении сонливости;
    • исключить любую активность в постели, не связанную со сном (или сексом): еда, просмотр фильмов и телепередач, работа, а также планирование дневной деятельности и решение проблем;
    • подниматься в установленное время, вне зависимости от необходимости идти на работу или времени засыпания накануне;
    • исключить дневной сон.

      • Примеры активности при невозможности уснуть:

    • чтение бумажной книги или электронной, у которой экран выполнен по технологии E-ink с нейтральным сюжетом.
    • рукоделие (вышивание крестиком/бисером, вязание).
    • просмотр коллекции марок/монет.
    • раскладывание пасьянса.
    • прослушивание спокойной музыки.
    • глаженье.
    • записи (например, список ближайших дел, планирование выходных/отпуска), рисование на бумаге.
    • другие дела, которые можно сразу же прервать, как только захочется спать.

    Категорически запрещено пользоваться ТВ, ПК, ноутбуком, планшетом, смартфоном. Не рекомендуется принимать душ/ванну, готовить пищу.

    Методы контроля стимуляции и ограничения времени сна на первый взгляд могут показаться простыми в исполнении, однако ежедневное выполнение этих правил и регулярное отражение результатов в дневнике требует от пациента высокой дисциплины и приверженности к лечению. Задачей врача является постоянная поддержка и мотивация к четкому выполнению правил, объяснение механизмов действия этих методик, поскольку они могут показаться пациентам нелогичными. При сочетании методов контроля стимуляции и ограничения времени сна на первых этапах могут возникнуть противоречия: пациент должен ложиться в постель только при появлении сонливости при том, что время, отведенное для сна, существенно ограничено. В связи с этим в начале лечения следует делать акцент на одной из методик, а по мере увеличения времени сна и восстановления регулярного цикла сон-бодрствование эти противоречия исчезают. Запрещение дневного сна также может вызвать резкое неприятие. Короткий дневной сон допустим на первых этапах лечения при работе с пожилыми (из-за риска травматизации при сильной сонливости) или с целью повышения приверженности пациента лечению.

    Релаксационные методики — набор процедур, направленных на снижение тревоги, уменьшение соматического напряжения (прогрессивное мышечное расслабление, аутогенная тренировка и др.) или избавление от навязчивых мыслей, которые мешают наступлению сна. Практика релаксации включает в себя отработку техник релаксации в течение дня, перед сном, а также в середине ночи, если пациент не может снова заснуть. Релаксационные методики эффективны при инсомнии, потому что нарушениям сна чаще всего сопутствуют напряжение, стресс и тревога. Методики могут быть направлены на соматическую (прогрессирующая мышечная релаксация, аутогенная тренировка) или эмоциональную и когнитивную гиперактивацию (тренировки концентрации внимания, образного мышления, медитация, остановка мысленного потока, осознанное мышление).

    Общие методы релаксации включают прогрессивное расслабление мышц, которое включает попеременное напряжение и расслабление различных групп мышц тела; техники глубокого дыхания; сканирование тела, которое включает в себя фокусировку на последовательности частей тела и аутогенную тренировку, которая включает визуализацию спокойной сцены и повторение аутогенных фраз для углубления реакции релаксации [ 49 ].

    Высокоэффективной считается методика биологической обратной связи с использованием электромиографии или ЭЭГ, позволяющая пациенту учится расслаблять мышцы или достигать альфа-­ритма на ЭЭГ, наблюдая результаты своих попыток на экране. Следует подчеркнуть, что целью этого подхода является снижение напряженности и гиперактивации, а не ускорение засыпания.

    Пациенты, склонные к перфекционизму, могут получить парадоксальный ответ на лечение, когда «старание» достичь лучшего результата (т. е. напряжение) повышает их тревожность. Занятия по той или иной методике должны проходить ежедневно под наблюдением специалиста, по крайней мере, на первых этапах, и в течение 2–4 недель.

    Когнитивный компонент КПТ направлен на снижение тревоги и избавление от дезадаптивных представлений о сне, инсомнии и ее последствиях. Точками приложения когнитивной терапии являются нереалистичные ожидания, страх последствий инсомнии, неверные представления о причинах нарушений сна.

    Можно выделить следующие наиболее распространенные распространенные ошибки, которые люди склонны совершать на пути к хронической инсомнии:

    1. «Чем дольше я буду лежать в постели, тем больше мне удастся спать». На деле же возникает обратная ситуация: даже если человеку удается добиться увеличения продолжительности сна, он становится поверхностным, легко прерывается из-за незначительных стимулов; за счет этого ухудшается качество и удовлетворенность сном.
    2. «Если мне не удается заснуть, надо просто хорошенько постараться». Бесполезно пытаться заснуть — усердные попытки только заставят пациента бодрствовать.
    3. «Бессонница — это ужасно! Это испортит мне завтрашний день, и вся моя жизнь пойдет насмарку». Сну не следует придавать слишком большое значение в жизни пациента — он не должен быть точкой, вокруг которой вращается жизнь пациента. Ключевым моментом является предотвращение катастрофических мыслей после ночи, когда пациент не спит, потому что бессонница неприятна, но не вредит здоровью, по крайней мере, на короткий срок.
    4. «Мне плохо из-за бессонницы». Дневные проявления инсомнии в сочетании с внешним локусом контроля приводят к тому, что пациенты винят нарушения сна во всех своих неудачах на работе, и личной жизни, в плохом настроении и самочувствии.

    С дезадаптивными мыслями тесно связаны ошибки поведения, которые склонны совершать пациенты с инсомнией. Обозначим наиболее распространенные из них.

    1. Проводить слишком много времени в постели, надеясь, что количество перейдет в качество. Таким образом человек бессознательно формирует связь между постелью и бодрствованием.
    2. Спать днем. Дневной сон не является пагубным сам по себе, но если он становится регулярным, ночной сон может пострадать. Дневной сон продолжительностью до 20 минут в первой половине дня вполне допустим, но эти 20 минут легко могут перерасти в полчаса, а полчаса — в час. Даже 20-минутный сон может помешать вовремя заснуть вечером, так как будет ощущаться сонливость. Дневной сон ослабляет связь между постелью, ночью и сном.
    1. Бодрствовать в постели. Все, страдающие бессонницей, знают, что такое часами лежать в постели без сна, ворочаться и волноваться все сильнее. Человек с расстройствами сна часто идет в постель лишь потому, что «уже поздно» или «уже полночь», а не из-за того, что он действительно устал. Неудивительно, что он подолгу не может заснуть. Постель вызывает ассоциации не с миром и уединением, а с тревогой и страданием.
    2. Попытка «отоспаться» в выходные. Для многих людей выходные являются идеальным временем для того, чтобы наверстать упущенный сон. Как правило, они в выходные лежат в постели до полудня. Таким людям сложно заснуть в воскресенье ночью, а первый день их рабочей недели практически всегда связан с ощущением острого недостатка сна. Это состояние известно как социальный джетлаг или «синдром понедельника».

    3. Чтение, работа за компьютером или просмотр телевизора в постели. Если кровать служит кинотеатром, библиотекой и рабочим местом, это, безусловно, негативно влияет на сон. Делая что-то в постели, человек бессознательно создает ассоциацию между ней и тем, чем он занят и разрушает связь между постелью и сном.
    4. Злоупотребление снотворными. Помимо того что снотворное имеет множество побочных эффектов, оно также оказывает разрушающее воздействие на убеждения о сне. Принимая снотворное, человек укрепляет негативные установки: «со мной что-то не так», «только внешние средства могут мне помочь». Это значит, что любые успехи в области сна приписываются не себе, а снотворному. Вера человека в собственную способность нормально спать уменьшается.
    5. Стараться заснуть изо всех сил. Попытки заснуть предполагают усилия, а любые безуспешные усилия приводят к напряжению и разочарованию.
    6. Зацикливаться на времени. Взгляд на часы бессонной ночью усиливает тревогу. Человек может с утра чувствовать себя плохо не из-за нехватки сна, а из-за одержимости количеством часов, проведенных во сне. Не имеет значения, сколько часов человек спал, важно лишь то, как он себя чувствует и функционирует на следующий день.
    7. Искать способы лечения в книгах, журналах и Интернете. Интернет — обширный, плохо контролируемый рынок, полный людей, которые жаждут обогатиться за счет отчаявшихся людей.
    8. Посещать сайты и форумы для страдающих бессонницей. Такие форумы не являются группами поддержки, а порой еще больше усугубляют проблему.
    9. Подстраивать жизнь под бессонницу. Проблема инсомнии может стать настолько всепоглощающей, что человек готов отказаться от радостей жизни, лишь бы не рисковать ночным сном. Это позволяет оправдать ограничительное поведение после бессонной ночи: пациенты стараются брать на себя меньше ответственности на работе, отказываются от общения с коллегами и близкими, физических нагрузок, стремятся заниматься рутинными делами, «консервируют энергию». Откладывание и отказ от запланированных дел могут вызвать неудовлетворенность собой и еще большую тревогу и страх потерять работу, друзей и близких из-за бессонницы.

    Кроме того, снижение активности в течение дня влияет на один из механизмов регуляции сна, т. н. S-процесс, который описывает зависимость возрастания давления сна за период бодрствования от времени и от качества бодрствования [ 50 ]. Иными словами, у здорового человека активное бодрствование способствует качественному сну, и наоборот.

    1. Считать свою проблему уникальной и полагать, что ни один из традиционных методов не поможет ее решить.
    2. 15. Игнорирование или недооценка гигиены сна.

    Целью когнитивной терапии является коррекция дисфункциональных убеждений относительно сна и неадаптивных стратегий поведения. Ее основные задачи:

    • сформировать реалистичные представления о потребности организма в сне и источниках дневной энергии;
    • перестать «винить» бессонницу в своих дневных неудачах — для этого могут быть другие объективные причины;
    • не стараться заснуть, потому что такая тактика связана с гиперактивацией, препятствующей засыпанию;
    • не придавать сну центральное значение в жизни и не катастрофизировать причины и последствия нарушений сна;
    • быть готовым, что после достижения ремиссии инсомнии провоцирующие ситуации могут привести к возобновлению симптоматики.

    Сформированного в ходе лечения режима и правил гигиены сна следует придерживаться в течение всей жизни.

    Пациентам со стойкими дисфункциональными убеждениями предлагают проводить поведенческие эксперименты, в ходе которых такие убеждения не получают подтверждения. Например, если пациент уверен, что чем больше времени он проведет в постели, тем лучше отдохнет, ему предлагают после ночи бессонницы следовать этой стратегии. После следующей бессонной ночи для сравнения предлагается ряд других методов восстановления энергии: физические упражнения, встречи с друзьями, занятия творчеством.

    Полезными могут быть рекомендации по установлению специального времени для решения проблем и планирования деятельности на следующий день, неделю за несколько часов до сна; cмена обстановки сна.

    В целом КПТ расстройств сна состоит из 4–10 сессий, которые длятся от 50 до 60 минут и проводятся примерно один раз в неделю, с двухнедельным разрывом до начала лечения для обеспечения самоконтроля поведения до и во время сна (Perlis M. L., 2008) [ 51 ].

    Ниже приведен примерный протокол КПТв сокращенном изложении.

    Первая сессия.

    1. Проведение клинического интервью.
    2. Тестирование.
    3. Определение характера и степени тяжести инсомнии.
    4. Определение других возможных вариантов лечения.
    1. Представление пациенту краткого обзора вариантов лечения, а также общих представлений о КПТ, ее эффективности и основных положениях.
    2. Ознакомление пациента с дневником сна.
    3. Установление еженедельной повестки дня.

    Вторая сессия.

    1. 1. Обобщение и анализ дневника сна (на основе дневника сна высчитывается TST (общее время сна) = TIB (время в кровати) — (SL (задержка сна) + WASO (пробуждение после начала сна)).
    2. 2. Проведение обзора данных дневника за неделю.
    3. 3. Заполнение формы «Еженедельное достижение целей» (оценка от 0 до 10 баллов результатов выполнения домашнего задания).
    4. 4. Ознакомление пациента с когнитивной моделью (3 «П») инсомнии.
    5. 5. Ознакомление пациента с поведенческими техниками ограничения и контроля стимула.
    6. 6. Разработка стратегий поведения при трудностях засыпания и при пробуждении ночью.

    Третья сессия.

    1. 1. Обобщение и графическое представление результатов дневника сна.
    2. 2. Оценка достижения в области применения поведенческих техник и соблюдение правил в отношении сна.
    3. 3. Заполнение формы «Еженедельное достижение целей».
    4. 4. Ознакомление пациента с гигиеной сна.

    Четвертая сессия (30–60 минут).

    1. 1. Обобщение данных дневника сна.
    2. 2. Оценка выгоды и издержки лечения.
    3. 3. Заполнение формы «Еженедельное достижение целей»
    4. 4 Обучение пациента релаксационным техникам.

    Пятая сессия (60–90 минут).

    1. Обобщение данных дневника сна.
    2. Оценка выгоды и издержек лечения.
    3. Заполнение формы «Еженедельное достижение целей».
    4. Ознакомление пациента с моделью с моделью «АВС», разьяснениевзаимосвязи между мыслями, эмоциями, поведением и нарушениями сна, разьяснение понятий «автоматические мысли», «когнитивное искажение».
    5. Информирование пациента о дневнике самонаблюдения, куда записываются ситуации, автоматические мысли и реакции (эмоции, физические ощущения, состояние сна, поведенческие реакции)

      Шестая и седьмая сессии (30–60 минут).

      1. 1. Обобщить данные дневника сна.
    1. Обсуждение с пациентом влияния стресса на сон, эмоциональное состояние

    2. Обсуждение с пациентом известных факторов, которые повышают уровень стресса для организма

    3. Оценка выгоды и издержек лечения.

    4. Выявление защитных форм поведения. Проведение оценки и реатрибуции негативных мыслей в отношении сна.

    Восьмая сессия (30–60 минут).

    1. Обобщение данных дневника сна.
    2. Оценка достижений в области лечения (в целом).
    3. Обсуждение способов профилактики рецидивов (обзор поведенческих подходов к профилактике рецидивов; подход к поддержанию клинических успехов; обсуждение стратегии поведения в случае, когда инсомния возвращается).

    Последнее время при лечении расстройств внедряется психотерапия, основанная на осознанности (Mindfulness based therapy for insomnia). В этом подходе интегрируются элементы поведенческих стратегий при лечении инсомнии с практикой сосредоточения и медитации. Эта практика помогает пациентам лучше осознать свое состояние, связанное с мыслями, которые имеют тенденцию быть источниками беспокойства, и изменить свое отношение к сну.

    При неэффективности классических методик может быть использована парадоксальная психотерапия, суть которой состоит в том, что пациенту даются советы, прямо противоречащие здравому смыслу: например, стараться не уснуть во что бы то ни было (метод парадоксальной интенции). Было показано, что парадоксальное намерение является эффективным средством лечения бессонницы, связанной с началом сна, но может быть неэффективным для поддержания сна или смешанной бессонницы.

    Выбор методик когнитивно-­поведенческой терапии должен проводиться индивидуально с учетом основных причин и проявлений гиперактивации, однако это требует большого количества времени. Выходом может стать проведение групповых сеансов с 7–10 пациентами, в этом случае формирование среды людей со схожими проблемами оказывает дополнительный позитивный эффект для каждого участника в виде социальной поддержки, ощущения важности проблемы. При ограниченном времени приема, а также с целью закрепления информации, полученной пациентом на консультации, стоит обратить внимание на библиотерапию — использование печатных или видеоматериалов с описанием методов когнитивной поведенческой терапии — при ответственном подходе и правильных рекомендациях пациент может самостоятельно достичь улучшения ночного сна; эффективность такого подхода была доказана в ряде исследований [ 52, 53 ] .

    Особенности применения КПТ при инсомнии у пациентов с неврологической патологией

    В большинстве случаев КПТИ хорошо принимается пациентами неврологического профиля. Однако, следует отметить, что практическое применение методик КПТ осложняется необходимостью регулярных консультаций со специалистом, постоянного соблюдения ряда правил, выполнения упражнений для релаксации, а сложность реализации таких методов, как ограничение времени сна, иногда делают ее невыполнимой для некоторых пациентов с неврологической патологией, особенно при наличии низкой приверженности к лечению, дисфункциональных представлений об инсомнии. Зачастую врачам-­неврологам поликлиник и стационаров проще назначить снотворное вместо того, чтобы начинать продолжительную и трудоемкую психотерапию. Однако, применение снотворных без психотерапевтической поддержки в большинстве случаев, к сожалению, оказывает лишь кратковременный эффект (до следующего срыва), поскольку пациент сам без КПТ как правило не может овладеть правилами гигиены сна.

    Применяя КПТ в неврологической практике, важно помнить характерные особенности неврологических пациентов, в частности, изменения когнитивных функций: снижение скорости когнитивных процессов, памяти, трудности с концентрацией внимания и нарушение интеллекта. В этой ситуации требуется снизить скорость подачи информации, дополнить курс частыми повторениями и обобщениями. Полезно представлять информацию в различных формах и поощрять пациентов делать записи во время сессий. Чтобы увеличить эффективность обучения в условиях снижения интеллекта, целесообразно представлять новую информацию в контексте ранее полученного опыта. Прогрессу терапии также могут способствовать аудиозаписи с ключевой информацией и выводами о когнитивных преобразованиях, которые пациенты могут слушать в перерывах между сессиями.

    В сеансах могут участвовать ухаживающие за пациентами лица, что способствует реализации КПТ вне сессий; они могут улучшать результаты лечения [ 54 ] .

    Следует иметь в виду, что для пациентов со значительным снижением когнитивных функций когнитивное реструктурирование может быть менее эффективно, чем поведенческие компоненты терапии. В связи с тем, что дезадаптивные убеждения у неврологических пациентов часто существуют на протяжении многих лет, для их изменения может потребоваться больше времени, и за счет этого завершающая часть курса терапии может занять больше времени. Затрудняют применение КПТ потеря слуха или зрения [ 47 ] .

    Следует соблюдать осторожность при применении методики ограничения сна — на начальном этапе она увеличивает дневную сонливость и может ухудшать течение основного неврологического заболевания. Значительная сонливость днем служить показанием к запрету на вождение и управление техникой [ 47 ].

    В конечном итоге успех КПТ зависит от желания, способности и мотивации пациента к изучению и претворению в жизнь предписаний об изменениях в повседневных привычках. Для успеха терапии пациенты должны, во-первых, принимать КПТ как оптимальное решение проблем со сном, во-вторых, соглашаться с предписаниями КПТ и придерживаться их, перенося навыки и модели, полученные во время терапии, в свою повседневную жизнь.

    Опыт клинических наблюдений показывает, что пациенты неврологического профиля с относительно хорошим здоровьем и без значительного снижения когнитивных функций являются хорошими кандидатами для КПТ. Эти пациенты склонны соглашаться с предписаниями, заинтересованы в применении терапевтических навыков и моделей и имеют хорошую мотивацию читать терапевтическую литературу. Благодаря хорошей структурированности и ориентированности на результат, КПТ у этих пациентов является относительно быстрым методом терапии — состояние может значительно улучшаться после 6–8 сессий.

    Важно помнить о том, что КПТ неврологических пациентов имеет свои ограничения. В ряде случаев она может быть невыполнима, неэффективна или применяется с осторожностью:

    • расстройства дыхания во сне: синдром обструктивного апноэ сна средней и тяжелой степени, синдромы центрального апноэ, хроническая ночная гипоксемия.
    • синдром беспокойных ног и периодических движений конечностей во сне.
    • циркадные расстройства сна: сменный график работы, частые перелеты со сменой 3-х и более часовых поясов — при невозможности нормализовать график, так как когнитивно-­поведенческая терапия подразумевает соблюдение постоянного распорядка сна.
    • нарколепсия.
    • острая неврологическая патология: черепно-­мозговая травма, ОНМК и некоторые другие.
    • заболевания, сопровождающиеся тяжелой деменцией: болезнь Альцгеймера и др.
    • некоторые неврологические заболевания, при которых недостаток сна может спровоцировать обострение: эпилепсия, мигрень.

    Противопоказаниями являются также острые соматические заболевания (в том числе инфекционные) и обострения хронических соматических заболеваний, а также тяжелые психические расстройства.

    Таким образом, хроническая инсомния является распространенным и значимым нарушением жизнедеятельности, в поддержании которого ключевую роль играют повышенная тревожность и набор нарушающих сон моделей мышления и поведения. КПТ направлена на эти поддерживающие факторы, поэтому предпочтительна при инсомнии в неврологической практике. Она приводит к субъективному и объективному улучшению сна и других клинически значимых показателей при инсомнии, при этом улучшения оказываются стойкими в долгосрочной перспективе. КПТ показала себя эффективной в клинических испытаниях и легко может быть адаптирована для большинства неврологических пациентов с инсомнией. Несмотря на большую длительность, КПТ хорошо принимается пациентами неврологического профиля и зачастую предпочтительнее лекарственного лечения.

    Глава 6

    Хроническая боль в практике невролога. Место когнитивно-­поведенческой психотерапии в лечении хронической цефалгии

    Головачева В. А.

    Хроническая боль как «проблема нашего времени»

    За последние два десятилетия в медицине отмечается стремительный рост интереса к хроническим болевым синдромам [ 1 ]. Это связано с тем, что наблюдается повышение количества пациентов с хронической болью и увеличение социо-­экономического бремени данной патологии [ 2, 3 ] . Научные фонды США и стран Европы финансируют проведение фундаментальных и клинических исследований, которые позволят выяснить и уточнить этиопатогенез и диагностические критерии различных хронических болевых синдромов, а также разработать эффективные методы лечения и профилактики. Создано отдельное направление — медицина боли, где изучаются проблемы этиопатогенеза, диагностики, лечения и профилактики неонкологических и онкологических болей [ 4 ]. Данная глава посвящена хроническим неонкологическим болям.

    Хроническая боль — одна из самых частых причин обращения взрослых людей за медицинской помощью [ 5 ]. Хроническая боль приводит к снижению повседневной активности [ 6, 7 ] , развитию тревоги и депрессии [ 2 ], нарушениям сна, зависимости от обезболивающих препаратов, в частности от опиоид-­содержащих препаратов [ 8 ], значимому снижению качества жизни [ 2, 3 ] . В США 20,4 % взрослого населения (50 миллионов человек) имеют хроническую боль, при этом 8 % (19,6 миллионов человек) значимо ограничены в повседневной жизни из-за хронической боли [ 8 ]. Распространенность хронической боли увеличивается с возрастом. Многие люди с хронической болью вынуждены оставлять работу из-за неблагополучного физического и эмоционального состояния. Важно отметить, что вероятность хронизации боли повышается среди людей с низким материальным статусом и низким уровнем образования [ 8 ].

    Изучение боли — это сложная задача, так как боль представляет собой субъективное, личное переживание человека. Что такое боль? Дать определение данному биологическому феномену непросто.

    В 1979 году эксперты Международной ассоциации по изучению боли (International Association for the Study of Pain) разработали следующее официальное определение: «Боль — это неприятное сенсорное и эмоциональное переживание, связанное с действительным или возможным повреждением тканей или описываемое в терминах такого повреждения». В связи с тем, что не все пациенты могут дать самоотчет о своих ощущениях и чувствах (например, дети, больные с когнитивными нарушениями), в 2020 году эксперты Международной ассоциации по изучению боли предложили пересмотреть вторую часть определения. На сегодняшний день официальное определение боли звучит следующим образом: «Боль — неприятное сенсорное и эмоциональное переживание, связанное с действительным или возможным повреждением тканей или схожее с таковым переживанием» [ 9 ].

    Важно различать боль «как биологический сигнал об опасности» и боль «как болезнь, страдание». Сигнальную роль выполняет только острая боль, которая возникает при раздражении болевых рецепторов или путей в нервной системе и проведении импульса в теменные доли головного мозга. При острой боли, которая длится кратковременно и не превышает 3 месяцев, эффективны многие обезболивающие препараты и/или устранение причины боли. Хроническая боль — это всегда болезнь, страдание. При хронической боли утрачивается сигнальная функции об опасности. Хроническая боль может быть связана с прогрессирующим повреждением ткани (например, при ревматоидном артрите), а может сохраняться и после заживления тканей (например, хроническая скелетно-­мышечная боль в нижней части спины после острой скелетно-­мышечной боли в спине, которая возникла после поднятия тяжести). А в других случаях у пациентов с хронической болью может изначально вообще не быть никаких повреждений ткани (например, при хронической мигрени). При этом у всех пациентов с хронической болью отсутствует прямая связь между повреждением ткани и формированием ощущения боли. Хроническая боль отличается от острой не только продолжительностью (более 3 месяцев), но и патогенезом. При хронической боли патогенез сложный и многофакторный, со снижением функции противоболевой и повышением активности болевой систем. Лечение хронической боли принципиально отличается от лечения острой боли [ 10 ].

    На сегодняшний день хроническая боль рассматривается не как симптом, а как отдельная болезнь, потому что, несмотря на многообразие причин, которые привели к хронической боли, при длительном существовании болевого синдрома реализуются схожие патофизиологические механизмы, поддерживающие течение и усиливающие восприятие боли. Эксперты определяют хроническую боль как боль, которая длится или рецидивирует более 3 месяцев, либо сохраняется дольше обычного времени, необходимого для заживления тканей, и не имеет сигнальной (оповещающей) функции острой боли [ 11 ]. Эксперты, которые работают над созданием Международной классификации болезней 11-го пересмотра, планируют внести и кодировать хроническую боль как отдельную болезнь [ 12 ].

    Биопсихосоциальная модель хронической боли

    В современном мире пациент с хронической болью — это не просто человек, который испытывает такой биологический феномен, как боль. Это человек, который страдает не только физически, но и эмоционально. Многие пациенты с хронической болью испытывают страх стать инвалидом (например, при боли в спине и наличии межпозвонковой грыжи) или даже умереть во время приступа боли (например, при мигрени). Часто наблюдаются непонимание со стороны близких, ограничения в социальной жизни, трудности в поддержании прежней профессиональной деятельности и страх быть уволенным. Многие пациенты при длительном течении боли сами увольняются с работы, а после часто начинают чувствовать себя «бесполезными» для семьи, «неудачниками» в жизни. Становится очевидным, что хроническая боль сопряжена с огромным негативным психологическим бременем для пациента. Тревога, депрессия, катастрофизация боли, ограничительное «болевое» поведение усиливают и хронизируют боль. Негативное эмоциональное состояние и дезадаптивное поведение пациента — это не просто следствия боли, а компоненты, влияющие на восприятие боли. У различных пациентов взаимосвязи боли и психо-­социальных нарушений могут различаться. Психологические и социальные проблемы могут возникать у пациента до появления боли, после ее возникновения или развиваться параллельно с хронизацией боли. В связи с этим, на смену длительно существовавшей биомедицинской модели боли пришла биопсихосоциальная модель боли [ 13 ] (см. рисунок 1).

    В соответствии с биопсихоциальной моделью, хроническая боль — это результат динамического взаимодействия биологических, психологических и социокультурных факторов [ 14 ]. На разных этапах заболевания долевое соотношение факторов может меняться. Например, при острой скелетно-­мышечной боли в спине или эпизодической мигрени преобладают биологические факторы.

    <Картинка на пол страницы>

    При длительном течении боли в спине или учащении приступов мигрени на первый план могут выходить психологические и социальные факторы, которые поддерживают хроническое течение боли. Поэтому лечение, направленное только на биологический компонент хронической боли, обычно оказывается неэффективным. Для успешного лечения пациентов с хронической болью необходимо воздействовать на психологические факторы и принимать во внимание социокультурные особенности.

    Биологические факторы могут инициировать и поддерживать физиологические нарушения. Психологические факторы влияют на оценку и восприятие физических ощущений. Социальные факторы влияют на поведенческие реакции пациента в ответ на физическое ощущение боли. При этом психологические факторы оказывают влияние на биологическое состояние организма, могут нарушать выработку гормонов, нейромедиаторов, изменять биохимические процессы в головном мозге и состояние вегетативной нервной системы. Определенное поведение пациента в ответ на болезнь (например, избегание физической активности, постоянное ношение фиксирующего пояса) оказывает влияние на биологическое параметры: состояние скелетных мышц и суставов, реакции вегетативной нервной системы. Избегающее поведение на короткий период времени может облегчать боль, но в долгосрочной перспективе подобное поведение приведет к усилению работы болевой системы, снижению активности противоболевой системы, физической дезадаптации и прогрессированию болезни.

    Биопсихосоциальная модель лежит в основе мультидисциплинарного лечения всех неврологических заболеваний, проявляющихся хронической болью. В состав мультидисциплинарной команды обязательно входит клинический психолог или психотерапевт, который проводит психологическое лечения пациента с хронической болью. На сегодняшний день в медицине боли наиболее изученный и востребованный метод психотерапии — когнитивно-­поведенческая терапия (КПТ).

    Принципы лечения пациентов с хронической болью

    В лечении пациентов с хронической болью необходим междисциплинарный подход, который подразумевает участие невролога, клинического психолога или психотерапевта, психиатра, специалиста по кинезиотерапии [ 15-17 ]. Эксперты Международной ассоциации по изучению боли выделяют несколько уровней мультидисциплинарного лечения пациентов с хронической боли [ 18 ]. На первом уровне в лечении пациента принимают участие медицинские работники, специализирующиеся на лечении хронической боли: врачи общей практики и различных специальностей, медицинские сестры, физиотерапевты, клинические психологи и психотерапевты. При ведении пациента специалисты сотрудничают друг с другом, работают в одной команде и оказывают медицинскую помощь пациентам с различными видами хронической боли.

    На втором уровне пациенты получают помощь в Мультидисциплинарной клинике, в которой используются те же принципы ведения пациентов, только все специалисты работают в одном учреждении и оказывают помощь как на амбулаторном, так и на стационарном уровне. Третий уровень оказания медицинской помощи пациентам с хронической болью проводится в мультидисциплинарных отделениях или клинках, которые специализируются на конкретном виде хронической боли (например, на хронической головной боли). На сегодняшний день в мире наблюдаются существенные различия в оказании медицинской помощи пациентам с хронической болью [ 19 ]. В странах Европы, США, Канаде, Австралии лечение пациентов с хронической болью может осуществляться на всех трех представленных уровнях, причем не только платно, но и по страховому полису. В перечисленных странах активно функционируют государственные мультидисциплинарные учреждения второго и третьего уровня. Специализированные клиники боли существуют в Австралии в расчете
    1 центр на 310 000 человек, в Канаде — на 258 000 человек, в Великобритании — на 200 000–370 000 человек [ 19 ]. В России пока нет подобных мультидисциплинарных клиник и центров второго и третьего уровня для лечения хронической боли [ 20 ]. В настоящее время мультидисциплинарное лечение российских пациентов с хронической болью может осуществляться на первом уровне, где врач-невролог активно сотрудничает с врачами других специальностей, а также психологами, медицинскими сестрами. Учитывая значимый психологический компонент в развитии и поддержании хронической боли, участие клинических психологов и психотерапевтов в терапевтическом процессе представляется крайне важным. Следует отметить, что в России, в отличие от других вышеперечисленных стран, не налажено сотрудничество врачей-­неврологов с клиническими психологами и психотерапевтами. В большинстве случаев клинические психологи и психотерапевты не участвуют в ведении пациентов с хронической болью. Развитие в России междисциплинарной системы оказания медицинской помощи пациентам с хронической болью, создание государственных мультидисциплинарных центров и клиник для лечения хронической боли имеет большое практическое значение и позволит значимо повысить уровень оказания медицинской помощи пациентам данной категории.

    Мультидисциплинарное лечение пациентов с хронической болью включает лекарственные и нелекарственные методы [ 15-17 ]. В зарубежных мультидисциплинарных клиниках и центрах для лечения пациентов разрабатываются специальные терапевтические программы, включающие лекарственные и нелекарственные методы. В большинстве случаев лечение проводится амбулаторно. Стационарное лечение используется только в тех случаях, когда у пациента есть показания к госпитализации: наличие выраженных симптомов депрессии или тревоги, злоупотребление рецептурными обезболивающими препаратами (с содержанием кодеина, барбитуратов, бензодиазепинов, опиоидов), безуспешные попытки прекратить прием обезболивающих в амбулаторных условиях, отсутствие эффекта от амбулаторного лечения.

    Для конкретного вида хронической боли составляются отдельные мультидисциплинарные программы. В таблице 1 представлены примеры мультидисциплинарных программ для лечения пациентов с хронической головной болью и хронической болью в спине [ 17 ]. В разных клиниках и центрах программы могут различаться по продолжительности, но методы лечения, в основном, совпадают. Мультидисциплинарные программы в клиниках и центрах проводятся в группах, при этом для пациентов есть и индивидуальные, и групповые сессии психотерапии. Продолжительность лечения зависит от вида хронической боли и может варьировать от 2 до 10 недель. Количество пациентов в одной терапевтической группе обычно не превышает 8–10 человек.

    Из представленной таблицы 1 видно, что нелекарственные методы лечения превалируют в мультидисциплинарных программах лечения хронической боли. Нелекарственные Они направлены на физическую активизацию пациента, изменения в образе жизни и улучшение эмоционального состояния. В мультидисциплинарных центрах и клиниках в качестве психотерапии используется КПТ в групповых и индивидуальных форматах. КПТ —центральный метод в мультидисциплинарной программе — помогает пациентам преодолеть страдание от боли, справиться с тревогой, депрессией и зависимостью от обезболивающих препаратов, улучшить свой сон, повысить физическую активность в течение дня, улучшить отношения с людьми, повысить приверженность к врачебным рекомендациям по лекарствам и образу жизни, обучиться навыкам самоуправления болью. Оптимизация фармакотерапии заключается в подборе эффективной и безопасной лекарственной терапии.

    Большинство пациентов, которые обращаются за медицинской помощью в мультидисциплинарные центры и клиники, ранее принимали фармакотерапию, но препараты оказались неэффективными или вызывали выраженные побочные эффекты. В связи с этим, оптимизацию фармакотерапию проводит невролог, специализирующийся на лечении хронической боли. Фармакотерапия может включать один препарат или комбинацию нескольких препаратов. Важно стараться назначить препараты в минимально эффективных дозах и в минимально необходимом количестве, чтобы снизить риски развития побочных эффектов и повысить приверженность пациентов к приему препаратов. К лекарственным препаратам, которые могут назначаться пациентам с хронической болью, относятся антидепрессанты, антиконвульсанты, анксиолитики, нейролептики, снотворные средства, различные обезболивающие препараты. Выбор лекарственного препарата зависит от вида хронической боли, наличия коморбидных расстройств (бессонницы, депрессии, тревожного расстройства и других), сопутствующих заболеваний (гипертоническая болезнь, хронический гастрит и другие), индивидуальных противопоказаний, предшествующего опыта приема препаратов, предпочтений пациента. Часть пациентов негативно относятся к назначению психофармакологических препаратов (например, антидепрессантов, нейролептиков). Это связано с тем, что пациенты опасаются развития «зависимости» и социального «осуждения», высказывают катастрофичные и ошибочные мысли: «антидепрессанты принимают сумасшедшие», «если начать пить антидепрессанты, то уже никогда не сможешь прекратить прием». В подобных случаях КПТ помогает изменить ошибочные и катастрофичные представления пациентов о психофармакотерапии на альтернативные, более реалистичные и обоснованные представления. КПТ может повысить приверженность и эффективность приема психофармакотерапии.

    Хроническая боль в практике невролога

    Самыми частыми причинами хронической боли в практике невролога является головная боль и боль в спине [ 20, 21 ] . К самым распространенным диагнозам головной боли и боли в спине относятся «Хроническая мигрень», «Хроническая головная боль напряжения», «Лекарственно-­индуцированная головная боль», «Хроническая неспецифическая боль в спине». Для невролога, клинического психолога и психотерапевта, специализирующихся на лечении хронической боли, необходимы знания об этиопатогенезе, клинической картине, диагностике и лечении заболеваний с хронической болью. В процессе проведения сессий КПТ специалист всегда опирается на научную информацию о болезни, чтобы профессионально и эффективно вести терапевтический процесс с пациентом. В связи с этим рассмотрим ключевую информацию о самых распространенных хронических болях в неврологической практике.

    Хроническая ежедневная головная боль

    Хроническая ежедневная головная боль (ХЕГБ) — это головная боль, которая возникает часто (не менее 15 дней в месяц) и длительно (на протяжении более 3 месяцев) [ 22 ]. Распространенность ХЕГБ относительно высока [ 23 ]. В странах Западной Европы ХЕГБ страдают от 7,0 % до 8,2 % населения [ 24 ], в США — 5 % [ 25 ], в Грузии — 7,6 % [ 26 ], в Бразилии — 7,3 % [ 27 ], в странах восточной и юго-восточной Азии (Китае, Корее, Сингапуре, Малайзии) — в среднем 2,9 % (от 1,0 % до 3,9 %) населения [ 28 ]. В России наблюдается самая высокая распространенность ХЕГБ — 10,5 % населения [5729]. На амбулаторных приемах российских неврологов и терапевтов 37 % пациентов — это пациенты с ХЕГБ [ 30 ]. Около 40 % пациентов, обращающихся в европейские специализированные клиники головной боли, соответствуют диагностическим критериям ХЕГБ, из них 80 % — женщины [ 31 ]. ХЕГБ относится к 10 ведущим причинам нетрудоспособности взрослого населения и к 5 самым частым причинам нетрудоспособности женщин [ 32 ]. ХЕГБ оказывает значимое влияние на экономику здравоохранения всех развитых стран за счет прямых затрат (лекарственные средства, амбулаторные приемы, инструментальные и лабораторные методы обследования, стационарное лечение) и непрямых экономических потерь (пропущенные пациентами рабочие дни, сниженная производительность труда, оплата больничных листов). Суммарная ежегодная «стоимость» головной боли среди взрослого населения в возрасте от 18 до 65 лет в 8 странах Евросоюза — 173 миллиарда евро [ 33 ].

    ХЕГБ может быть первичной или вторичной. В общей популяции и в клинической практике первичные головные боли значительно преобладают над вторичными головными болями (95 % и 5 %, соответственно) [ 34, 35 ]. При первичной ХЕГБ головная боль — это само заболевание, при котором нарушена система функционирования болевой и противоболевой системы. У пациентов с первичной головной болью нет «анатомического субстрата» боли, то есть нет органических повреждений тканей как причин боли. Первичная ХЕГБ чаще всего представлена хронической мигренью (65 % случаев) или хронической головной болью напряжения (30 % случаев) [ 36 ]. В мире распространенность хронической мигрени и хронической головной боли напряжения составляет в среднем 2 % и 3 % населения соответственно [ 37 ]. Показатели распространенности хронической мигрени и хронической головной боли напряжения в России — 6,8 % и 3,7 % населения, что также превышает статистические показатели других стран [ 29 ].

    Первичная ХЕГБ обычно развивается из эпизодической головной боли и редко бывает хронической с самого начала появления головной боли. Ежегодно у 3 % пациентов с эпизодической мигренью или эпизодической головной болью напряжения развивается ХЕГБ. Выделяют ряд факторов, способствующих хронизации первичных форм головной боли: женский пол, возраст, значительная частота приступов головной боли в начале заболевания (3 и более дней головной боли в месяц), депрессия, тревога, стрессовые события, избыточный прием обезболивающих препаратов, сочетанные хронические болевые синдромы, инсомния, храп и апноэ во сне, чрезмерное употребление кофеина, травма головы или шеи в анамнезе, прием оральных контрацептивов (при мигрени), ожирение [ 26 ].

    <Таблица на пол страницы>

    В развитии ХЕГБ также обсуждается роль особенностей личности и болевого поведения пациента [ 38 ].

    Диагноз первичной головной боли устанавливается клинически, на основании подробной беседы с пациентом, данных осмотра и диагностических критериев Международной классификации головных болей 3-го пересмотра [ 39 ].В таблицах 2, 3, 4 представлены диагностические критерии самых распространенных форм первичной ХЕГБ: хронической мигрени и хронической головной боли напряжения. Данными заболеваниями чаще страдают женщины [ 40 ].

    Дополнительные методы исследования (магнитно-­резонансная томография головного мозга, рентгенография шейного отдела позвоночника, ультразвуковое исследование сосудов шеи, биохимический анализ крови и другие) невролог назначает только при наличии «красных флажков» — сигналов опасности, настораживающих в отношении вторичного генеза головной боли (Таблица 5) [ 36 ].

    <Две таблицы на страницу>
    <Таблица>

    Головная боль как единственный симптом, без неврологических нарушений — необычное клиническое проявление опухоли головного мозга и встречается только в 8 % случаев [ 41 ]. Наличие только головной боли как симптома соматического, эндокринного или инфекционного заболевания также весьма редкое явление [ 36 ].

    Лечение первичной ХЕГБ должно быть мультидисциплинарным. Для лечения используют лекарственные и нелекарственные методы. К лекарственной терапии относятся профилактическая терапия (антидепрессанты, антиконвульсанты, бета-блокаторы, препараты ботулинического токсина, моноклональные антитела) и терапия для купирования головной боли (НПВС, парацетамол, комбинированные анальгетики, триптаны). Нелекарственные методы лечения ХЕГБ включают КПТ, релаксацию, биологическую обратную связь, майндфулнесс, кинезиотерапию, иглорефлексотерапию, массаж. Выбор конкретных лекарственных препаратов и нелекарственных методов зависит от вида ХЕГБ, возможностей и желаний пациента и осуществляется врачом-­неврологом. При всех видах первичной ХЕГБ может назначаться КПТ.

    Вторичная ХЕГБ может быть связана с сосудистыми заболеваниями (например, с артериовенозной мальформацией, расслоением церебральных артерий, васкулитом), новообразованием, внутричерепной гипертензией, нейроинфекцией, тяжелой черепно-­мозговой травмой, органической патологией шейного отдела позвоночника, обструктивным апноэ во сне. Диагностика направлена на выявление основного заболевание, при котором головная боль — это только один из симптомов патологии. Лечение вторичной головной боли всегда направление на лечение основного заболевания и устранение (если это возможно) органической причины головной боли. При наличии у пациента с вторичной ХЕГБ эмоциональных расстройств, нарушений сна и зависимости от обезболивающих препаратов обосновано назначение КПТ.

    Лекарственно-­индуцированная головная боль

    Избыточный прием обезболивающих препаратов — один из ведущих факторов хронизации первичных форм головной боли [ 42 ]. Факт избыточного приема обезболивающих препаратов устанавливается при употреблении пациентом триптанов, эрготамина и комбинированных анальгетиков 10 и более дней в месяц или простых анальгетиков — 15 и более дней в месяц, а в случае приема обезболивающих препаратов различных классов — 10 и более дней суммарно [ 39 ]. При регулярном избыточном приеме обезболивающих препаратов на протяжении 3 месяцев и более развивается ЛИГБ — вторичная форма головной боли, возникающая 15 и более дней в месяц [ 39 ].

    ЛИГБ диагностируется у 30–50 % пациентов с ХЕГБ, обращающихся в европейские и американские клиники головной боли [ 43 ]. По данным крупного российского исследования, проведенного по инициативе Всемирной кампании по борьбе с головными болями (The Global Campaign against Headache), 68,1 % пациентов с головной болью принимают избыточное количество обезболивающих препаратов [ 29 ]. По результатам собственных наблюдений, ЛИГБ отмечается у 81 % пациентов с первичными формами ХЕГБ [ 21 ]. В 2012 году в Европе было проведено специальное исследование, посвященное определению стоимости различных форм головной боли. По полученным данным стоимость ЛИГБ оказалась в 3 раза выше, чем мигрени и в 10 раз выше, чем ГБН [ 33 ].

    ЛИГБ развивается у пациентов с уже имеющейся головной болью в анамнезе: чаще всего — с первичными формами головной боли (главным образом, мигренью или ГБН), редко — у пациентов с вторичными цефалгиями (например, при посттравматической головной боли) [ 44 ]. У пациентов с болевыми синдромами другой локализации (боль в спине, артралгии при ревматоидном артрите и другое) и без жалоб на головную боль избыточный прием обезболивающих препаратов не приводит к развитию ЛИГБ [ 45 ]. К факторам риска развития ЛИГБ относятся зрелый возраст, женский пол, низкий социально-­экономический статус, низкий уровень образования, частые приступы головной боли, ожирение, употребление большого количества кофеина или резкое прекращение приема кофеина, нарушения сна, стрессовые события, депрессия, тревожные расстройства [ 46 ].

    ЛИГБ лечат с помощью отмены препаратов, «виновных» в формировании абузуса. В связи с тем, что при отмене обезболивающего препарата, принимаемого ранее в избытке, может возникнуть «синдром отмены» — сильные головные боли, тошнота, тревожность, в период отмены обезболивающих препаратов пациентам проводят следующие терапевтические мероприятия: 1) проводят разъяснительную беседу о вреде избыточного приема обезболивающих препаратов; 2) рекомендуют принимать достаточное количество жидкости; 3) назначают внутривенное капельное введение дексаметазона в дозе 8 мг с физиологическим раствором (200 мг) в течение 7 дней (при стационарном лечении); 4) назначают профилактическую фармакотерапию для изначальной головной боли, на фоне которой пациент стал злоупотреблять обезболивающими препаратами; 5) подбирают альтернативный обезболивающий препарат, который пациент может принимать не более 2 раз в неделю [ 47 ]. В связи с тем, что у многих пациентов развивается зависимость от обезболивающих препаратов (особенно при приеме препаратов, содержащих барбитураты, бензодиазепины, кодеин), синдром отмены, наблюдается низкая приверженность к отмене «виновных» в абузусе обезболивающих препаратов, высока частота рецидивов ЛИГБ, важное значение в лечении данной категории пациентов имеют психологические методы лечения, в частности — КПТ.

    Хроническая неспецифическая (скелетно-­мышечная) боль в спине

    Боль в спине — одна из самых распространенных причин обращения к врачу [ 48 ]. В поликлиниках Москвы 24,9 % пациентов обращаются с жалобой на боль в спине, в 90 % случаев боль является неспецифической (скелетно-­мышечной) [ 49 ]. Хроническая боль в спине — это боль, которая продолжается более 12 недель, значимо снижает качество жизни и функциональную активность [ 50 ]. Анатомические источники скелетно-­мышечной боли в спине — мышцы спины, их сухожилия и связки, фасеточные суставы, крестцово-­подвздошные суставы, межпозвонковый диск [ 48, 51, 52 ]. При осмотре у пациентов с неспецифической болью в спине выявляют миофасциальный синдром длинных мышц спины, грушевидной мышцы, дисфункция КПС и фасеточных суставов. У многих пациентов с неспецифической болью в спине не удается точно определить источник боли. Не доказано, что точное определение источника боли улучшит лечение и исход заболевания [ 51, 52 ]. Боль в спине считается скелетно-­мышечной (неспецифической), если у пациента не выявлено повреждения спинномозгового корешка (радикулопатии) и поясничного стеноза, а также не обнаружено специфических причин боли (перелома позвонков, опухоли, инфекционного поражения, спондилоартрита или других заболеваний) [ 48, 51 ].

    При наличии у пациента хронической боли в спине необходимо провести поиск «желтых флажков» — факторов, которые способствовали хронизации боли. К «желтым флажкам» относятся катастрофизация боли, ограничительное «болевое» поведение, тревога, депрессия, инсомния, синдром хронической усталости [ 50, 53 ] . В клинической практике часто наблюдается игнорирование перечисленных факторов, из-за чего лечение пациентов с хронической неспецифической болью в спине оказывается неэффективным [ 49, 54, 55 ].

    Лечение пациентов с хронической неспецифической болью в спине должно быть мультидисциплинарным и включать лекарственные и нелекарственные методы. Авторы многочисленных руководств подчеркивают важность снижения катастрофизации боли и поведенческой активизации пациентов с хронической неспецифической боль в спине с помощью КПТ [ 51, 56, 57 ]. Об этом пойдет речь в следующей главе.

    КПТ в лечении пациентов с хронической болью

    Психологические и психотерапевтические методы лечения имеют высокую эффективность в лечении различных видов хронической боли и коморбидных расстройств (психических заболеваний, нарушений сна). Их добавление к стандартной фармакотерапии хронической боли значимо увеличивает количество пациентов, полностью или частично избавляющихся от недуга. Комбинированное лечение не только облегчает боль, но и повышает функциональную активность пациентов, улучшает их эмоциональное состояние, уменьшает количество принимаемых обезболивающих препаратов, повышает качество жизни. Комбинированная терапия экономически выгодна, так как снижает риск рецидива заболевания и вероятность повторных медицинских обследований, консультаций. Самые распространенные и востребованные в настоящее время психологические и психотерапевтические методы лечения пациентов с хронической болью — КПТ, метод релаксации, биологическая обратная связь, майндфулнесс.

    КПТ— самый изученный вид психотерапии [ 58 ]. Она эффективна в лечении ряда психических и неврологических заболеваний и широко применяется в клинической деятельности [ 59 ]. На сайте североамериканской библиотеки Pubmed опубликованы результаты свыше 350 контролируемых исследований, доказавших эффективность когнитивно-­поведенческой терапии при распространенных психических и неврологических расстройствах [ 60 ]. На основании результатов этих исследований КПТ рекомендуется для лечения депрессии (уровень рекомендаций А) [ 61 ], тревожных расстройств (уровень рекомендаций А) [ 60 ], соматоформного болевого расстройства (уровень рекомендаций А) [ 62 ], обсессивно-­компульсивного расстройства (уровень рекомендаций А) [ 63 ], хронического посттравматического стрессового расстройства (уровень рекомендаций А) [ 64 ], фибромиалгии (уровень рекомендаций А) [ 65 ], хронической неспецифической боли в нижней части спины (уровень рекомендаций А) [ 57, 66 ], мигрени (уровень рекомендаций А) [ 67 ], головной боли напряжения (уровень рекомендаций С) [ 68 ], инсомнии (уровень рекомендаций В) [ 69 ]. Когнитивно-­поведенческая терапия эффективна в комплексном лечении сахарного диабета и профилактике его неврологических осложнений (уровень рекомендаций А) [ 70 ]. Добавление данного метода к стандартной терапии диабетической болевой полиневропатии значимо повышает эффективность лечения [ 71 ].

    Исследования эффективности КПТ в лечении болевых синдромов начались с 1980-х годов. Учитывая современную биопсихосоциальную модель хронической боли [ 13 ], КПТ рассматривается как важный метод лечения боли, воздействующий на ее психологические и социальные компоненты [ 72 ]. В соответствии с КПТ-моделью хронической боли негативные мысли пациента вызывают негативные эмоции (тревога, грусть, уныние, гнев, злость), усиливают боль, способствуют развитию дезадаптирующего поведения, которое в свою очередь усиливает негативные мысли пациента о себе, о боли и о своем будущем.

    Главная цель когнитивно-­поведенческой терапии хронической боли — обучить пациента эффективным навыкам преодоления боли [ 72 ]. С её помощью изменяют негативные представления пациента о боли («когнитивная перестройка») и обучают его новому поведению в повседневной жизни («поведенческая активизация»), эффективно облегчая боль. Негативные представления о боли обычно развиваются вследствие ошибочного диагноза, длительного неэффективного лечения, недостоверных сведений о причинах и прогнозе боли из средств массовой информации, наличия схожих симптомов у тяжело больных близких или знакомых [ 20, 21, 73, 74 ]. У тревожно-­мнительных пациентов негативные представления о боли устойчивы и не поддаются коррекции при простой образовательной беседе, поэтому их изменяют с помощью психотерапии. Считается, что для негативных мыслей характерна «автоматичность», то есть регулярное и неконтролируемое возникновение в сознании пациента. В связи с этим принят термин «автоматическая мысль» [ 75 ]. В КПТ хронической боли большую часть времени занимает структурированная работа с автоматической, негативной мыслью пациента [ 76 ]. Выделяют несколько этапов в этой работе: 1) распознавание мысли в ходе беседы с пациентом; 2) ее оценка (определяют, в какой степени мысль может быть верной); 3) обсуждение (рассмотрение мысли как гипотезы, анализ ее обоснованности, рассмотрение аргументов «за» и «против»); 4) замена прежней негативной мысли на новую, альтернативную, более позитивную и реалистичную мысль. После того, как пациент совместно с КПТ-терапевтом пришёл к новой и более реалистичной мысли, необходимо провести работу по ее «закреплению» в сознании с помощью поведенческого эксперимента. Для достижения устойчивого терапевтического эффекта пациенту нужно убедиться в том, что новая мысль и новый образ мышления лучше отражают реальную ситуацию и позволяет облегчить боль. Поведенческий эксперимент — это заранее запланированная активность в повседневной жизни [ 74 ]. Он заключается в том, что пациент изменяет своё привычное поведение в какой-либо ситуации и наблюдает, что происходит с его болью и эмоциями. Затем совместно с КПТ-терапевтом пациент анализирует результаты проведенного поведенческого эксперимента: определяет, насколько новое поведение в определенной ситуации было эффективно в облегчении боли и улучшении эмоционального состояния. Если новое поведение оказалось неэффективным, определяется другой вариант поведения в определённой ситуации. С помощью поведенческого эксперимента пациент обучается новому образу жизни и навыкам преодоления боли.

    Большинство пациентов с хронической болью имеют ошибочные представления о взаимосвязи боли и повседневной активности, считая, что «сначала нужно провести курс обезболивающей терапии, и только потом повышать повседневную активность». Многие пациенты с хронической боль считают, что физическая активность может ухудшить их состояние, усилить боли и даже привести к органическим повреждениям (например, «к смещению грыжи и сдавлению спинномозгового корешка», «к сдавлению сосудов шеи») [ 20, 22 ]. Эти представления снижают приверженность пациентов к рекомендациям по активности в течение дня, лечебной гимнастике, пешим прогулкам.

    На сессиях КПТ пациенту методично разъясняют, что избегание физической активности и привыкание к роли больного с ограниченными возможностями ухудшает состояние и усиливает боль. Затем формируют новое, более позитивное и реалистичное представление пациента о физической активности и боли: «Постепенное повышение физической активности способствует облегчению боли». Составляют рациональный план физической активности, и пациент старается придерживаться его в течение недели, до следующей встречи с врачом (психологом). Далее обсуждают, как физическая активность влияла на боль и эмоции пациента. Пациенту предлагается ведение дневника самонаблюдения, в котором он отражает взаимосвязь между мыслями, эмоциями, болью и поведением в повседневной жизни. Ведение дневника позволяет собрать более объективную информацию о состоянии пациента.

    При проведении сессий КПТ пациент принимает активное участие в лечебном процессе: изучает взаимосвязь между негативным мышлением, отрицательными эмоциями, болью и дезадаптирующим поведением; обучается навыкам физического и эмоционального расслабления; ведёт дневники самонаблюдения; совместно с врачом анализирует и корректирует свои представления о боли; обучается новому адаптивному поведению в различных повседневных ситуациях; старается соблюдать оптимальный режим физической активности и корректировать его. Пациент обучается навыкам самостоятельного контроля и коррекции эмоционального и физического состояния, что в дальнейшем обеспечивает устойчивость терапевтического эффекта.

    Основные методы в КПТ хронической боли

    Программа сессий КПТ составляется таким образом, что, с одной стороны, соответствует индивидуальным запросам пациента с хронической болью, а с другой стороны — современному мультимодальному подходу в КПТ [ 55, 72 ].
    Сессии КПТ направлены на лечение боли и разрешение сочетанных проблем, которые поддерживают хроническое течение боли (например, инсомния, гиподинамия, тревожность, агрессия, перфекционизм). Современный мультимодальный подход означает включение в КПТ образовательных, когнитивных, поведенческих, методов, упражнений по релаксации, а также методов, направленных на повышение осознанности пациента. Программа КПТ для пациента с хронической болью включает несколько терапевтических методов: образовательный, поведенческий, когнитивный, релаксация, майндфулнесс. Все методы проводятся не последовательно друг за другом, а методично комбинируется на терапевтических сессиях.

    Образовательный метод. С пациентом проводятся образовательные беседы, посвящённые его заболеванию. Разъясняется природа боли, причины ее хронизации. Рассматривается биопсихосоциальная модель боли. Определяются конкретные индивидуальные биологические, психологические и социокультурные факторы, которые привели к хронизации боли и поддерживают хроническое течение боли.

    Обсуждается взаимосвязь боли и других сочетанных проблем (например, инсомнии, эмоциональных расстройств). Пациенту обосновывается значимость КПТ в лечении хронической боли, разъясняются цели и задачи КПТ.

    Когнитивный метод. Используется классический протокол «ABC», где «A» — это активирующее событие (в англ яз. — «activationevent»), «B» — это мысли (в англ. яз. — «beliefs»), «C» — это последствия, реакции (в англ. яз. — «consequences»). С помощью протокола «ABC» выясняют, в каких ситуациях и событиях у пациента возникают дисфункциональные реакции (неадаптивные эмоции и поведение, неприятные и болезненные физические ощущения) и дисфункциональные мысли. Проводится когнитивная концептуализация — определение дисфункциональных мыслей, когнитивных ошибок, иррациональных установок, неадаптивных убеждений, которые пациент использует для оценки различных жизненных ситуаций и событий. После концептуализации клинического случая проводится когнитивная реструктуризация — замена выявленных когнитивных ошибок, дисфункциональных мыслей, иррациональных установок, неадаптивных убеждений на новые, альтернативные, более реалистичные и адаптивные мысли и убеждения. Когнитивная реструктуризация проводится с помощью когнитивного диспутирования. Для проведения когнитивного диспутирования используют разные техники — «Сократовский диалог», «Техника падающей стрелы», «Рационально-­эмотивная ролевая игра», «Когнитивный континуум», «Действовать так, как будто». Важно отметить, что после когнитивного диспутирования и определения новой функциональной мысли или убеждения, необходимо с помощью поведенческих экспериментов подтвердить полезность и адаптивность данных новых мыслей или убеждений.

    Поведенческий метод. Поведенческий метод направлен на то, чтобы пациент осознал негативное влияние его прошлых дисфункциональных мыслей и когнитивных установок и опытным путем убедился в положительном влиянии новых, альтернативных функциональных мыслей и убеждений, которые были созданы совместно с терапевтом с помощью когнитивного метода. Пациент ведет различные дневники: дневник самонаблюдения, дневник физической активности, дневник боли. Проводятся поведенческие эксперименты по режиму дня, повседневной активности, упражнениям по лечебной гимнастике, отказу от приема обезболивающих. Пациент реализует в своей повседневной жизни терапевтические рекомендации, направленные на изменение ограничительного болевого поведения.

    Релаксация. Проводится обучение пациента навыкам физического и эмоционального расслабления с помощью упражнений: прогрессирующей мышечной релаксации по Джекобсону, визуализации образов.

    Пациенту рекомендуется выполнять упражнения ежедневно для развития и сохранения навыков релаксации. В медицинском учреждении техники с релаксация могут также проводиться с помощью аппарата биологической обратной связи.

    Методы, направленные на повышение осознанности. Пациента обучают специальным упражнениям по майндфулнесс: осознанное дыхание, сканирование тела, наблюдение за звуками и мыслями, медитация дружелюбия, осознанные движения, пересчитать «10 благодарностей по пальцам», исследование сложной ситуации. Благодаря упражнениям по майндфулнесс повышается уровень осознанного восприятия себя, других и происходящих событий; повышается уровень концентрации внимания и продуктивность выполняемых действий, снижается уровень тревоги и других дисфункциональных негативных эмоций. Пациент учится наслаждаться жизнью. Майндфулнесс помогает пациенту избавиться от руминаций («мыслительной жвачки», повторяющихся, навязчивых, тревожных мыслей об уже произошедших или будущих событиях), которые часто встречаются у пациентов с хронической болью.

    Существуют различные протоколы для проведения КПТ хронической боли. Они отличаются по количеству и продолжительности сессий. Однако основные принципы проведения сессий КПТ хронической боли схожи и подчиняются традиционной концепции КПТ. Продолжительность сессий в различных протоках КПТ может отличаться и варьировать от 45 до 90 минут. Наиболее известный протокол — «Лечение хронической боли. Когнитивно-­поведенческий подход», разработанный Джоном Отисом, профессором психиатрии и психологии в Бостонском Университете [ 72 ]. Данный протокол включает 12 сессий: 1 оценочную сессию и 11 терапевтических.

    Рассмотрим цели, задачи и содержание КПТ-сессий при хронической боли. За основу возьмем КПТ-протокол Джона Отиса. При этом уделим особое внимание диагностической части оценочной сессии, рассмотрим диагностические методики, которые российские КПТ-терапевты могут успешно использовать в практике. Обсудим практическое значение каждой сессии для КПТ-терапевтов и их пациентов в условиях российской практики.

    Оценочная сессия

    Основная цель оценочной сессии — диагностическая. Во время оценочной сессии КПТ-терапевт запускает процесс формулирования клинического случая, начинает разрабатывать гипотезу о том, почему у конкретного пациента развилась конкретная хроническая боль. Терапевт просит пациента сформулировать запрос к лечению. Часть пациентов затрудняется дать реалистичный, конкретный запрос, что тоже является «материалом» для психотерапевтической работы. Уже во время оценочной сессии терапевт может начать формулировать когнитивную концептуализацию пациента.

    На оценочной сессии КПТ-терапевт проводит клиническое интервью и тестирование пациента с хронической болью.

    Клиническое интервью

    Представляем клиническое интервью, которое проводит КПТ-терапевт на оценочной сессии с пациентом, страдающим хронической болью:

    1. История заболевания:
      • история развития болевого синдрома — месяц, год начала боли; ситуации или события, предшествующие развитию и ухудшению болевого синдрома; наличие эпизодов боли в течение жизни;
      • клинические характеристики боли — локализация, характер, интенсивность, течение, зависимость от времени суток, сопутствующие симптомы;
      • прием препаратов в настоящее время — название, дозы, продолжительность приема, их эффективность и переносимость;
      • использование нелекарственных методов в настоящее время — название, кратность и продолжительность применения, их эффективность и переносимость;
      • опыт предшествующего преодоления боли — названия, дозы и продолжительность приема лекарственных препаратов; названия, содержание и продолжительность использования нелекарственных методов; влияние перечисленных методов на боль и другие симптомы; наличие побочных эффектов от проводимой ранее терапии;
      • факторы, провоцирующие или усиливающие боль;
      • факторы, облегчающие боль;
      • стратегии, с помощью которых пациент пытается преодолеть боль;
      • личные цели, с которыми пациент пришел на КПТ;
    2. История жизни:
      • данные из детства: место рождения, место жительства, состав семьи;
      • уровень образования;
      • профессиональная деятельность: места работы прошлые и текущие; удовлетворенность работой; причины увольнений с работы;
      • семейное положение, наличие партнера;
      • текущая ситуация с жильем: место жительства, наличие людей, с которыми живет пациент;
      • деятельность пациента в свободное время, в выходные дни: хобби, увлечения, активности;
      • просьба к пациенту описать его типичный день;
    • влияние боли на трудоспособность и качество жизни пациента — прошлая (до болезни) и текущая повседневная активность; влияние боли на социальную, семейную и профессиональную сферы жизни пациента;
    1. Наличие зависимостей, вредных привычек в течение жизни и на момент обращения к КПТ-терапевту:
      • употребление алкоголя,
      • курение,
      • прием психоактивных, наркотических веществ
    2. Аффективный статус пациента
      • оценка эмоционального состояния пациента с помощью опроса и тестирования
      • наличие и продолжительность эпизодов эмоциональных расстройств (тревоги, депрессии) в течение жизни;
      • предшествующий или текущий опыт лечения у психолога, психотерапевта, психиатра;
      • предшествующие или текущая госпитализация в психиатрическую клинику;
      • предшествующий или текущий прием психофармакологических препаратов.

    Тестирование

    На оценочной сессии пациенту предлагается самостоятельно заполнить опросники, направленные на оценку боли, определение влияния боли на трудоспособность и качество жизни, оценку эмоционального состояния и стратегий преодоления боли. Для оценки интенсивности боли КПТ-терапевт может использовать Визуальную аналоговую шкалу (Visual Analogue Scale) [ 77 ] или Числовую рейтинговую шкалу (Numerical Rating Scale) [ 78 ]. С помощью методики «Шкала катастрофизации боли» (Pain Catastrophizing Scale) оценивают мысли и представления пациента о боли, по субшкалам методики определяют наличие таких когнитивных искажений и установок, как «катастрофизация», «преувеличение», «постоянное размышление (руминации)», «безнадежность» [ 79 ]. Для оценки характеристик боли и ее влияния на эмоциональное состояние используют Опросник боли МакГилла [ 80 ]. Такие методики, как SF-36 или SF-12 применяются для оценки качества жизни [ 80, 82 ]. Если пациент страдает хронической головной болью, то КПТ-терапевт может предложить пациенту заполнить специальные опросники для оценки влияния головной боли на трудоспособность и качество жизни пациента: Индекс влияния головной боли (Headache ImpactTest, HIT-6) [ 83 ], Шкала для оценки влияния мигрени на повседневную активность (Migraine Disability Assessment — MIDAS) [ 84 ]. Для оценки эмоционального состояния разработано большое количество методик. В современной медицинской и психологической практике наиболее часто для оценки эмоционального состояния используют такие методики, как Шкала депрессии Бека (Beck Depression Inventory) [ 85 ], Шкала тревоги Бека (Beck Anxiety Inventory) [ 86 ], Шкала депрессии Гамильтона (Hamilton Depression Rating Scale) [ 87 ], Шкала тревоги Гамильтона (Hamilton Rating Scale for Anxiety) 87.

    Шкала стратегий преодоления боли (Pain Coping Inventory) позволяет определить, как пациент справляется с болью в своей повседневной жизни. Выделяют три группы стратегий преодоления боли: 1) стратегии, «ориентированные на болезнь» или неадаптивные стратегии преодоления боли, к которым относятся «защита», «отдых», «обращение за помощью»; 2) стратегии, «ориентированные на здоровье» или адаптивные стратегии преодоления боли, к которым относятся «релаксация», «сохранение активности», «выполнение упражнений», «самоубеждение»; 3) «нейтральная» стратегия преодоления боли: «обращение за поддержкой» [ 89 ]. Расчет результатов производится по унифицированной форме: для оценки каждой стратегии предложен набор определенных вопросов. Стратегии совладания с хронической болью как трудной жизненной ситуацией можно определить с помощью Опросника способов совладания (Ways of Coping Questionnaire) [ 90 ] и Шкалы Копинг-­поведения в стрессовых ситуациях (Coping Inventory for Stressful Situations, CISS) [ 91 ]. Данные методики помогают понять, какие действия обычно выполняет пациент для того, чтобы справиться с возникшей проблемной ситуацией. Когнитивные и поведенческие «привычки» пациента решать проблемы определенным образом обычно во многом схожи с мышлением и поведением в отношении хронической боли. Например, данные методики позволяют выявить такие стратегии совладания, как «конфронтация», «избегание», «дистанцирование». Перечисленные стратегии — примеры дезадаптивных способов решать проблемы и справляться с трудными жизненными ситуациями. Данные стратегии — факторы, мешающие пациенту справиться с хронической болью. Выявленные неадаптивные стратегии становятся «мишенями» для психотерапии.

    В качестве специального дополнительного инструмента для концептуализации клинического случая в рамках КПТ-подхода А. Бек и А. Вейсман разработали «Шкалу дисфункциональных отношений» (Dysfunctional attitude scale) [ 92 ]. Данная методика валидизирована и адаптирована на российской выборке пациентов [ 93 ]. С помощью Шкалы дисфункциональных отношений КПТ-терапевт выявляет содержание и выраженность когнитивных искажений у пациента.

    Первая терапевтическая сессия

    Главная цель первой терапевтической сессии — совместно с пациентом определить причины боли и факторы, которые поддерживают хроническое течение боли. Уже на первой сессии с пациентом начинают обсуждаться возможные пути разрешения имеющихся факторов хронизации.

    Задачи, которые могут быть поставлены на первой сессии:

    1. представить пациенту и совместно с пациентом обсудить результаты тестирования;
    2. обсудить влияние боли на различные сферы жизни пациента;
    3. рассказать пациенту о «порочном круге» боли, дистресса и нетрудоспособности;
    4. установить общие цели лечения;
    5. установить цели по улучшению повседневной физической активности;
    6. определить домашнее задание к следующей сессии

    Результаты тестирования

    КПТ-терапевт сообщает результаты по тестам, шкалам и опросникам, которые пациент заполнял на оценочной сессии. С помощью данных анамнеза и диагностических методик КПТ-терапевт обосновывает наличие у пациента имеющихся проблем — эмоционального расстройства, сниженной трудоспособности, ухудшения качества жизни, дисфункциональный мыслей и когнитивных искажений, деадаптивных стратегий по преодолению боли.

    Влияние боли на различные сферы жизни пациента

    КПТ-терапевт совместно с пациентом обсуждает влияние боли на жизнь пациента, на различные сферы деятельности, на повседневную активность, на мысли и эмоциональное состояние. КПТ-терапевт подчеркивает, что хроническая боль — это не отдельный симптом, а болезнь, которая воздействует и на мышление, и на эмоциональное состояние, и на поведение.

    КПТ-терапевт может задать следующие вопросы:

    • Хроническая боль повлияла на вашу социальную активность (на общение с людьми), на занятия хобби?
    • Хроническая боль повлияла на вашу профессиональную деятельность?
    • Когда вы чувствуете боль или усиление, что вы обычно делаете?
    • Снижение повседневной активности связано с негативным физическим или эмоциональным влиянием боли на вас?

    «Порочный круг» боли, дистресса и нетрудоспособности

    В соответствии с когнитивно-­поведенческой моделью хронической боли КПТ-терапевт наглядно показывает (рисунок 2) и объясняет взаимосвязь боли, дистресса (негативные мыли и эмоции) и нетрудоспособности. Длительное существование боли приводит к дистрессу — появлению негативных мыслей у пациента и дисфункциональных негативных эмоций. Негативные мысли пациента о боли (например, «Боль никогда не прекратится», «Я не могу справиться с болью») или негативные мысли пациента о самом себе (например, «Я обуза для своей семьи, потому что я не работаю», «Я никогда не выздоровлю»), дисфункциональные негативные эмоции (тревога, грусть, уныние, гнев, злость) приводят к изменениям в повседневной активности.

    <Картинка>

    Например, пациент снижает физическую активность в течение дня, отказывается от занятий спортом или плаванием, старается больше времени находиться дома, лежать в постели. Снижение физической активности приводит к «детренированности» мышц, любые физические нагрузки начинают восприниматься как «чрезмерные», физическое состояние ухудшается. Пациент становится нетрудоспособным (например, берет больничные листы, увольняется с работы, ограничивает свой круг общения и деятельность). Боль продолжается, усиливается.

    Большинство пациентов с хронической болью имеют ошибочные катастрофичные мысли о своем заболевании, не знают о причинах боли, факторах хронизации боли (например, избыточный прием обезболивающих, тревога, низкая повседневная активность и другие) [ 21 ]. В США, Канаде, странах Европы создаются специальные англоязычные сайты для пациентов, где они могут прочесть качественную, достоверную информацию о хронической боли (мигрени, головной боли напряжения, скелетно-­мышечной боли в спине, фибромиалгии) — о причинах, прогнозах, методах диагностики и лечения. Издается специальная литература для пациентов с хронической болью, книги о самопомощи. Получение достоверной информации о хронической боли для российских пациентов весьма проблематично, так как во многих случаях интернет-­ресурсы и литература на русском языке содержат множество некачественной, ошибочной информации. Информирование пациентов с хронической болью об их заболевании — это направление, которое только начинает развиваться в России. Профессиональные организации — Российское межрегиональное общество по изучению боли, Институт междисциплинарной медицины, Российское общество по изучению головной боли, Ассоциация междисциплинарной медицины — принимают активное участие в разработке и популяризации информации для пациентов о хронической боли и коморбидных психических расстройствах.

    Из вышеописанной проблемы в отечественной практике, вытекают три важных следствия: 1) образовательные беседы КПТ-терапевта с пациентом являются значимым аспектом терапевтического процесса при хронической боли; 2) большинство пациентов до прихода на КПТ-сессии имеют ошибочные, катастрофичные и ригидные представления о хронической боли и не могут сразу после образовательных бесед полностью отказаться от этих представлений; 3) выявление и изменение ошибочного, дисфункционального мышления и поведения — основа терапевтического процесса для пациентов с хронической болью.

    Установление общих целей лечения

    Пациенты с хронической болью обычно считают, что боль — это единственная причина их нетрудоспособности и негативного эмоционального состояния. Вследствие этого упациентов с хронической болью обычно формируются неправильные представления о целях лечения. Пациенты ошибочно считают, что сначала нужно устранить боль, а после этого эмоциональное состояние и повседневная активность улучшатся сами собой (рисунок 3). Объяснение КПТ-терапевтом «порочного круга» хронической боли помогает пациенту понять взаимосвязь боли, мыслей, эмоций и поведения. КПТ-терапевт ориентирует пациента то, что без изменения мышлений, эмоций и поведения пациенту не удастся справиться с хронической болью.

    Установление правильных взаимосвязей помогает установить реалистичные цели для терапии. Постановка реалистичных целей имеет важное практическое значение и задает правильный вектор лечения.

    В соответствии с современной концепцией биопсихосоциальной модели боли, КПТ-терапевт совместно с пациентом формулирует реалистичные, адекватные цели лечения:

    <Картинка на пол страницы>
    1. 1) Уменьшить влияние боли на повседневную активность, повысить повседневную активность
    2. 2) Обучить пациента навыкам преодоления боли
    3. 3) Улучшить физическое и эмоциональное состояние пациента
    4. 4) Уменьшить боль и зависимость от обезболивающих препаратов

    Установление целей по улучшению повседневной активности

    Важно объяснить пациенту, что общие цели лечения могут быть достигнуты только при регулярном выполнении домашних заданий и еженедельной работе по достижению определенных целей. Поведенческая активизация необходима для пациентов с хронической болью. Поведенческая активизация пациента проводится поэтапно, на протяжении всего терапевтического процесса.

    КПТ-терапевт совместно с пациентом обсуждает, какой вид физической деятельности интересен и возможен для пациента.

    Пациенту предлагается заполнить специальную таблицу «Достижение целей» (см. таблица 6). Совместно с КПТ-терапевтом пациент определяет поведенческие цели, которые бы хотелось достигнуть. Поведенческие цели должны отвечать следующим характеристикам:

    1. поддаются измерению и объективизации (например, «пройти 1 км пешком на выходных», «пять раз в неделю ухаживать за садом», «заниматься волонтерской деятельностью два раза в неделю», а не абстрактные: «стать активным человеком», «заниматься саморазвитием»);
    2. приемлемы для пациента по физическому состоянию здоровья (в некоторых случаях для решения вопроса о возможности реализовать конкретную поведенческую цель может потребовать консультация врача-­невролога, врача-­ортопеда, врача-­кардиолога или другого специалиста);
    3. могут отражать прогресс в лечении на протяжении 11 КПТ-сессий (например, к завершению терапии пациент стал каждый день, по вечерам, проходить 1 км пешком)

    В таблице 6 «Достижение целей», по горизонтали нужно заполнить специальные графы для оценки проделанной работы. Пациент и терапевт обсуждают и совместно решают, что будет соответствовать «некоторому улучшению», «среднему улучшению», «максимальному улучшение». Задуманное достижение цели будет соответствовать максимальному улучшению активности в повседневной жизни. Пример поведенческих целей, записанных на первой терапевтической сессии, представлен в таблице 6.

    Данная таблица помогает пациенту придерживаться поставленных поведенческих целей на протяжении лечения, а в завершении КПТ-сессий оценить, достигнута ли цель и насколько улучшилось состояние. На протяжении всех КПТ-сессий терапевт помогает пациенту двигаться в направлении достижения целей и улучшения состояния. На каждой последующей сессии КПТ-терапевт заполняет специальную форму, которая называется «Еженедельное достижение целей» (см. рисунок 4). КПТ-терапевт совместно с пациентом записывает цели, над которыми пациент будет работать в течение недели до следующей сессии. Например, в завершении первой терапевтической сессии терапевт дает пациенту домашнее задание — просит пациента определить, какие факторы влияют на боль.

    <Таблицы на всю страницы>

    Домашнее задание к следующей сессии

    В завершении первой сессии КПТ-терапевт дает пациенту домашнее задание к следующей сессии:

    • Записать в тетради или на листе бумаги все факторы, которые влияют на боль;
    • Приступить к осуществлению поведенческих целей, записанных в таблице «Достижение целей».

    Вторая терапевтическая сессия

    Главная цель второй терапевтической сессии — определить с пациентом факторы, которые влияют на боль. Терапевт спрашивает, удалось ли выполнить домашнее задание. Проверяют первое домашнее задание о факторах, которые влияют на боль. Совместно с пациентом терапевт оценивает, удалось ли пациенту выполнить домашнее задание. Терапевт заполняет форму «Еженедельное достижение целей», где отмечает, насколько баллов от 0 до 10 пациенту удалось выполнить данное домашнее задание. В разделе «заметки» терапевт отмечает, почему был поставлен определенный балл и какие возникли трудности при выполнении. В этой же форме терапевт записывает, удалось ли пациенту выполнить домашнее задание по осуществлению каких-то поведенческих целей. Определяют, какие были трудности (см. рисунок 5).

    <Таблица>

    Практически все пациенты испытывают трудности с повышением повседневной активности. Во многих случаях преградой к достижению поставленной данной цели служит повышенное эмоциональное и физическое напряжение. С помощью упражнений по релаксации (диафрагмальное дыхание, прогрессирующая мышечная релаксация, релаксация на основе смены образов) пациент обучается эмоциональному и физическому расслаблению.

    На второй терапевтической сессии пациента обучают диафрагмальному дыханию.

    Задачи, которые могут быть поставлены на второй терапевтической сессии:

    • Обсудить факторы, которые мешают повысить активность и уменьшить ощущение боли
    • Объяснить влияние расслабление на физическое состояние тела и на порог боли
    • Обучить диафрагмальному дыханию
    • Определить домашнее задание к следующей сессии

    Дыхательные упражнения по релаксации (диафрагмальное дыхание) заключаются в медленном, размеренном, глубоком дыхании с использованием мышц брюшного пресса и диафрагмы. Большинство людей (особенно женщин) используют при дыхании преимущественно грудные мышцы. Для того, чтобы овладеть навыком дыхательной релаксации, необходимо обучиться «брюшному» дыханию. Пациента просят положить руку на живот и наблюдать за дыханием. При вдохе живот надувается будто «шарик с воздухом» (лёгкие наполняются воздухом, диафрагма смещается вниз и с повышением внутрибрюшного давления передняя стенка живота сдвигается кнаружи), а на выдохе живот «сдувается» (воздух выходит из лёгких, диафрагма смещается вверх и со снижением внутрибрюшного давления передняя стенка живота сдвигается внутрь). Обычно для соблюдения ритмичности дыхания рекомендуется использовать секундомер или часы с секундной стрелкой. Существуют специальные приложения для смартфонов и планшетов (на базе iOS и Android), которые помогают пациентам грамотно и ритмично выполнять дыхательные упражнения по релаксации и наблюдать за прогрессом в обучении. Например, к таким приложениям относятся «Breath+», «Breathe2Relax», «Breathe — 4—7—8», «Breathe in», «iBreathe — Relax and Breathe», «We Breathe». Часть приложений — на русском языке.

    Домашнее задание к следующей сессии

    В качестве домашнего задания пациенту предлагается следующая деятельность:

    • Практиковать диафрагмальное дыхание 5 раз в неделю по 15 минут
    • Продолжать работу по осуществлению поведенческих целей, записанных в таблице «Достижение целей».

    Третья терапевтическая сессия

    Сессия направлена на продолжение работы по поведенческой активизации пациента. На третьей терапевтической сессии пациента обучают прогрессирующей мышечной релаксации и техникам релаксации на основе смены образов.

    Задачи, которые могут быть поставлены на третьей терапевтической сессии:

    • Проверить домашнее задание, заполнить форму «Еженедельное достижение целей», определить наличие или отсутствие прогресса в достижении целей, выявить трудности в процессах достижения целей
    • Обучить прогрессирующей мышечной релаксации и техникам релаксации на основе смены образов
    • Определить домашнее задание к следующей сессии

    Прогрессирующая мышечная релаксация — комплекс упражнений на напряжение и последующее расслабление различных групп мышц. Данный вид релаксации разработан американским психиатром Эдмундом Якобсоном [ 94 ]. В 1929 году был опубликован научный труд «Прогрессивная релаксация», а в 1934 году выпущена научно-­популярная книга «Вы должны расслабиться» с описанием техник релаксации. Известно, что беспокоящие мысли по поводу боли вызывают отрицательные эмоции (в частности, тревогу) и рефлекторное напряжение скелетных мышц. Пациент привыкает к тому, что находится в постоянном эмоциональном и физическом напряжении. Техники мышечной релаксации позволяют снизить уровень напряжения и контролировать своё эмоциональное и физическое состояние в стрессовых ситуациях. Ключевые компоненты релаксации по Якобсону — сосредоточение внимания на определённой группе мышц, их кратковременное напряжение (5 секунд) и последующие длительное расслабление (20–30 секунд), наблюдение за разницей между ощущением напряжения и приятного расслабления мышц. Обычно упражнения выполняют с закрытыми глазами, сидя или лёжа, в тихой и комфортной обстановке. Если пациент испытывает выраженную боль в определённой группе мышц, то рекомендуется расслабление без предварительного напряжения в данной области. Начинают выполнять упражнения со стоп, затем последовательно переходят к голеням, бёдрам, ягодицам, животу, пояснице, груди, плечам, рукам, шее, лицу. Занятия по последовательной мышечной релаксации проводятся индивидуально или в группе. После обучения пациентам рекомендуется ежедневное выполнение релаксационных упражнений и ведение дневника самонаблюдения, в котором они смогут отражать динамику состояния и влияние релаксации на болевые ощущения. Разработаны специальные приложения для смартфонов и планшетов, которые помогают пациентам правильно и регулярно выполнять упражнения по последовательной мышечной релаксации. Например, приложение «Autogenic Training Progressive Muscle Relaxation».

    Релаксация на основе смены образов — это достижение физического и эмоционального расслабления с помощью приятного и комфортного для пациента образа. Расслабляющий образ может выбрать сам пациент или предложить КПТ-терапевт: песочный пляж, берег реки, сад в парке или на даче и т. п. Для удобства пациента инструкции по выполнению релаксаций могут быть записаны на диктофон (голосом КПТ-терапевта, самого пациента или его близкого).

    Домашнее задание к следующей сессии

    В качестве домашнего задания пациенту предлагается следующая деятельность:

    • Практиковать прогрессирующую мышечную релаксацию пять дней в неделю
    • Практиковать релаксацию на основе смены образов пять раз в неделю
    • Продолжать работу по осуществлению поведенческих целей, записанных в таблице «Достижение целей».

    Четвертая терапевтическая сессия

    На четвертой терапевтической сессии пациента знакомят с моделью «АВС», где «A» (от английского слова «activatingevent») — это активирующая ситуация, событие, «B» (от английского слова «beliefs») — это мысли, убеждения и «C» (от английского слова «consequences») — это последствия, которые выражаются в форме эмоций, физических ощущений и поведенческих реакций. Главная цель четвертой терапевтической сессии — показать взаимосвязь между мыслями, эмоциями, физическими ощущениями, поведением.

    Задачи, которые могут быть поставлены на пятой терапевтической сессии:

    • проверить домашнее задание, обсудить трудности, возникшие при его выполнении
    • заполнить форму «Еженедельное достижение целей», определить наличие или отсутствие прогресса в достижении целей, выявить трудности в процессах достижения целей
    • объяснить пациенту понятие «автоматические мысли»
    • объяснить пациенту взаимосвязь между негативными эмоциями и болью
    • объяснить пациенту такое явление, как «когнитивное искажение», с приведением примеров
    • Рассказать пациенту о модели «ABC»
    • Рассказать пациенту о дневнике самонаблюдения, куда записываются ситуации, автоматические мысли и реакции (эмоции, физические ощущения, поведенческие реакции)
    • определить домашнее задание к следующей сессии

    Домашнее задание к следующей сессии

    В качестве домашнего задания пациенту предлагается следующее:

    • В дневник самонаблюдения записать три активирующих ситуации, из которых хотя бы одна должна быть связана с болью. Пример формы дневника самонаблюдения представлен в таблице 7.
    • Продолжать работу по осуществлению поведенческих целей, записанных в таблице «Достижение целей».
    <Таблица>

    Пятая терапевтическая сессия

    Главная цель пятой терапевтической сессии — обучить пациента выявлять свои негативные автоматические мысли и дисфункциональные эмоции и заменять их на альтернативные, более реалистичные мысли и функциональные эмоции.

    Задачи, которые могут быть поставлены на четвертой терапевтической сессии:

    • проверить домашнее задание, обсудить трудности, возникшие при его выполнении
    • заполнить форму «Еженедельное достижение целей», определить наличие или отсутствие прогресса в достижении целей, выявить трудности в процессах достижения целей
    • рассмотреть влияние негативных мыслей на боль
    • рассказать пациенту о когнитивной реструктуризации, объяснить пациенту техники работы с негативной автоматической мыслью с помощью аргументов «за» и «против»
    • определить домашнее задание к следующей сессии

    Домашнее задание к следующей сессии

    В качестве домашнего задания пациенту предлагается следующая деятельность:

    • Самостоятельно провести и записать когнитивную реструктуризацию трех автоматических мыслей. Пример формы «Когнитивная реструктуризация» представлен в таблице 8.
    • Продолжать работу по осуществлению поведенческих целей, записанных в таблице «Достижение целей».

    Шестая терапевтическая сессия

    На шестой терапевтической сессии терапевт обсуждает с пациентом, как когнитивная реструктуризация помогает менять восприятие различных повседневных ситуаций, менять эмоции или снижать выраженность негативных эмоций, снижать физическое ощущение в теле — боль. Терапевт рассказывает пациенту о том, как когнитивная реструктуризация многих негативных убеждений в отношении боли, самого себя, окружающего мира и своего будущего поможет пациенту стать устойчивым к повседневным стрессам. На данной сессии терапевт уделяет внимание взаимосвязи стресса и хронической боли, нарушений сна, эмоциональных расстройств.

    <Таблица на пол страницы>

    Задачи, которые могут быть поставлены на шестой терапевтической сессии:

    • проверить домашнее задание, обсудить трудности, возникшие при его выполнении
    • заполнить форму «Еженедельное достижение целей», определить наличие или отсутствие прогресса в достижении целей, выявить трудности в процессах достижения целей
    • обсудить с пациентом, как когнитивная реструктуризация меняет эмоциональное и физического состояние пациента
    • обсудить с пациентом влияние стресса на боль, сон, эмоциональное состояние
    • обсудить с пациентом известные факторы, которые повышают уровень стресса для организма
    • определить домашнее задание к следующей сессии

    На данной сессии большое внимание уделяется вопросам стресса в жизни людей вообще и стресса в жизни пациента в частности. Терапевт обсуждает с пациентом, как стресс вызывает и усиливает боль, а боль усиливает и вызывает стресс. Начинается обучение пациента навыкам по управлению стрессом. Сначала обсуждают с пациентом внешние и внутренние стрессовые факторы (см. таблицы 9, 10), возможные пути воздействия на эти факторы для снижения уровня стресса. Затем дают пациенту домашнее задание, где пациент занимается исследованием своих собственных стрессовых факторов и своих возможностей в уменьшении или полном устранении этих факторов.

    <Таблицы>

    Домашнее задание к следующей сессии

    • Определить факторы, которые провоцируют стресс в жизни самого пациента (внешние и внутренние стрессовые факторы). Записать все в тетрадь или на листок бумаги.
    • Подумать о том, что может сделать сам пациент для снижения уровня стресса в его жизни. Определить, готов ли пациент предпринять какие-то действия, чтобы снизить уровень стресса. Записать все в тетрадь или на листок бумаги.
    • Продолжать работу по осуществлению поведенческих целей, записанных в таблице «Достижение целей».

    Седьмая терапевтическая сессия

    На седьмой терапевтической сессии с пациентом обсуждается активность в течение дня. Многие пациенты с хронической боль неправильно воспринимают понятие «быть активным в течение дня». Ошибка заключается в том, что пациенты стараются «максимально поработать в саду», «максимально поработать за компьютером», «максимально позаниматься спортом», причем делают это все через боль. После такого «максимального» подхода к деятельности, у пациентов возрастает интенсивность боли, развивается негативное отношение к деятельности, формируется ощущение «беспомощности» и «безнадежности» в повышении физической активности, требуются длительные периоды (дни, недели) отдыха после таких физических перегрузок. Терапевт обсуждает с пациентом специальный подход, направленный на улучшение функционирования в течение дня и на предупреждение физического перенапряжения. Подход носит название «Регулирование деятельности во времени». Подход заключается в том, что какое-либо действие нужно выполнять не на «максимуме» своих сил и возможностей, а нужно устраивать короткие перерывы для отдыха. При таком подходе пациент не будет уставать и будет предупреждать усиление боли. Регулярная физическая деятельность, с постепенным увеличением нагрузок и временем их выполнения поможет пациенту планомерно и эффективность повысить активность в течение дня.

    Задачи, которые могут быть поставлены на седьмой терапевтической сессии:

    • проверить домашнее задание, обсудить трудности, возникшие при его выполнении
    • заполнить форму «Еженедельное достижение целей», определить наличие или отсутствие прогресса в достижении целей, выявить трудности в процессах достижения целей
    • обсудить, как пациент обычно занимается какой-либо физической деятельностью — с перерывами для отдыха или без них, с усилением боли или без нее
    • обсудить с пациентом подход «Регулирование деятельности во времени»
    • Определить домашнее задание к следующей сессии

    Домашнее задание к следующей сессии

    • Определить несколько видов физической деятельности, которую пациент будет выполнять в течение следующей недели (например, пешая прогулка, работа за компьютером, уборка в доме). Практиковать подход «Регулирование деятельности во времени» при выполнении выбранной физической деятельности. Например, «20 минут работа за компьютером, 10 минут отдых». Каждый день записывать результаты практики: время деятельности, время отдыха, наличие боли и ее интенсивность до деятельности, наличие боли и ее интенсивность после деятельности.
    • Продолжать работу по осуществлению поведен
    • Продолжать работу по осуществлению поведенческих целей, записанных в таблице «Достижение целей».

    Восьмая терапевтическая сессия

    На восьмой терапевтической сессии терапевт совместно с пациентом определяют, какой вид деятельности приносит пациенту удовольствие. Примеры деятельности, которая может приносить удовольствие пациенту: приготовление блюд, прослушивание классической музыки, рисование акварельными красками, посещение музея, разговоры с друзьями по телефону, танцы, обучение игре на гитаре, прогулка с собакой, коллекционирование чего-либо, волонтерство, ношение красивой одежды, написание рассказов.

    Пациенты с хронической болью ограничивают себя в той деятельности, которая вызывает или усиливает боль (например, уборка в доме, занятия теннисом). Со временем эти ограничения распространяются и на те виды деятельности, которые приносят удовольствие. Когда пациент перестает заниматься тем, что ему нравится, то у пациента развиваются или усиливаются симптомы депрессии. Известно, что симптомы депрессии еще больше снижают повседневную активность пациента и способствуют усилению боли. Поэтому обсуждение возможных видов деятельности, которые приносят пациенту удовольствие, является важным терапевтическим шагом. Терапевт совместно с пациентом обсуждают условиях и план для осуществления деятельности, приносящей удовольствие.

    Задачи, которые могут быть поставлены на восьмой терапевтической сессии:

    • проверить домашнее задание, обсудить трудности, возникшие при его выполнении
    • заполнить форму «Еженедельное достижение целей», определить наличие или отсутствие прогресса в достижении целей, выявить трудности в процессах достижения целей
    • обсудить с пациентом, какая деятельность может приносить пациенту удовольствие
    • обсудить с пациентом, как можно реализовать эту деятельность
    • определить домашнее задание к следующей сессии

    Домашнее задание к следующей сессии

    • Выполнить за неделю хотя бы два вида деятельности, которая приносит удовольствие
    • Даже при выполнении деятельности, которая приносит удовольствие, соблюдать подход «Регулирование деятельности во времени»
    • Продолжать работу по осуществлению поведенческих целей, записанных в таблице «Достижение целей»

    Девятая терапевтическая сессия

    Девятая терапевтическая сессия направлена на работу с такой негативной эмоцией, как гнев. Терапевт обсуждает с пациентом, почему может возникать гнев, на кого он может быть направлен. Обсуждается взаимное негативное влияние боли и гнева друг на друга. Терапевт знакомит пациента с навыками по управлению гневом.

    Задачи, которые могут быть поставлены на девятой терапевтической сессии:

    • проверить домашнее задание, обсудить трудности, возникшие при его выполнении
    • заполнить форму «Еженедельное достижение целей», определить наличие или отсутствие прогресса в достижении целей, выявить трудности в процессах достижения целей
    • обсудить с пациентом, почему, когда и в отношении кого или чего может возникать гнев
    • обучить пациента навыкам управления гневом
    • Определить домашнее задание к следующей сессии

    Домашнее задание к следующей сессии

    • В форму «Когнитивная реструктризация» (из пятой терапевтической сессии) записать события или ситуации, в которых возникал гнев. Провести когнитивную реструктуризацию по технике, предложенной в данной форме.
    • Продолжать работу по осуществлению поведенческих целей, записанных в таблице «Достижение целей»

    Десятая терапевтическая сессия

    На десятой терапевтической сессии терапевт обсуждает с пациентом значимость хорошего ночного сна для благополучного физического и эмоционального состояния. Объясняется взаимное негативное влияние боли и инсомнии друг на друга. Терапевт рассказывает об основных положениях по гигиене сна, поведенческих методах контроля стимулов и ограничения времени пребывания в постели без сна. Определяют факторы, которые негативно влияют на ночной сон пациента. Обсуждают, как можно улучшить сон пациент.

    Задачи, которые могут быть поставлены на десятой терапевтической сессии:

    • проверить домашнее задание, обсудить трудности, возникшие при его выполнении
    • заполнить форму «Еженедельное достижение целей», определить наличие или отсутствие прогресса в достижении целей, выявить трудности в процессах достижения целей
    • информирование пациента о гигиене сна
    • обучение пациента методам контроля стимулов и ограничения времени пребывания в постели без сна
    • разработка действий по улучшению ночного сна
    • Определить домашнее задание к следующей сессии

    Домашнее задание к следующей сессии

    • Наблюдать за тем, какие полезные привычки и стратегии пациент использует для улучшения ночного сна. Записать в тетрадь или на листок бумаги все привычки и стратегии, используемые в течение недели.
    • Продолжать работу по осуществлению поведенческих целей, записанных в таблице «Достижение целей»

    Одиннадцатая терапевтическая сессия

    Данная сессия является завершающей в основной программе лечения хронической боли с помощью КПТ. Терапевт обсуждает эффективность проведенного лечения, профилактику обострений боли и тактику поведения пациента при возникновении рецидива.

    Задачи, которые могут быть поставлены на одиннадцатой терапевтической сессии:

    • проверить домашнее задание, обсудить трудности, возникшие при его выполнении
    • заполнить форму «Еженедельное достижение целей», определить наличие или отсутствие прогресса в достижении целей, выявить трудности в процессах достижения целей
    • совместно с пациентом определить эффективность проведенного лечения (в отношения боли, эмоциональной состояния, физической активности и достигнутых поведенческих целей)
    • обсудить действия, направленные на профилактику рецидива боли
    • обсудить действия при возникновении рецидива боли

    В завершении программы КПТ хронической боли терапевту важно сообщить пациенту о том, что полученные знания и навыки помогут пациенту быть «терапевтом» для самого себя в будущем.

    Клиническое наблюдение

    Приведем пример собственного опыта ведения пациентки с ХЕГБ, обратившейся в Клинику нервных болезней им. А. Я. Кожевникова Первого МГМУ им. И. М. Сеченова.

    Пациентка Н., 35 лет, обратилась в Клинику нервных болезней с жалобами на ежедневную головную боль, тревожность, повышенную утомляемость, эпизоды сердцебиения и головокружения.

    Пациентка не работает, образование высшее экономическое. Единственный ребёнок в семье, родилась в срок, в результате нормально протекавшей беременности. Замужем, имеет двух детей (дочь 7-ми лет и сына 3-х лет). Алкоголем не злоупотребляет. Наркотики не употребляет. Не курит. В наследственном анамнезе выявлены следующие факты: бабушка по линии мамы умерла в 83 года от ишемического инсульта, страдала мерцательной аритмией и гипертонической болезнью; бабушка по линии отца в течение жизни страдала головными болями, трижды демонстрировала попытки суицида (пыталась утопиться в деревенском колодце), внезапно умерла в 75 лет, причина смерти точно неизвестна; дед по линии отца страдал алкоголизмом, был агрессивен, умер в 65 лет от цирроза печени.

    В анамнезе пациентки соматических заболеваний нет. Головные боли появились с 12 лет, возникали эпизодически (1–2 раза в 1–3 месяц). Учащение головных болей наблюдается с 32 лет, после рождения второго ребёнка, на фоне недостатка сна, беспокойства по поводу здоровья ребёнка и регулярных ссор с мужем. Пациентка описывает приступы головных болей следующим образом: интенсивные (до 9 баллов по ВАШ), распирающего характера, лобно-­височной локализации, односторонние (иногда двусторонние), с тошнотой и иногда рвотой, фото- и фонофобией, продолжительностью до суток. Приступы провоцировались менструацией, эмоциональным и физическим перенапряжением, недостатком или избытком сна, приёмом алкоголя, употреблением сыра. Головная боль облегчалась приемом обезболивающего препарата (кетопрофена или безрецептурного комбинированного анальгетика) и сном, не беспокоила в период первой и второй беременности. С учащением головных болей увеличивалась частота приёма обезболивающих. В этот период от ишемического инсульта в возрасте 83 лет умерла бабушка пациентки. Пациентка тяжело перенесла смерть бабушки. С 33 лет у пациентки стали возникать эпизоды сердцебиения, несистемного головокружения и тревоги. Боялась потерять сознание во время такого эпизода, из-за чего она старалась не уходить далеко от дома, когда была одна.

    В течение последних 7 месяцев головные боли возникают ежедневно. Вышеописанные интенсивные приступы головной боли беспокоят с частотой 11 приступов в месяц. Наряду с ними появились тупые, ноющие, диффузные головные боли, лёгкой или умеренной интенсивности (3–5 баллов по ВАШ), между приступами и перед приступами интенсивной головной боли стали возникать боли в шее. Пациентка принимает обезболивающие препараты (безрецептурные комбинированные анальгетики, нестероидные противовоспалительные средства (НПВС) в форме таблеток и внутримышечных инъекций) с частотой 20–25 дней в месяц, в количестве 40–50 доз в месяц, на протяжении 7 месяцев. Наблюдается значимое снижение эффективности обезболивающих препаратов. За последние 3 месяца пациентка трижды вызывала скорую медицинскую помощь из-за сильной головной боли или эпизодов учащения сердцебиения (до 100 ударов в минуту), повышения артериального давления до 135/80 мм от ст, сопровождающихся несистемным головокружением, ощущением напряжения в теле, трудностями дыхания и тревогой. Сотрудники скорой медицинской помощи проводили внутривенное введение обезболивающего ненаркотического препарата (с эффектом) при интенсивной головной боли. Пациентка была консультирована кардиологом, проведено суточное ЭКГ-мониторирование, сердечно-­сосудистой патологии не выявлено. Консультирована эндокринологом, проводилось исследование гормонов щитовидной железы в крови, метаболитов катехоламина в моче, УЗИ щитовидной железы, эндокринной патологии не выявлено. Пациентка консультирована неврологами, проводились исследования: МРТ головы, МРТ шейного отдела позвоночника, УЗИ сосудов шеи. На МРТ головы в левой лобной доле определены два очага малых размеров, которые были ошибочно расценены как «сосудистые очаги, признаки микроангиопатии». На МРТ шейного отдела позвоночника определены «дегенеративно-­дистрофические изменения позвоночника, протрузии межпозвонковых дисков C4-C5, C5-C6».

    На УЗИ сосудов шеи определялась клинически незначимая асимметрия кровотока по позвоночным артериям. Были поставлены такие диагнозы, как «Остеохондроз шейного отдела позвоночника», «Вегето-­сосудистая дистония», «Хроническая головная боль напряжения». Пациентке сообщили о «патологии сосудов головного мозга», рекомендовали сделать повторное МРТ головы и УЗИ сосудов шеи через 6 месяцев.

    Пациентка получала следующее лечение: курс ноотропных, нейрометаболических препаратов (от 10 до 30 дней, внутривенно капельно или перорально), курс миорелаксанта и НПВС (в течение 10 дней), курс массажа и физиотерапии (в течение 14 дней), курс мануальной терапии (в течение 14 дней), амитриптилин в дозе 50 мг в сутки в течение 4 недель. От перечисленных методов лечения пациентка не отмечала улучшения состояния. Приём амитриптилина был прекращен из-за побочных эффектов (выраженного головокружения, сонливости, общей слабости) и неэффективности.

    Пациентка обратилась в Клинику нервных болезней им. А. Я. Кожевникова с выше представленными жалобами. С пациенткой была проведена подробная беседа об истории ее заболевания, проанализированы результаты предшествующих исследований. При неврологическом осмотре не обнаружено очаговой неврологической симптоматики. При нейроортопедическом исследовании определен перикраниальный мышечно-­тонический болевой синдром. По данным анамнеза, осмотра, результатам дополнительных исследований, сделано заключение, что у пациентки нет «красных флажков» — симптомов, настораживающих в отношении симптоматического генеза головной боли. Важно отметить, что ранее выявленные на МРТ головного мозга два очага малых размеров — это не «сосудистые очаги», не признаки микроангиопатии, и у пациентки молодого возраста отсутствуют сердечно-­сосудистые факторы риска. Два очага малых размеров, обнаруженные у пациентки в левой лобной доле, — это неспецифические очаги в белом веществе головного мозга («white matter lesions» — на английском языке), которые часто встречаются у пациентов с аурой и без ауры, в любом возрасте [95]. В соответствии с современными представлениями данные очаги не оказывают негативного влияния на течение мигрени и результаты лечения [96] (см. рисунок 6).

    Два неспецифических очага в белом веществе головного мозга («white matter lesions» — на английском языке), в области левой лобной доли, у пациентки с хронической мигренью без ауры (обведены овалом).

    <Картинка>

    На основании клинической картины заболевания, осмотра, диагностических критериев Международной классификации головных болей 3-го пересмотра (МКГБ-3) поставлен диагноз: «Хроническая мигрень. Лекарственно-­индуцированная головная боль».

    Пациентке было предложено заполнить несколько опросников для оценки её эмоционального состояния, качества жизни и трудоспособности. Были получены следующие результаты: 1) клинически выраженная тревога (12 баллов по Госпитальной шкале тревоги и депрессии, ГШТД); 2) субклинически выраженная депрессия (8 баллов по ГШТД); 3) высокая катастрофизация боли (39 баллов по Шкале катастрофизации боли, ШКБ), выраженная руминация (15 баллов по ШКБ), преувеличение и безнадежность (8 и 16 баллов по ШКБ, соответственно); 4) выраженное влияние мигрени на повседневную активность (180 баллов по Шкале дезадаптации, связанной с мигренью, ШДМ). Пациентка была консультирована психиатром, диагностировано паническое расстройство с агорафобией.

    Учитывая клинический диагноз, данные анамнеза, рекомендации по лечению мигрени и ЛИГБ, результаты контролируемых исследований по терапии мигрени, был составлен план междисциплинарного лечения пациентки, который включал следующие методы:

    • Образовательная беседа с пациенткой по поводу её заболевания
    • Дезинтоксикационная терапия
    • Купирование приступа мигрени с помощью триптана
    • Стандартная профилактическая фармакотерапия мигрени на 12 месяцев
    • КПТ в форме индивидуальных сессий

    Пациентке с ХМ и ЛИГБ было предложено стационарное лечение, так как были выявлены эмоциональные расстройства, трудности в самостоятельном отказе от обезболивающих препаратов, была необходимость подбора терапии под медицинским наблюдением (учитывая предшествующий опыт непереносимости препаратов, страхов пациентки перед новыми для нее лекарствами). В течение 10 дней пациентка проходила лечение стационарно, а затем — в амбулаторных условиях. Дезинтоксикационная терапия включала отмену обезболивающих препаратов, которые способствовали формированию ЛИГБ, достаточное потребление жидкости, внутривенное капельное введение дексаметазона в дозе 8 мг с физиологическим раствором (200 мг) в течение
    7 дней. Для купирования приступов мигрени применялся элетриптан 20 мг, но не более 2 дней в неделю. В качестве стандартной профилактической фармакотерапии пациентке назначалась монотерапия топираматом, затем венлафаксином, флуоксетином. Каждый из перечисленных препаратов пациентка принимала от 4 до 7 дней, приступы мигрени продолжались. Препараты были отменены из-за развития у пациентки побочных эффектов — выраженного несистемного головокружения, сонливости, неустойчивости при ходьбе, ощущения нечеткости зрения. Был назначен метопролол (по 50 мг утром и вечером), который пациентка хорошо переносила.

    В ходе беседы с пациенткой были выявлены её неправильные представления о головной боли и вегетативных эпизодах, катастрофизация боли и других симптомов.

    Пациентка ошибочно считала, что её головная боль связана с сосудистой патологией головного мозга, с дегенеративными изменениями шейного отдела позвоночника. Пациентка беспокоилась, что вегетативные эпизоды — это ранние проявления сердечно-­сосудистого заболевания, которые в дальнейшем приведут к развитию мерцательной аритмии. Были выявлены такие страхи и тревожные мысли пациентки, как «однажды головная боль будет такой сильной, что приведёт к инсульту», «я сойду с ума от головной боли, ведь у бабушки по папиной линии тоже болела голова, и она сошла с ума», «из-за головной боли я могу умереть или стать инвалидом», «мне будет только хуже». Пациентка применяла неадаптивные стратегии преодоления боли: приём большого количества обезболивающих препаратов, ограничение физической и социальной активности, использование пассивных методов лечения (курсы лекарственных препаратов, физиотерапия, массаж). Наличие неправильных представлений о своём состоянии, беспокоящие мысли о прогнозе болезни, высокий уровень тревоги и катастрофизации боли, ограничительные формы поведения подчеркивают наличие психологических проблем у пациентки и обосновывают применение КПТ. В ходе проведения сессий по КПТ с пациенткой обсуждались причины её тревоги и страхов, основные ошибки в восприятии боли и других симптомов, неправильные действия в отношении боли и других симптомов. Совместно с пациенткой, с помощью специальных техник КПТ негативный, катастрофичный стиль мышления и поведения заменялся на более реалистичный и рациональный. С помощью психологических упражнений по осознанности и релаксации, проводимых на сессиях КПТ, пациентка обучилась навыкам эмоционального и физического расслабления, умению «не застревать» в тревожных мыслях и сосредотачивать внимание на текущих делах, а не на субъективных интерпретациях происходящего, воспоминаниях прошлого и негативных размышлениях о будущем.

    Через 3 месяца после лечения пациентка отметила значимое улучшение состояния. Был достигнут клинический эффект: количество дней с головной болью в месяц снизилось на 63 %. Частота головной боли уменьшилась до 11 дней в месяц: 1) головная боль в виде мигрени наблюдалась 5 дней в месяц; 2) головная боль в виде головной боли напряжения возникала 6 дней в месяц. Снизилась частота приема обезболивающих препаратов до 5 дней в месяц, пациентка принимала обезболивающие препараты для купирования приступов мигрени (4 дозы элетриптана и 1 дозу ибупрофена). Пациентка нормализовала режим сна и активность в течение дня. Боли в шее не возникали. Значимо улучшилось эмоциональное состояние пациентки, возросла физическая активность в течение дня. За последний месяц отмечались две панические атаки накануне менструации.

    Через 6 месяцев после лечения у пациентки наблюдались только 3 дня головной боли в месяц, в виде трёх приступов мигрени. Каждый приступ мигрени был купирован 1 дозой элетриптана. Не возникали боли в шее, панические атаки и агорафобия. Мигрень не влияла на повседневную активность. К 12 месяцу наблюдения у пациентки было 2 дня с головной болью в месяц в виде двух приступов мигрени. Один приступ мигрени был купирован 1 дозой ибупрофена, второй приступ мигрени — 1 дозой элетриптана. Пациентка устроилась на работу. Динамика улучшения состояния пациентки представлена в таблице 11.

    <Таблица на всю страницу>

    Таким образом, пациентке проводилось междисциплинарное лечение, которое включало стандартную терапию и КПТ. Применение КПТ в данном клиническом случае было обосновано тем, что у пациентки наблюдались катастрофизация боли, эмоциональное расстройство, злоупотребление обезболивающими препаратами и трудности в их отмене, неудовлетворительная переносимость профилактической фармакотерапии мигрени. С помощью КПТ удалось изменить представления пациентки о причинах и прогнозе болезни, повысить активность в течение дня, обучить эффективным навыкам преодоления боли, справиться с симптомами тревоги и депрессии. Как показало длительное (12 месяцев) наблюдение за пациенткой, на фоне поведенного междисциплинарного лечения было достигнуто клинически значимое улучшение состояния в виде трансформации мигрени из хронической в эпизодическую форму, нормализации эмоционального состояния, повышения повседневной активности.

    Глава 7

    Когнитивно-­поведенческая терапия хронической неспецифической поясничной боли (боли в нижней части спины)

    Парфенов В. А.

    Поясничные боли (боли в нижней части, пояснично-­крестцовые боли) занимают первое место среди всех неинфекционных заболеваний по показателю количества лет жизни, потерянных вследствие стойкого ухудшения здоровья [ 1 ], они сопровождаются громадными социальными и экономическими потерями, поэтому их лечение представляет актуальную проблему не только медицины, но и всего общества [ 2 ].

    Во всех случаях, когда у пациента длительно сохраняется поясничная боль, следует повторно вернуться к диагнозу, поскольку отсутствие эффекта от лечения повышает вероятность того, что под благоприятной по прогнозу «неспецифической болью в спине» скрывается специфическое заболевание, которое требует принципиально другого лечения [ 3-5 ]. При хронической боли в спине требуется повторное обследование, при этом его план и включаемые инструментальные и лабораторные методы требуют индивидуального подхода. В большинстве (90–95 %) случаев при хронической боли в спине не обнаруживается специфического заболевания (перелом, опухоль, воспалительный процесс, ревматологическое заболевание и др.); морфологической причиной боли могут быть поражение мышц, межпозвоночных дисков, крестцово-­подвздошного сочленения и (или) поясничных фасеточных суставов, при этом не всегда возможно установление точной причины боли [ 6 ]. В патогенезе хронической неспецифической поясничной боли большое значение имеют социальные и психологические факторы боли, наличие которых служат основанием для психологических методов терапии, среди которых ведущее место занимает когнитивно-­поведенческая терапия (КПТ) [ 7, 8 ].

    Основные направления лечения хронической неспецифической поясничной боли

    Комплексный (междисциплинарный) подход к лечению хронической поясничной боли широко распространен в современных специализированных на боли клиниках Западной Европы, США, Австралии и многих других стран [ 7 ]. Комплексный подход направлен на уменьшение интенсивности боли, улучшение качества жизни пациента, повышение его физической активности, работоспособности, улучшение настроения, выработку эффективных для преодоления боли стереотипов поведения.

    Подход основывается на участии в ведении пациента специалиста по боли, кинезиотерапевта, психолога, невролога, а в части случаев психиатра, социального работника. Лечение проводится в специализированном центре (путем госпитализации пациента или в рамках «дневного стационара») и всегда включает рационализацию медикаментозного лечения, комплекс лечебной гимнастики, коррекцию (при необходимости) рабочего места, образовательную программу («школа при болях в спине») а также КПТ [ 7 ].

    В рекомендациях, предложенных экспертами разных стран, междисциплинарный подход расценивается как самый эффективный и целесообразный для широкого применения при хронической неспецифической поясничной боли [ 9-13 ]. Интенсивный междисциплинарный подход способен помочь даже пациентам, имеющим плохой прогноз возвращения к работе [ 4 ]. Сравнение пациентов с хронической болью в спине, имеющих различный прогноз возвращения к трудовой деятельности, показал, что пациенты с хорошей и умеренной вероятностью возвращения к работе поправляются как при обычном, так и при интенсивном междисциплинарном подходе. Однако, пациенты, имеющие плохой прогноз возвращения к работе, максимально выигрывают от интенсивного междисциплинарного воздействия [ 14 ].

    Основные рекомендации по ведению пациентов с хронической неспецифической поясничной болью в спине приведены в таблице 1.

    <Таблица на пол страницы>

    Если у пациента с хронической неспецифической поясничной болью выявляются выраженные эмоциональные расстройства (депрессия и тревога) и часто ассоциированная с ними инсомния, то КПТ будет направлена как на терапию боли, так и на эмоциональные расстройства и нарушения сна [ 8 ]. Большое значение имеет нормализация сна, потому что не менее половины пациентов с хронической поясничной болью имеют нарушения сна, преимущественно в виде инсомнии [ 15 ]. Индивидуальный подход к ведению пациента с хронической поясничной болью основывается на выяснении у конкретного пациента как морфологических причин боли, так и психологических, включая ошибочные представления о причинах боли в спине и её прогнозе, страх движений (кинезиофобия), эмоциональные нарушения (депрессия, повышенная тревожность), нарушения сна, снижение профессиональной, бытовой и социальной активности [ 16 ]. Терапия, направленная на конкретные причины поддержания хронической боли у пациента, включая психологические, социальные и образ жизни, определяется как когнитивно-­функциональная терапия [ 17 ].

    Большое значение имеет акцент на возвращение пациента к работе и(или) социальной и бытовой активности [ 9 ]. После завершения курса стационарного или амбулаторного лечения целесообразно наблюдение за пациентом в течение 6 месяцев (повторные очные встречи, телефонный опрос) для сохранения полученного результата. Приверженность рекомендациям и программам реабилитации повышается, если пациенту неоднократно разъясняют механизм, причины, прогноз болей в пояснице, а также преимущество физической активности и упражнений для поддержания положительного эффекта лечения в долгосрочном периоде [ 18 ].

    В профилактике повторов поясничных болей большое значение имеют: 1) избегание чрезмерных физических нагрузок (подъём больших грузов, ношение тяжёлой сумки в одной руке и других) и переохлаждения; 2) исключение длительных статических нагрузок (длительное сидение, пребывание в неудобном положении статических и др.); 3) регулярные занятия лечебной гимнастикой, плавание, пешие прогулки [ 19 ].

    Обоснование, основное направление и эффективность когнитивно-­поведенческой терапии.

    Применение КПТ основывается на том, что боль в спине и связанная с нею инвалидность обусловлены не только имеющейся скелетно-­мышечной патологией, но и психологическими и социальными факторами: эмоциональными нарушениями, неправильными представлениями о боли, прогнозе заболевания, катастрофизацией, «болевым» поведением". Пациенты с хронической болью в спине чаще страдают депрессией (повышение на 25 %) и тревожным расстройством (повышение на 19 %) [ 20 ]. Депрессия у пациентов с хронической неспецифической болью ассоциируется с инвалидностью в большей степени, чем интенсивность боли или сочетанные соматические симптомы [ 21 ].

    Часть пациентов с хронической болью в спине убеждена в том, что любое усиление боли свидетельствует о дополнительном повреждении позвоночника, увеличении размеров грыжи или смещении позвонков.

    Поэтому пациенты ограничивают свою активность, чтобы избежать прогрессирования заболевания, у многих возникает страх движений (кинезиофобия). Существенная часть пациентов испытывает ощущение безысходности, предполагает плохой прогноз заболевания и длительную (или даже пожизненную) инвалидность (катастрофизация). Часто наблюдается неадаптивное поведение, когда пациент принимает большое число обезболивающих средств, ведет малоподвижный образ жизни, ограничивает общение с другими людьми и все другие формы социальной активности.

    Ошибочные представления пациентов о причинах хронической поясничной боли, например, о безысходности в случае большой межпозвоночной грыжи, которая может только увеличиваться в размерах и вызывать обездвиженность, негативно влияют на эмоциональное состояние пациента, усиливая боль в спине, вызывая тревогу и депрессию, приводя к снижению двигательной и всех других форм активности [ 22 ]. КПТ при хронической боли в спине направлена как на устранение неправильных представлений о боли и её прогнозе, так и на увеличение всех форм активности, которые пациенты избегают в связи с ошибочными представлениями о том, что двигательная и другие формы активности усиливают боль, негативно влияют на течение заболевание [ 22 ].

    В целом, КПТ направлена на изменение представлений пациента о поясничной боли, её течении и прогнозе (когнитивная часть) и на модификацию поведения пациента, страдающего хронической болью. Когнитивная терапия включает анализ представлений пациента о боли, возможности её контроля и модификацию мыслей, ощущений и убеждений. Во многих случаях важно объяснить пациенту, что усиление боли представляет нормальную реакцию на увеличение активности, которая не вызовет прогрессирования заболевания, а будет способствовать тренировке мышц и в дальнейшем — уменьшению боли. Целесообразно разъяснить, что постепенное увеличение физической активности полезно и не приведет к дополнительному повреждению. Поведенческая терапия направлена на изменение «болевого» образа жизни, увеличение физической активности пациента и его социальной активности с участием в этом близких людей и родственников. Используются методики на расслабление мышц, возможно применение методики мышечного расслабления по типу биологически обратной связи. Рекомендуется постепенное увеличение физической нагрузки под наблюдением врача, что позволяет убедить пациента в том, что боль не усиливается при повторных упражнениях, медленном повышении нагрузок.

    Анализ контролируемых рандомизированных исследований показывает, что использование КПТ позволяет уменьшить боль, улучшить функциональное состояние, увеличить число пациентов, возвращающихся к работе, в сравнении с другими методами лечения (прием анальгетиков, физиотерапевтическое лечение и другими) [ 17 ]. КПТ более эффективна, чем другие психологические методы при хронической боли в спине [ 23 ]. Предложены различные методики КПТ, но нет данных о преимуществе какой-либо одной из них при хронических неспецифических поясничных болях.

    Кохрановский анализ включил 75 исследований с участием 9401 пациента с хронической неспецифической болью в спине, а также с фибромиалгией, ревматоидным артритом или с комбинированной причиной неонкологической хронической боли, в которых для уменьшения боли использовались психологические методы [ 24 ]. Среди этих методов наиболее часто применялась КПТ (59 исследований). В группе пациентов, в которой проводилась КПТ, отмечено достоверное преимущество в виде снижения боли, уменьшения связанных с болью функциональных нарушений и показателей дистресса в сравнении с контрольной группой. КПТ также имела достоверное преимущество, когда сравнивалась с обычной тактикой ведения пациентов с хронической болью (без КПТ). В исследованиях, в которых КПТ сравнивалась с лечебными упражнениями и образовательной программой, отмечено, что после окончания курса КПТ имела преимущество в виде снижения боли, уменьшения связанных с болью нарушений ежедневной активности и показателей дистресса, однако через 6–12 месяцев не наблюдалось преимущество КПТ в отношении функциональной активности пациентов.

    При поясничных болях можно выделить 4 направления КПТ: «понимание пациентом причин и механизмов своей боли», «контроль пациентом уровня боли», «изменение образа жизни», «повышение функциональной активности во всех направлениях». Когнитивно-­функциональная терапия направлена на проведение регулярных лечебных упражнений, нормализацию двигательной активности с избеганием чрезмерных физических и статических нагрузок, отказом от сидячего образа жизни и нормализацию сна, который часто нарушен при хронической боли в спине. Когнитивно-­функциональная терапия более эффективна, чем комбинация мануальной терапии и лечебных упражнений, лечебных упражнения и образовательной программы в улучшении функционального состояния пациентов с хронической болью в спине [ 25 ]. Проспективное наблюдение 238 пациентов показало, что когнитивно-­функциональная терапия приводит к повышению выносливости и объема двигательной активности, уменьшает степень кинезиофобии, тревожности, депрессии и связанного с болью нарушения ежедневной активности более значительно, чем лечебные упражнения и образовательная программа [ 26 ]. Дальнейшее наблюдение этой группы пациентов показало, что положительное влияние когнитивно-­функциональной терапии сохраняется (в отношении функционального состояния пациентов) и через 3 года [ 26 ].

    Когнитивно-­функциональная терапия более эффективна, чем групповые занятия лечебными упражнениями в комбинации с образовательной программой, в отношении уменьшения связанного с болью нарушения ежедневной активности через 6 и 12 месяцев [ 16 ]. Системный анализ различных нелекарственных и неинвазивных методов терапии при хронической поясничной боли показывает, что в отношении уменьшения боли и улучшения функционального состояния пациентов лечебные упражнения, КПТ и когнитивная терапия осознанности (КТО, «майндфулнесс») имеют преимущества над такими широко используемыми методами как мануальная терапия и иглорефлексотерапия [ 27 ].

    КПТ и КТО изучались у пациентов с хронической неспецифической поясничной болью в США с позиции влияния на социально-­экономические потери, связанные с заболеванием, в течение года наблюдения после их проведения [ 28 ]. КПТ и КТО проводились каждую неделю в течение 2 часов на протяжении 8 недель специально подготовленными специалистами, имеющими опыт при ведении пациентов с хронической поясничной болью. Оба метода показали свою эффективность в отношении затрат, связанных с заболеванием, при этом КТО приводила к достоверному снижению затрат на ведение пациентов с хронической поясничной болью. Авторы отмечают эффективность и экономическую целесообразность применения как КПТ, так и КТО при ведении пациентов с хронической поясничной болью.

    Один из последних системных анализов показал, что КПТ и КТО имеют достоверное преимущество над обычной тактикой ведения пациентов с хронической поясничной болью, при этом не отмечено достоверного преимущества КТО над КПТ [ 29 ].

    Наиболее частые ошибочные представления пациентов с хронической неспецифической болью в спине и их коррекция.

    Большинство пациентов с хронической неспецифической болью в спине имеют неправильные представления о причинах боли, прогнозе заболевания, двигательной активности, роли эмоциональных нарушений и расстройств сна в поддержании боли.

    У части пациентов неправильные представления возникли вследствие ошибочной интерпретации результатов инструментальных обследований, например, необходимости операции при обнаружении грыжи межпозвоночного диска. В таких случаях информирование пациента о наличии неспецифической (скелетно-­мышечной боли), её благоприятном прогнозе, отсутствии показаний для операции, эффективности комплексной терапии, обязательно включающей лечебные упражнения и избегание чрезмерных физических и статических нагрузок, может быть достаточно для приверженности пациента к рекомендациям по лечению. При повторных беседах с пациентом часто обнаруживается, что у пациента уже нет неправильных представлений, он занимается лечебными упражнениями, увеличил двигательную и другие формы активности. Поэтому в части случаев достаточно простой образовательной программы, которая не занимает много времени и может широко использоваться в клинической практике.

    Однако у значительной части пациентов простой образовательной программы недостаточно, требуется коррекция ошибочных представлений, замещение их на правильные, что составляет основу КПТ при хронической боли в спине. Основные неправильные представления, аргументы пациентов в их пользу, а также направления по их замещению представлены в таблице 2.

    <Таблица на всю страницу>
    <Таблица на пол страницы>

    К сожалению, часть пациентов с хронической болью в спине негативно относятся к психологическим методам терапии, включая КПТ, а также к лечебным упражнениям, на регулярное выполнение которых направлена КПТ. Такие пациенты, как правило, отрицают свою ответственность за формирование боли, не хотят менять свой образ жизни, увеличивать физическую, бытовую и социальную активность. Они считают, что «вели такой образ жизни и до появления боли в спине, а после её появления ничего не поменялось, поэтому врачам необходимо найти эффективный метод лечения боли», при этом сам пациент принимает только пассивное участие в процессе лечения.

    Некоторые пациенты имеют рентное отношение к болезни, планируют получить инвалидность и/или другие льготы в связи с заболеванием, часто связывая развитие боли с чрезмерными физическими или статическими нагрузками в период профессиональной деятельности, относят боли к «профессиональным заболеваниям». В таких случаях терапия хронической боли в спине, включая как КПТ, так и лечебные упражнения, мало эффективна в большинстве случаев.

    Основное содержание когнитивно-­поведенческой терапии

    КПТ обычно осуществляется в специализированных на боли центрах и клиниках, куда направляются пациенты с различными типами преимущественно хронической боли (головная, лицевая, поясничная, шейная и грудная боль). После исключения специфических причин поясничной боли выясняют представления пациента о ее причинах и механизмах, стараются разобраться, на основании чего сложились эти представления (результаты обследований, высказывания врачей, слова родственников и знакомых, информация из интернета и др.). Важно оценить эмоциональное состояние пациента (наличие и степень выраженности депрессии, тревожности, астении), связь развития или усиления симптомов со стрессовыми ситуациями, наличие нарушений сна, возможные рентные установки и другие социальные причины для поддержания боли. После этого на основании результатов проведенных обследований пациенту поэтапно разъясняются вероятные причины боли в спине в его случае (мышечные боли, поражение суставов, связок). Подчеркивается, что боль во время движений не вызвана повреждением тканей, что пребывание в постели в дневное время и гиподинамия ухудшают состояние и усиливают боль. Определяются конкретные цели лечения: уменьшение боли, увеличение физической бытовой и социальной активности, продолжение работы (для работающих лиц), улучшение качества жизни и др. Указывается целесообразность изменения физиологических систем реагирования путем уменьшения мышечного напряжения, разъясняется взаимосвязь мышечного напряжения и болевого синдрома и демонстрируются техники расслабления вовлеченных мышц. На завершающих этапах терапии обсуждаются возможные повторные обострения поясничной боли, ведущая роль регулярных лечебных упражнений, избегания чрезмерных статических и физических нагрузок в профилактике обострений; совместно с пациентом разрабатывается план выхода из этих обострений (НПВС на короткий срок, сохранение умеренной двигательной активности).

    В неврологической практике можно использовать простую и кратковременную методику КПТ, включающую 3–5 занятий.

    Первое занятие (продолжительность около 1 часа).

    Обсуждение распорядка и длительности занятий. В тех случаях, когда у пациента имеются нарушения сна, депрессия, тревожные расстройства, целесообразно, если имеется возможность, выполнение КПТ и по нарушениям сна, и по эмоциональным расстройствам (когнитивно-­функциональная терапия).

    Анализ жалоб, истории болезни, краткого соматического, неврологического и мануального обследований, а также результатов инструментальных обследований, если они имеются.

    Информирование на основании результатов обследования пациента о том, что боль носит неспецифический (скелетно-­мышечный) характер, она имеет благоприятный прогноз и, как правило, постепенно уменьшается или полностью проходит при выполнении регулярных физических упражнений, избегании чрезмерных физических и статических нагрузок. Если у пациента обнаружены грыжи межпозвоночных дисков, необходимо информирование о том, что грыжа представляет только одну из возможных причин боли, во многих случаях грыжа естественным образом уменьшается в размерах или даже полностью исчезает.

    Важно разъяснить пациенту, что проведение лечебных упражнений не приводит к увеличению размеров грыжи межпозвоночного диска, а, напротив, вследствие тренировки мышц снижает вероятность увеличения размеров или появления новых грыж, которые часто возникают вследствие проведения неподготовленных движений.

    Разработка с пациентом плана увеличения физических нагрузок, бытовой и социальной активности. Разъяснение необходимости постепенного увеличения объема лечебных упражнений и пеших прогулок, избегания при этом чрезмерных физических и статических нагрузок. Информирование о том, что постепенное увеличение ежедневной активности способствует снижению боли. Напротив, пребывание в постели днем, дневной сон, длительное нахождение в сидячем положении, чтобы уменьшить боль, будут способствовать её увеличению.

    Создание конкретного плана дня, а в тех случаях, когда пациент работает, различных планов в будние и воскресные дни. Например, если пациент работает, то в будние дни лечебные упражнения могут быть выполнены утром до работы и вечером в течение 5–15 минут в зависимости от индивидуальных обстоятельств. В воскресные дни, а также у пациентов, которые не работают, лечебные упражнения могут проводиться 4–6 раз в день по 5–15 минут с интервалами не менее часа. Каждый день желательны пешие прогулки продолжительностью не менее 20–30 минут.

    Выяснение отношения пациента к КТО, подбор тех упражнений, которые могут быть использованы, а также определение времени их проведения. Если пациент работает, то в будние дни их удобно проводить в вечернее время после работы.

    Второе и последующие занятия (продолжительность 30–60 минут). Если пациент находится в больнице, то занятия проводится через 2–3 дня, (соответственно 3–4 занятия в период пребывания в больнице), а затем через 1–2 недели повторно амбулаторно в течение 1–3 месяцев в зависимости от результатов терапии. Если пациент проводит лечение амбулаторно, то повторные занятия осуществляются через 1–2 недели в течение 1–3 месяцев.

    Обсуждаются изменения за истекший период, включая интенсивность боли, функциональные возможности пациента, реализацию намеченных планов в отношении распорядка дня, лечебных упражнений, бытовой и социальной активности. В тех случаях, когда имеется положительный результат, подчеркивается необходимость продолжения намеченного плана действий и строгого соблюдения всех форм активностей. В тех случаях, когда нет существенных изменений, важно отметить необходимость более длительного времени для достижения положительного результата. Если у пациента остаются неправильные представления о причинах боли, прогнозе заболевания, эффективности лечебных упражнений, необходимы повторная работа с представлениями пациента, замена ошибочных представлений на правильные.

    В тех случаях, когда пациент отказывается от намеченного плана, не выполняет лечебные упражнения, продолжает длительно лежать днем или пребывать в сидячем положении, необходимо еще раз остановиться на ответственности пациента за результат лечения (КПТ принятия и ответственности).

    Если у пациента достигнуты положительные результаты, целесообразно обсудить возможность увеличения физических нагрузок, бытовой и социальной активности. Если у пациента нет положительных изменений, боль остается на прежнем уровне, лечебные упражнения усиливают боль, возможно уменьшить объем всех нагрузок, при этом отметить необходимость их постепенного увеличения при улучшении состояния. Если пациент продолжает длительно лежать или находиться в сидячем положении, ссылаясь на то, что это уменьшает боль, следует еще раз провести работу с этим неправильным убеждением, акцентировать внимание на том, что снижение всех форм активности только на короткий период снимает боль, а в целом представляет типичное болевое поведение и способствует хроническому течению боли.

    Обсуждение методов КТО, их эффективности, времени их проведения. В тех случаях, когда получен положительный результат, целесообразно обсудить возможность более длительного и частого их использования. Если нет эффекта, то следует обсудить возможность использования других методов КТО, а также времени их проведения.

    Клинические исследования и наблюдения

    На кафедре нервных болезней и нейрохирургии, в Клинике нервных болезней (КНБ) Сеченовского университета выполнены несколько научных исследований, в которых анализировались психологические факторы хронической неспецифической поясничной боли, использовалась КПТ в комплексной терапии боли [ 30-34 ]. Показано, что при хронической неспецифической поясничной боли высокий уровень тревожности и депрессии играет доминирующую роль в сохранении боли и связанного с ней болевого поведения, что приводит к снижению двигательной активности [ 300 ].Пациенты страдают «когнитивной болевой дисфункцией», проявляющейся в нарушении механизмов оперативной памяти и направленного внимания, и коррелирующей с интенсивностью боли, с уровнем эмоционально-­аффективных расстройств и нарушением жизнедеятельности [ 300 ]. Большинство пациентов с хронической поясничной болью имеют ошибочные представления о причинах, прогнозе и двигательной активности при болях в спине, что негативно влияет на течение заболевания и повышает степень инвалидизации [ 31, 32 ]. Ослабление ежедневной активности повышается при наличии сопутствующих нарушений сна, актуальной стрессовой ситуации и высоких показателях депрессии [ 31, 32 ]. При лечении пациентов с хронической неспецифической поясничной болью эффективно комплексное лечение, включающее оптимизацию лекарственной терапии, лечебную гимнастику, образовательную программу и когнитивную терапию [ 30-34 ]. Лечебные упражнения не только уменьшают боль, но и улучшают функциональную активность и эмоциональное состояние пациентов, при этом ведущее значение имеет персонализированный подход, который включает КПТ с учетом эмоциональных расстройств и нарушений сна у конкретного пациента [ 33 ].

    Эффективность лечения в значительной степени связана с формированием активной позиции по отношению к болезни, с изменением представлений пациентов о причинах и прогнозе заболевания, с преодолением кинезиофобии и коррекцией болевого поведения [ 30-34 ].

    Далее представлены два клинических наблюдения.

    Пациентка 54 лет предъявляла жалобы на ноющие боли в пояснично-­крестцовой области интенсивностью до 7 баллов по визуальной аналоговой шкале (ВАШ), больше слева, распространяющиеся в ягодичную область, а также невозможность длительно идти (более 150 шагов) и стоять (более 15 минут).

    Пациентка на протяжении многих лет имела длительные статические нагрузки (вождение автомобиля). Впервые поясничные боли стала отмечать в 50 лет на фоне поднятия тяжестей и стрессовой ситуации (ухаживала за тяжелобольными родственниками). В 52 года при рентгенографии выявлен антелистез пятого поясничного позвонка, по поводу которого пациентке была произведена операция: гемиламинэктомия пятого поясничного позвонка c двух сторон, радикулолиз, стабилизация на уровне нижних поясничных и первого крестцового позвонка. После операции у пациентки развились высокоинтенсивные «аксиальные» боли, из-за которых ей трудно было передвигаться. Постепенно присоединилась иррадиация боли в левую ягодицу и по наружной поверхности левой ноги до голеностопного сустава, которая возникала и усиливалась при статической нагрузке и ходьбе. Через 2 года после развития болей пациентка впервые была госпитализирована в КНБ Сеченовского университета.

    В соматическом статусе следует отметить ожирение I степени (индекс массы тела 33,2 кг/м2). В неврологическом статусе очаговой симптоматики не выявляется. На момент первой госпитализации по шкале депрессии Бека —
    13 баллов, по госпитальной шкале тревоги и депрессии — 3 и 6 баллов. У пациентки усилен поясничный лордоз, ограничена подвижность в нижне-­поясничном отделе позвоночника за счёт стабилизации, повышена мобильность в верхне-­поясничном отделе позвоночника, имеются признаки поражения крестцово-­подвздошного сочленения и грушевидной мышцы слева, умеренное напряжение поясничных мышц на поясничном уровне. Интенсивность боли по ВАШ
    5–7 баллов. Инвалидизация по шкале Освестри 46 %. При лабораторных исследованиях не выявлено значимых отклонений от нормы.

    Лечение пациентки в КНБ Сеченовского университета включало флуоксетин 40 мг/сут, сирдалуд 12 мг/сут, лечебные блокады (с новокаином, дексаметазоном/дипроспаном) в проекцию крестцово-­подвздошного сочленения и грушевидную мышцу слева, постизометрическую релаксацию грушевидной мышцы, лечебные упражнения. После лечения отмечался положительный эффект в виде уменьшения болевого синдрома, увеличения времени возможного стояния и ходьбы, однако эффект был не продолжителен (1–2 недели).

    Через год пациентка повторно была госпитализирована в КНБ Сеченовского университета. К аналогичному курсу лечения добавлена КПТ, которая включила 3 сеанса во время пребывания в стационаре, в дальнейшем 3 амбулаторные консультации. У пациентки имелись ошибочные представления о причинах заболевания («крепеж сдавливает какой-то нерв», «смещение позвонков вызывает боль»), методах диагностики («необходимо регулярно повторять МРТ») и лечении («лечебные упражнения, ходьба могут ухудшить состояние»). Вероятными психологическими факторами хронического течения боли могли быть стрессовая ситуация (смерть мужа и свекрови, за которыми она ухаживала) в дебюте заболевания, неправильная интерпретация данных МРТ, высказывания врачей, рекомендация «срочной» операции, усиление боли после операции, неверные пессимистичные представления о прогнозе заболевания.

    На основе повторных сеансов у пациентки сформированы правильные представления о причине заболевания (скелетно-­мышечная боль, вызванная поражением крестцово-­подвздошного сочленения, мышечным синдромом, отсутствие данных за сдавление спинномозговых корешков), его благоприятном прогнозе, отсутствии потребности в повторных МРТ позвоночника, полезности и безопасности лечебных упражнений, пеших прогулок. Совместно с пациенткой была сформирована программа действий, включавшая ежедневное выполнение лечебной гимнастики с постепенным увеличением нагрузки, выполнение гимнастики после статических нагрузок, постепенное медленное увеличение продолжительности ходьбы, снижение массы тела (флуоксетин, диета, повышение двигательной активности).

    Через год интенсивность боли по ВАШ уменьшилась с 5 до 2 баллов, инвалидность по шкале Освестри — с 46 % до 28 %. Пациентка оценила эффективность лечения на 8–9 из 10 возможных баллов.

    В представленном наблюдении включение КПТ в комплексную терапию хронической поясничной боли привело к существенному улучшению состояния по основным критериям оценки эффективности лечения хронической боли (интенсивность боли во ВАШ и инвалидность по шкале Освестри). Пациентка с интервалом в один год провела 2 курса стационарного лечения, при этом лечение, которое не включало КПТ, привело лишь к кратковременному улучшению состояния. Повторный аналогичный курс лечения, включивший КПТ, привел к длительному положительному эффекту, формированию правильных представлений пациентки о методах терапии, её приверженности к регулярным лечебным упражнениям, пешим прогулкам.

    Пациентка 76 лет предъявляла жалобы на боли в поясничном и грудном отделах позвоночника интенсивностью до 10 баллов по ВАШ, ощущение «скованности» в позвоночнике, тянущие боли по передней поверхности левой голени с уровня колена до стопы, боли в проекции левого тазобедренного сустава, онемение пальцев рук и ног, ощущение онемения в правой половине грудной клетки, нарушения сна из-за интенсивных болей в спине.

    Пациентка имела двусторонний коксартроз (эндопротезирование правого тазобедренного сустава справа в 62 года), перенесла резекцию желудка (59 лет) по поводу язвенной болезни, страдала стенокардией напряжения II функционального класса, желудочковой экстрасистолией, артериальной гипертензией, хронической железодефицитной анемией средней степени. Она продолжала работать библиотекарем, вела активную социальную жизнь. Однако из-за болей в спине значительно снизилась социальная активность, нарушился сон, пациентка планировала закончить трудовую деятельность.

    В течение длительного времени отмечались боли в поясничной области. За год до поступления на фоне однократного повышения температуры до 38оС с последующей субфебрильной лихорадкой в течение недели появились интенсивные боли в грудном отделе позвоночника, ощущение одышки. Из-за боли снизился аппетит, за год похудела на 10 кг. На протяжении года получала консервативное лечение, включавшее НПВС, анальгетики, лечебные блокады, которое не имело эффекта.

    В КНБ Сеченовского университета отмечено, что пациентка имеет дефицит массы тела — индекс массы тела 18,1 кг/м2. По шкале депрессии Бека пациентка набрала 19 баллов, по госпитальной шкале тревоги и депрессии — 8 и 5 баллов. Отмечены выраженный кифосколиоз в грудном и верхне-­поясничном отделах позвоночника, локальная болезненность при пальпации в проекции реберно-­поперечных сочленений, напряжение паравертебральных мышц на грудном и поясничном уровнях, миофасциальный болевой синдром латеральной группы мышц голени слева. Интенсивность боли по ВАШ на момент поступления в КНБ 10 баллов по ВАШ, инвалидизация по шкале Освестри — 66 %.

    При КТ пояснично-­крестцового и нижне-­грудного отделов позвоночника выявлены дегенеративно-­дистрофические изменения, небольшие грыжи межпозвоночных дисков. Рентгенография грудной клетки: свежих очаговых и инфильтративных изменений не выявлено, пневмосклероз. При лабораторных исследованиях отмечены признаки железодефицитной анемии (гемоглобин 75 г/л) и дислипидемии (холестерин 6,13 ммоль/л), ревматические пробы отрицательные.

    В дополнении к терапии по поводу основных соматических заболеваний пациентке добавлены 50 мг Феварина и 75 мг Лирики. На этом фоне проводились лечебные упражнения и 3 сеанса КПТ.

    У пациентки имелись неправильные представления о причинах болей («грыжи играют важную роль в формировании боли»), плохом прогнозе («ожидает инвалидность»), физической и социальной активности («работа и ходьба ухудшают состояние и могут навредить, в основе лечения должны быть лекарственные препараты»). На основе повторных сеансов у пациентки сформированы правильные представления о причине заболевания (скелетно-­мышечная боль, вызванная мышечным напряжением, изменениями суставов и связок в связи с остеоартрозом и остеопорозом, отсутствие данные за сдавление грыжей спинномозговых корешков), его благоприятном прогнозе, полезности и безопасности лечебных упражнений и пеших прогулок, целесообразности сохранения социальной и профессиональной активности. Совместно с пациенткой была сформирована программа действий, включавшая ежедневное выполнение лечебной гимнастики, повышение двигательной активности и при улучшении состояния возврат к работе, прежней социальной активности.

    Пациентка вернулась к работе через месяц после выписки из КНБ. Через полгода боль в грудном и поясничном отделе позвоночника полностью регрессировала, инвалидность по шкале Освестри стала минимальной (уменьшилась с 66 % до 10 %). Она смогла продолжить работу библиотекарем, при этом регулярно выполняет лечебную гимнастику (15–20 минут), много ходит, делает короткие упражнения, стоя и сидя в перерывах на работе. Эффективность лечения пациентка оценивает максимально высоко (10 из возможных 10 баллов).

    В представленном наблюдении включение КПТ в комплексную терапию хронической поясничной и грудной боли не только привело к существенному улучшению состояния по основным критериям оценки эффективности лечения хронической боли (интенсивность боли во ВАШ и инвалидность по шкале Освестри), но и позволило пожилой пациентке, имеющей много соматических заболеваний, вернуться к активной социальной и профессиональной деятельности. У пациентки сформировались правильные представления о методах терапии поясничной боли, она стала привержена к регулярным лечебным упражнениям и избегает значительных статических нагрузок.

    Реальности и перспективы применения когнитивно-­поведенческой терапии при хронической поясничной боли

    К сожалению, в настоящее время в нашей стране КПТ практически не используется у пациентов с хронической болью в спине. В качестве основных причин можно выделить следующие.

    Во-первых, в нашей стране пациентов с хронической болью в спине ведут преимущественно мануальные терапевты, неврологи, ортопеды, врачи общей практики, специалисты по реабилитации (лечебной гимнастике). Эти врачи, включая даже неврологов, относительно мало информированы о том, что при хронической боли в спине эффективна КПТ, они не знают основ КПТ. Более того, КПТ не входит в круг компетенций этих специалистов, включая даже неврологов. Исключениями могут быть случаи, когда врачи различных специальностей, работающие с пациентами с хронической болью в спине, самостоятельно изучают или проходят курсы обучения по КПТ, затем начинают использовать её элементы при ведении пациентов с хронической болью в спине.

    Во-вторых, оплата за ведение пациента с хронической болью в спине в стационаре относительно низкая по медико-­экономическому стандарту, она не включает КПТ. Поэтому сотрудники неврологических отделений больниц, в которые наиболее часто направляются пациенты с хронической поясничной болью, не имеют ни экономических интересов использования КПТ, ни времени на проведение КПТ. Редкими исключениями могут быть случаи, когда неврологи, расширяя круг своих обязанностей, в которые входит образовательная беседа с пациентов о причинах, прогнозе и терапии заболеваний, начинают использовать элементы КПТ при ведении пациентов с хронической поясничной болью.

    В-третьих, в большинстве стран КПТ при хронической поясничной боли проводят клинические психологи, которые специализируются по направлению хронической боли, хорошо информированы о причинах, прогнозе и других методах терапии хронической боли. В нашей стране клинические психологи не участвуют в ведении пациентов с хронической поясничной болью, нет ставок клинических психологов в штатном расписании больниц и поликлиник, в которых проводится лечение пациентов с хронической поясничной болью. Исключениями могут «частные» поликлиники или клиники, в которых работают клинические психологи.

    В-четвертых, пациенты с хронической болью в спине плохо информированы об эффективности КПТ. Многие пациенты признают только реальные морфологические причины боли, поэтому верят в различные виды обезболивания, мануальную терапию, рефлексотерапию, при этом не надеются на психологические методы терапии. Тем более, что КПТ указывает в определенной степени на вину пациента в поддержании боли, в развитии «болевого поведения, феномена «катастрофизации» боли.

    В-пятых, в лекциях для врачей и статьях по хронической поясничной боли, публикуемых в научных журналах, в нашей стране часто делается акцент на лекарственные методы терапии, при этом редко обсуждаются психологические методы, включая КПТ.

    Для внедрения КПТ хронической поясничной боли в клиническую практику перспективны следующие направления.

    Необходимо создание нового медико-­экономического стандарта ведения пациента с хронической поясничной болью, который будет включать применение КПТ в комплексной терапии заболевания. Большое значение в этом направлении имеет создание новых рекомендаций МЗ РФ по ведению пациентов с поясничной болью, на базе которых может быть подготовлен новый медико-­экономический стандарт. В настоящее время проект таких клинических рекомендаций направлен в МЗ РФ от Российского общества по изучению боли, он находится на рассмотрении. До этого в открытой печати были опубликованы рекомендации по ведению пациентов с хронической неспецифической поясничной болью, в которых КПТ отмечена как одно из ведущих направлений терапии [ 13 ].

    Идеально создание в нашей стране специализированных центров боли, в которых помощь пациенту с хронической поясничной болью будет оказываться несколькими специалистами (междисциплинарный подход), включая и клинических психологов, проводящих КПТ. В настоящее время во многих странах имеются специализированные на боли центры, которые эффективны и экономически целесообразны. В нашей стране для этого потребуется дополнительные средства, однако они относительно небольшие. Ведение пациента в специализированном центре сможет предупредить экономический ущерб, связанный с потерями, вызванными длительным и неэффективным ведением пациентов с хронической поясничной болью, часто с использованием высокозатратных хирургических методов. Поэтому оно будет выгодно с экономической точки зрения.

    Большое значение в нашей стране могут иметь лекции для врачей, статьи в научных и научно-­популярных журналах, а также монографии, в которых выделяется высокая эффективность КПТ у пациентов с хронической поясничной болью. В настоящее время в нашей стране опубликованы несколько книг, в которых отмечается высокая эффективность КПТ при хронической поясничной боли [ 4, 5, 35 ] .

    По данным систематического анализа эффективность дистанционной формы КПТ не уступает очной КПТ в снижении интенсивности боли почти в половине наблюдений [ 36 ]. Поэтому перспективно, особенно в период вызванной коронавирусом пандемии, использование интернет-­КПТ и интернет-­когнитивно-функциональной терапии.

    Глава 8

    Применение когнитивно-­поведенческой терапии при функциональных нарушениях желудочно-­кишечного тракта

    А. И. Мелёхин

    За последние несколько лет в повседневной клинической практике мы все чаще сталкиваемся с пациентами, у которых наблюдаются нарушения кишечно-­мозгового взаимодействия (disorders of gut-brain interaction) [ 1 ] в форме синдрома раздраженного кишечника (СРК), который часто сопровождается у пациента рядом других соматизаций: гиперактивным мочевым пузырём, синдромом хронической тазовой боли, хроническим циститом абактериального генеза, ларингоспазмом, гастроэзофагеальной рефлюксной болезнью (ГЭРБ) и другими проявлениями телесного дистресса. Ранее СРК назывался функциональными нарушениями желудочно-­кишечного тракта (functional gastrointestinal disorders) [ 2 ]. Называть это нарушение синдромом «дырявого» или «подтекающего» кишечника" является грубой ошибкой, так как это стигматизирует пациента.

    Пациенты с СРК предъявляют жалобы на:

    Дискомфортные ощущения со стороны желудочно-­кишечного тракта («как отрывается слизистая», урчание «как дятел, тарахтель», вздутие «газообразование», «скручивающая», «пронзающая», «пульсирующая» боль рядом с пупком слева/вверху, ощущение тошноты без рвоты, боль может отдавать в поясницу, см. рисунок 1);

    <Картинка>
    <Картинка>

    Изменения в транзите кишечника (мнимый позыв к дефекации, запор (СКР-З), диарея (СРК-Д), их чередование (СРК-СМ);

    Из-за этих симптомов пациенты отказываются от социальной активности, работы, досуга, сексуальных отношений, прибегают к перестраховочному (лоперамид или смазмолитик — зависимое поведение, феномен «лечения в аптеке» и «доктор-­шопинга», клизмы, самомассажи) и избегающему (не посещать совещания, работу, места, где нет туалетов) поведению.

    Тревожные расстройства имеют симптомы, которые имитируют то, что происходит у пациентов с функциональными расстройствами ЖКТ, такие как суетливость, сверхбдительность к физическим ощущениям, избегающее поведения, нетерпимость к неопределенности (например, не знают, когда симптомы вернуться или когда они закончатся). Кроме того, пациенты с тревожным спектром расстройств подвержены высокому риску болезнь-­ориентированного поведения (сдача всех возможных анализов, обращение к специалистам, поиск «лучшего гастроэнтеролога») несмотря на заверение врачей, что в их физическом здоровье никаких изменений не выявлено. Пациенты попадают в порочный круг симптомов, боли и стресса (см. рисунок 2) [ 3 ].

    Клинический пример

    Екатерина, 27 лет испытывает сильные приступы диареи, судороги в кишечнике в течении суток, кроме ночи. Ее сон стал чувствительным, она контролирует прием пищи, не может работать, потому что ее обычный распорядок дня нарушен из-за кишечных симптомом и фиксации на них. Когда она хочет поесть, а ест она нерегулярно из-за страха, что кишечные симптомы возникнут, прием пищи на стрессе часто вызывает судороги в кишечнике и вздутие.

    Нерегулярное питание сказывается на пищеварительной системе в форме позывов к дефекации, что приводит к панике. В течении дня она прислушивается к состоянию в кишечнике, беспокоится о состоянии здоровья («а вдруг у меня рак кишечника»), пропускает работу, откладывает свидания с молодым человеком и не остается у него ночевать. Это усиливает у нее раздражительность, ощущение, что она не «контролирует кишечник, а он имеет над ней власть». Постоянное пребывание в тревоге усиливает желудочно-­кишечные симптомы. У Екатерины по утрам наблюдается состояние тревоги, напряжения, что сопровождается диареей (2–3 похода в туалет), в связи с этим она пропускает завтрак. Во время обеда она испытывает голод, поэтому переедает, в результате чего ее толстая кишка слишком остро реагирует и спазмируется. На это она реагирует беспокойством, отпрашивается с работы, пребывает в кровати, спит днем («чтобы не чувствовать кишечник»), что влияет на ночной сон. Наблюдаются трудности засыпания, наплыв тревожных мыслей о здоровье, что приводит к спазму в кишечнике. Из-за того, что Екатерина «позволила себе выходной», на следующей день она усердно работает, не ест, что повышает уровень напряжения и ухудшает симптомы со стороны кишечника.

    Таким образом, начиная испытывать тревогу и ощущения со стороны желудочно-­кишечного тракта, пациенты считают, что они обязательно должны отреагировать или управлять (контролировать) симптомы. Оценивают ситуацию как катастрофическую, что приводит к развитию избегающего поведения. Как только пациенты выходят из воображаемой ситуации «опасности», используя избегание, «фармакологическое» или «туалетное» поведение, они получают быстрое облегчение. Проблема заключается в том, что быстрое облегчение усиливает убежденность пациента в «опасности» ситуации («мой кишечник меня подводит», «это не мое тело, оно меня не слушается»). Это гарантирует то, что в следующий раз, когда пациент столкнётся с подобными желудочно-­кишечными ощущениями, то будет чувствовать выраженную тревогу. [ 4 ].

    Подобные особенности поведения у пациентов с СРК связаны с наличием высокого нейротизма, который проявляется в болезнь-­ориентированном поведении, сниженных навыках справляться с трудностями, коморбидными психическими расстройствами [ 5 ]. Пациенты в раннем опыте имеют более высокую частоту сексуального и физического насилия. Пациентки с историей сексуального или эмоционального насилия более склонны к формированию болевого синдрома в животе и области таза [ 6 ]. У пациентов с нарушениями кишечно-­мозгового взаимодействия также наблюдается высокий уровень соматизации, что способствует высокому уровню ассоциированных функциональных синдромов: диспепсия, фибромиалгия, хроническая усталость, синдром хронической тазовой боли, головные боли напряжения, интерстициальный цистит и др.[ 5 ]. Говоря про наличие у пациентов с СРК симптомов абдоминальной боли и дискомфорта (вздутие, урчание), можно связать их с изменениями в центральной обработке и модуляции интероцептивной информации от желудочно-­кишечного тракта. Искаженная оценка интероцептивных ощущений участвует в патофизиологии тревоги, а также функционального болевого расстройства [ 7 ].

    <Картинка на пол страницы>

    Повышенная тенденция сообщать о боли и сверхбдительности у пациентов с СРК является последствием искажения когнитивно-­аффективных процессов. На рисунке 3 представлена интероцептивная модель желудочно-­специфической тревоги у пациентов с СРК (Gastrointestinal specific CBT model of IBS) [ 8 ].

    Из рисунка 3 видно, что, с одной стороны, повышенная бдительность к телесным ощущениям, страх кишечных симптомов у пациента напрямую влияет на интенсивность желудочно-­кишечной тревоги, которая сопровождается или дискомфортными, или болевыми ощущениями в животе. С другой стороны, когда пациент испытывает желудочно-­кишечные ощущения, появляются тревожные мысли («а вдруг...», «если..., то», «что, если...», «сколько можно»), которые в свою очередь вызывают и усиливают дезадаптивные поведенческие реакции на симптомы [ 8 ], которые приведены ниже:

    <Картинка на пол страницы>

    Избегание по отношению к ситуациям, в которых симптомы могут вызвать смущение, неудобство (длительные поездки, кафе/рестораны), отказ от употребления определенных продуктов питания;

    Перестраховка (safety behaviours), отражает усилия по «контролю» симптомов. Например, они могут включать в себя склонность принимать лекарства, ношение дополнительного нижнего белья, свободной одежды, «очистительное» туалетное поведение.

    Желудочно-­кишечная специфическая тревога, перестраховочное поведение и искаженная оценка ситуации с негативным смещением влияют на поддержание симптомов, нарушение нормальной моторики и увеличивает риски появления абдоминальной боли. Избегание и стремление «контролировать» висцеральные сигналы из-за убежденности в собственной «уязвлённости», «бракованности» поддерживают желудочно-­кишечную специфическую тревогу. В связи с этим эффективная тактика лечения СРК — разорвать этот порочный круг (см. рисунок 4) [ 10 ].

    Этиопатогенез синдрома раздраженного кишечника

    Какова же причина развития СРК? Она многофакторная, индивидуальна у каждого пациента. На рисунке 5 показан мультифакторный генез синдрома раздраженного кишечника (Biopsychosocial Aspects of Functional Gastrointestinal Disorders) [ 11 ].

    Во многом развитие СРК обусловлено наличием избыточной реактивности гипоталамо-­гипофизарно-надпочечниковой оси, висцеральной гиперчувствительностью, инфекционными факторами, мальабсорбцией желчных кислот (при СРК-Д), повышенной иммунологической и нейроиммунологической реактивностью, генетической предрасположенностью, а также психологическими и социальными факторами [ 7, 11, 13 ].

    На рисунке 4 показано, что стресс на разных этапах жизни, особенно в раннем возрасте, связан с повышенным риском развития СРК у взрослых [ 14 ]. Психологические травмы в раннем возрасте вызывают эпигенетические изменения в сигнальном пути между центральной и энтеральной нервной системой, что влияет на когнитивно-­поведенческие особенности человека, состояние вегетативной нервной системы и гипоталамо-­гипофизарно-надпочечниковой оси. Это приводит к нарушению глюкокортикоидной отрицательной обратной связи и повышенной восприимчивости к стрессу [ 14 ] (см. рисунок 6).

    Изменения в желудочно-­кишечном тракте (см. рисунок 5) включают усиление ощущения боли в абдоминальной области, изменения микробиоты кишечника и его транзита, а также его барьерной функции. Согласно предложенной модели C.М. О’Махони и соавт., стрессы в раннем возрасте могут проявляться во взрослом возрасте как через кишечную микробиоту, так и через симптоматические функциональные нарушения ЖКТ [ 14 ].

    При анализе течения СРК обязательно учитываются личностные особенности пациента. Каждый подтип СРК (запорный, диарейный, смешенный) имеет уникальный набор симптомов, когнитивных и поведенческих особенностей [ 15 ]. От 50 до 90 % пациентов имею одно или два коморбидных психических расстройств: тревожный спектр (паническое, генерализованное тревожное расстройство, посттравматическое расстройство), соматоформное расстройство, рекуррентную депрессию, реже — булимический тип поведения. У 35–49 % пациентов наблюдается пограничное личностное расстройство, у 4 % — обсессивно-­компульсивному 2 % — тревожное расстройство личности [ 16 ].

    <Картинка на пол страницы>
    <Картинка на всю страницу>
    <Картинка на пол страницы>

    Пациенты с СРК смешанного типа с рефрактерным течением имеют высокие уровни личностной, социальной тревоги, соматизации (по SOMS-2 ), нейротизма, социального дистресса, сниженное качество жизни по сравнению с запорным и диарейным типом. При этом присутствует целый спектр избегающего поведения (как при СРК диарейного типа) и высокий уровень контроля поведения (как при СРК запорного типа). При СРК запорного типа часто сами пациентки отмечают, что чрезмерно сдержаны, контролируют эмоции (раздражение, обиду) и поведение (некомфортно рядом находиться) особенно при общении со значимыми Другими, например, матерью
    [ 14, 17 ] . Пациенты с СРК сообщают о симптомах сепарационного тревожного расстройства, дисфункциональных стилях привязанности к другим людям [ 18 ]. Присущие им личностные особенности, которые влияют на течение симптомов и ответ на терапию, показаны на рисунке 7 [ 1, 14, 19, 20 ]

    Показанные на рисунке 7 особенности во многом определяют повышенную чувствительность пациента к висцеральным ощущениям (visceral perceptual sensitivity, hypersensitivity), склонность к cтресс-­индуцированной гипералгезии (stress-­induced visceral hyperalgesia) и сниженному ответу на терапию [ 7, 14 ] . У пациентов с СРК наблюдается также специфика когнитивных и аффективных процессов. На рисунке 8 показан обзор маршрутов, по которым психологические процессы играют роль в провоцировании, поддержании СРК [ 21 ].

    Из рисунка 8 видно, что восприятие жизненных событий как стрессовых запускает каскад событий, которые вызывают дизрегуляцию в оси «мозг-кишечник» (brain-­gutinterfaces/axis), затрагивают вегетативную нервную систему и гормональную систему стресса, повышая таким образом висцеральную чувствительность, что оказывает непосредственное влияние на фенотипические (физиологические, биохимические) характеристики СРК [ 11 ].

    Неправильное восприятие телесных сигналов происходит из-за дисфункций на различных стадиях обработки интероцептивной информации (см. рисунок 9). Одним из источников дисфункции является спектр дезадаптивных когнитивно-­аффективных процессов, участвующих в интероцепции и искажающих восприятие ощущений в теле. К ним относят: тревогу о здоровье, симптом-­специфическую тревогу, гипервозбуждение с негативным когнитивным смещением, когнитивную ригидность и катастрофизацию. К ключевой форме дезадаптивных когнитивно-­аффективных процессов относят желудочно-­кишечную специфическую (gastrointestinal-­specificanxiety) или висцеральную (visceralanxiety) тревогу. Это не общая тревога (generalanxiety), а форма симптом-­специфической тревоги характеризующейся беспокойством и бдительностью вокруг ощущений со стороны ЖКТ, которые могут колебаться от нормальных функций организма (голод, сытость, вздутие) и симптомов связанных с существующими нарушениями (боли в животе, диарея, запор). Беспокойство и бдительность обычно сливаются в страх относительно потенциального возникновения ощущений или симптомов и/или жизненных ситуаций, в которых они могут произойти

    <Картинка на пол страницы>

    Это в свою очередь приводит к избегающему и перестраховочному СРК-специфическому поведению. Данная тревога способствует поддержанию СРК, действуя как эндогенный стресс, который влияет на изменения в нейроэндокринных ответах даже при отсутствии внешнего стресса. Было показано, что желудочно-­кишечная специфическая тревога предсказывает тяжесть симптомов и удовлетворенность КЖ пациентов, а также влияет на повышенную болевую чувствительность, гипервозбудимость и неконструктивные копинг-­реакции [ 19, 22 ].

    Согласно модели «Страх-избегание» Дж. Влаеина (fear-avoidance model, J. W. Vlaeyen, 2000), настороженная реакция на доброкачественные желудочно-­кишечные ощущения приводят к физического и психологическому гипервозбуждению, что впоследствии способствует развитию поведенческого избегания ситуаций, провоцирующих эти ощущения. Центральным факторов в данной модели является катастрофизация абдоминальных ощущений [ 23 ]. У пациентов наблюдается повышенная активность таламуса, островковой коры, передней поясной извилины и префронтальной коры, что говорит о повышенной дезадаптивной гипербдительности и избирательном внимании к ощущениям со стороны ЖКТ [ 14 ]. Гипербдительность и избирательное внимание к симптомам предполагает нейрофизиологическую основу повышенной висцеральной чувствительности [ 7 ]. Желудочно-­кишечную специфическую тревогу следует рассматривать как первичное эмоциональное нарушение при СРК и как опосредующую переменную между другими факторами, такими как нейротизм, личностной тревожностью и степенью тяжести гастроэнтерологических симптомов [ 24 ].

    Лечение синдрома раздраженного кишечника

    При рефрактерном СРК (который протекает более 9 месяцев без ответа на терапию) соматотропная терапия (антибиотики, антидиарейные и спазмолитические препараты, пробиотические добавки, витамин D и др.) часто обладает низкой эффективностью, и часто самим пациентом используется как перестраховочная форма поведения [ 7 ], например, например, прием лоперамида (минимум 2–4 таблетки) перед совещанием [ 25 ].

    В 2020 году Canadian Digestive Health Foundation и American College of Gastroenterology представили общий алгоритм диагностики и лечения СРК (см. рисунок 10) [ 26 ].

    Из рисунка 10 видно, что тактика обследования пациента с СРК строится путем сопоставления жалоб пациента с результатами соматического и психического обследования. Лечение СРК обязательно начинается с оптимизации терапевтического альянса врач-пациент через информирование об СРК, например, с помощью биопсихосоциальной модели, которая адаптируется под конкретного пациента. При общении с пациентом применяется алгоритм FIFE: F — функциональное состояние пациента; I — специфика мыслей и убеждений о здоровье; F — страхи, тревога; E — ожидания, прогноз пациента о лечении. В зависимости от подтипа СРК врачом-­гастроэнтерологом подбирается фармакотерапия.

    <Картинка на пол страницы>

    Одни мета-анализы показывают эффективность психофармакотерапии для снижения абдоминальной боли (ТЦА — нортриптилин, дезипрамин, реже — венлафаксин), нормализации моторики (СИОЗСН и др.). Другие показывают, что из-за высокой соматизации, повышенной чувствительности к побочных эффектам, наличие терапевтических барьеров, нереалистичных ожиданий от лечения у пациентов эффективность ТЦА и СИОЗС не превосходит соматотропную терапию [ 27 ]. До 50 % пациентов искажают дозировки препаратов, используют ту или иную форму «альтернативного» лечения, злоупотребляют спазмолитиками (addition to antispasmodic therapy), что усиливает болезнь-­ориентированное поисковое поведение [ 28 ]. В связи с этим Л. Кеевер и А. Беделл предложили биопсихосоциальную тактику лечения СРК (см. рисунок 11), которая делает акцент на том, что это расстройство дисрегуляции оси «мозг-кишечник» под влиянием негативных когнитивно-­аффективных процессов. Эта дисрегуляция устраняется с помощью комбинированной терапии [ 1 ].

    <Картинка>

    Из рисунка 11 видно, что медикаментозный подход ориентирован на облегчение, а не на устранение симптомов [ 1 ]. Поскольку восприятие ситуаций как стрессовых и специфика когнитивно-­эмоциональных процессов пациента могут непосредственно влиять на функционирование кишечника и способствовать развитию симптомов СРК, коморбидных психических расстройств, лечение должно быть направленно на усиление у пациента навыков саморегуляции. В частности, симптомы СРК у пациента часто являются следствием преобладания неадаптивных копинг-­стратегий совладания со стрессом, низкого уровня психологических ресурсов, что образует порочный круг симптомом [ 7 ] (см. рисунок 12).

    <Картинка>

    Выздоровление пациента направлено на разрыв данного порочного круга (см. рисунок 10). Увеличивается число доказательств эффективности психотерапевтических подходов, направленных на ось «кишечник-­нервная система» (brain-­guttherapies IBS) при лечении СКР. К ним относится когнитивно-­поведенческая психотерапия (КПТ) «второй» [ 29, 30 ] и «третьей волны» [ 31, 32 ] , желудочно-­кишечная гипнотерапия [ 33 ] и интерперсональная психодинамическая психотерапия [ 34 ].

    В связи с тем, что КПТ направлена на когнитивную перестройку опыта и реакций пациента, мета-анализы показывают эффективность как очного, так и дистанционного ее форматов при лечении СРК [ 35-37 ].

    • Национальный институт качества медицинской помощи (NICE) рекомендует применять КПТ(IBS-specificCBT), если в течение 12 месяцев у пациента при назначении фармакотерапии (соматотропной, психофармакотерапии), смене образа жизни и питании не наблюдается улучшений.
    • Японское общество гастроэнтерологии (Japanese Society of Gastroenterology) рассматривает КПТ как «третью» линию лечения, когда наблюдается нечувствительность к «первой» (соматотропная терапия) и «второй» (психофармакотерапия) линиям лечения [ 38 ].
    • Клинические рекомендации по лечению СРК Канадской ассоциации гастроэнтерологов (Canadian Association of Gastroenterology) рекомендует применять КПТ в качестве «второй» линии терапии для пациентов с СРК-СМ [ 28 ].

    Условно скажем, что с нейрофизиологической точки зрения психотерапевтическое лечение направлено больше на префронтальную область коры (метафора «сверху-вниз»), в то время как психофармакотерапия направлена больше на лимбическую область (метафора «снизу-­вверх») [ 39 ]. При этом эффективность медикаментозного лечения ограничена, она не оказывает универсального эффекта на желудочно-­кишечную специфическую тревогу и часто сопровождается значительными затратами и нежелательными побочными эффектами. Вероятность купирования симптомов СРК при исключительно медикаментозной терапии составляет 22–30 %, ремиссия 1–3 месяца [ 10 ]. Наличие низкой вероятности купирования и короткой ремиссии вызвало острую необходимость в разработке «специфических» методов лечения (IBS-specific treatments) для применения в комплексе с фармакотерапией [ 40 ].

    <Картинка>

    Эти методы направлены на выявление и минимизацию у пациента предрасполагающих, провоцирующих и поддерживающих факторов для разрыва индивидуального биопсихосоциального порочного круга СРК. К этим методам относят различные формы когнитивно-­поведенческой психотерапии (см. рисунок 13) [ 12 ].

    Преимущества дистанционной КПТ при лечении СРК:

    • Географическая независимость;
    • Персонализация лечения. Быстрая интеграция в клиническую практику. Осуществляется в удобное время и в темпе, который соответствует потребностям и возможностям пациента;
    • Наличие постоянной поддержки пациента и его семьи;
    • Снижение физических и психосоциальных барьеров (самостигматизации). Помогает интровертированным, тревожно-­мнительным пациентам быть более открытыми и восприимчивыми к лечению;
    • Экономическая эффективность. Средний курс очной КПТ СРК состоит из 16–20 сессий, в отличие от дистанционной полной — 8–10 сессий и экспресс формы — 4 сессии.

    Ограничения дистанционной КПТ при лечении СРК:

    • Наличие изменений в когнитивном функционировании пациента
    • Хроническая полиморбидность
    • Управление коморбидными психическими состояниями (острое суицидальное состояние, выраженная алкогольная зависимость, биполярное расстройство)
    • Зависимость от психофармакотерапии
    • Технические проблемы. Например, качество связи и видеосигнала

    В повседневной российской практике никакой вид психотерапии обычно не рекомендуется для пациентов с СРК, если 1) симптомы не тяжелые; 2) они не влияют существенно на качество жизни; 3) пациент не реагирует на фармакотерапию, или 4) предпочитает не принимать психофармакотерапию. Согласно междисциплинарному (Interdisciplinary approach, [ 7 ]) и трансдиагностическому (Transdiagnostic approach, [ 11 ]) подходам рекомендуется подключать КПТ если в течении1—3 месяцев пациент не реагирует на лечение. Пациенты с СРК-З извлекут большую выгоду от протокола когнитивно-­поведенческой терапии, ориентированного на минимизацию дисфункциональных мыслей, гипермобилизации и перестраховочного поведения. При СРК-Д и СМ от поведенческих стратегий, направленных на избегающее и перестраховочное поведение [ 41 ].

    На данный момент не существует единого согласованного психотерапевтического протокола и тактики лечения синдрома раздраженного кишечника [ 7 ]. Применяют когнитивно-­поведенческую психотерапию «второй» и «третьей» волны (терапия усиления осознанности, терапия принятия и ответственности [ 42, 44 ] , желудочно-­кишечную гипнотерапию (gut-focused hypnotherapy) [ 26 ], эмоциональную схема-­терапию (emotional schematherapy) [ 5 ], и интерперсональную психодинамическую психотерапию (psychodynamic interpersonal therapy) [ 34 ].

    Когнитивно-­поведенческая терапия синдрома раздраженного кишечника

    Большинство протоколов когнитивно-­поведенческой психотерапии уделяют внимание общей тревоге, изменению неадаптивных мыслей и болезнь-­ориентированному поведению, усилению осознанности и доверия к телу в отличии от желудочно-­кишечной специфической тревоги. Протоколы, ориентированный на данную форму тревоги, как правило применяют методы, основанные на экспозицию  (interoceptive exposure-­based CBT program for IBS) [ 36, 44-46 ]. Недавно начали появляться мультикомпонентные протоколы (multicomponent cognitive-­behavioral treatments), направленные не только на управление общими симптомами СРК, но и на снижении симптомов депрессии, тревоги, булимического типа поведения, эмоционального голода и др. [ 47 ].

    • «Стандартные» протоколы КПТ (CBT focused on stress management) сосредоточены на снижении у пациента стрессовой реактивности на события повседневной жизни, в то время как интероцептивные протоколы делают акцент на снижение тревожного и избегающего реагирования на висцеральные ощущения.
    • Экспозиционная терапия с предотвращением избегающего поведения (exposure with response prevention therapy) чаще применяется для лечения тревожного спектра расстройств (паническое расстройство, агорафобия, генерализованное тревожное расстройство) и может эффективно применяться для лечения нарушения кишечно-­мозгового взаимодействия.

    Когнитивно-­поведенческая психотерапия с одной стороны строиться на развитии гибких когнитивно-­аффективных процессов, разрыве порочного цикла желудочно-­кишечной специфической тревоги (см. рисунок 14), а также на модификацию глубинных негативных убеждений (потребность в одобрении, чувство избыточной ответственности, стремление прогнозировать, перфекционизм — «делать все на 100»).

    КПТ ориентирована также на минимизацию спектра болезнь-­ориентированного поведения и желудочно-­кишечной специфической тревоги. Эти мишени являются провоцирующими и поддерживающими факторами СРК.

    Манчестерская модель лечения (цит. по [ 1 ]) представляет собой, по сути, 12-недельную программу, которая использует техники гипнотерапии направленные на абдоминальный тонус с использованием метафоры реки. Пациентам, страдающим диареей или болевыми ощущениями, предлагается не суетиться, не совершать охранное, перестраховочное болевое поведение, а представить себе исток реки, который течет медленнее по направлению к морю, в то время как те, кто страдает запором, визуализируют загрязненную реку и направляют внимание на очищение потока от камней, щебня, чтобы сделать воду чистой и плавной. Есть пациенты, которые могут эффективно управлять или даже с помощью когнитивных и поведенческих техник устранять симптомы СРК, но большинство пациентов срываются на прием антидиарейных, слабительных и/или спазмолитических препаратов.

    <Картинка на пол страницы>

    В связи с этим мы должны понимать, что когнитивно-­поведенческая психотерапия направлена исключительно на укрепление психических защит, и хотя не всегда позволяет избавиться от болезни, но по меньшей мере способствует снижению тяжести и частоты приступов.

    В зарубежной практике за последний год начали применять трансдиагностическую когнитивно-­поведенческую психотерапию (Transdiagnostic cognitive-­behavioural therapy) [ 1 ], которая делает акцент не только на управлении желудочно-­кишечной специфической тревоги, но и на коморбидных психических расстройствах (расстройства настроения, генерализованное тревожное расстройства, пограничное личностное расстройство).

    Данный подход интегрирует в себе краткосрочную психодинамическую психотерапию (brief psychodynamic-­interpersonal therapy [ 34 ]) и направлен на то, чтобы понять внутренние конфликты, которые могут быть связаны с работой, с семьей или проблемами в построении отношений.

    Показано, что пациенты с СРК испытывают трудности в межличностных отношениях, что влияет на преодоление боли и исход лечения. Несколько исследований обнаружили связь между небезопасной привязанностью (взаимоотношения с матерью), межличностными трудностями, болевым синдромом в структуре СРК, тревожностью и плохим совладанием со стрессом. Было показано, что улучшение личных отношений снижает болевой синдром и риски инвалидизации. Было показано, что пациенты с СРК испытывают трудности с выражением уверенности в себе. Постоянное ощущение «уязвленности», «дезориентированности», «дефектности» связано с доминированием диарейной формы СРК. При преобладании морального мазохизма, покорного межличностного стиля отношения с другими (submissive interpersonal style) у них увеличивается риск болевого компонента СРК. Наличие покорного межличностного стиля также связано со склонностью к катастрофизации ситуаций, трудностями построения доверительных отношений с другими [ 34 ].

    • СРК и отношения с партнером. Показана связь между качеством романтических, интимных отношений с партнером и выраженностью симптомов раздраженного кишечника. При наличии изменений в ощущении поддержки от близких людей, конфликтов с ними глубина межличностных проблем ассоциирована с серьезностью желудочно-­кишечных симптомов [ 1 ].
    • СРК и насилие. Наличие физического (в среднем 15 % случаев), сексуального (в среднем 4–7 %) перенесенного насилия увеличивает риски развития СРК, а также воспалительных заболеваний кишечника [ 2 ].
    • СРК и отношения с матерью. Показано влияние семейной генетики на развитие СРК у детей и других форм болезнь-­ориентированного поведения, что во многом связано с отношением между матерью, у которой отмечался СРК, и ее детьми. У этих детей увеличиваются риски болей в животе, не связанных с физическими проблемами. Такие дети часто посещают врачей, пропускают школу из-за «болезненного» состояния. Матери, страдающие тревожным спектром расстройств и СРК, более чувствительны к своим детям, осознают наличие у них желудочно-­кишечного дискомфорта, но эта чрезмерная чувствительность может привести к усиленному и искаженному вниманию к нормальным телесным проявлениям у детей. Дети матерей с СРК часто отождествляют себя с кишечным дискомфортом матери, могут неосознанно «заразиться» ее тревогой из-за желудочки-­кишечных проявлений. До сих пор нет никаких данных об отцах с СРК и их детях [ 2 ].
    • СРК и наличие поддержки. Отсутствие доступных социальных ресурсов (друзья, соседи, коллеги, знакомые), ощутимой помощи (информации, практических советов, эмоциональной поддержки) увеличивает риски развития СРК, и болевого синдрома в его структуре. Увеличивается тревожная идентификация с болезнью, чувство вины за здоровье, влияние нерешенных проблем прошлого (детские проблемы отношений с родителями) [ 1 ].
    • Семейная динамика и СРК. Наличие в семье супружеского конфликта между матерью и отцом, плохая семейная медицинская помощь (игнорирование проблем со здоровьем, например, дискредитация физиологической реальности кишечных проблем), хроническое заболевание у одного из родителей (например, у матери наблюдался диабет, и дочь неоднократно была свидетелем кризов, в купирование которых ее привлекали), истории насилия в детстве. Генограмма трех поколений семей часто выявляет склонность к желудочно-­кишечной специфической тревоге, определенные шаблоны справляться с болезнями [ 1 ].

    Больница Святого Марка (St Mark’s Hospital) [ 1 ] в Великобритании является единственной на данной момент больницей, в которой применяют краткосрочную психодинамическую и когнитивно-­поведенческую психотерапию для лечения пациентов с функциональными расстройствами желудочно-­кишечного тракта, а также болезнью Крона и язвенным колитом. Эта больница специализируется в основном на женщинах, которые имеют черты пограничного личностного расстройства, и некоторые из которых имеют также расстройство пищевого поведения и подвергались в прошлом сексуальному насилию. У этих пациентов наблюдается сниженная реакция на лекарства (спазмолитики, антидепрессанты, противоэпелептические препараты), иглоукалывание и диету. Все эти женщины описывают свое детство как «ужасное», («несчастное», «не было детства»), часто они были свидетелями ссор родителей и болезненных сцен их развода. Нередко отмечалось наличие подавленной матери и эмоционально-­садистического отца или наоборот фаллически-­садистической матери и униженного отца. Мужчины сообщали, что у них есть проблемы с женщинами (коллеги по работе, начальницы) перед которыми они испытывали чрезмерную тревогу. В анамнезе у женщин наблюдались сексуальные проблемы, аборты, мертворожденные дети, сексуальное насилие, что говорит о наличии спектра женских психических травм.

    Существует исследование о влиянии мертворожденных детей, абортов на риски развития функциональных желудочно-­кишечных расстройств и болевых синдромов. Е. Левис описывает наличие у этих женщин стыда и чувства вины («я не смогла», «я не защитила»), которые связаны с тем, что они потерпели неудачу как женщины или с тем, что их поведение привело к смерти ребенка (например секс на ранних или поздних сроках беременности). Женщины часто скрывают свои страдания, лишая себя разговоров со значимыми близкими, которые могли бы поспособствовать проработке горя. Например, по наблюдению Э. Левиса, в случае аборта или мертворождения, следует произносить слово «ребенок» (а не «плод») и постараться сделать его похороны запоминающимися для матери, что позволит родителям вернуть ребенка в сознание и оплакивать его [ 3 ].

    Специалисты Святого Марка выделили три ключевых черты у женщин с СРК запорного типа (цит. по [ 1 ]):

    • Тяжелая ранняя травма;
    • Трудности в установлении и поддержании глубоких и удовлетворительных отношений с мужчинами;
    • Симптомы впервые проявились или усугубились в связи с жизненными событиями, касающимися способности реализовать себя как женщину: во время беременности, после выкидыша, мертворождения или разрыва отношений;

    Фрейд (2009) в работе «Печаль и меланхолия», делает акцент на потерю объекта любви, как способ пробудить двой­ственный характер отношений. Там, где имеет место предрасположенность к неврозам навязчивости, двой­ственный конфликт придает печали патологических характер и заставляет ее раскрыть себя в форме упреков человека к самому себе. Это могут быть упрёки-­самообвинения в потере объекта и в том, что он сам желал эту потерю. Подобное может происходить в ситуациях разочарования, огорчения и обиды. В связи с этим в отношения втягивается противоположность «люблю — ненавижу» (борьба между ненавистью и любовью), происходит самоистязание меланхолика, которое, как говорит З. Фрейд, мы можем уподобить проявлениями желудочно-­кишечной специфической тревоги. Он пишет, что посредством самоистязания пациенту удаётся своеобразным обходным путем мстить первоначальным объектам и мучить любимых людей через заболевания. Меланхолики заболевают, чтобы не показывать свою враждебность к близким людям непосредственно. Наличие у женщин болей в структуре СРК могут быть связаны не только с чувство вины за смерть ребенка, но и с более глубокими, сложными садистическими мыслями, относящихся к их собственной подавленной матери, которой они боялись. Мать выступает поврежденным внутренним объектом, который влияет на настроение, ощущение себя живым, полноценным, а также на желудочно-­кишечную специфическую тревогу.

    Фрейд в работе «Печаль и меланхолия» верно отмечает, что объекты остаются живыми не только из-за чувства вины, но из-за возможности проводить реконструирующие, оживляющие работы. Представьте, что женщина 33 лет носит в своей психике «мертвого ребенка» (аборт в 21 год), подавленную властную мать, которую она ненавидит, и верит в то, что она «какая-то не такая», и это длится 5–10 лет. Помимо этого «мертвый ребенок» — это форма скрытого аборта, мысленно сделанного из-за нежелания разочаровывать мать (т. к. «если мама узнает про мою беременность, то она не пустит меня домой, а для меня важно карьера и достижения, а не этот ребенок»). Она вспоминает, что в возрасте 21 года она нашла деньги, «какую-то клинику, в которой выпила какие-то таблетки», приехала домой, начались схватки и боль в животе, она пошла в туалет. Далее, со слов пациентки: «из меня вышло „это“, я посмотрела на „это“ и спустила в туалет... вернулась в кровать и заснула». После этого женщина отмечает, что дискомфорт в кишечнике очень похож на схватки от «тех таблеток, которые приняла, чтобы сделать аборт».

    Несмотря на сказанное выше существует долгая история применения психодинамически ориентированных методов лечения соматических расстройств, включая функциональные расстройства ЖКТ.

    Существует насыщенная история интереса психоанализа к кишечному функционированию у З. Фрейда, К. Абрахама, Ш. Ференци, Э. Джонс, М. Кляйн, П. Хайманн, Ф. Александер, С. Хоган, Ф. Креед и др. Не зря З. Фрейд писал, что «Я» прежде всего телесное". Фактически, многие из классических психоаналитических случаев лечили именно функциональные симптомы. Психодинамическая психотерапия в лечении СРК в основном используется в Великобритании. Серия исследований показала, что краткая психодинамическая психотерапия эффективна по сравнению с обычной поддерживающей психотерапией. Например, Дж. Сведланд и соавт. разделили 101 амбулаторного пациента с СРК на две группы лечения; обе из которых получали одинаковое медицинское лечение, причем одна группа также получала 10 часовых сеансов психодинамической психотерапии в течение 3 месяцев. Через 3 месяца наблюдалось значительное улучшение соматических симптомов в группе, получавшей психотерапию. Кроме того, через год наблюдения пациенты, которые получали психотерапию, продолжали демонстрировать дальнейшее улучшение, в то время как пациенты, которые получали только медицинское лечение (спазмолитики, пробиотики), показали ухудшение и вновь обращались к врачам. Эти данные свидетельствуют о том, что сочетание медикаментозного лечения и динамической психотерапии улучшает результаты как в краткосрочной, так и в долговременной перспективе [ 2 ].

    В исследовании Ф. Крееда и соавт. 257 женщин с СРК были включены в психодинамическую психотерапию, состоящую из восьми сеансов, с применением антидепрессанта — селективного ингибитора обратного захвата серотонина, (пароксетина). Не было принципиального отличия эффективности психотерапии и фармакотерапии по сравнению со стандартным лечением по окончании курса лечения и в последующем наблюдении. Тем не менее, в обеих группах значительно улучшилось качество жизни, снизились симптомы тревоги, а в группе психотерапии затраты на медицинское обслуживание уменьшились по сравнению с другими группами за период наблюдения. Таким образом, эта краткосрочная психотерапия также может быть полезна для пациентов с СРК, по крайней мере, с точки зрения глобальных результатов [ 1 ].

    Специфика ранних дезадаптивных схем у пациентов с рефрактерным синдромом раздраженного кишечника. За последние несколько лет при лечении рефрактерного синдрома раздраженного кишечника наряду с гастроэнтерологической тактикой показана высокая эффективность применения различных протоколов когнитивно-­поведенческой терапии, схема-­терапии, делающих акцент на работу с ранними дезадаптивными когнитивными схемами как важными мишенями психотерапевтической работы. Теория схем Дж. Янга (Young’sschematheory) предполагает, что экспрессия ранних дезадаптивных схем лежит в основе многочисленных психических расстройств: тревожный спектр, общее расстройство поведения, расстройства пищевого поведения, злоупотребление алкоголем, депрессии, обсессивно-­компульсивное расстройства и др. [ 5 ]. Показано, что каждое психическое расстройство, каждый пациент демонстрирует индивидуальный профиль ранних дезадаптивных схем.

    В процессе рассмотрения рефрактерного течения синдрома раздраженного кишечника через призму общей когнитивной теории психопатологии А. Бека, показано, что когнитивные предубеждения (или схемы) пациента участвуют в этиологии и поддержании симптомов. Согласно интегративной модели формирования соматическим симптомов Р. Брауна (integrative model for the formation of somatic symptoms [ 5 ]), когнитивные схемы пациента смешают восприятие и внимание, приводят к неправильной интерпретации ощущений и телесных сигналов. Несмотря на ключевую роль дезадаптивных схем в этой модели, по сей день специфика ранних дезадаптивных схем при синдроме раздраженного кишечника изучена меньше, чем при расстройствах настроении, тревожном спектре расстройств, соматизации. Исследование ранних дезадаптивных схем при СРК внесет вклад в психопатологический аспект данного расстройств, поможет улучшить понимание психических процессов, на которые следует обратить внимание при когнитивно-­поведенческом лечении данного расстройства.

    А. И. Мелёхиным [ 20 ] было проведено исследование, ставящее своей целью выявить специфику ранних дезадаптивных схем у пациентов с синдромом раздраженного кишечника, а также связь экспрессии схем с симптомами депрессии, тревоги и тяжестью соматических проявлений.

    Участники исследования были поделены следующим образом: 1) основная группа — 40 женщин с диагнозом рубрики К58 по международной классификации болезней 10-го пересмотра. Средний возраст женщин составил 33,1±10,3 года. Средняя продолжительность СРК составила 38,4 мес., что свидетельствует о рефрактерном течении СРК. На основе IV римских критериев диагностики подтипа СРК преобладали «смешанный» с абдоминальной болью (38,4 %), «диарейный» (32,2 %) и «запорный» (7,3 %) типы. 2) контрольная группа — 40 женщин (средний возраст, 35,2±8,1 лет) не имеющих каких-либо гастроэнтерологических нарушений.

    Было показано, что пациенты с СРК показали значительно более выраженную экспрессию ранних дезадаптивных схем, оцененных по шкале YSQ (218,04±64,3), по сравнению с здоровыми людьми (109,04±22,1, F(1,154)=26,11, p<0,001, η2=0,151). Наблюдались более выраженные симптомы генерализованного тревожного расстройства (пациенты чувствовали, что не могут расслабиться; казалось, что случится что-то ужасное, отмечались раздражительность, катастрофизация), депрессии (негативная самооценка, разочарование в себе, наклеивание на себя негативных ярлыков) у пациентов с СРК в отличии от контрольной группы. Показано, что наличие у пациентов с СРК ранних дезадаптивных схем связано с тяжестью симптомов раздраженного кишечника, избегающим и перестраховочным поведением, специфичным для тревожных расстройств, тревоги о здоровье (IBS-SSS, p<0,01). Также эти схемы (общий балл по экспрессии схем, YSQ) имеют связь с симптомами генерализованного тревожного расстройства (GAD-7, F(1,94)=71,21, p<0,001, η2=0,422) и депрессией (PHQ-9, F(1,91) = 69,11, p<0,001, η2=0,400). Однако, именно симптомы тревоги, а не депрессии, играют опосредующую роль во взаимосвязи между экспрессией ранних дезадаптивных схемам и тяжестью симптомов СРК.

    По сравнению с контрольной группой, у пациентов с СРК наблюдаются cамые высокие показатели по схемам: 1) ожидание того, что их потребности в безопасности и стабильности не будут удовлетворены предсказуемым образом; 2) ожидания относительно себя и окружающей среды, которые мешают способности человека функционировать независимо и благополучно.

    • «Негативизм/пессимизм» (12,9±6,2, d=0,85),: в мышлении пациентов преобладают мысли, что «ничего хорошего ждать не нужно», первичная оценка ситуаций через призму негативного восприятия. Постоянная сосредоточенность на проблемах, «подвохах», неудачах. Обесценивание и не распознавание хорошего в настоящем. Это со временем приводит к развитию хронической тревожных расстройств с постоянным пребыванием в состоянии повышенной бдительности. Схема «негативизм/пессимизм» связана с высокими показателями симптомов тревоги (по GAD-7, r=0,518, p<0,001) и выраженностью симптомов СРК (IBS-SSS, r=0,472). Говоря про выраженную экспрессию схемы «негативизм/пессимизм» у пациентов с СРК следует упомянуть и наличие у них катастрофизирующего когнитивного стиля, который часто свой­ственен пациентам с соматоформным расстройством.
    • «Недоверие/социальная изоляция» (14,6±7,5 d=0,85): преобладает ощущение, что человек изолирован от мира, отличается от других и не является частью сообщества.
    • «Поиск одобрения» (18,2±9,0 d=0, 91) выражается в мыслях пациента о том, хороший ли он. Самооценка зависит от мнения людей, характерна постоянная озабоченность тем, как на него смотрят другие люди. Экспрессия данной схемы сопряжена с выраженностью симптомом тревоги у пациентов с СРК.
    • «Эмоциональная депривация» (10,2±6.3, d=82): присутствует ожидание того, что желание получить эмоциональную поддержку, заботу, сочувствие или защиту со стороны других людей не будет удовлетворено.
    • «Уязвимость» (10,9 5.1 d=0,81): преобладание у пациентов мыслей «а вдруг произойдет...», постоянное ожидание беды, катастрофы, болезни. Мир воспринимается небезопасным, нужно всего предостерегаться, перестраховываться, пребывать в «боевом» режиме. Пациентам с СРК свой­ственны повышенная чувствительность к критике, страх отвержения. Они часто считают себя нежелательными, бесполезными, бракованными, поломанными. Присутствует недоверие к собственному телу и искаженное его восприятие. Наличие схемы «уязвимость» у пациентов с СРК приводит к постоянному поиску лекарств и/или других методов лечения.

    Важно отметить наличие у пациентов с СРК двух контрастных схем: «поиск одобрения» и «недоверие/социальная изоляция». Пациенты с СРК часто действуют с позиции дискриминации чужих желаний, игнорируя их восприятие, чрезмерно чувствительны к отказу. Наличие схемы недоверия говорит о готовности быть уязвлёнными, обманутыми, униженными другими.

    Схемы «эмоциональная депривация», «недоверие», «уязвимости», согласно теории Дж. Янга, связаны с наличием жестокого обращения в детстве (эмоциональное, физическое насилие). Переживания отстраненности, жестокого или непредсказуемого семейного окружения играют важную роль у пациентов с СРК.

    Результаты исследования показывают, что схемы «негативизм/пессимизм», «недоверие/социальная изоляция», «поиск одобрения», «эмоциональная депривация», «уязвимость» следует систематически оценивать у пациентов с рефрактерным течением синдрома раздраженного кишечника. Диагностика экспрессии схем может принести дополнительную пользу в построении индивидуального протокола когнитивно-­поведенческой терапии данной группы пациентов.

    Клиническая иллюстрация

    Александра, 28 лет, молодой директор школы, обратилась с жалобами на «чувство вздутия в животе, не связанного с приемом пищи», «утреннюю диарею», потребность «перед выходом из дома сходить в туалет 3–4 раза». Каждый поход в туалет сопровождался ощущением неполного опорожнения кишечника, ощущением, что «что-то там осталось, а если выйду из дома и захочу в туалет, а его нигде не будет, тоя обделаюсь». Редко наблюдались боли в животе, рядом с пупком слева и справа, в форме жжения, покалывания. Боли присутствовали только днем. Первоначально Александра контролировала все симптомы с помощью спазмолитиков (тримедат, до 3–4 таблетки за прием) и лоперамида (до 10 таблеток за прием.

    <Картинка на половину страницы>

    Препараты, которые пациентка принимала в течение 3 лет, улучшали состояние на короткий срок. Перед сном она принимала 2 таблетки спазмолитика «чтобы проснуться утром и не были никаких проблем с моим кишечником в течении дня». Пациентка всегда носила препараты с собой, и, если ощущала какие-то изменения в кишечнике, сразу принимала спазмолитик и/или лоперамид. На рис. 15 приведен порочный когнитивно-­поведенческий круг Александры.

    Она сменила четыре гастроэнтеролога, прошла четыре раза колоноскопию, не выявившие патологии. Все гастроэнтерологи отмечали, что ее проблемы с кишечником усугубляются в периоды стресса, предполагали их психогенную природу и рекомендовали обратиться к психологу, что вызвало у пациентки сопротивление. Она полагала, что «есть какие-то органические причины», «врачи что-то не находят или утаивают от нее», «как какой-то психолог может помочь мне с кишечником». Комплексное психологическое обследование показало: PHQ-15 = 16 (наличие болевого синдрома, усталость, нарушения сна, желудочно-­кишечные симптомы); PHQ-9=3 (проблемы со сном, ничего не хотелось делать); SOMS-2=27 баллов (высокий уровень соматизации); GAD-7=20 (личностная и социальная тревожность, раздражительность, гипермобилизация, катастрофизация); IBSBest Questionnaire. Индекс тяжести СРК =64 %; The Visceral Sensitivity Index=14 (повышенная висцеральная чувствительность, желудочно-­кишечная специфическая тревога); Pain Catastrophizing Scale. Склонность к катастрофизации болевых ощущений = 38; EPQ=26 (высокий уровень нейротизма). Данные исследования качества жизни Александры в связи с СРК по шкале IBS-QOL приведены в таблице 1.

    <Таблица на половину страницы>

    Александра сообщила о чувстве гнева, обиды на свою чрезмерно контролирующую семью, особенно мать, которая постоянно давит на нее ожиданиями, вопросами типа: «ну, как успехи?», «куда дальше будешь двигаться?», «тебе нужно быть такой...». Она не проявляла эти эмоции при общении с матерью и в семье. По рассказу пациентки, «мать жила своей жизнью, не интересовалась ей», с чем связаны обиды и обвинения в отношении матери, а также установка «я не буду такой плохой матерью, как моя мать». Она никому не рассказывала о своей внутренней борьбе и о том, насколько она устала быть каким-то проектом родителей, постоянно что-то доказывать, показывать" и желании, чтобы ее просто любили, ценили, безо всяких достижений«. Симптомы раздраженного кишечника усугубились, когда полгода назад она переехала от родителей и начала жить в своей квартире. Этот шаг у пациентки был сопряжен с сильным чувством вины: «Как я могла их оставить? Я же хорошая». Семья также давила на Александру, чтобы она вышла замуж, нашла уже себе «подходящего» мужчину. Мать, как и отец, пытались познакомить ее с различными мужчинами, но она всячески сопротивлялась, откладывала, говорила, что «нет времени».

    Год назад она встречалась с мужчиной, но в ходе отношений замечала, что он конкурирует с ней из-за статуса (она директор, а он менеджер), зарплаты и наличия круга знакомств. При нахождении с ним испытывала напряжение, не реагировала на его пассивно-­агрессивные формы поведения, терпела, искала различные формы компромисса, чтобы «он не чувствовал себя хуже или неудачником».

    Последней каплей стали его слова «ну вот, оказывается ты не такая и сильная» при появлении у пациентки симптомов СРК. После этого пациентка закрылась и больше не общалась. Это оказало огромное влияние на ее здоровье и психическую стабильность.

    <Картинка на половину страницы>

    Тем не менее, она смогла сформировать у себя способность к компромиссам, терпимость и умение скрывать эмоции.

    На вопрос: чего она хочет для себя от психотерапии? Александра ответила: «Полностью избавиться от СРК, жить полноценной жизнью, работать. Я также подумываю об отношениях, так как хочу ребенка». Александре наглядно с помощью рисунка метафоры «фильтра» (porous filter) (см. рисунок 16) объясняется механизм развития ее абдоминальной боли [ 1, 2 ] .

    На начальных этапах КПТ с помощью были применены поведенческие техники, приведенные в таблице 2, с помощью которых удалось снизить тонус мышц живота.

    <Таблица на пол страницы>

    Следующим этапом была работа с катастрофизирующими мыслями «а вдруг», «а если». На третьей консультации пациентка сказала, что «хочет сложить весь свой гнев и негативные чувства в коробку и выбросить ее». На вопрос терапевта «Готовы ли Вы избавиться от своей особенности не выражать эмоции? Имеет ли эта стратегия какие-то преимущества для Вас?» она растерялась и ответила: «Нет, если только что я постоянно нахожусь в состоянии бойца, и жду что что-то случится». На вопрос: «Хотите ли вы включить другой поведенческий стереотип в жизни, помимо позиции бойца?» она ответила: «Да, но я не знаю, что это и как это сделать». Терапевт просит Александру подумать ее о чем-то, что вызывало бы у нее гнев и спровоцировало симптомы СРК. Александра начинала представлять эту ситуацию, проблему как фразу, которую нужно будет держать пока при себе, а затем поместить в воображаемую коробку.

    В этот момент пациентка заплакала, поняв, что «уронила» коробку и смотрела как она падает, скрываясь из виду. Представляя падение коробки, она начинала улыбаться и смеяться, расслабившись, и не чувствуя более «внутренней струны». Далее в работе был сделан акцент на укреплении «Я» пациентки, и позитивном внушении, состоявшем из фраз, которые предполагали, что ей уже не нужен «режим бойца», чтобы быть самодостаточной, полноценной и может с каждым днем все больше и больше, позволяя себе быть не «проектом», «инструментом для кого-то», а «просто счастливой». Александра приходит к осознанию того, что симптомы СРК служат защитным механизмом, и ей необходимо научиться гибко выражать эмоции и не допускать накопления гнева. На следующей сессии Александра сказала, что чувствует себя лучше, симптомы СРК уменьшились. Родители и ближайшее окружение начали замечать за ней изменения и выказывать «возмущение» тем, что «психотерапия делает ее пофигисткой». На эти заявления она никак не реагировала. Далее был составлен список ситуаций или вещей, которые она избегает, и что делает чтобы избавиться от беспокойства о своих желудочно-кишечных симптомах (см. таблица 3).

    <Таблица на половину страницы>

    Совместно с терапевтом Александра определила список возможных целей для экспозиционной терапии (Exposure Task List). Применяется протокол субъективной шкалы избегания (Subjective Units of Distress Scale, SUDS, [1]) от 0 до 10 баллов, где 0 — это самая спокойная ситуация для пациента, а 10 — самый худший момент с выраженными симптомами (см. таблица 4).

    <Таблица на половину страницы>

    Перспективы применения КПТ в лечении СРК

    • Этиология и патофизиология СРК по сей день до конца неизвестны. Из-за влияния многочисленных генетических, гормональных, инфекционных, иммунологических и психосоциальных факторов СРК считается гетерогенным расстройством. Следует учитывать, что у большинства пациентов с СРК наблюдается висцеральная гиперчувствительность, которая сопровождается желудочно-­кишечной специфической или висцеральной тревогой. Эта тревога повышает уязвимость к развитию у пациентов фибромиалгии, синдрома хронической тазовой боли, хронической усталости, расстройства настроения и расстройств тревожного спектра.
    • Тактика лечения СРК основывается на выявлении предрасполагающих, провоцирующих, поддерживающих факторов и разрыве индивидуального биопсихосоциального порочного круга, который включает в себя степень выраженности и длительность симптомов СРК; выраженность фокуса внимания на ощущениях в теле и желудочно-­кишечной специфической тревоги.
    • По сей день в основе ведения пациентов с СРК отдается предпочтение фармакотерапии и регуляции питания. При этом вероятность купирования симптомов составляет 38 %, а ремиссия составляет лишь 1–6 месяцев. Согласно отечественным и зарубежным клиническим рекомендациям по лечению. СРК только на протяжении 9–24 месяцев при неэффективности медикаментозного лечения рекомендуется определение целесообразности психотерапевтических методов лечения. Наличие этой низкой вероятности и короткой ремиссии создало острую необходимость в разработке более симптоматически специфических протоколов лечения СРК, которые могут применяться одновременно с фармакотерапией. К ним относятся, в частности, когнитивно-­поведенческая психотерапия, функциональная релаксация, терапия осознания тела, гипнотерапия, краткосрочная психоаналитическая терапия, травмо-­фокусированная интерперсональная психотерапия и метод биологической обратной связи.
    • Согласно зарубежным рекомендациям по лечению СРК, «золотым стандартом» лечения пациентов с рефрактерным течением СРК является когнитивно-­поведенческая психотерапия (КПТ). Однако очные, «стандартные» протоколы КПТ в настоящее время обычно не предлагаются по разным причинам. Например, в России отсутствуют специалисты, владеющие данными протоколами лечения. В качестве альтернативы, в связи с широким развитием телемедицины, начинают внедряться специалист-­управляемые и полностью автоматизированные формы дистанционной КПТ СРК, когда пациент может обратиться в проверенному специалисту в данной области. Дистанционная КПТ обладает следующими преимуществами: географическая независимость, персонализация лечения, наличие постоянной поддержки пациента, снижение физических и психосоциальных барьеров, больший охват пациентов, клиническая эффективность лечения, и экономическая эффективность. Она включает в себя: дистанционное обследование пациента (основное, дополнительное) и персонизированные модули (4–9), направленные на информирование пациента об СРК, провоцирующих, поддерживающих факторах, формирование навыков управления симптомами СРК, усиление психологической гибкости в реагировании на стресс.

    Глава 9

    Когнитивно-­поведенческая терапия синдрома дефицита внимания с гиперактивностью

    Чутко Л. С.

    Актуальность изучения синдрома дефицита внимания с гиперактивностью (СДВГ) (Аttention-­deficit hyperactivity disorder (ADHD)) определяется высокой распространенностью данного заболевания и высокой степенью социальной дезадаптации возникающей на его фоне. Дети и подростки, страдающие СДВГ, отличаются неусидчивостью, отвлекаемостью, гиперактивностью, импульсивностью, низкой успеваемостью, утомляемостью. Клинические проявления СДВГ определяются тремя основными симптомами: невнимательностью, гиперактивностью и импульсивностью. Кроме данного перевода термина СДВГ (ADHD) в отечественной литературе используются синонимы: гиперактивное расстройство с дефицитом внимания [ 1 ], гиперкинетические расстройства [ 2 ].

    В международной классификации болезней 10-го пересмотра [МКБ-10 (1994) данное расстройство находится под рубрикой F90 «Гиперкинетические расстройства», входящей в раздел «Эмоциональные расстройства и расстройства поведения, начинающиеся обычно в детском и подростковом возрасте». В МКБ 11 данное расстройство находится под рубрикой 6A06.0 (Дефицит внимания с гиперактивностью)/

    СДВГ представляет большую социальную проблему, так как встречается у достаточно большого количества детей. Результаты различных эпидемиологических исследований говорят о достаточно большом разбросе данных о распространении заболевания. Средние оценки распространения СДВГ у детей лежат в пределах 3–10 %[ 3-5 ]

    Этиология и патогенез СДВГ

    СДВГ относят к категории мультифакториальных расстройств развития. Среди причин возникновения СДВГ в первую очередь выделяют генетические факторы, а также низкую массу тела при рождении, внутриутробную гипоксию и другие перинатальные факторы. Необходимо подчеркнуть, что в значительной части случаев истинная причина СДВГ остается неустановленной [ 6 ].

    Повышенная конкордантность расстройства у близнецов и сиблингов позволяют предположить вовлечение генетических механизмов в этиологию заболевания [ 7, 8 ] . К числу генов, предположительно детерминирующих предрасположенность к развитию этого расстройства, относятся гены, регулирующие обмен нейромедиаторов в мозге, в частности дофамина и норадреналина, дисфункция которых играет важную роль в патогенезе данной патологии.

    В этой связи особое значение придается гену рецептора дофамина D4 (DRD4) и «гену переносчику дофамина» (DAT1) [ 9, 10 ] .

    Одним из важных звеньев развития СДВГ, предположительно, является поражение нервной системы у недоношенных детей. Дети, родившиеся недоношенными (<33 недель беременности), имеют 2—3-кратный повышенный риск диагностирования СДВГ по сравнению с их сверстниками, рожденными в срок. Для тех детей, кто родился на сроке гестации менее 26 недель, данный риск 4-кратный[ 11-13 ]. Важную роль в генезе СДВГ играет хроническая внутриутробная гипоксия плода и гипоксически-­ишемическая энцефалопатия новорожденных [ 14, 15 ]

    Особая роль в генезе заболевания отводится специфическим нейроморфологическим изменениям, затрагивающим, главным образом, лобную и сенсомоторную кору, базальные ганглии и, выявляемым с помощью нейрорадиологических методик [ 16-18 ].

    Значительную роль в патогенезе СДВГ играют нарушения функционирования нейромедиаторных систем, особенно, норадреналиновой и дофаминовой. По мнению F. Castellanos и E. Proal (2012) при СДВГ отмечается: снижение дофаминергической активности в корковых областях (передние извилины), проявляющееся в виде когнитивного дефицита и повышение дофаминергической активности в подкорковых областях (хвостатое ядро), проявляющееся в виде гиперактивности [ 19 ].

    Наследственные факторы СДВГ и перинатальная патология приводят к возникновению функциональной незрелости головного мозга на фоне упоминавшихся выше нейроанатомических изменений. В дальнейшем дисфункция лобных отделов коры больших полушарий, являющихся высшим звеном в системе регуляции и контроля нейродинамических процессов, приводит к нарушению формирования процессов перцепции и, в частности, к нарушению процессов избирательного внимания, являющихся основой для последующего развития и совершенствования механизмов восприятия и переработки поступающей информации [ 20 ]. Клинически это проявляется в ослаблении функций произвольного внимания и контроля, гиперактивности, низкого уровня реакции сосредоточения и быстрой истощаемости нервных процессов, а также в трудностях контроля и программирования произвольной деятельности.

    Среди патогенетических механизмов, лежащих в основе СДВГ, важное значение имеет нарушение управляющих функций (executive
    functions [ 21, 22 ]. Cогласно модели К. Cicerone и соавт. (2006), в составе управляющих функций выделяют четыре сферы:

    1) управляющие когнитивные функции, связанные с контролем, планированием и целенаправленностью деятельности;

    2) функции поведенческой саморегуляции, связанные с эмоциональным подкреплением;

    3) функции, регулирующие активацию, т. е. обеспечивающие инициативу и активацию поведения;

    4) метакогнитивные процессы [ 23 ]

    R. Barkley считает, что основным механизмом развития СДВГ является нарушение тормозящего поведения. По его мнению, все остальные механизмы вторичны [ 20 ].

    Проведенное нами исследование показало высокий уровень тревожности у матерей детей с СДВГ [ 24 ]. Тревога носила затяжной характер, при этом более чем в половине случаев тревожные расстройства появились до рождения ребенка с СДВГ. Этот факт и очень высокий уровень личностной тревожности позволили нам думать, что мы имеем дело со свой­ством личности, а не только с реакцией на поведение ребенка с СДВГ. Хотя, в свою очередь, нарушение социальной адаптации и трудности в обучении, связанные с СДВГ у ребенка, способствуют возникновению вторичной тревожности у матери. При этом следует упомянуть о том, что тревожным матерям свой­ственны неправильные стили воспитания, такие как гиперопека или чрезмерная критичность, которые также могут способствовать развитию у детей как тревожных расстройств, так и СДВГ.

    По мнению А. Б. Пальчика (2002), данное заболевание является типичным эволюционным, имеющим в своей основе не одну причину, а группу причинных факторов, роль которых индивидуальна в каждом конкретном случае. Этот полиморфизм касается и механизмов расстройства и клинической манифестации заболевания [ 25 ].

    Основные клинические проявления СДВГ

    Клинические проявления заболевания определяются тремя основными симптомокомплексами: невнимательностью, гиперактивностью и импульсивностью.

    А. Невнимательность. Говоря о СДВГ, чаще всего имеют в виду повышенную отвлекаемость и снижение концентрации внимания у таких детей. У детей с СДВГ отмечается недостаток непрерывного (поддерживаемого) внимания, что проявляется в невозможности длительного выполнения неинтересного задания. При этом чем-то интересным для них (компьютерные игры, просмотр мультфильмов) они могут заниматься часами. Кроме этого наблюдается дефицит избирательного внимания, что проявляется в повышенной отвлекаемости на посторонние стимулы, особенно если эти стимулы яркие, интересные. Так, проехавший во дворе \автомобиль заставляет посмотреть в окно и надолго отвлечься от выполнения домашних заданий. Зачастую также снижается переключаемость внимания.

    Б. Гиперактивность. Под гиперактивностью у детей с СДВГ обычно понимают повышенную двигательную (моторную) активность. Родители жалуются: «кажется, что к ребенку подключили мотор». Дети с СДВГ не могут неподвижно сидеть во время урока. В отличие от просто энергичных детей активность у детей с СДВГ носит бесцельный характер. К сожалению гиперактивность иногда приводит к появлению травм у ребенка.

    В. Импульсивность. Под импульсивностью понимают невозможность контроля над своими импульсами. Выделяют когнитивную импульсивность (отражающую поспешное мышление) и поведенческую импульсивность (отражающую трудности при подавлении реакций) [ 26 ]. Импульсивные дети не могут дождаться своей очереди при игре. В учебной ситуации у таких детей наблюдается «импульсивный стиль работы»: они выкрикивают ответы на уроке, не отвечая на них полностью, прерывают других учеников или учителя [ 27 ]. Из-за импульсивности дети часто попадают в опасные ситуации не задумываясь о последствиях. Склонность к риску становится причиной травм и несчастных случаев. Импульсивность часто сочетается с агрессивным и оппозиционным поведением.

    В соответствии с классификацией DSM—V выделяют пациентов со следующими типами СДВГ [ 28 ]:

    1. 1. С преобладанием невнимательности (СДВГ-Н). Дети с СДВГ-Н производят впечатление заторможенных, «спящих на ходу». Они медленнее своих сверстников воспринимают информацию, хуже запоминают. Такие дети производят впечатление сонливых, робких, застенчивых, апатичных. Проведенные нами исследования свидетельствуют о том, что данный подтип выявляется у 17 % детей с СДВГ [ 29 ]. Пациенты с данным типом характеризуются выраженными проявлениями невнимательности и незначительными проявлениями гиперактивности. Показатели импульсивности сохраняются при этом в пределах возрастной нормы. В МКБ-10 данное расстройство классифицируется как дефицит внимания без гиперактивности (ADD (H) — F.98.8). По нашему мнению, это расстройство является самостоятельным заболеванием.
    2. 2. С преобладанием гиперактивности и импульсивности (СДВГ-ГИ). Дети с преобладанием гиперактивности и импульсивности характеризуются самым высоким уровнем агрессивности, оппозиционности. Проведенные нами исследования свидетельствуют о том, что данный подтип выявляется у 22 % детей с СДВГ [ 29 ].
    3. 3. Комбинированный тип (СДВГ-К) является наиболее распространенным. Пациенты, страдающие комбинированным типом СДВГ, характеризуются примерно одинаковой степенью невнимательности и гиперактивности, при этом они отличались несколько меньшей степенью импульсивности, чем дети с преобладанием гиперактивности и импульсивности. Проведенные нами исследования свидетельствуют о том, что данный подтип выявляется у 61 % детей с СДВГ [ 29 ].

    Различные периоды возрастного развития ребенка (как стабильные, так и кризисные) сопровождаются разнообразной симптоматикой СДВГ. До 3-х летнего возраста дети демонстрируют недифференцированный набор моделей поведения, который называют недостаточно контролируемым паттерном поведения (undercontrolled pattern of conduct). Однако примерно в 3-х летнем возрасте этот паттерн становится дифференцированным, позволяя отличить гиперактивное поведение с одной стороны, от агрессивного — с другой. [ 30 ]. Поэтому диагноз СДВГ целесообразно «ставить» с 3–4 лет.

    В дошкольном возрасте основным проявлением заболевания является гиперактивность [ 31, 32 ] . Такие дети бесцельно склоняется по группе детского сада, без умолка болтают, мешают занятиям других детей. Повышенная активность в этот период может быть вариантом нормального развития, обусловленным темпераментом или жесткими требованиями взрослых. На нарушение указывают тяжесть и хронический характер проблемного поведения.

    Появление основных жалоб при СДВГ относится к младшему школьному возрасту, но так как обучающие программы присутствуют и в дошкольных образовательных учреждениях, то основные паттерны поведения школьного возраста видны уже в 5–6 лет. После поступления ребенка в школу проблемы возрастают. Учителя и родители отмечают, что дети чрезвычайно подвижны, беспокойны, не могут усидеть на месте во время урока и выполнения домашних заданий. Данные проявления обусловливают школьную дезадаптацию и низкую успеваемость детей с СДВГ, несмотря на достаточно высокий интеллект. По данным Н. Н. Заваденко [ 1 ] СДВГ является одной из наиболее частых причин школьной дезадаптации.

    В 50–80 % случаев клинические проявления СДВГ переходят в подростковый возраст [ 20 ]. Повышенная двигательная активность может сменяться внутренним ощущением беспокойства. В подростковом возрасте на первое место выходит импульсивность, иногда сочетающаяся с агрессивностью [ 5 ]. Эмоциональное развитие подростков с СДВГ, как правило, запаздывает, что проявляется неуравновешенностью, вспыльчивостью, заниженной самооценкой. В этом периоде нарастают семейные и школьные трудности.

    Обычные для подросткового возраста протестные реакции протекают интенсивнее. Необходимо отметить то, что подростки, страдающие СДВГ, входят в группу риска по развитию аддиктивных расстройств: алкоголизма и наркоманий [ 33 ]. J. H. Satterfield и A. Schell (1997) отмечают, что подростки с СДВГ в 4 раза чаще попадают под арест, чем их здоровые сверстники [ 34 ]. Подростки с СДВГ отличаются более ранним началом сексуальных отношений и большим количеством сексуальных партнеров. У девочек-­подростков СДВГ чаще встречаются незапланированные беременности [ 20 ].

    R. Barkley (1998) называет следующие факторы способствующие развитию асоциального поведения у подростков с СДВГ: выраженные симптомы в детском возрасте: СДВГ у родителей, низкий социально-­экономический статус семьи, низкий интеллектуальный уровень родителей [ 200 ].

    Коморбидные расстройства у детей с СДВГ

    С. П. Хиншоу [ 35 ] отметил, что коморбидность при СДВГ является скорее правилом, чем исключением. С.Gillberg и соавт., (2004) нашли, что у 85 % детей с СДВГ встречаются различные коморбидные расстройства [ 36 ].

    Одним из наиболее частых сопутствующих СДВГ расстройств являются тики. Проведенные нами исследования показали, что у детей с СДВГ в анамнезе и (или) при осмотре тики имели место почти 40 % случаев [ 37 ]. Обычно тики присоединяются через 2–3 года после появления симптомов СДВГ.

    Сочетание тревожных расстройств с СДВГ наблюдается примерно в 25 % случаев [ 38 ]. Результаты исследований, проведенных нами, также показали, что 53 % детей с СДВГ характеризуются признаками тревожных расстройств. Наиболее часто отмечались генерализованные тревожные \и тревожно-­фобические расстройства детского возраста, главным образом «школьные фобии» или фобии детского дошкольного учреждения (пункт F 93.1 по МКБ-10). У детей с СДВГ часто возникают проблемы в общении с родителями, учителями, сверстниками. Эти затруднения могут привести к формированию заниженной самооценки, ощущению «собственной неполноценности», которые усугубляются при наличии коморбидных тревожных расстройств [ 29 ].

    CДВГ часто сочетается с оппозиционно-­вызывающим расстройством (ОВР) (oppositional defiant disorder — ODD), Этот тип расстройств поведения более характерен для детей младше 9–10 лет, и определяется наличием заметно вызывающего, непослушного поведения, и отсутствием более тяжелых диссоциальных или агрессивных действий, нарушающих закон или права других. ОВР и СДВГ сочетаются в 20–57 % случаев, при этом наличие CДВГ увеличивает риск развития ОВР [ 39, 40 ].

    СДВГ у взрослых

    СДВГ во взрослом возрасте рассматривается как следствие нарушения развития нервной системы у детей. Так согласно литературным данным это расстройство встречается у 2–5 % взрослых в популяции [ 41, 42 ]. Взрослые пациенты с СДВГ отличаются нарушениями внимания, импульсивностью, эмоциональной лабильностью, низкой стрессоустойчивостью [ 41, 43 ]. Результаты проведенного нами исследования показывают, что взрослые пациенты с СДВГ характеризуются как субъективными, так и объективными нарушениями памяти и вниманиях. Так, психофизиологическое исследование TOVA показало, что у взрослых пациентов с СДВГ выявляется достоверное повышение показателей невнимательности и импульсивности по сравнению с контрольной группой [ 44 ].

    Когнитивные особенности взрослых пациентов с СДВГ приводят к тому, что у них страдают академические достижения и образование. При анализе академической успеваемости студентов выявлено, что студенты с СДВГ имеют более низкий средний балл, а также чаще испытывают учебные трудности по сравнению со сверстниками без признаков СДВГ [ 45 ]. Пациенты с СДВГ реже получают высшее образование и, в дальнейшем, занимают более низкие профессиональные должности

    Лечение СДВГ

    Лечение СДВГ должно быть комплексным, то есть включать как медикаментозную терапию, так и психотерапевтические методы.

    В настоящее время в России при медикаментозном лечении СДВГ у детей наиболее часто используются препараты ноотропного ряда (кортексин, пантогам, церебролизин, энцефабол). За рубежом для лечения СДВГ используются используются препараты из группы психостимуляторов, которые в нашей стране на данный момент не зарегистрированы.

    Кроме этого, как в России, так и в странах Европы и США для лечения СДВГ применяется селективный ингибитор пресинаптических переносчиков норадреналина атомоксетин. Атомоксетин обладает минимальным сродством к другим норадренергическим рецепторам или к другим переносчикам или рецепторам нейротрансмиттеров. Данный препарат используется для лечения СДВГ у детей, начиная с шестилетнего возраста, подростков и взрослых.

    Психотерапевтическая коррекция СДВГ

    Цель психотерапии детей и подростков с СДВГ — оказание им помощи в адаптации к существующим условиям жизни с учетом симптоматики данного заболевания. Одной из важнейших задач является создание комфортной психологической атмосферы, в которой ребенок не только ощущает себя в безопасности, но и успешно реализует свой потенциал. Поэтому усилия специалиста, осуществляющего поддержку ребенка с СДВГ, должны быть направлены на выявление его сильных сторон (умений, навыков, черт личности), что помогает ребенку ощутить себя успешным, повышает самооценку и мотивацию достижений и в других областях деятельности.

    Ведущим звеном в психокоррекции детей с СДВГ является изменение поведения взрослых (родителей и учителей) — замена неадаптивных подходов к своим детям на адаптивные — тренинг родительской компетентности (ТРК).

    Согласно Э.Мэш и Д.Вольф (2003), задачами ТРК являются:

    • преодоление непослушания и устранение вызывающего поведения ребенка;
    • адаптация к эмоциональным трудностям, вызванным воспитанием ребенка с СДВГ;
    • контроль над ситуацией;
    • защита других членов семьи от воздействия неблагоприятных факторов [ 26 ] .

    При первых встречах с родителями врач и/или психолог должны объяснить родителям биологическую природу заболевания. Важно убедить родителей, что в сложившейся ситуации ребенок не виноват. Кроме того комплекс вины не должен сформироваться и у родителей. Родителей знакомят с общими принципами воспитания детей с СДВГ, обучают техникам позволяющим изменять поведение ребенка.

    Безусловным фактором улучшения является создание позитивной модели отношения к ребенку [ 46 ] . Психологические особенности гиперактивных детей таковы, что порог чувствительности к отрицательным стимулам очень низок, поэтому они не восприимчивы к выговорам и наказанию, но легко отвечают на малейшую похвалу. Родители могут повысить самоуважение ребенка, заручившись его помощью в различных ситуациях: помочь найти определенные продукты в супермаркете, исполнить роль штурмана при поездках на автомобиле. Для подростка можно найти какую-­нибудь необременительную, но интересную работу (найти что-нибудь в Интернете). Желательно чтобы похвала носила как вербальный (словами), так и невербальный (обнять, поцеловать, погладить по голове) характер.

    Рекомендуется, чтобы родители отслеживали свои желания похвалить или поругать ребенка, фиксируя свою реакцию в виде записи. Задачей для родителей является выход на уровень поругать/похвалить = 1:5 (к сожалению на практике наблюдается обратная ситуация — родители чаще склонны ругать ребенка).

    Для объяснения родителям позитивной модели по отношению к ребенку мы используем следующую таблицу (см. таблица 1).

    <Таблица>

    Другой крайностью по отношению к таким детям является вседозволенность, поэтому родители должны объяснять ребенку правила поведения. R. A. Barkley (1998) рекомендует формулировать инструкции и указания для детей с СДВГ четко, ясно, кратко и наглядно [ 20 ] . По мнению К. Kвашнер (2001), предварительное планирование и структурирование по времени помогают пациентам с СДВГ приспосабливаться к меняющимся процессам и ситуациям [ 27 ] .

    Важной составной частью лечения СДВГ у детей является диадный подход, в ходе которого происходит оказание помощи (психотерапевтической и фармакотерапевтической) не только детям, но и их родителям [ 24 ] . Целью оказания помощи родителям является снижение у них уровня тревоги. Применение диадного подхода позволяет повысить эффективность терапии СДВГ у детей и повысить удовлетворенность родителей от лечения их детей.

    Когнитивно-поведенческая психотерапия СДВГ

    Главным принципом такой терапии является применение вознаграждения (материального подкрепления) ребенка за требуемое поведение и наказания за неправильное. Дети с СДВГ постоянно нуждаются в оперативной, ясной понятной и однозначной информации о впечатлении, которое производит их поведение.

    Мы рекомендуем говорить не столько о наказании, сколько об отсутствии поощрения, то есть не «кнут и пряник», а «пряник и отсутствие пряника». Родители должны сформировать систему поощрений. В качестве «пряника» могут выступить походы в кафе, компьютерные игры, просмотр телепередач, карманные деньги и т. д. R. A. Barkley рекомендует награждение ребенка, символическими жетонами количество которых отражает поведение ребенка [ 20 ] . В дальнейшем жетоны меняются на конкретные ранее оговоренные поощрения — «пряники». Наказание заключается в уменьшении числа жетонов. Вариантом данного метода является «отнятие подкрепления» («response cost»). При этом ребенок вначале получает определенное количество жетонов, которых он лишается при несоблюдении предварительно установленных правил. Важный принцип поведенческой терапии — сукцессивный (поэтапный) процесс медленного приближения к цели. Обычно лучше всего начинать с самого легкого шага, если удастся разрешить самые легкие проблемы, можно переходить к другим. Стратегия «все или ничего» закономерно приводит к разочарованиям.

    Ю. С. Шевченко (2003) выделяет три условия успешного проведения поведенческой терапии:

    1. анализ факторов, влияющих на отклоняющееся поведение ребенка;
    2. формулировка четкой поведенческой мишени;
    3. подбор действенных стимулов, которые могут стать непосредственной «наградой» за желательное поведение или «наказанием» за нежелательное [ 47 ] .

    Вначале психотерапевт предлагает родителям составить список беспокоящих их форм поведения. При этом он подчеркивает, что его интересуют конкретные поведенческие феномены, а не их обобщенные названия («капризы», «непослушание», «неаккуратность», «плохая учеба» и т. д.). Примеры мишеней: «кричит на бабушку», «отказывается садиться за уроки», «берет чужое без спроса». Такие формулировки хороши тем, что, во первых, не содержат негативной оценки личности (которая может вызвать у ребенка чувство неполноценности), а во вторых позволяют отделить отношение родителей к ребенку (безусловное принятие и любовь) от их отношения к его поступкам, которые мешают естественному проявлению этой любви. С другой стороны, благодаря такому четкому определению круга проблем, самому ребенку становится понятно, чего от него хотят, что он должен делать, чтобы быть «хорошим» [ 47 ] .

    При этом, можно сформулировать семейные правила (от одного до трех), которые необходимо соблюдать дома. За соблюдение этих правил ребенок получает вознаграждение. Несоблюдение правил ведет к неприятным последствиям (лишение возможности заниматься любимым делом, дополнительные обязанности по дому и т. д.) [ 48 ] .

    Избежать вспышки гнева при введении очередного запрета или при прерывании интересного занятия поможет предоставление ребенку выбора, но в четко ограниченных рамках. Например, если ребенок настаивает на покупке дорогой вещи, родители могут сказать, что не в состоянии купить именно эту вещь, но он может выбрать одно из двух других предложений, сделанных родителями:

    Урбен (цит. по [ 49 ] ) разработал программу обучения для детей с СДВГ, включающую 4 этапа:

    1. 1. определение проблемы: дети учились лучше осознавать свои чувства вместо того, чтобы избегать их или при решении сложной задачи действовать импульсивно;
    2. 2. другие варианты решения: дети учились придумывать новые способы решения данной ситуации;
    3. 3. Предполагать последствия: дети учились предсказывать непосредственные и долгосрочные последствия своего поведения в процессе принятия решения;
    4. 4. Размышления над средствами и целями: дети учились создавать или планировать расписание индивидуальных действий для достижения данной цели и реально оценивать время применения отдельных шагов для достижения этой цели.

    Важной частью психокоррекции является структурированное самонаблюдение. Пациент должен научиться лучше наблюдать и регистрировать свое поведение [ 27 ] . Ребенок под руководством родителей может вести дневник, в котором отмечает частоту конфликтов с окружающими, ситуативные условия, последствия своих действий. На наш взгляд, данная методика более эффективна у детей младшего школьного возраста. Использование этого метода позволяет формировать предвидение возможных последствий своего поведения.

    Целью тренинга социальных навыков является улучшение взаимоотношений со сверстниками и взрослыми. В тренинге принимают участие 6–9 детей с СДВГ, объединенных в группу. Задачи тренинга: 1) исправление недостаточности осведомленности ребенка, 2) исправление дефектного выполнения навыков, 3) побуждение ребенка к распознаванию вербальных и невербальных социальных сигналов, 4) обучение адаптивному отреагированию в незнакомых проблемных ситуациях [ 50 ]. Сессии проводятся в игровой форме, навыки моделируются с участием кукол.

    В работах S. Sprich и соавт. (2017); E. Sciberras и соавт. (2019) показана высокая эффективность КПТ в лечении СДВГ у детей [ 51, 52 ]. Следует отдельно упомянуть ряд исследований показавших эффективность майндфулнесс (mindfulness)в лечении СДВГ (53, 54). На русский язык данный термин чаще переводится как «осознанность». Под осознанностью понимается способность произвольно сосредотачивать внимание на текущих событиях и ощущениях, произвольно переключать внимание с одних аспектов на другие, ощущая при этом подконтрольность процесса сосредоточения и управляемость им. Осознанность выступает неспецифическим фактором психологического благополучиях [ 55 ] . В этой связи интересно отметить, что высокий уровень осознанности был связан с уменьшением активации в области миндалины и активацией префронтальной коры головного мозга [ 56 ] .

    Техники когнитивно-­поведенческой терапии СДВГ

    В рамках поведенческой терапии выделяют следующие приемы управления поведением ребенка [ 47 ]:

    1. Вдохновение может включать: «амнистию» прежних поступков, опережающую награду (аванс), выражение веры в силы и способности ребенка.
    2. Поощрение включает в себя: похвалу, ласку, покупку лакомства, подарки, премии и т. д.
    3. Принуждение включает в себя апелляцию к разуму (подробное объяснение почему надо поступать именно так), информацию о возможных неприятных последствиях поступка, ультимативный компромисс (категорическое предложение единственно возможной альтернативы), демонстративное игнорирование вызывающего поведения, предупреждение об утрате уважения при невыполнении инструкций,
    4. Наказание может включать в себя лишение ожидаемого удовольствия, смену дружеского тона на официальное обращение, аудио- или видеосъемка негативного поведения.

    Одной из техник поведенческой терапии является «тайм-аут» — методика временной изоляции, применяемая в тех случаях, когда поведение ребенка становится неконтролируемым. Ребенка на короткое время выводят на заранее оговоренное место, например другая комната. Главное, чтобы это место не было травмоопасным. Таким образом, на 3–5 минут ребенок выводится из волнительной ситуации. В школьном возрасте длина тайм-аута увеличивается до 10–20 минут. R. A. Barkley описывает методику использования рисунка места для тайм-аута (например своего стула для тайм-аута) в тех ситуациях когда применение этого метода в общественных местах затруднено [ 20 ]. Очень важно, что нельзя разрешать братьям, сестрам и другим членам семьи разговаривать с ребенком во время тайм-аута. Кроме этого, нельзя извиняться перед ребенком, когда тайм-аут закончится, и ребенок согласится выполнить ваше распоряжение, за то, за что были вынуждены его наказать.

    Важным звеном коррекции поведения является техника правильного произненсения указаний (просьб) родителями [ 57 ].

    1. Убедитесь, что знаете, о чем говорите. Многие родители встречают этот совет негодованием или сарказмом: «Неужели вы думаете, что я стану предъявлять необязательные требования к ребенку, который вообще не слушается?» Но если одни родители непослушных детей настолько падают духом, что просто-­напросто опускают руки — перестают обращать внимание и вообще о чем-либо просить, то у других вырабатывается привычка предъявлять слишком много требований.

    Рекомендации для родителей про общение с детьми с СДВГ

    1. Необходимо остановиться и подумать о действительной значимости просьбы до того, как она прозвучит. Должен ли ребенок выполнить что-либо прямо сейчас? Является ли это дело первоочередным? И что самое главное: готовы ли вы быть рядом и следить за выполнением? Если на какой-то вопрос вы ответите отрицательно, лучше не говорите ничего. Отложите дело или вообще забудьте о нем. Если ответ положительный, приготовьтесь настоять на своем, оперируя и позитивными и негативными последствиями. Со временем, по мере того, как ребенок начнет понимать, что вы имеете в виду именно то, о чем говорите, он станет более покладистым.
    2. Говорите, а не просите. Излагайте требования в форме простого утверждения.
    3. Говорите проще. Если просьба сложна или их несколько, то это запутывает почти всех детей, особенно маленьких. Обычная реакция на подобную путаницу — не подчиняться ничему. Придерживайтесь одной просьбы за раз, даже если вам нужно, чтобы ребенок выполнил несколько заданий.
    4. Убедитесь, что вас слышат. Не прибегая к контакту глаз, вы не можете гарантировать, что ребенок вас выслушал. Многие из нас поддаются соблазну крикнуть из другой комнаты или продолжать заниматься своим делом, не следя за выполнением задания.
    5. Избавьтесь от отвлекающих факторов. Еще один способ гарантировать внимание ребенка заключается в том, чтобы устранить отвлекающие факторы: ТВ, музыку, видеоигры и т. д.
    6. Убедитесь, что вас поняли. Если вы думаете, что ребенок вас не услышал и не понял, чего вы хотите (смотрит на вас немигающим взором, у него рассеянное выражение лица, он не отвечает или не смотрит нам в глаза), попросите его повторить вашу просьбу.
    7. Повторяйте одну и туже просьбу не более трех раз. В третий раз поставьте ребенка в ситуацию выбора: или он выполняет вашу просьбу или будет наказан

    Необходимо отметить также рекомендации по профилактической работе с гиперактивным ребенком согласно которым следует:

    "Заранее договариваться с ребенком о времени игры, о длительности прогулки и т. д.

    Об истечении времени ребенку сообщает не взрослый, а заведенный заранее будильник, кухонный таймер, что будет способствовать снижению агрессии ребенка.

    Выработать совместно с ребенком систему поощрений и наказаний за желательное и нежелательное поведение.

    Выработать и расположить в удобном для ребенка месте свод правил поведения в группе детского сада, в классе, дома.

    Просить ребенка вслух проговаривать эти правила.

    Перед началом занятия ребенок может сказать, что он хотел бы пожелать себе сам при выполнении задания.

    Данными авторами разработана также система своеобразной «скорой помощи» при работе с гиперактивным ребенком:

    Отвлечь ребенка от его капризов. Поддерживайте дома четкий распорядок дня.

    Предложить выбор (другую возможную в данный момент деятельности).

    Задать неожиданный вопрос.

    Отреагировать неожиданным для ребенка образом (пошутить, повторить действия ребенка).

    Не запрещать действие ребенка в категоричной форме.

    Не приказывать, а просить (но не заискивать).

    Выслушать то, что хочет сказать ребенок (в противном случае он не услышит вас).

    Автоматически, одними и теми же словами повторять многократно свою просьбу (нейтральным тоном).

    Сфотографировать ребенка или повести его к зеркалу в тот момент, когда он капризничает.

    Оставить в комнате одного (если это безопасно для его здоровья).

    Не настаивать на том, чтобы ребенок, во что бы то ни стало, принес извинения.

    Не читать нотаций (ребенок все равно их не слышит).

    В некоторых случаях в подростковом возрасте возможно заключение формальных договоров — контрактов, в которых закрепляются определенные обязанности за ребенком и поощрение со стороны родителей [ 46 ].

    Для снижения гиперактивности и импульсивности можно использовать игры типа «горячо-­холодно», «съедобное-­несъедобное» и т. д.

    Латентное время. Любому ребенку, а ребенку с СДВГ особенно, трудно внезапно прервать интересную для него деятельность. Поэтому, если родители знают, что времени недостаточно, лучше эту деятельность запретить вовсе (в мягкой, некатегоричной форме), чем прерывать ее внезапно. Если же ребенок уже приступил к ней (игра на компьютере, прогулка, просмотр телепередачи), лучше заранее договориться, что через определенный промежуток времени (его надо четко оговорить) ребенку придется оторваться от нее. Причем за 8–10 минут можно предупредить, сколько осталось времени, за 3–5 минут напомнить о скором окончании срока действия договора. Если ребенок, тем не менее, не может удержаться от упреков и обвинений в адрес родителей, можно воспользоваться будильником или таймером, который, прозвонив в назначенное время, предотвратит нежелательную эмоциональную вспышку [ 46 ].

    Игра «Запрещенное движение» (Кряжева Н. Л.).

    Выполняется в группе.

    Дети стоят лицом к ведущему. Под музыку с началом каждого такта они повторяют движения, которые показывает ведущий. Затем выбирается одно движение, которое нельзя будет выполнять

    Тот, кто повторит запрещенное движение, выходит из игры.

    Вместо показа движения можно называть вслух цифры. Участники игры повторяют хором все цифры, кроме одно запрещенной (например цифры «пять»). Когда дети ее услышат, они должны будут хлопнуть в ладоши (или покружиться на месте).

    После проведения игры важно провести обсуждение стратегий, способствующих концентрации внимания, применяемых детьми в ходе упражнения.

    Метод биологической обратной связи в лечении СДВГ

    Биологическая обратная связь (БОС) является способом регулирования физиологического состояния на основе непрерывного поступления информации о функционировании системы. Психофизиологическая сущность метода состоит в организации дополнительного сенсорно-­когнитивного контроля над физиологическим процессом с последующей выработкой ассоциативного произвольного регулирования конкретной функции организма по принципу оперантного обучения. Цель биологической обратной связи заключается в том, чтобы повысить уровень осознания и произвольного контроля физиологических процессов, обычно не осознаваемых и не контролируемых произвольно, сначала путем контролирования внешних сигналов, а затем путем сознательного регулирования внутреннего физиологического состояния или усвоения такого типа поведения, которое будет предотвращать возникновение симптомов, устранять или ослаблять их вскоре после возникновения.

    Проведение БОС заключается в непрерывном мониторинге определенных электрофизиологических показателей и «подкреплением» с помощью мультимедийных, игровых и других приемов заданной области значений.

    Таким образом, метод БОС можно представить как «физиологическое зеркало», в котором отражаются его внутренние процессы.

    В лечении СДВГ активно используется БОС путем изменения функционального состояния центральной нервной системы на основе перестроек спектральных характеристик электроэнцефалограмм (ЭЭГ-БОС). При работе с ЭЭГ-БОС на экран монитора в реальном масштабе времени с выводится суммарная ЭЭГ и результаты ее обработки: величины альфа-, бета- и тета-ритмов, представляемые в виде гистограмм. Одновременно проводится компьютерная обработка ЭЭГ по оценке её спектрального состава и структуре взаимодействия ритмов. В клинической практике для обозначения ЭЭГ-БОС часто используют такие синонимы как нейрофидбек, нейротерапия.

    Поскольку для ЭЭГ пациентов, страдающих СДВГ, характерно увеличение представленности тета-активности и уменьшение мощности бета- активности, БОС-тренинг обычно направлен на увеличение быстрой активности в диапазоне бета-1-ритма при одновременном подавлении тета-активности. Высокая мощность колебаний тета-спектра ассоциируется с отвлекаемостью, в то время как повышение уровня бета-1-активности частотой 15—18Гц связывается с концентрацией внимания и эффективной когнитивной деятельностью. Проведенные нами исследования показали, что после курса ЭЭГ-БОС клиническое улучшение наблюдалось у 74 % от всех получавших лечение детей СДВГ в возрасте от 9 до 15 лет. Родители сообщали о том, что дети стали усидчивее во время занятий в школе и при выполнении домашних заданий, меньше отвлекаются во время уроков, быстрее справляются с заданиями, постепенно улучшили школьные отметки, появилась мотивация к занятиям в школе. Существенные положительные сдвиги произошли и в поведении пациентов: снизились проявления гиперактивности, наладились взаимоотношения со сверстниками в ситуациях, где раньше часто возникали конфликты. Нежелательные эффекты и побочные действия не отмечались [ 29 ].

    Несмотря на большое количество научных исследований направленных на изучение патогенеза, диагностики и лечения СДВГ, вокруг этого заболевания остается еще очень много вопросов, которые предстоит решить.

    ГЛАВА 10

    Когнитивно-­поведенческая терапия тиков

    Чутко Л. С.

    Диагностика и лечение тиков являются одной из актуальных проблем детской неврологии. Социальная значимость тиков определяется не только гиперкинезами, но и коморбидными когнитивными и поведенческими нарушениями.

    Тики (от французского tic-судорожное подергивание) относятся к гиперкинезам и характеризуются насильственными движениями, проявляющимся в различных мышечных группах, чаще в лицевой мускулатуре. Тики напоминают нормальные координированные движения, варьируют по интенсивности и отличаются отсутствием ритмичности, могут временно подавляться усилием воли и благодаря однотипности рисунка относительно легко имитируются (Лис А. Дж., 1989).

    Тики могут быть двигательными (моторные) и голосовыми (вокальные). В 10-м пересмотре международной классификации болезней (МКБ-10) выделены следующие основные виды тиков:

    F95.0 — Транзиторные тики: не сохраняются более 12 месяцев.

    Диагностические критерии преходящего тика представлены в таблице 1.

    Таблица 1. Диагностические критерии преходящего тика (F 95.0)

    1. Одиночные или множественные двигательные или голосовые тики возникают много раз в течение дня, практически ежедневно, в течение не менее 2 нед, но не более года подряд.

    2. В анамнезе нет периодов, когда тик непрерывно сохранялся более года и соответствовал критериям синдрома СТ или хронического тика.

    3. Тик не связан с непсихическими заболеваниями, такими, как болезнь Гентингтона, вирусный энцефалит, интоксикации или двигательные расстройства, вызванные лекарственными препаратами.

    Это наиболее распространенный вид заболевания, при котором гиперкинезы чаще выражены в виде простых, изолированных моторных тиков. Наиболее часто в такие тики вовлекается лицевая мускулатура (моргание, нахмуривание бровей и т. д.). Преходящие изолированные вокальные тики встречаются крайне редко. Главный признак преходящих тиков — их спонтанная ремиссия не позднее 1 года после их появления. Т.о. этот диагноз можно поставить только ретроспективно.

    F95.1 — Хронические моторные или вокальные тики: длятся более 12 месяцев.

    Диагностические критерии хронического тика:

    Таблица 2. Диагностические критерии хронического тика (F.95.1)

    1. Имеются либо двигательные, либо голосовые тики.

    2. Тики возникают много раз в течение дня, практически ежедневно или с перерывами, в течение года и более.

    3. Тик не связан с непсихическими заболеваниями, такими, как болезнь Гентингтона, вирусный энцефалит, интоксикации или двигательные расстройства, вызванные лекарственными препаратами.

    Данные тики могут оставаться десятилетиями при стабильном или волнообразном течении. Усиление гиперкинезов может отмечаться в периоды стресса или утомления.

    F95.2 — Синдром Туретта (СТ) — комбинирование множественных моторных тиков и одного и более вокальных тиков. Моторные и вокальные тики при этом расстройстве могут возникать не всегда одновременно. Это расстройство названо по имени впервые описавшего его французского ученого Жиля де ля Туретта (Gilles de la Tourette). Туретт обратил внимание на то, что заболевание, названное в дальнейшем его именем, характеризуется началом в детском возрасте, чаще возникает у мужчин, носит наследственный характер, отличается волнообразным течением, чаще затрагивает лицо и руки [ цит. по 1 ].

    Диагностические критерии CТ приведены в таблице 3.

    Таблица 3. Диагностические критерии CТ (F.95.2)

    1. Множество двигательных и один или более голосовых тиков, хотя не всегда одновременно.

    2. Тики возникают много раз в течение дня, обычно приступообразно, практически ежедневно или с перерывами, в течение года и более.

    3. Количество, частота, сложность, выраженность и локализация тиков меняются.

    4. Тик не связан с непсихическими заболеваниями, такими, как болезнь Гентингтона, вирусный энцефалит, интоксикации или двигательные расстройства, вызванные лекарственными препаратами.

    Говоря о тиках в данной книге, мы подразумеваем некий единый континуум (от преходящих тиков до СТ) с различной степенью тяжести клинический проявлений одного и того же заболевания.

    Тики являются pаспpостpаненным заболеванием, особенно в детском возрасте. Так, иранские авторы S.Amiri и соавт. (2012) зарегистрировали вокальные тики у 3,2 % школьников, а моторные тики у 7,3 % школьников [ 2 ]. По данным L.Scahill и соавт. (2014) преходящие тики встречаются у 20 % детей [ 3 ]. В среднем, 3–4 % детей в популяции болеют хронической формой расстройства [ 4 ]. По данным E. Cubo и соавт.(2011), хронические тики встречаются в Испании в 6 % случаев [ 5 ], в то время как бразильские авторы H.Alves и Е.Quagliato (2014) приводят данные о встречаемости данного расстройства в 2,3 % [ 6 ], а С.Yang и соавт. (2016) отмечают эту патологию у китайских детей в 1,2 % случаев [ 7 ].

    Этиология и патогенез тиков

    Механизм возникновения тиков сложен и по многим вопросам окончательно не решен. В этиопатогенезе тиков играют роль генетические и иммунные механизмы, перинатальная патология, а также психосоциальные факторы. Всегда следует иметь в виду возможность воздействия нескольких факторов, влияющих друг на друга.

    Еще Туретт предполагал наследственный генез заболевания и в 1885 году описал случай, в котором в семье двое сибсов — брат и сестра — страдали тиками [ 1 ]. Литературные данные свидетельствуют о высокой частоте тиков у близнецов, при этом большинство исследователей считает, что тики наследуются по аутосомно-­доминантному типу [ 8, 9 ] .

    По мнению J. Leckman и соавт. (2014), в патогенезе тиков играют роль, как наследственные факторы, так и факторы, неблагоприятно влияющие на развивающийся мозг: прием стимуляторов центральной нервной системы матерью во время беременности, стрессы во время беременности, тяжелая тошнота и рвота на фоне гестоза, а также прием противорвотных средств. Отмечено, что влияние этих факторов на появление тиков особенно выражено в первом триместре беременности. Данная патология может привести к изменению чувствительности дофаминовых рецепторов. Возможно, что наследственный дефект делает ребенка более уязвимым по отношению к патологическим факторам, действующим в перинатальном периоде [ 10 ].

    В последние десятилетия время много внимания уделяется иммунологическим механизмам в генезе заболевания, в частности, выделяют так называемое педиатрическое нейроиммуное расстройство, ассоциированное со стрептококковой инфекцией — бета-гемолитическим стрептококком А 5-го типа (Рediatric autoimmune neuropsychiatric disorders associated with streptococc alinfections — PANDAS). К характеристике данного заболевания относятся: 1) наличие обсессивно-­компульсивного расстройства и/или тиков; 2) появление симптомов в препубертатном периоде; 3) связь со стрептококковой инфекцией глотки (носительство бета-гемолитического стрептококка при хроническом тонзиллите, скарлатине, ангине), 4) внезапное начало, волнообразное течение, связь обострения тиков с обострением хронического тонзиллита; 5) наличие неврологической симптоматики (например, гиперкинезов) [ 11, 12 ] .

    Нейроанатомический дефект при тиках поражает в основном связи между фронтальной корой и базальными ганглиями. Функциональная магнитно-­резонансная томография у пациентов с тиками позволила увидеть снижение нейрональной активности в передней части бледного шара, скорлупы и таламуса и повышенную активность в префронтальных, париетальных, височных и поясной корковых областях, отвечающих за торможение нежелательной импульсной активности [ 13, 14 ] .

    Наиболее часто появление тиков связывают с нейротрансмиттерными инейромедиаторными нарушениями, при этом наиболее популярной является дофаминергическая гипотеза патогенеза. Согласно этой гипотезе у пациентов с тиками отмечается либо увеличенная продукция дофамина (пресинаптическая дисфункция), либо повышенная чувствительность рецепторов дофамина (постсинаптическая дисфункция), связанная как с увеличением числа рецепторов, так и с повышением их аффинитета к лиганду [ 15 ].

    Психоаналитики считали тики символическим выражением внутреннего конфликта. Венгерский психоаналитик Sandor Ferenczi описывает нарциссическую сущность больного тиком, который остался инфантильным в душевном отношении, не дал развиться здоровой, нормальной составляющей части своей личности [цит. по 1]. O. Fenichel (1945) полагал, что тики представляют собой моторные эквиваленты эмоциональной активности, позволяющие в замаскированной форме проявить подавленные сексуальные и агрессивные импульсы [ 16 ].

    Сторонники теории научения считали, что тики являются pезультатом условно-­рефлекторной реакции избегания в ответ на специфический стресс, которая затем закрепляется, потому что способствует одновpеменному снижению тpевоги в других ситуациях. Усвоение и генерализация первоначального стимула ведет к появлению тревоги в дpугих ситуациях, и тики становятся все более фиксированными и привычными [ 17 ].

    Скорее всего, психологические факторы играют роль провоцирующего или усиливающего фактора. Нами проведен анализ наличия психотравмирующих обстоятельств в анамнезе у детей с тиками [ 18 ]. Так, острые психотравмы, предшествовавшие появлению тиков (внезапный испуг и др.), отмечались, по словам пациентов или их родителей, в 13 % случаев. Хронические психотравмирующие обстоятельства отмечались в 44 % случаев. Одним из наиболее частых факторов, провоцирующих появление тиков у детей, является школьный адаптационный стресс. В 8,5 % случаев заболевание появилось после первых дней обучения в школе («тики первого сентября»).

    Таким образом, накопленные к настоящему времени литературные данные и результаты собственных исследований, позволяют сделать предположение, что тикозные гиперкинезы могут быть связаны с нарушением функционирования кортико-­стрио-паллидо-­таламических кругов и модулирующих их активность моноаминергических систем. Эти нарушения, обусловленные наследственными факторами и перинатальной патологией, длительное время остаются компенсированными. В качестве декомпенсирующих факторов могут выступить как психогенные воздействия (острые и хронические психотравмы), так и соматические заболевания.

    Основные клинические проявления тиков

    Тики представляют собой координированное отображение нормального двигательного акта. Отличительной чертой является их непреодолимый характер. По словам пациентов, «Пытаться предотвратить их появление — все равно что пытаться прервать чихание». Любая попытка подавить усилием воли появление тика неизбежно ведет к нарастанию напряжения и тревоги, а насильственное совершение желаемой двигательной реакции приносит моментальное облегчение. Их выраженность уменьшается при интенсивной концентрации внимания, во время развлечений, после принятия алкоголя, при сексуальном возбуждении. На какое-то время гиперкинезы можно подавлять усилием воли, в период ночного сна они исчезают. Большинство больных отмечает, что тикам предшествует неприятное ощущение, которое вынуждает совершить действие или издать звук и может быть обозначено как императивный позыв. У некоторых больных выраженность тиков временно ослабляется при лихорадочных состояниях. Тики значительно усиливаются под влиянием эмоциональных стимулов — тревоги, страха, смущения [ 10 ].

    В таблице 4 отражены наиболее частые виды тиков.

    <Таблица>

    По частоте, тики идут в порядке убывания от верхней части лица к нижним конечностям, причем, наиболее распространенным является моргание, затем следуют тики нижней части лица, шеи и плеч и далее — туловища и конечностей. Наиболее часто первыми отмечаются тики в виде мигания. Характер и локализация гиперкинезов зависят от предшествовавшего заболевания. Так, мигание появляется после конъюнктивита, шмыганье носом — после ринита [ 18 ].

    В 90 % случаев тики начинаются в возрасте от 3 до15 лет. Наиболее часто они появляются в 4–8 летнем возpасте [ 20 ]. Согласно нашим наблюдениям средний возраст появления тиков составил 6,7±2,1 [ 18 ]. Течение тиков носит волнообразный характер с периодами улучшения и обострения. В 50 % тики исчезают до 14 лет, но могут учащаться в пеpиод пубеpтатного возpастного кpиза [ 15 ].

    Появление первичных тиков во взрослом возрасте носит очень редкий характер [ 21 ]. Cреди взрослых пациентов с тиками превалируют вторичные тики, имеющие в своей основе более конкретное повреждение нервной системы: прием некоторых лекарственных препаратов (психостимуляторы, противопаркинсонические средства, антидепрессанты, нейролептики), нарушения мозгового кровообращения с поражением базальных ганглиев, черепно-­мозговые травмы травма, нейросифилис, энцефалит вызванный вирусами герпеса или краснухи, нейроакантоцитоз [ 22 ].

    Обязательным компонентом СТ являются вокальные расстройства. Они появляются обычно спустя 2–3 года после появления моторных тиков. У 5–15 % детей простые вокальные тики вместе с гиперкинезами проявляются в дебюте заболевания [ 22 ]. У 8–25 % больных вокализации проявляются в виде копролалии (выкрикивание ругательств) [ 22, 23 ].

    Коморбидные расстройства у детей с тиками

    В большинстве случаев тики сочетаются с какой-либо коморбидной патологией. Чаще именно сопутствующая патология, а не собственно гиперкинезы, являются самым дезадаптирующим проявлением заболевания. О коморбидности СДВГ и тиков мы писали в предыдущей главе.

    Многие авторы свидетельствует о выраженных эмоциональных нарушениях у детей с тиками. Проведенные нами исследования также свидетельствуют о высоком уровне тревоги при данном заболевании, особенно у детей с преходящими тиками [ 18 ]. Кроме этого, проведенное нами исследование показало высокие уровни тревожности и алекситимии у матерей детей с СТ [ 27 ].

    У детей с тиками часто встречается, выраженный в той или иной степени обсессивно-­компульсивное расстройство (ОКР), проявляющееся в виде обсессий (стереотипных навязчивых мыслей, образов) и компульсий (навязчивых действий). Последние встречаются чаще у пациентов с тиками при СТ. Компульсии зачастую носят стереотипный ритуальный характер и помогают снижать внутреннее напряжение. Навязчивости и компульсивное поведение могут наблюдаться раздельно или одновременно [ 20 ]. Обычно обсессии присоединяются через несколько лет после появления тиков. Содержание обсессий у больных с СТ чаще всего связанно со страхом загрязнения или заражения (56 % больных), желанием совершать действия в строго определенном порядке (47 %), ощущением незавершенности своих действий и потребностью перепроверять их, стремлением к идеальному порядку (40 %) [ 22 ].

    Лечение тиков

    В лечении тиков применяется фармакотерапия и психотерапия. Основными задачами лечения являются улучшение социальной адаптации и уменьшение гиперкинезов. Следует стремиться не к полному отсутствию гиперкинезов, что иногда недостижимо, а к их значительному уменьшению. Правильный выбор лекарственного препарата для лечения тиков является непростой задачей, решение которой зависит от интенсивности тиков, сопутствующих заболеваний, прошлого опыта фармакотерапии. Необходимо соблюдение ступенчатого подхода, в соответствие с которым, лечение начинается с наиболее «мягких» препаратов, характеризующихся минимумом побочных эффектов.

    В дальнейшем при необходимости осуществляется постепенный переход к более эффективным препаратам, использование которых, к сожалению, зачастую сопровождается нежелательными осложнениями. Их применение следует начинать с малых доз с постепенным их повышением. Традиционно при лечении тиков применяется ноотропные препараты (пантогам, пикамилон), анксиолитические средства (ноофен, атаракс) и нейролептические средства (тиаприд, галоперидол) [ 18 ].

    Психотерапевтическая коррекция тиков

    Принципы психотерапии тиков

    Комплексность лечения предполагает большую роль психотерапевтических и психокоррекционных методик. В ходе психотерапевтического лечения необходимо максимально устранить фиксацию пациента на своем дефекте.

    Рациональная психотерапия при тиках основывается на разъяснении пациенту и(или) его родителям доброкачественности имеющихся у него симптомов. На всем протяжении лечения необходимо ободрять больного, внушать ему веру в себя и формировать и поддерживать его чувство собственной полноценности. Это важно, так как большинство больных с тиками не уверены в себе и ранимы. Зачастую психотерапия при тиках направлена не на ребенка, а на его родителей. Важно убедить родителей, что в сложившейся ситуации ребенок не виноват. Безусловным фактором улучшения является создание позитивной модели отношения к ребенку. Кроме этого, комплекс вины не должен сформироваться и у родителей. Родители ни в коем случае не должны акцентировать внимание пациента на тиках, заставлять ребенка сдерживать гиперкинезы. Кроме этого, нельзя показывать свою эмоциональную реакцию на появление тиков у ребенка. У пациентов с невротическими тиками необходимо добиваться уменьшения влияния психотравмирующих факторов.

    Как мы уже писали выше, дети с тиками характеризуются высокой частотой коморбидных тревожных расстройств, поэтому одной из основных мишеней психотерапии является снижение уровня тревожности. Коррекционную работу с тревожными детьми целесообразно проводить в трех основных направлениях: во-первых, по повышению самооценки ребенка (необходимо как можно чаще хвалить его, особенно в присутствии других детей и взрослых); во-вторых, по обучению ребенка способам снятия мышечного и эмоционального напряжения и, в-третьих, по отработке навыков владения собой в ситуациях, травмирующих ребенка. Работа по всем трем направлениям может проводиться либо параллельно, либо, в зависимости от выбранного взрослым приоритета, постепенно и последовательно [ 28 ].

    В лечении детей с тиками можно использовать релаксационные методики. Например в игре «Теплый, как солнце, легкий, как дуновение ветра» дети с закрытыми глазами представляют себе теплый чудесный день. Над их головами проплывает серое облачко, на которое они поместили все свои горести и заботы.

    Ярко-голубое небо, легкий ветерок, мягкие лучи солнца помогают расслабить мышцы не только лица ребенка, но и всего тела.

    Другая игра — «Улыбка» — способствует расслаблению мышц лица. Выдыхая воздух и многократно улыбаясь, лучу солнца, дети становятся чуть-чуть добрее. В неприятных жизненных ситуациях они могут вспомнить свои ощущения, отработанные в этих и других подобных играх, и вернуться к ним, заменяя негативные эмоции на нейтральные или положительные [ 28 ].

    В лечении тревожных расстройств у детей эффективно применяется метод кататимных образных переживаний (символдрама). Метод разработан немецким психотерапевтом Х. Лёйнером. Основа метода — свободное фантазирование в форме образов на заданную психотерапевтом тему (мотив). Психотерапевт выполняет при этом контролирующую, сопровождающую, направляющую функцию. Вначале лежащего или сидящего в удобном кресле пациента вводят в состояние расслабления с помощью релаксационных методик. Затем ему предлагается представить образы на заданную психотерапевтом тему: стандартный мотив, при этом пациент рассказывает о своих переживаниях психотерапевту. В воображаемых образах непосредственно отражаются психические процессы, проблемы и конфликты [ 29 ].

    В качестве основных мотивов символдрамы для детей и подростков создатель метода Х. Лёйнер предлагает следующие: 1) луг, как исходный образ каждого психотерапевтического сеанса; 2) подъем в гору; 3) следование вдоль ручья; 4) обследование дома; 5) встреча с особо значимым лицом в реальном или символическом облачении (в образе животного, дерева и т. п.); 6) наблюдение опушки леса и ожидание существа, которое выйдет из темноты леса; 7) лодка; 8) пещера. Кроме вышеуказанных используются также три следующих дополнительных мотива: 1) наблюдение и установление контакта с семьей животных — с целью получить представление о проблемах в семье ребенка, а также провести их коррекцию; 2) получение во владение надела земли, чтобы что-нибудь на нем возделать или построить; 3) представление себя примерно на 10 лет старше [ 29 ].

    Для лечения тревоги у детей дошкольного возраста (когда ребенок не может ясно и четко выражать свои мысли вербально) эффективно используются методики арт-терапии, например рисование. В процессе рисования ребенок имеет возможность «выплеснуть» свою тревогу на бумагу. Сам факт изображения страхов по заданию врача действует как терапевтически десенсибилизирующий фактор. Ребенку дают домашнее задание: нарисовать страхи и принести на следующий прием. Каждый страх рисуется на отдельном листе. Заранее указывается, что не имеет значения качество рисунков, не будут проставляться оценки и главное заключается в самом факте рисования. На приеме рисунки просматриваются совместно с больным. Констатируется выполнение домашнего задания, затем рисунки в присутствии больного помещаются в папку с надписью «страхи», которая, в свою очередь, убирается в шкаф. Таким образом, активность больного получает признание и одобрение врача, и отныне его страхи «находятся» в лечебном учреждении [ 30 ].

    А. И. Захаров рекомендует, чтобы на одном рисунке ребенок изобразил себя боящимся, т. е. себя и пугающий объект, а на другом — небоящимся. Дословно инструкция следующая: «Нарисуй на одном рисунке себя и то, что ты боишься, а на другом — что ты этого уже не боишься». Следовательно, ребенок должен вначале осознать страх и изобразить его на рисунке. Затем он должен смоделировать ситуацию на другом рисунке таким образом, чтобы побороть этот страх. Рисование дает ребенку различные возможности для символического отреагирования страха [ 30 ].

    Когнитивно-­поведенческая психотерапия тиков

    В лечении тиков и СТ активно применяются методы когнитивно-­поведенческой терапии. В нескольких исследованиях показана эффективность такого подхода в лечении указанных расстройств [ 31-34 ]. В лечении тиков применяется метод массированной тренировки, основанный на гипотезе К. Dunlap (1945), согласно которой от нежелательных привычек можно избавиться, если субъект многократно повторяет их вновь и вновь. В ходе такого лечения больного предупреждают, что психотерапевт проведет с ним несколько лечебных сеансов, в течение которых будет беседовать с ним на свободные темы и наблюдать за ним. Если во время сеанса у пациента возникнет тик, он должен воспроизвести его 15–20 раз подряд, причем обязательно повторяя весь комплекс одновременно возникающих симптомов [ 1 ]. А. М. Свядощ (1982) считает, что один из механизмов, объясняющих лечебный эффект данной методики, заключается в том, что нежелательные моторные навыки, навязчивые движения, тики, гиперкинезы, о которых идет речь, совершаются автоматически, без активного контроля сознания. Если же больной сам их многократно сознательно повторяет, то они приобретают новое качество: движение протекает на другом, более высоком уровне, превращается в осмысленное действие, подчиняющееся контролю сознания, и может быть произвольно заторможено [ 35 ]. Вариантом данного метода является негативное воздействие в ходе которого больному предлагают 3–4 раза в день по несколько минут воспроизводить движения, повторяющие болезненный симптом.

    А. И. Нахимовский (2003) приводит следующий клинический случай поведенческой терапии СТ: вокализации ребенка записывались на ленту магнитофона и предъявлялись ребенку при демонстрации симптомов [ 36 ].

    Также в лечении применяется методика обратной реконструкции привычки (habit reversal training) в ходе занятий которой пациент произвольно выполняет движения имитирующие гиперкинезы, но в обратном порядке, например, вместо моргания — открывание глаз [ 37, 38, 39 ].

    Для лечения сопутствующих тикам ОКР и тревожных расстройств используются другие методики поведенческой терапии. Так, метод систематической десенсибилизации, разработанный J.Wolpe (1973), состоит в том, что у человека, находящегося в состоянии релаксации, вызываются представления о ситуациях, приводящих к возникновению страха.

    Затем с помощью углубления релаксации пациент снижает степень тревоги. Вначале пациент осваивает прогрессирующую мышечную релаксацию, затем составляется иерархия ситуаций, вызывающих страх и проводится тренировка с представлением этих ситуаций [ 40 ]. Цель имплозивной терапии (наводнения в воображении) — вызвать переживание интенсивного страха в воображении, которое приведет к уменьшению последнего в реальной ситуации. Угасание страха происходит в результате длительного столкновения с ситуацией, ранее сопровождавшейся страхом, поскольку теперь она не приводит к последствиям, вызывающим страх.

    Метод экспозиции и превенции реакции (Exposure and response prevention — ERP) заключается в экспозиции пациента к источнику тревоги или её контексту, в отсутствие прямой опасности. ERP основана на идее, что терапевтический эффект достигается, когда пациент противостоит своим страхам, но отказывается при этом от применения ритуалов или реакции избегания, которые обычно используются пациентом для снижения уровня стресса при ОК, (например, пациент, постоянно проверяющий выключил ли он свет, в заведомо темном помещении воздерживается от поиска выключателя). При этом, если пациент не выполняет свои обычные ритуалы, навязчивые действия вначале усиливается, но потом уменьшается. Чтобы начать проводить экспозиции, необходимо составить иерархию тревожных ситуаций, начиная от наименее тревожной до наиболее тревожной (см. таблица 5). Вначале экспозиция может проводится в воображении, а затем в реальной жизни. После составления иерархии, человек намеренно сталкивается с ситуациями, которые в ней описаны, начиная с ситуации, которая вызывает наименьший дистресс. Важно чтобы человек находился в этой ситуации достаточно долго, почувствовал, что тревога поднимается, дождался ее максимального пика и последующего снижения, при этом воздерживаясь от компульсий. То есть, намереваясь покинуть квартиру, несмотря на желание несколько раз перепроверить закрыты ли окна, необходимо воздержаться от этого действия, выдерживая тревогу и дискомфорт, которые возникли [ 41 ].

    <Таблица на половину страницы>

    По мнению P. Salkovskis (1999), вовлечению пациентов в экспозиционные техники должна предшествовать когнитивная работа, которая будет служить задаче «детоксикации» обсессий (то есть позволит
    сделать их не столь вредными, «токсичными» для пациента). Когнитивное реструктурирование включает нормализацию обсессивных мыслей. Пациента знакомят с данными научных исследований, показывающих, что неприятные (отвратительные) мысли бывают почти у всех людей, однако здоровые люди не придают этому большого значения. Лица, заболевающие ОКР, реагируют на эти мысли определенным образом: интерпретируют их как признак чего-то ненормального, ведущего к ужасным последствиям, вследствие чего испытывают дистресс, избегают этих мыслей, подавляют их, что
    усиливает тревогу. Пациенту предлагается рассмотреть аргументы, доказывающие правильную гипотезу (А) и затем — попробовать найти доказательства неправильной гипотезы (B).

    Когнитивная проработка проводится с применением сократовских диалогов, имеющих
    целью подвести пациента к самостоятельным, гораздо более устойчивым выводам, чем если бы это была просто информация, услышанная от терапевта [ 44 ].

    Очень интересной техникой поведенческой психотерапии является метод парадоксальной интенции, разработанный В. Франклом. Пациенту предлагают сделать то, чего он боится, стремясь при этом вызвать юмористическое, ироничное отношение к своему недугу [ 43 ].

    Метод остановки мыслей (мысленный стоп), предложенный J. Teylor (1963), состоит в том, что в момент появления болезненных мыслей пациент произносит про себя слово «стоп», с которым ранее условно-­рефлекторно связывается тормозящий мысли эффект. Суть метода заключается в том, что в случае появления тревожных мыслей психотерапевт громко произносит «стоп», а пациент представляет красный сигнал светофора. После этого больному предлагается воссоздать картину, вызывающую у него положительные эмоции. На первых сеансах это слово произносит психотерапевт, а во время последующих сеансах — пациент (вначале — вслух, а в дальнейшем про себя) [ 35 ].

    P. Kendall и соавт. (2015) разработали программу КПТ лечения детей, страдающих тревожными расстройствами. Этот подход уделяет большое внимание процессам научения, воздействию случайных обстоятельств и моделированию, а также процессам обработки информации. Терапия направлена на устранение негативного мышления и приобретение навыков активного решения проблем, что позволяет ребенку лучше справляться с ситуацией. Кроме того, у ребенка создается эмоциональная заинтересованность и оптимизируются когнитивные процессы.

    Детей учат осуществлять самоконтроль, поднимаясь по четырем ступеням плана FEAR (страх):

    F = (feeling frightened) Чувствуешь страх? (опознавание тревожных ощущений и соматических реакций на тревогу)

    Е = (expecting) Ожидаешь, что произойдет что-то плохое? (осознание негативных ожиданий в ситуациях, вызывающих тревогу)

    А = (actions and attitudes) Действия и установки, которые позволяют эффективно решать проблемы (разработка плана устранения тревожных мыслей и осуществление самоконтроля; определение возможных эффективных в данной ситуации действий)

    R = (results and rewards) Результаты и вознаграждение (оценка собственного успеха и адекватное самовознаграждение).

    Программа состоит из 16–20 занятий, которые проводятся в течение 8 недель [ 45 ].

    В качестве одной из методик КПТ при лечении сопутствующим тикам навязчивых мыслей можно использовать технику «Мысль как воздушный шар» [ 46 ].

    Пациенту предлагается представить свои мысли, импульсы и эмоции в виде летающих вокруг воздушных шаров: держа
    шар за ленту, можно танцевать с ним, раскачивать его в воздухе или наблюдать за тем, как он перемещается в пространстве вверх и вниз. Кроме того, человек может вообразить, как он отпускает ленту — и шар взлетает, постепенно удаляется и, наконец, исчезает вдали. Данная техника помогает проработать идеи пациента о слиянии, отождествлении себя с мыслями («Мои мысли — это и есть я») и заменить их убеждением «Мои мысли существуют отдельно от меня и могут исчезать сами по себе».

    «Представьте свою навязчивую (беспокоящую вас) мысль в виде воздушного шара — словно он наполнен не газом, а мыслями, эмоциями или импульсами, с которыми вы обычно боретесь. Постарайтесь увидеть этот шар: такие шары небольшого размера надувают на праздники. Возможно, он красный или на нем изображен веселый смайл. Вы держите его за ленту, размахиваете им и наблюдаете за его перемещением вверх и вниз. Но вот дует ветер, вы отпускаете ленту, и шар уносит порывом. Он мягко поднимается в воздух, на секунду останавливается, а потом летит дальше» [ 26 ].

    Техника «Мысль-клоун» позволяет пациентам представить такую мысль в виде смешного и глупого клоуна, который скачет вокруг, гримасничает и бормочет нелепости. Экстернализация мысли в форме забавного визуального образа поможет человеку научиться отпускать мысль, наблюдать за ней, не бояться ее и не сопротивляться ей, а воспринимать ее как фоновый шум, к которому не стоит относиться серьезно. Вот что может сказать психотерапевт: «Часто проблемы с мыслями возникают из-за того, что мы относимся к ним слишком
    серьезно. Нам кажется, что с такими мыслями обязательно нужно что-то сделать, ведь они говорят о нас плохое, могут быть опасными и невыносимыми. Однако можно попробовать взглянуть на них иначе: представить мысль в виде глупого клоуна, который скачет вокруг нас, шумит, пытается развлечь публику. Вообразите его писклявый голосок, огромные туфли и перчатки. Что изменится, если вы научитесь видеть в мысли клоуна? Словно это некий фон; вы его воспринимаете, но не придаете ему большого значения»     [ 46 ].

    Некоторые пациенты убеждены, что отказаться от контроля над мыслями невозможно, даже если очень хочется. Они говорят: «Я просто не могу игнорировать мысль, если она у меня возникла». Можно спросить такого человека, что случилось бы, если бы мысль застала его в школе и в ту же минуту в кабинет вошел учитель. Неужели пациент сказал бы ему: «Извините, не могу с вами разговаривать, я занят, пытаюсь разобраться с навязчивыми мыслями»? Кроме того, можно предложить человеку описать все синие или зеленые предметы, которые он видит вокруг, а потом узнать у него, что происходило с навязчивой мыслью в ходе выполнения упражнения. Также можно представить, что навязчивая мысль превратится в воображении в рекламный звонок, на который он не ответит, или в проходящий мимо поезд. «Не нужно брать трубку, не нужно садиться в поезд» [ 46 ].

    По мнению А. Дж. Лис (1989) тики продолжают оставаться terra incognita, неуютно расположившейся между неисследованными пограничными областями неврологии и психиатрии. В клинической практике встречается как недооценка степени тяжести заболевания, так и переоценка врачами степени тяжести этого расстройства, приводящая к частому назначению нейролептических препаратов. Между тем, комплексное лечение с использованием когнитивно-­поведенческой терапии позволяет существенно улучшить социальную адаптацию пациентов.

    ГЛАВА 11

    Синдром выгорания: риски возникновения, ресурсы помощи и роль когнитивно-­поведенческой психотерапии

    Бочавер К. А., Чутко Л. С., Данилов А. Б.

    Проблема выгорания находится в фокусе внимания множества людей, как занимающих активную жизненную позицию, так и скорее наблюдающих за ней со стороны. С прикладной позиции психотерапевта-­клинициста выгорание, как правило, представляет собой особую форму развития хронического профессионального стресса. Длительное истощение в сочетании с осознанием бессмысленности выполняемого труда и снижением самооценки заставляют работника выгореть, поменяв заинтересованную позицию на апатичную, а его былая продуктивность при этом заметно снижается. С позиции руководителя или работодателя, выгорание — это маркер низкой продуктивности и мотивированности сотрудника, реакция, возникшая по той или иной причине, снижающая его психическую надежность и социальную адаптированность, «уживчивость в коллективе». Более того, выгорание, подобно болезни, может обладать эффектом заражения, негативно влиять на тех окружающих, кто видит в выгоревшем человеке референтную персону. С позиций ментора, или наставника, выгорание может говорить об экзистенциальном кризисе, нерешенном и нерешаемом внутреннем конфликте, противоречии принципов и выполняемой деятельности. На взгляд самого выгоревшего человека, выгорание — это изменение приоритетов и общая усталость, или даже опустошенность. Другие люди становятся безразличны, а выполняемые задачи — попросту неинтересны, а иногда невыносимы Точка зрения близких, кто видит проявления этого, по сути интимного, переживания в родном человеке, может быть как абсолютно верной («ты выгорел»), так и ошибочной, если отмечаются лишь внешние атрибуты состояния. Так, многие могут принять выгорание за хроническую усталость, возрастной кризис, депрессию, тревожное расстройство, специфические для многих профессий состояния (например, перетренированность).

    С чем связана такая неопределенность понятия «выгорание» и сложность его выявления? Научное восприятие выгорания по-своему переменчиво, недаром суть явления отражена в языке метафорично. Если, начиная с работ Г. Фрейденбергера, выгорание воспринималось как кризисное состояние Человека Работающего, то в наше время легитимно использовать и такие словосочетания как «выгорание школьника», «родительское выгорание» [ 1, 2 ] .

    Иными словами, не только тот, кто работает, имеет возможность, вернее, риск выгореть. Бытовое, повседневное понимание выгорания еще более размыто. Что такое «сгорел», что значит «раньше сиявшие глаза теперь потухли»? В первую очередь речь идет об утрате жизненной энергии, силы и энтузиазма. В отношении к работе так говорят об апатии и демотивации, в отношении повседневного поведения этим объясняют странности наподобие вспышек агрессии или возникновения зависимости, в отношении общего тонуса выгоранием называют состояние истощения и опустошенности.

    Задача данной главы — объединить актуальные и классические подходы к пониманию проблемы выгорания и представить возможности ее решения для помогающих специалистов.

    Выгорание, стресс и копинг-­поведение

    В современной психологии выгорание понимается как особое психическое состояние здоровых людей, изнеможение и ощущение своей бесполезности, ответная реакция на продолжительные рабочие стрессы. В авторитетном издании — словаре APA (American Psychology Association) — приведено такое определение: «Выгорание — это физическое, эмоциональное или умственное истощение, сопровождающееся снижением мотивации, снижением производительности и негативным отношением к себе и другим». Это результат работы на высоком уровне до тех пор, пока стресс и напряжение, особенно от экстремальных и длительных физических или умственных нагрузок, а также чрезмерной рабочей нагрузки, не возьмут свое. Впервые это понятие было использовано в таком смысле в 1975 году американским психологом Гербертом Дж. Фрейденбергером (1926–1999) для обозначения работников клиник с большой нагрузкой [ 3 ].

    Выгорание чаще всего наблюдается у специалистов, которые работают в сфере услуг и взаимодействуют с большим числом людей (например, социальные работники, врачи, учителя, воспитатели, тренеры, сотрудники исправительных учреждений) и испытывают высокий уровень хронического стресса. Это может проявляться особенно остро у медицинских работников или консультантов, занимающихся вопросами травм и чувствующих себя подавленными совокупным эффектом вторичной травмы, вызванной наблюдением последствий у пациента или клиента. Выгорание также наблюдается у спортсменов, когда они постоянно подвергаются стрессу, связанному с работой, без соответствующих вознаграждений или отдыха [ 4 ].

    Живым примером профессионального выгорания в спорте может стать диалог из авторской спортивной практики:

    «— Я вижу, что сейчас у тебя спад. Тебе не хочется тренироваться дальше?

    — Нет, я устал, и мне всё это надоело.

    — Почему же ты готовишься к следующему турниру?

    — Мне нужно получить «мастера». Как только мне вручат книжку мастера спорта, я отдам её родителям, они отстанут от меня, и всё, больше я сюда ни ногой».

    В этом видится существенное отличие выгорания от собственно потери мотивации: выгоревший специалист может сохранять (чаще внешнюю, связанную с вознаграждением или чувством долга) мотивацию, но не видеть подлинного, утерянного ранее, смысла в том, чем занимается.

    В настоящее время выгорание, выделенное как синдром в категорию ментальных нарушений по версии клинических классификаторов МКБ и DSM, рассматривается в психологии труда и клинической психологии как сложный феномен, имеющий определенную структуру, динамику развития и характерную манифестацию. В настоящее время проблемы производственного стресса, рассматриваемого в рамках СЭВ, выделены в 10 пересмотре Международной классификации болезней как «синдром выгорания» под рубрикой Z.73.0 (проблемы, связанные с трудностями управления своей жизнью).

    В основных дефинициях выгорания фигурирует несколько важных акцентов: согласно Г. Фрейденбергеру, выгорание — это особое психическое состояние здоровых людей, изнеможение и ощущение своей бесполезности [ 5 ], с точки зрения К. Маслач, синдром выгорания — это ответная реакция на продолжительные рабочие стрессы [ 6 ]. В отечественной науке отмечается, что, будучи отдельным и самостоятельным явлением, выгорание находится «между» личностным состоянием и свой­ством, характеризуясь дефицитом ресурсов совладания со стрессом [ 7 ]. Большой объем социологических и медицинских опросов, показал в последние годы, что выгорание, будучи вызвано организационными рисками, имеет возможные коморбидные проявления (суициды, депрессивные состояния) [ 8 ].

    Ведущим исследователем выгорания К. Маслач были выделены три основные группы нервно-­психических проявлений данного состояния:

    • эмоциональное истощение;
    • деперсонализация;
    • редукция профессиональных достижений.

    Под эмоциональным истощением обычно понимают чувство эмоциональной опустошенности и усталости, обусловленное профессиональной деятельностью. Деперсонализация трактуется не как классическое психиатрическое понимание данного термина, а скорее, как понижение личностного компонента в профессиональной деятельности. Деперсонализация проявляется в виде дегуманизации отношений к объектам своей деятельности (пациентам/клиентам), холодности, формализации контактов, черствости, цинизме. Возникающие негативные установки могут поначалу иметь скрытый характер и проявляться во внутренне сдерживаемом раздражении, которое со временем прорывается наружу и приводит к конфликтам. Редукция личных профессиональных достижений — это занижение своих профессиональных успехов, возникновение чувства некомпетентности в своей профессиональной сфере.

    Наиболее распространен в отношении выгорания подход, описывающий соответствующий патогенез — от фанатичной преданности работе и энтузиазма до фрустрации, астении и субдепрессивного состояния.

    Мы, напротив, хотели бы описать возможную альтернативу этому взгляду, открывающую новые пути профилактики и превенции. Основными теоретическими обоснованиями нового подхода служат модели проактивного совладания со стрессом Е. Грингласс и салютогенеза А. Антоновского [ 9, 10 ] . Эти подходы объединяет направленность на перспективу будущего, тогда как традиционные подходы (например, Р. Лазаруса и С. Фолкман) ориентированы на прошлый опыт, порождающий стресс, формирующий копинг-­репертуары и объясняющий причины формирования нарушения или заболевания (патогенез). По словам Е. Белинской, перспектива проактивного совладания со стрессом состоит «во-первых, в организации личной временной перспективы: подобный копинг ориентирован в будущее, — человек создает собственные ресурсы для будущего совладания, к каковым относятся, например, оптимизм, самоконтроль, поиск смысла. Во-вторых, проактивное совладание представляет собой процесс специфического целеполагания: рефлексируя возможные риски, субъект не оценивает их как угрозу непосредственному существованию, а потому может оценить трудную ситуацию позитивно, как вызов и возможность достижения цели. В-третьих, проактивный копинг опирается на специфическое восприятие потенциальных трудных ситуаций — как принципиально вероятностных событий, что приводит к динамике самой мотивации совладания» [ 11 с. 139 ].

    Последние годы ознаменовались включением идей салютогенеза (формирования здоровья, а не лечения уже выраженного заболевания) в официальную политику ВОЗ. Салютогенное отношение к стрессу, трудностям и невзгодам включает в себя постижимость (ясность контекста), управляемость (понимание результата своих действий) и осознанность (стимуляция опыта). Именно эта триада может возникнуть при повышении включенности выгоревшего специалиста в процессы его собственного психического здоровья и благополучия. В российской практике наиболее близкой к позициям салютогенеза нам видится модель 4П-медицины, включающая персонализацию (индивидуальный подход), предикцию (выявление предрасположенности к рискам), превентивность (меры профилактики будущих рисков) и партисипативность (активное участие самого пациента в процессе своего выздоровления). Салютогенный подход в отношении выгорания позволяет человеку не ждать, когда выгорание заставит его завершить карьеру, а самостоятельно преодолевать возникающие трудности, часто даже не прибегая к помощи других людей, что особенно важно, учитывая интимный и отчасти стигматизированный образ накопившейся усталости, «стресса, который стоит скрывать от других». Основной формой салютогенной профилактики выгорания служит стресс-­менеджмент, или управление стрессом.

    Вспомним золотые слова невролога и «отца современных учений о стрессе» Ганса Селье: «Слово «стресс», так же как «успех» и «неудача», имеет различное значение для разных людей. Что это, усилие, утомление, боль, страх, необходимость сосредоточиться, унижение публичного порицания, потеря крови или даже неожиданный огромный успех, ведущий к ломке всего жизненного уклада?

    Любое из перечисленных условий может вызвать стресс. Как же справиться со стрессом? Бизнесмен, испытывающий постоянное давление со стороны клиентов и служащих; диспетчер аэропорта, который знает, что минутное ослабление внимания — это сотни погибших; спортсмен, безумно жаждущий победы, — все они испытывают стресс. Их проблемы совершенно различны, но организм реагирует стереотипно, одинаковыми биохимическими изменениями, назначение которых — справиться с возросшими требованиями к человеческой машине. Вопреки расхожему мнению мы не должны — да и не в состоянии — избегать стресса. Но мы можем использовать его и наслаждаться им, если лучше узнаем механизм и выработаем соответствующую философию жизни" [ 12 ]. Система управления стрессом, в противоположность попыткам избежать его, помогает заранее подготовить мозг и тело к тем испытаниям, которые готовит нам интересная и насыщенная жизнь и работа.

    «Синдром эмоционального выгорания на работе» официально признан Всемирной организацией здравоохранения (ВОЗ) заболеванием и включен в Международный классификатор болезней (МКБ-11). Заболевание определяется как «синдром, возникающий в результате хронического стресса на рабочем месте, с которым не удается справиться». Эксперты считают его отличительными признаками ощущение психологического истощения, отчуждение и негативное отношение к своей работе, которое приводит к снижению производительности труда. Пациенты с подтвержденным диагнозом «Синдром эмоционального выгорания на работе» должны получать медицинскую помощь и наблюдаться у специалиста, а работодатели должны будут выплачивать своим сотрудникам которым будет поставлен такой диагноз больничный лист. Несмотря на это в настоящий момент наблюдается нехватка специалистов и программ по управлению стрессом. При этом стоит вспомнить, что именно СССР стал одним из первых государств, внедривших на предприятиях комнаты психологической разгрузки (первым таким предприятием, о котором есть официальное подтверждение, стал крупный завод в Одессе в 1974 году). Идеи профилактики и превенции профессиональных стрессов были взяты на вооружение еще с 1950-х годов на производстве, железных дорогах, учреждениях военно-­морского флота, санаториях и авиационной области. Даже в тяжелые для отечественной науки и общества годы работы в области стресса развивались и преумножались, расцвет исследований выгорания и стресса пришелся на 2000-е годы, были опубликованы работы М. А. Багрий, Б. А. Ясько, В. Е. Орла, Н. Е. Водопьяновой [ 13-16 ].

    Перспектива профилактического подхода к выгоранию научно обоснована, если учитывать широко известную модель динамики этого синдрома. Уже на первых стадиях можно выявить в коллективе группу риска и начать активную профилактическую работу. В трудах К. Маслач было описано, что человек выгорает постепенно, и эффекты сменяют друг друга:

    1. Фанатизм или трудоголизм («Никто кроме меня!»).
    2. Фрустрация (непонимание происходящего, причин перепадов настроения, конфликтность, равнодушие, бесчувствие, страх).
    1. Астения (утомляемость, отсутствие чувства отдыха утром, однообразное проведение свободного времени).
    2. Апатия\безразличие (однообразие в семье и на работе, одиночество в кругу людей).
    3. Выгорание (я профессионал, я мать\отец, я гражданин, я жена\муж — роли не разделяются). Усталость и уход.

    Первые две стадии могут быть компенсированы практиками осознанности и помощью в постановке цели и приоритетов, тогда как, начиная с третьей стадии, ключевым станет управление стрессом, о чем мы расскажем в дальнейшем.

    Выгорание в деталях на примере медицинских профессий

    Синдром эмоционального выгорания (СЭВ) является очень частым осложнением работы. Так, например, по данным П. И. Сидорова и его коллег, выгорание поражает 30–90 % медицинских работников. При этом степень выраженности «перегорания» неодинакова у специалистов различных специализаций. К группе специалистов с высоким уровнем СЭВ относятся лица, работа которых связана с хроническими больными, неизлечимыми или умирающими пациентами, а к группе с низким уровнем СЭВ — лица, работа которых связана с пациентами с заболеваниями, имеющими благоприятный прогноз [ 17 ]. Наиболее высокие показатели СЭВ обнаружены, прежде всего, у психиатров и онкологов [ 18 ]. Так, в исследовании М. Скугаревской (2002), проведенном среди врачей-­психиатров, психиатров-­наркологов, психотерапевтов, показано, что почти 80 % из их числа, имеют различной степени выраженности признаки синдрома эмоционального выгорания; 7,8 % имеют резко выраженные проявления синдрома, ведущие к психосоматическим нарушениям и зависимостям [ 19 ]. По данным П. Сидорова и соавт. (2009), почти 80 % врачей психиатров, психотерапевтов, психиатров-­наркологов, 73 % психологов-­консультантов и психотерапевтов, 62,9 % медицинских сестер психиатрических отделений, 85 % социальных работников, 61,8 % стоматологов имеют признаки СЭВ различной степени выраженности. Среди обследованных Л. Золотухиной (2011) врачей-­психиатров СЭВ в различной степени выраженности встречается в 73,2 % случаев [ 20 ].

    По данным Н. Водопьяновой и Е. Старченковой (2005), выгорание чаще встречается у сотрудников государственных медицинских учреждений по сравнению с частными клиниками. Это может быть обусловлено различиями в оплате труда и организационных условиях работы [ 21 ]. Проведенное в 2008 г. Европейское исследование встречаемости СЭВ среди семейных врачей (the EGPRN study) показало, что истощаемость отмечалась у 43 % респондентов, деперсонализация у 35 %, редукция профессиональных достижений у 32 % врачей. В 12 % случаев отмечалось повышение показателей по всем составляющим СЭВ [ 22 ]. Согласно Т. Фокиной (2009), распространенность сформированного СЭВ среди врачей-­стоматологов составляет 7,3 %. В тоже время отдельные признаки синдрома эмоционального выгорания выявлены в 57,3 % случаях, что может свидетельствовать о высоком уровне профессионального психоэмоционального напряжения у врачей-­стоматологов [ 23 ].

    S. Ben-­Itzhak и соавт. (2015) отметили признаки выгорания у 71 % врачей отделений неотложной помощи [ 24 ]. По данным H. Kroll и соавт. (2016), признаки выгорания регистрируются более чем у 60 % врачей противоболевых центров (pain medicine physicians) [ 25 ]. О высокой частоте СЭВ у врачей отделений интенсивной терапии свидетельствуют C. Chuang и соавт. (2016) [ 26 ]. E. Costa и соавт. (2012) свидетельствуют, что СЭВ развивается у 10 % студентов медицинских факультетов уже в процессе обучения [ 27 ].

    СЭВ представляет собой многофакторный процесс, включающий взаимодействие стресса, особенностей центральной нервной системы и личности, производственной среды и др. В. Oрел рaccмaтривaет «пcиxичеcкoе выгoрaние» кaк cлoжный пcиxoфизиoлoгичеcкий фенoмен эмoциoнaльнoгo, умcтвеннoгo и физичеcкoгo иcтoщения, вoзникaющегo из-зa прoдoлжительнoй эмoциoнaльнoй нaгрузки, рaзвивaющийcя нa треx урoвняx: индивидуaльнoм, межличнocтнoм и oргaнизaциoннoм. По мнению А. Рines и E. Aronson (1988), главной причиной выгорания является неудачный поиск смысла жизни в профессиональной сфере. У лиц с высокой мотивацией в профессиональной деятельности, отождествляющих себя со своей работой и считающих ее высокозначимой и общественно полезной, в случае неудачи утрачивается смысл жизни и возникает «экзистенциальный вакуум» [ 28 ].

    Следует отметить следующие специфические профессиональные причины стресса у медицинских работников, согласно Ю. Щербатых:

    • Огромная ответственность за жизнь и здоровье пациентов.
    • Длительное нахождение в «поле» отрицательных эмоций — страдания, боли, отчаяния и т. д.
    • Неравномерный режим работы с ночными и суточными дежурствами.
    • Низкий уровень заработной платы.

    В этот список, как нам кажется, стоит добавить столкновение с такими отрицательными факторами как риск заражения инфекционными заболеваниями, непосредственную опасность, исходящую от некоторых пациентов (преступников, наркоманов, агрессивных больных). Кроме этого, особенностью врачей является отрицание проблем, связанных с личным здоровьем [ 29 ].

    Профессия врача характеризуется необходимостью постоянной рефлексии на содержание предмета своей деятельности. Врач на уровне эмоционального переживания постоянно имеет дело со смертью. Она может выступать для него в трех формах:

    1. реальная;
    2. потенциальная (когда от результатов деятельности врача, от его профессионализма зависит здоровье, а, возможно, и жизнь человека);
    3. фантомная (в виде нее могут выступать жалобы на состояние здоровья мнительного человека, страх и тревога хронического больного, взаимоотношения с родственниками тяжелобольных).

    В каждом из этих случаев для врача существует проблема «не-включения» своих чувств в ситуацию. Это далеко не всегда удается, потому что со всеми этими образованиями ему просто необходимо строить отношения.

    Только эмоционально зрелая, целостная личность в состоянии решать эти задачи и справляться с подобными трудностями. Особенностью врачебной профессии является способность отрицать проблемы, связанные с личным здоровьем, в силу чего вмешательства осуществляются, как правило, слишком поздно. Студентам во время обучения в медицинском ВУЗе предлагают идеалистические, а не реалистические модели, которые в конечном счете не пригодны для работы [ 17 ].

    По мнению О. Рыбиной (2005), в основе механизма формирования профессионального стресса у врачей лежит сочетание высокого контроля над проявлениями негативных реакций, высокого уровня тревоги, пессимистичности и снижения способности к интегрированности поведения в стрессовых ситуациях, связанных с профессиональной деятельностью. Выраженность профессионального стресса у врачей связана со стажем работы. Показатели фактора «профессиональный стресс» у врачей со стажем работы свыше 15 лет достоверно выше аналогичного показателя у врачей, чей стаж менее 15 лет. У врачей со стажем работы более 15 лет субъективная оценка эмоционального дискомфорта не соответствует объективно регистрируемой выраженности профессионального стресса вследствие активного использования психологической защиты «вытеснение» [ 30 ].

    В частности, можно отметить особенности деятельности врачей-­психиатров, к которым относятся: специфический контингент пациентов, зачастую с некритичным отношением к своему заболеванию, длительность и трудоемкость терапевтического процесса по достижению ремиссии психически больных, большое количество рецидивов [ 30, 31, 32 ] .

    М. Deahl и Т. Turner (1997) выделяют в качестве главных источников напряжения для психиатров насилие и страх перед насилием, ограниченные ресурсы, переполнение стационаров и негативный настрой общества по отношению к работникам сферы психического здоровья [ 33 ]. На «недостаток терапевтического успеха» как наиболее стрессовый аспект в их работе ссылаются 74 % опрошенных психиатров и психологов. Кроме того, диагноз психического расстройства несет на себе такую негативную социально-­этическую нагрузку, какой не имеет ни одна другая медицинская специальность. Это нередко приводит к стигматизации не только самих пациентов, но и врачей. По данным Л. Золотухиной, выгорание у врачей-­психиатров протекает по двум вариантам: без явных психопатологических проявлений на преневротическом уровне и с явными психопатологическими проявлениями на невротическом уровне (36,7 % и 63,3 % соответственно) [ 20 ].

    S. Ben-­Itzhak и соавт. отметили неудовлетворенность своей работой как ведущую причину СЭВ у врачей отделения неотложной помощи. СЭВ у медицинских сестер возникает не реже, чем у врачей [ 24 ]. Можно выделить три типа медицинских сестер, для которых характерно развитие СЭВ:

    I тип — «педантичный»; основными характеристиками его являются: добросовестность, возведенная в абсолют, чрезмерная, болезненная аккуратность, стремление в любом деле добиться образцового порядка (пусть и в ущерб себе);

    II тип — «демонстративный»; люди этого типа стремятся первенствовать во всем, всегда быть на виду, им свой­ственна высокая степень истощаемости при выполнении незаметной, рутинной работы;

    III тип — «эмотивный»; это впечатлительные и чувствительные люди, их отзывчивость, склонность воспринимать чужую боль как собственную граничит с патологией, саморазрушением.

    Подводя итог, мы можем отметить, что в большом количестве исследований выгорание выступает отражением не только усталости, но и страха, тревоги, сопереживания, ценностного кризиса. Это наводит на мысль о том, что и диагностика, и профилактика выгорания не могут ограничиваться проблемой снижения ресурсов специалиста; даже сохраняя высокую работоспособность и тонус, ваш пациент может выгореть, не найдя решения для внутреннего конфликта.

    Диагностика выгорания

    Каким образом приблизить работу к доказательной модели, чтобы ориентироваться не только на субъективный результат, ведь кратковременный эмоциональный подъем не является достоверным маркером решения проблемы СЭВ? Постараемся последовательно раскрыть эти вопросы.

    Традиционно, наличие и степень выраженности СЭВ определяется психологической диагностикой, и для этого в российской и международной практике используется множество тестов, в числе которых, например MBI (Maslach Burnout Inventory), «Экспресс-­диагностика выгорания» (Вера Каппони и Томас Новак) и многие другие [ 34, 35 ] . Подобные тесты верифицированы и состоят из прямых утверждений, например:

    • Когда в воскресенье днем я вспоминаю о том, что завтра снова идти на работу, то остаток моего выходного уже испорчен.
    • Если бы у меня была возможность уйти на пенсию, я сделал (—а) бы это без промедления.
    • Коллеги на работе раздражают меня. Невозможно терпеть их одни и те же разговоры.

    Очевидно, что в большей части исследований мы вынуждены опираться на данные бланковых тестов; в то же время их естественным ограничением становится неискренность респондентов, мотивированная опасением за карьеру или недоверием к исследователю.

    Первым шагом диагностики выгорания, реализуемым через клиническую беседу или обмен мнениями в ходе группового тренинга, нам видится оценка факторов риска. Если наш собеседник жалуется на организационные условия работы, на недостижимость поставленных целей, на чувство фрустрации в ряде ситуаций, мы можем отметить это для дальнейшей работы. Особое внимание стоит в разговоре уделить следующим традиционно описываемым в научной литературе фактором, приводящим к СЭВ:

    1. Завышенные требования к работнику или работнице, которые не соответствуют его или ее реальным возможностям и умениям. В результате появляется ощущение своей несостоятельности, самокритика, сопротивление к самореализации.
    2. Ограничения самостоятельности людей — жесткие нормативы и запреты со стороны руководства или регламента организации. Энтузиазм и вдохновение иссякают, возникает ощущение своей бесполезности, озлобленность и безответственное отношение к обязанностям.
    3. Несоответствие вознаграждения ожиданиям работника, который субъективно оценивает свой труд и вклад в общее дело существенно выше. Возникает разочарование, обида и обесценивание деятельности — своей и всей организации в целом.
    4. Отсутствие поддержки от коллег, начальства и подчиненных. Часто это происходит из-за общего выгорания, которым друг друга заражают члены коллектива. В результате каждый из них чувствует изолированность и непонимание, затруднения в коммуникации, сопротивление командной работе.
    5. Отсутствие признания заслуг, унижение, издевательства, дискриминация. К сожалению, представители помогающих профессий часто сталкиваются с общественным непониманием, обесцениванием своей деятельности, и далеко не всем удается найти в себе силы противостоять этой несправедливости.
    6. Несоответствие между морально-­этическими принципами человека и тем, что от него требуется делать во время профессиональной деятельности. С этим внутренним несогласием могут сталкиваться не только полицейские, военные, миротворцы и спасатели, но не меньше — учителя, врачи и психологи.

    Если в беседе выявляются такие жалобы, то можно предварительно выдвинуть гипотезу о выгорании специалиста, которую мы подтвердим или опровергнем в дальнейшем.

    Второй шаг — верификация уровня развития СЭВ — осуществляется при помощи анкетной диагностики, релевантной профессиональной принадлежности пациента. На первом месте по популярности в мире находится Опросник выгорания К. Маслач. В России он чаще всего используется в адаптации Н. Е. Водопьяновой и Е. С. Старченковой. Опросник включает в себя 22 пункта, наполняющих три субшкалы:

    • Эмоциональное истощение,
    • Деперсонализацию (деперсонификацию)
    • Редукцию профессионализма.

    Эмоциональное истощение проявляется в переживании сниженного эмоционального тонуса, повышенной психической истощаемости и аффективной лабильности, в утрате интереса к внешнему миру и позитивных чувств к окружающим, ощущении «пресыщенности» работой, неудовлетворенностью жизнью в целом.

    Деперсонализация (деперсонификация) манифестируется в виде эмоционального отстранения и безразличия, формального выполнения профессиональных обязанностей без личностной включенности и сопереживания, а в отдельных случаях — в виде негативизма и циничного отношения к работе, коллегам, своим профессиональным функциям и задачам.

    Редукция профессионализма отражает степень удовлетворенности работника собой как личностью и как профессионалом. Низкие показатели по шкале отражают тенденцию к негативной оценке своей компетентности и продуктивности.

    Также на основе данных по субшкалам дополнительно рассчитывается Индекс выгорания.

    Весомой причиной пользоваться именно опросником К. Маслач является его точное соответствие международной англоязычной версии. Это позволяет легко сопоставить полученные данные с опубликованными результатами исследований в разных культурах, а также объединиться с зарубежными коллегами при реализации кросс-­культурных исследований.

    Второй аргумент в пользу этого опросника — его универсальность: существуют авторские версии опросника, предназначенные для учителей, врачей, бизнеса, волонтеров и пр. Справедливости ради, надо сказать, что модификации затрагивают минимум слов (пациенты/клиенты/коллеги/сослуживцы и пр.), и при необходимости можно добавить свой набор, практически не рискуя потерять валидность теста и его внутреннюю согласованность.

    В качестве скринингового короткого теста можно воспользоваться Экспресс-­тестом выгорания, предложенным Т. Новаком и В. Каппони. Это десять тезисов, на которые пациент может ответить утвердительно (+1 балл) или отрицательно (0 баллов). Утверждения хорошо понятны, например: «То, насколько меня раздражают коллеги, еще мелочи по сравнению с тем, как выводят меня из равновесия клиенты (пациенты, ученики, посетители, заказчики)», «На протяжении последних трех месяцев я отказывался (отказывалась) от курсов повышения квалификации, от участия в конференциях», «Коллегам (пациентам, ученикам, посетителям, заказчикам) я придумал (а) обидные прозвища (например, „идиоты“), которые использую мысленно». Итоговая сумма баллов варьирует от 0 до 10 и становится одной интегральной оценкой уровня выгорания.

    Шкала выгорания. Если работа продолжительная, то стоит учитывать эффект усталости от тестов. В таком случае рекомендуем добавить в дневник самоотчета, если пациент его ведет, простую градуированную шкалу, подобную Визуально-­аналоговой шкале боли. Пациент сможет отмечать интенсивность выгорания ежедневно, и положительная динамика будет дополнительно повышать его комплаентность и мотивировать. Таких прецедентов очень много, например, широко распространен так называемый «Термометр тревоги» — полный аналог предложенного выше, но измеряющего уровень тревоги. Такая регулярная оценка может многое дать как пациенту, так и терапевту, учитывая важность динамики. Как показывают различные соцопросы, 42 % работников чувствуют, что сгорают к концу каждого рабочего дня, а у 60 % выгоревших сотрудников показатели не улучшаются в течение года, выгорание само не проходит. Именно количественные изменения в оценке выгорания смогут повысить приверженность пациента к регулярной практики стресс-­менеджмента и иным формам психогигиены.

    Профессиональные шкалы выгорания. В отдельных случаях они полезны не только в информативности диагностики, но и в самом отношении пациента к ней. Важно использовать специфические тесты выгорания, которые учитывают всю специфику основной деятельности пациента. Авторы в своей практике используют, например, Шкалу выгорания спортсмена (Raedeke T. D., Smith A., адаптация К. А. Бочавера) [ 36 ]. Ее субшкалы релевантны терапевтической задаче помочь спортсмену выйти из кризиса: «Обесценивание спорта», «Эмоциональное/физическое истощение», «Сниженное чувство самореализации» (в основе — все та же концепция К. Маслач), а пункты понятны и экологичны:

    • Спортивные результаты меня уже не так волнуют, как раньше
    • Мои успехи в спорте не особо высоки
    • Я слишком сильно устаю от своих занятий спортом
    • Силы, которые я трачу на спорт, было бы лучше направить в другое русло
    • Я так устаю от тренировок, что мне не хватает сил на другие дела

    В других областях, например, семейной или академической деятельности, может использоваться BAT за авторством В. Шауфелли и коллег. Этот опросник стал результатом переосмысления классического понимания СЭВ, в нем появились четыре основных измерения: истощение, ментальная отстраненность, эмоциональные и когнитивные нарушения и три вторичных измерения: подавленное настроение, психологические расстройства и психосоматические жалобы [ 37 ].

    Резюмируя, отметим общий для психодиагностики момент: тестирование будет результативным при условии высокой мотивационной готовности будущего пациента или комплаентности в актуальной психотерапии. Хотя выгорание должно измеряться специфическими тестами, его «эхо» можно увидеть и косвенно, в результатах иной диагностики. Как показывают наши исследования, весьма вероятно, что на выгорание будут указывать низкий уровень психологического благополучия и стрессоустойчивости, заметно сниженная профессиональная мотивация, и наконец, недостаток личностной аутентичности — верности принципам и потребностям.

    Результативная диагностика становится первым шагом в определении стиля и направления будущей интервенции, о которой мы расскажем дальше.

    Естественное и направленное сопротивление выгоранию

    Целью психотерапевтической помощи при выгорании, как правило, можно считать формирование стабильного и разнообразного копинг-­репертуара в поведении пациента, поиск и закрепление продуктивных стратегий в образе жизни.

    При этом копинг-­поведение не может и не должно исчерпываться только специальными терапевтическими приемами, о которых мы расскажем в дальнейшем, ведь совладание- это экологичный процесс, основа которого — естественное повседневное поведение, а не только направленные интервенции.

    В широком смысле «coping есть индивидуальный способ взаимодействия с ситуацией в соответствии с ее собственной логикой, значимостью в жизни человека и его психологическими возможностями. Психологическое предназначение coping состоит в том, чтобы как можно лучше адаптировать человека к требованиям ситуации, позволяя ему овладеть ею, ослабить или смягчить эти требования, постараться избежать или привыкнуть к ним и таким образом погасить стрессовое действие ситуации. Поэтому главная задача coping — обеспечение и поддержание благополучия человека, физического и психического здоровья и удовлетворенности социальными отношениями...» [ 38 ]. Что же действительно может обеспечивает благополучие человека?

    Высокая актуальность и массовое распространение СЭВ вызвало отклик в прикладной психологии и психотерапии. На настоящий момент работы, направленные на купирование и дальнейшую профилактику выгорания, принимают разнообразные, порой весьма экзотические формы.

    Особенные задачи интервенции (индивидуальной и групповой) можно разделить на три уровня [ 39 ]:

    • Индивидуальный уровень: выработка адаптивных форм поведения, лечение клинических проявлений.
    • Межличностный уровень: оптимизация взаимоотношений с коллегами, клиентами/пациентами, членами семьи.
    • Организационный уровень включает в себя вопросы связанные с оптимизацией обстановки на работе, улучшение условий труда.

    Выгорание — комплексный процесс, обусловленный стрессом, специфическим для профессии. Это психическое истощение в процессе профессионального общения с людьми (коллеги, подчиненные, начальники, пациенты), длительный конфликт душевных возможностей и намерений человека с условиями их реализации в жизни. Это подводит к мысли о необходимости обновления научно-­практических подходов к проблемам выгорания и глубоком анализе предикторов здорового профессионального долголетия.

    Рассмотрим основные компоненты психогигиены, которые помогают преодолеть трудности, вызываемые выгоранием.

    1. Установки

    Начнем с медицинской профессии как основной группы риска для СЭВ. Приверженность пациента лечению, его или ее лояльность врачу и доверие — своего рода обратная сторона выгорания. Если мы справились с выгоранием, то пациент верит нам и проявляет терпение и мотивацию к лечению; если же мы страдаем от хронического стресса, то это чувствуется, и контакт с пациентом бывает не столь плодотворным. Что такое выгорание, или синдром профессионального (эмоционального) выгорания? Это комплекс, включающий в себя деперсонализацию пациента, отказ видеть в нем личность, а также эмоциональную истощенность и выраженные сомнения в себе и своем профессионализме.

    В современном мире никому не спрятаться от стресса. Из-за него организации теряют доход, а специалисты «выгорают» на работе, их семейные вечера могут оборачиваться ссорами, продуктивность падает, а радость и оптимизм сменяются грустью и тревогой. Секреты благополучия и здоровья врача спрятаны в правильном понимании механизмов стресса и чутком отношении к своему организму, образу мысли и образу жизни.

    А что такое комплаентность? — это сложный и многогранный медико-­психологический феномен, который требует пристального изучения со стороны врача, поскольку напрямую обусловливает эффективность его работы. Низкий уровень комплаентности, приверженности пациента лечению может свести его результативность к минимуму, в то время как высокая лояльность и доверие многократно повышают шансы на выздоровление.

    Решения видятся достаточно простыми, но они требуют регулярного включения и волевого усилия.

    1. Общие стратегии и рекомендации
      • Общайтесь, просите совета у коллег, вам нужен взгляд со стороны!
      • Повышайте квалификацию, ищите новые знания, и работать станет интереснее!
      • Учитесь снова радоваться мелочам! В детстве мы все умели радоваться.
      • Пересмотрите заново свое отношение к работе. Определите, что именно не так.
      • Люди разные! Определитесь, чем именно вы можете помочь каждому из них.
      • Придумывайте цели и старайтесь их достигать. Забудьте постоянную рутину!

      Эти простые рекомендации призваны компенсировать основные факторы выгорания. Их легко можно распространить и на другие профессии, в основе которых лежит коммуникация. Апатия и скука компенсируются познавательной мотивацией и стимуляцией повышения собственной квалификации специалиста-­пациента. Эмоциональная истощенность компенсируется радостными переживаниями и как итог — возвращением к регулярному состоянию потока на рабочем месте. Цинизм и деперсонализация компенсируются «искусственной эмпатией», целенаправленным интересом к переживаниям и внутреннему миру другого человека.

    2. Образ жизни и офисный синдром

    Здоровье городского населения, в первую очередь, специалистов, работающих, сидя в замкнутой среде, нуждается в укреплении и значительном объеме профилактических мер. Мы обычно не знаем тех рисков, с которыми сталкиваются альпинисты, подводники и шахтеры, но и на наше здоровье приходятся особые угрозы, которые и складываются в так называемый «офисный синдром» -— сложный комплекс симптомов, включающий в себя нарушения, которые проявляются в различных органах и системах, и развивающийся у офисных служащих в связи с воздействием на них вредных факторов окружающей рабочей среды (Данилов А. Б., Курганова Ю. М., 2011). Важную роль в нём занимает эмоциональное выгорание:

    1. Мышечно-­скелетные боли в спине, шее, верхних конечностях.
    2. Головные боли, причиной которым могут быть: стрессы, длительная работа за компьютером, непроветриваемые помещения, ненормированный рабочий день, недосыпание.
    3. Синдром «компьютерной мыши» (туннельный синдром) — состояние, когда в ведущей руке возникают такие симптомы, как парестезии, боль, слабость в кисти, отек кисти.
    4. Сердечно-­сосудистые заболевания (атеросклероз, аритмия и др.), причиной которых могут быть: неправильное питание, злоупотребление кофе, курение, гиподинамия, ожирение, стрессы на работе, неправильный режим дня и др.
    5. Синдром «сухого глаза», включающий в себя такие симптомы, как покраснение, усталость глаз, сухость глаз, ощущение «песка» в глазах. Причины: длительная работа за компьютером, кондиционированный воздух офисных помещений, аллергены.
    6. Заболевания желудочно-­кишечного тракта (гастрит и язва желудка, хронический колит и др.). Причины: нерегулярное, неправильное питание, злоупотребление кофе, курение, воздействие стрессовых факторов.
    7. Заболевания дыхательной системы: бронхиальная астма, бронхит, пневмония, простудные заболевания. Причины: кондиционированный воздух в офисных помещениях, большое скопление людей на ограниченной территории, аллергены (пластик, пыль).
    8. Геморрой и трещины прямой кишки, хронические воспалительные заболевания органов малого таза (хронический простатит у мужчин, хронический эндометрит, сальпингоофорит у женщин). Причины: гиподинамия, длительное сидячее положение, приводящее к застою в венах малого таза.
    9. Ожирение. Причины: неправильное питание, малоподвижный образ жизни, ненормированный рабочий день, корпоративное общение посредством различных мессенджеров, телефонных звонков, электронной почты.
    10. Варикозное расширение вен нижних конечностей, тромбофлебит. Факторы риска: малоподвижный образ жизни, неправильное положение ног при работе в офисе («нога на ногу»), курение.
    11. Бессонница, повышенная тревожность, раздражительность, враждебность. Причины: профессиональное выгорание

    До того, как мы столкнемся с разрушительными последствиями хронического офисного синдрома, можно попробовать начать более чутко относиться к потребностям своего организма.

    В противоположность вечно спешащему куда-то, нервному, истощенному человеку представьте следующую картину: «Никогда он не был, что называется, „весь в поту“ — нет, все обдуманно, по порядку и будто на досуге, невозмутимо, стройно, сильно, внутренне согласно» (Марк Аврелий).

    Очевидно, требуется поменять свой образ жизни и образ мысли. Не стоит «затягивать» до того момента, когда нам самим точно потребуются профильные специалисты. Попробуйте простые рецепты:

    • Чаще входить в особое состояние потока, когда мы мотивированы, работа спорится, а течение времени ускоряется; если мы поглощены осмысленным любимым делом, то день пролетает за пару часов, а усталость чувствуется меньше.
    • Каждый день находите время на практику саморегуляции. Кому-то больше подходит медитация, кому-то — классическая аутогенная тренировка или тренинг биологической обратной связи. Так или иначе, меньше, чем за 40 тренировок вы при должном старании научитесь лучше чувствовать свой организм и купировать признаки острого стресса — учащенное дыхание, тахикардию, нервозность и агрессивность, ваши ладони станут теплыми и сухими, а концентрация повысится.
    1. О пище и стрессе

    Многие в наше время относятся к нарушениям, связанным с приемом пищи, как к неизбежному злу, и, махнув рукой, пренебрегают какими-либо изменениями в этой важнейшей стороне жизни. «Мы есть то, что мы едим», — сказал Гиппократ, однако к его словам прислушивается далеко не каждый. Гастриты, язвы, избыточный вес, изжога — это знакомо большинству из нас.

    Когда мы испытываем стресс, «простым решением» является прием пищи. «Заедая» волнение, мы насильно говорим своему организму: «Успокойся, лежи и переваривай». Он слушается, однако всему свое время, и, нарушая гармоничный процесс пищеварения своими привычками — есть на бегу, жевать, не смотря на еду, а глядя на экран смартфона, голодать весь день и наедаться к ночи — мы оказываем себе дурную услугу.

    Если в вашем теле еще нет ощущений болезни, то все равно не стоит забывать о том, как и что вы едите.

    1. Средиземноморская диета делает греков, итальянцев и испанцев долгожителями не только благодаря волшебному сочетанию оливкового масла, морской соли, хороших овощей и красного вина. Вспомните, в этих странах едят не торопясь и очень редко в одиночестве. Научите организм расслабляться за приятной беседой во время обеда и не торопиться поскорее все съесть и побежать дальше.

      2. PS! Никогда не обсуждайте за обедом финансовые вопросы или другие нарушающие аппетит проблемы!

    2. Полезным приобретением для вас станут «умные весы», определяющие не просто массу вашего тела, но и его компонентный состав. Полезно знать, как жировая и мышечная масса меняются в зависимости от вашего образа жизни.
    1. Проконсультируйтесь с диетологом и выясните, какие продукты могут вызывать у вас непереносимость. Интуитивно мы много не понимаем в своем организме. Как знать, может рыба, мясо или молоко не усваиваются вами хорошо, усугубляя трудности пищеварения.
    2. Ешьте умеренно, но никогда не «садитесь на диету» без консультации специалиста. Диета — это всегда дополнительный стресс для организма, и за коротким периодом похудания может начаться обратный процесс, а недоедание вызовет побочные трудности с бессонницей, упадком работоспособности и даже самоконтроля.
    1. Умная и здоровая рабочая среда

    В 1997 году Всемирная организация здравоохранения констатировала, что «арена» борьбы за здоровье должна располагаться там, где люди проводят большую часть своего времени: на рабочих местах, в школах, больницах, в офисах коммерческих учреждений, в общественных пространствах городов, да и вообще, в наших собственных домах. В начале XX века причиной высокой заболеваемости и смертности в крупных городах были инфекционные заболевания, связанные со средой обитания, а в наше время городские сооружения стали причиной уже неинфекционных заболеваний. Дизайн городской среды защищает нас от инфекций, но при этом несет факторы риска новых заболеваний (способствует гиподинамии, нарушению циркадианных ритмов, повышает уровень стресса).

    Исследования показывают, что сооружения, построенные в соответствии с принципами салютогенного (дословно «порождающего здоровье») дизайна, позволяют не только снизить бремя заболеваний, но и способствуют укреплению здоровья, улучшают настроение, повышают производительность. Салютогенез основывается на выявлении оздоровительных факторов, способствующих сохранению и укреплению здоровья.

    Основные риски работы в замкнутом помещении — противоестественная напряженность в сочетании с гиподинамией. Нам не нужно охотиться и защищаться от врагов, наше тело больше не инструмент выживания, как у далеких предков, однако сильнейший психоэмоциональный стресс выбивает из колеи наши способности и ресурсы к адаптации в меняющихся условиях. Разумеется, работать в свое удовольствие, расслабленно и вальяжно, удается далеко не каждому, однако излишний тонус и напряжение приносят больше вреда, чем пользы.

    Вспомним слова датчанина Мартина Бьяуго: «Путь к успеху лежит через расслабление — пусть это и звучит как парадокс. Повышать эффективность за счет напряжения всех своих сил можно лишь до известного предела. Все те успехи, которыми я больше всего горжусь, были достигнуты в состоянии спокойствия и легкости, когда все получалось само собой, и я работал гораздо эффективнее своего обычного уровня». Вот основные направления того, что можно поменять в среде с тем, чтобы чувствовать себя лучше и продуктивнее работать:

    • организация пространства для физической активности, гимнастики;
    • персонализация рабочего места, элементы, указывающие на то, что это место ваше и несет на себе отпечаток того, что вы любите, что вам дорого;
    • решение проблемы, связанной с дефицитом природы; любые растения, за которыми вы ухаживаете, помогают восстановить концентрацию внимания и улучшить настроение;
    • здоровая эргономика; даже если вы не чувствуете приватности, организуйте место так, чтобы вам было удобно, и десятки людей не смотрели вам через плечо. Институтом Междисциплинарной Медицины подготовлена специальная программа по укреплению здоровья и повышения производительности «Smar&Happy» для коллективов, корпоративных клиентов, включающая диагностику здоровья сотрудников и здоровья офисной среды, психофизиологические интервенции (стресс менеджмент) в индивидуальном, групповом формате, а также консультации по оптимизации/ проектированию здоровой офисной среды.Здесь представить в электронной версии статью «Умная и Здоровая офисная среда» из спецвыпуска ИММ «Здоровая построенная среда»
    1. Брейн-фитнес

    Работники умственного труда — врачи, учителя, юристы, программисты, психологи, брокеры и многие другие — зачастую считают, что если они «работают головой», то голове нужно «дать отдохнуть» после работы. Приходя домой, многие включают телевизор и за сериалами бездарно тратят драгоценное время, не понимая, что это не помогает, но только вредит нашему мозгу — удивительной машине, работающей днем и ночью с того самого часа, как мы появились на свет.

    Великому ученому Готфриду Лейбницу принадлежат слова: «Я стою на том, что плохая голова, благодаря постоянным упражнениям, может перещеголять самую лучшую, подобно тому, как ребенок может провести по линейке линию лучше, чем величайший мастер от руки».

    Исследования показывают, что систематические и регулярные упражнения для нашего мозга не только повышают стрессоустойчивость и жизнестойкость, но также являются лучшей профилактикой для многих болезней пожилого возраста.

    Как часто повторяют тренеры, взрастившие олимпийских чемпионов, мозг — это главная мышца в теле. Иными словами, мозг нуждается в тренировке.

    • Концентрация внимания. На работе, в переговорах, за рулем — всюду нам необходимо переключать, распределять и удерживать внимание. Есть множество способов натренировать эти функции, но какими из них пользуетесь вы?
    • Воображение. Это не то, что ассоциируется с мечтами и грезами. Воображение — база нашей креативности, и оно подпитывается новыми ощущениями и впечатлениями. Если чего-то нет в нашей «копилке памяти», воображение не сможет создать это ниоткуда. Ищите новые впечатления!
    • Мышление. Сориентироваться в ситуации и быстро принять верное решение — такова задача не только космонавта или бойца спецназа, но часто и ваша, не правда ли? Есть ли в вашей практике что-то, регулярно придающее гибкость и остроту интеллекту?
    • Память. Как давно вы что-то учили наизусть? Можете ли вы в деталях рассказать, что видели на сцене наутро после «Лебединого озера» или другого балета? Легко ли вы запоминаете новую иностранную терминологию? Возможно, обычно цепкая память подводит вас в моменты стресса? Почему бы не потренировать ее с удовольствием?
    • Речь. Если вы общаетесь с людьми, то помните, что нет пределов совершенству. Достаточно найти источник вдохновения, будь то нобелевская речь, выступление или театральный монолог. Учитесь всегда!
    1. Физическая активность

    В наше время модно выглядеть худыми, сильными и подтянутыми. Но в какой мере мода должна определять ваше поведение и время? В любой физической активности и спорте все начинается с мотивации. Каким будет честный ответ на вопрос: зачем лично вы на самом деле тренируетесь?

    К сожалению, работая в замкнутом пространстве, мы неизбежно сталкиваемся с гиподинамией, и, казалось бы, любая профилактическая тренировка должна приносить нам моменты искреннего восторга и счастья. Однако, это не всегда так, и спорт для многих становится «тягомотной обязанностью», неизбежным периодом дискомфорта. Перед тем как переходить к решениям проблемы низкой физической активности или низкой мотивации в этой области, вдумайтесь в слова: «Ты находишься там, где пребывают твои мысли. Позаботься, чтобы твои мысли пребывали там, где ты хочешь быть!» (Нахман из Бреслава). Итак, какой именно результат вы ходите привнести в свою жизнь через спорт?

    Предлагаем вам подумать вместе с нами о том, из чего складывается хорошая физическая подготовка нашего бесценного организма.

    1. Мотивация. Для того, чтобы заниматься спортом, не бывает плохой мотивации. Просто она меняется, и это надо учитывать, когда вам станет тяжело и скучно. Что движет вами на тренировках? Возможно, саморазвитие, видимый прогресс внешности и ощущений в теле. Или эмоции — чистое удовольствие от новых упражнений? Познание — только занимаясь спортом, вы узнали о своем теле много нового и не устаете учиться? Чувство долга, возможно, или ожидания других? Примирите между собой мотивы и найдите приятный компромисс.
    2. Привычка. Для того чтобы новые кроссовки не ждали сиротливо, когда вы начнете бегать, а абонемент в зал не пылился в столе, ваша физическая активность должна стать привычкой. Для этого нужны только две вещи: удовольствие и дисциплина. Занимайтесь тем, что вам нравится, сейчас множество вариантов для любого склада характера и телосложения. И ведите дневник тренировок, тогда через 20–30 занятий вам уже не захочется прерывать позитивную динамику.
    1. Цель. На работе вы, возможно, производите впечатление всегда энергичного человека, но помогает ли это на тренировках? Когда вы занимаетесь каким-то спортом, попробуйте удержать свои мысли на том образе, который вам приятен: ваша красота, легкость движений, комфорт и уверенность в близких отношениях, новые впечатления, в которых вы себе отказывали раньше. Идите к приятной цели!
    1. Саморегуляция

    Если изменения в образе жизни можно объединить простыми рекомендациями, подобными приведенным выше, то психотерапевтическая интервенция требует более системного подхода. В литературе описывается множество подходов к профилактике и купированию синдрома эмоционального выгорания, которые носят чаще сего комбинированный характер.

    Первое направление помощи касается интеграции в образ жизни пациента с выгоранием новых привычек психогигиены, или эффективного управления стрессом. С этими задачами успешно справляется большой спектр техник и приемов, к числу которых можно отнести следующие [ 40-46 ]:

    • Аутогенная тренировка Иоганна Шульца в популяризации Ханнеса Линдемана
    • Прогрессивная релаксация по Эдмунду Джейкобсону
    • Методика Ключ Хасая Магомедовича Алиева
    • Дыхательные тренинги, рекомендуемые многими специалистами, в числе которых военный психолог Александр Григорьевич Караяни
    • Медитация осознанности, предложенная Джоном Кабат-­Зинном
    • Идеомоторная тренировка в интерпретации АГИМ Анатолия Васильевича Алексеева
    • Ментальный тренинг, на основе гипноза, в варианте Ларса-­Эрика Унешталя

    Эти психотехники легко становятся привычкой пациента, легко фиксируются в личном дневнике, и, по результатам многочисленных исследований, повышают уровень субъективного благополучия, уверенности в себе, снижают тревожность и помогают справиться со стрессом.

    Порядок их включения в образ жизни выгорающего специалиста может быть различным, но мы рекомендуем придерживаться логики постепенного усложнения с учетом персонального отклика. Иными словами, есть техники стресс-­менеджмента, доступные каждому, такие как дыхательная гимнастика, но есть и те, что могут вызвать при недостаточной мотивации скепсис и отрицание.

    Так, в нашей практике у пациентов иногда возникали сомнения в продуктивности медитаций, но никогда не было сопротивления телесно-­ориентированным подходам наподобие синхрогимнастики или релаксации.

    Логика освоения указанных практик отражена на рисунке 1 ниже.

    Пациент легко осваивает базовый уровень как наиболее простые, «прикладные» техники, не требующие долгого обучения и регулярного повторения.

    <Картинка>

    Мышечная релаксация и дыхательные техники обладают высокой степенью универсальности и помогают выгорающему специалисту в условиях физической усталости, эмоционального и когнитивного напряжения, в подготовке к напряженному диалогу и восстановлении после конфликта, при нарушениях сна и тревожных состояниях.

    1. Консультирование

    Второй уровень, который характеризует высокая включенность пациента и развитые навыки саморегуляции, может быть направлен на освоение одного или нескольких подходов: дифференцированная тренировка отдельных ментальных навыков (самомотивация, внутренний диалог и пр.), классический аутогенный тренинг, идеомоторная тренировка с акцентом на воспроизведении оптимального функционального состояния, методика «Ключ» с акцентом на двигательные элементы, меняющие актуальное состояние и компенсирующие стресс.

    На третий уровень по причине необычности для менталитета многих российских пациентов мы поставили дальнейшее развитие в сторону медитативных техник и визуализаций. Иногда они не принимаются пациентами, расценивающими визуализацию и медитацию как «эскапизм» и своего рода уход от решения реальных проблем. Тем не менее эффективность этих методов доказана, и они могут быть весьма перспективными при работе с выгоранием.

    Второе направление, в отличие от самопомощи, представляет собой собственно психологическое консультирование. Значительная часть исследований делает акцент на интервенции в русле когнитивно-­поведенческого подхода.

    Результаты исследований, проведенных S. Orly и соавт., T. Bagheri и соавт., показали эффективность КПТ в лечении проявлений СЭВ у медицинских сестер [ 47; 48 ] . В лечении проявлений выгорания также эффективно использовались методики майндфулнес [ 49-51 ].

    К числу наиболее применимых можно отнести следующие техники:

    • Протокол СМЭР (ситуация — мысль — эмоция — реакция) в модификации Дмитрия Викторовича Ковпака
    • Техники «заполнения пустоты» для выявления структуры автоматических мыслей
    • Реструктуризация автоматических мыслей
    • «Фрейминг» как ограничение эффектов катастрофизации
    • Переформулирование и переосмысление мысленного потока в ситуациях, стимулирующих рост тревоги и агрессии
    • Реатрибуция и анализ зоны ответственности, что особенно важно для высоко интернальных пациентов, налагающих на себя груз ответственности за все эффекты выгорания
    • Самоанализ и ведение психотерапевтического дневника

    Логика когнитивно-­поведенческой интервенции выгорания не отличается от иных ситуаций — решения проблем, вызванных фобиями, тревогой, стрессом. Однако есть важный нюанс, который стоит осветить отдельно. Выгорание может расцениваться как «красный флажок» на пути к развитию депрессии или субдепрессивных состояний, однако в ряде случаев оно действительно может быть конструктивным. Приведем пример.

    Взяв за основу проблемы ощущение бесполезности того, чем занимается наш пациент, мы можем подойти к выгоранию диалектически. Допустим, речь идет о спортивной деятельности. В случае, если выгорание возникло у профессионального спортсмена, это будет серьезным препятствием для формирования длительной и благополучной профессиональной траектории. Работа будет выстроена на анализе и пересмотре установок к спорту, а актуальное состояние будет скорректировано и восстановлено практиками саморегуляции. Но если выгорание будет беспокоить спортсмена-­любителя, то вся ситуация в корне может измениться. Возникает вопрос о мотивации: какие цели были поставлены и достигнуты благодаря спорту? Если жизненные задачи решались и были решены в рамках увлечения спортом, то выгорание может быть не патологическим состоянием, а напротив маркером благополучной реализации копинга. Иными словами, все, что было задумано, свершилось, и конкретная деятельность принесла свои плоды, поэтому теперь возникшее выгорание просто «говорит» о том, что пришло время заниматься чем-то иным.

    Эта проблема смыслов и ценностей лежит в поле скорее экзистенциальной и гуманистической психотерапии и практически не решается иными методами. Если акцент в работе с выгоранием ориентирован на стресс и усталость, агрессивность и тревогу, продуктивность и здоровье, то описанные выше методы в большинстве случаев достаточно эффективны. Но если основная проблема видится пациенту и психотерапевту в утрате мотивации и смысла, то положительная переоценка и сократовский диалог помогут выявить, что же сделало наделенный ранее смыслом труд бессмысленным теперь.

    И частым выходом из ситуации становится тогда моделирование дальнейшего жизненного пути, создание новых целей и формирование нарратива будущей траектории.

    Подведем итог анализу психотерапевтической интерпретации выгорания. На первой стадии знакомства и клинической беседы мы можем предполагать синдром выгорания, если выявлены следующие симптомы:

    • нарушения сна (трудности засыпания, кошмары, ночные пробуждения, синдром ночной еды, недостаточное восстановление при нормальном количестве сна);
    • частые головные боли (ГБН, мигрени), связываемые пациентом с рабочим режимом, часто возникающие к вечеру;
    • когнитивные неклинические нарушения, похожие на постковидные проявления (забывчивость, невнимательность, рассеянность, мелкие поведенческие ошибки);
    • перепады настроения, неадекватность поведения ситуации и устойчивым привычным личностным особенностям (от плаксивости до приступов агрессии «на ровном месте»).
    • снижение профессиональной мотивации (часто без привязки к конкретным причинам, просто «нежелание продолжать»).

    Эти симптомы могут указывать на широкий спектр неблагоприятных состояний, и гипотеза о выгорании уточняется выявлением нюансов (см. таблица 1).

    <Таблица на пол страницы>

    Наряду с уточнением симптомов выгорания могут быть выявлены (в том числе анкетной диагностикой) такие признаки как повышение личностной и ситуативной тревожности, снижение личностной аутентичности, благополучия, стрессоустойчивости.

    Диагностика совладающего поведения и уточняющая беседа, вероятно, могут выявить дисфункциональные формы преодоления стресса: синдром ночной еды и иное «заедание» стресса, стратегии избегания через сон или бессмысленное препровождение времени (компьютерные игры, сериалы, новости, телефон), попытки эскапизма, интенсификацию зависимого поведения (алкоголь и ПАВ).

    Терапевтическое воздействие может быть с самого начала обращено не на генерализованную проблему выгорания, а на отдельные формы непродуктивного поведения, например, на управление эмоциями, нормализацию сна и пр. Попутно в русле когнитивно-­поведенческой психотерапии могут быть выявлены и скорректированы иррациональные представления и установки (непринятие себя, патологический перфекционизм, катастрофизация, гиперответственность и иное). Дневник, протоколы СМЭР, ABCDE и др. позволят повысить рефлексивность и внимательность к себе. Мониторинг своих состояний позволит пациенту избавиться от негативных самоинструкций и автоматических мыслей. Подобное повышение аутентичности и принятия себя позволит приступить к нормализации межличностных отношений в семье и рабочем коллективе. Наряду с изменениями майндсета и образа жизни пациент учится путем освоения техник саморегуляции управлять эффектами хронического и острого стресса. Таким образом после относительно непродолжительной терапии состояние пациента улучшится и позволит рационально принять принципиальные решения о смене или реструктуризации профессиональной деятельности, послужившей стартом для формирования синдрома выгорания.

    Заключение

    Выявление и профилактика выгорания — очень актуальная и не теряющая своей социальной значимости проблема. Перспектива прикладных исследований заключается в поиске новых комбинаций и подходов к превентивной помощи, к недопущению развития выгорания в разных группах и профессиях. Фундаментальная наука направлена сейчас скорее на поиск связей выгорания с иными эмоциональными состояниями, личностными особенностями, навыками и компетенциями, для того, чтобы расширить диапазон возможных антипредикторов СЭВ.

    Данные наших последних исследований однозначно указывают на интересную закономерность, не описанную раньше в психологической науке. Личностная аутентичность — верность себе и понимание себя, внутренняя согласованность, отсутствие внутреннего конфликта — выступила значимым антипредиктором выгорания у самых разных людей. Мы исследовали военнослужащих, спортивных тренеров, спортсменов, медицинских работников и везде получили подтверждение этой гипотезе: выгорание может расцениваться как внутренний конфликт, а повышение личностной аутентичности достоверно снижает интенсивность всех компонентов выгорания.

    Наряду с этим, как показывают наши и иные исследования, разнонаправленный характер по отношению к выгоранию носит психологическое благополучие, стрессоустойчивость и ментальная прочность, навыки совладающего поведения и профессиональная мотивация. Работа по нейтрализации эффектов выгорания видится нам своего рода поддерживающей всесторонней терапией, главная цель которой — помочь выгоревшему человеку снова стать счастливым, укрепить ту мотивацию, которая ему уже знакома, дать навыки преодоления стресса и лучшего понимания себя.

    Перспективы работы с выгоранием очень оптимистичны. Рост внимания к этой проблеме в обществе скоро создаст массовую потребность в профилактических программах и тренингах, а поскольку методы эффективной интервенции в общем известны, то не за горами то время, когда начиная с университета молодые специалисты в разных профессиях будут учиться самопомощи, а на рабочих местах смогут получать унифицированную безопасную помощь психолога. Единственным ограничением сейчас нам представляется только особенность менталитета, из-за которой нарушения психологического благополучия и психического здоровья нередко стигматизируются. Когда со временем проблема «я потерял смысл в своей работе» и «я испытываю стресс» не будет вызывать смятения, смущения и стыда, своевременная профилактика синдрома выгорания станет доступна каждому.

    ЗАКЛЮЧЕНИЕ

    Неврологическая патология нередко становится для человека серьезным испытанием, существенно нарушая качество жизни и взаимодействие с окружающей средой. Неврологические больные — особая категория пациентов, которые часто находятся под двой­ным грузом психологического прессинга: с одной стороны — переживание тяжелого, порой труднокурабельного заболевания, с другой — воздействием неврологической патологии на на неспецифические системы мозга, ответственные, в частности, за эмоциональное реагирование, т. е. тесной взаимосвязью соматических и психических функций, а также их взаимными влияниями. Наличие сопутствующих психических расстройств отрицательно влияет на прогноз заболевания и смертность. Все это определяет огромную важность психотерапевтического вмешательства в комплексе мероприятий по реабилитации данной категории пациентов. Доказано, что психотерапия способна не только восстанавливать эмоциональное состояние пациента через разрешение психологических проблем и снижение уровня стресса, но и влиять непосредственно на функциональное состояние и нейрофизиологические процессы в головном мозге.

    Среди различных направлений психотерапии больных с неврологической патологией лидирующую позицию все более устойчиво занимает когнитивно-­поведенческая психотерапия, которая направлена на коррекцию широкого круга проблем и расстройств путем изменения мыслей, убеждений и поведения больных с неврологической патологией. Важное достоинство методов КПП состоит в широчайшей эмпирико-­статистической доказательной базе их эффективности. Однако в научной литературе эта эффективность показана преимущественно для нужд клиники так называемой малой психиатрии, тогда как количество публикаций, касающихся использования КПП в неврологической клинике, в настоящий момент относительно невелико. В нашей монографии мы попытались дать обоснование, показать роль и сферы приложения, раскрыть возможности применения когнитивно-­поведенческой терапии для широкого спектра неврологических заболеваний, а также показать, что это направление психотерапии требует не только высочайшего мастерства и профессионализма, но и живого и всестороннего интереса, без чего никак не получится заинтересовать клиентов их жизнью, особенностями их мышления и поведения. Поэтому очевидно, что применение методов КПТ в работе с пациентами требует высокой квалификации и профессионального подхода. Вместе с тем, четкая структурированность воздействия, ясность понимания его целей и задач, наличие конкретного методологического аппарата КПТ открывает возможности для участия в этом процессе и врачей-­неврологов. В нашей монографии мы стремились показать, что задачи невролога в оказании лечебной помощи будут выполнены более успешно, если он будет активно использовать элементы когнитивно-­поведенческой психотерапии в своей работе.

    Лечение пациентов с заболеваниями нервной системы требует от врача не только компетентности в сфере его основной деятельности, но и способности понять переживания больного, вызвать у него доверие, настроить на преодоление болезни, а, следовательно, некоторой психологической грамотности, владение основами когнитивно-­поведенческой терапии. Очень надеемся, что монография будет полезной не только практикующим психотерапевтам, но и неврологам, желающим освоить методологию КПТ различных неврологических нарушений, усовершенствовать навыки коммуникации и, как следствие, повысить эффективность терапии пациентов неврологического профиля.

    Концовка
    Задняя обложка
    1 из 404