Боль в спине

Эпидемиология
Распространенность хронической боли в спине и шее составляет 42–57%. Примерно у 18% пациентов встречается сочетание хронической боли в спине, грудной клетке и головной боли. До 60–80% боли в спине локализовано в нижней части спины.
Боль в нижней части спины (БНЧС) — одна из самых частых причин обращения к врачу. В течение жизни хотя бы один эпизод боли в спине отмечается у 70–80% населения. По данным эпидемиологических исследований, распространенность болей в нижней части спины достигает 40–80%, а ежегодная заболеваемость составляет 5%. При этом у 10–20% пациентов трудоспособного возраста острая боль в спине трансформируется в хроническую. Затраты на лечение болей в спине в 3 раза превышают затраты на лечение онкологических больных. При этом проблема боли в спине остается до сих пор малопонятной, а методов лечения, имеющих серьезную доказательную базу, недостаточно.
Для краткости далее изложены рекомендации по диагностике и лечению, основанные на принципах доказательной медицины.
Диагностика
1. Врач должен тщательно и целенаправленно провести клинико-неврологическое обследование пациента таким образом, чтобы отнести его болевой синдром в одну из трех основных категорий: 1) неспецифическая боль в спине; 2) боль в спине, ассоциированная с радикулопатией или стенозом спинномозгового канала; 3) боль в спине, ассоциированная с другими специфическими процессами на спинальном уровне (рак, инфекция). Сбор анамнеза должен включать в себя оценку психосоциальных факторов риска, которые позволяют прогнозировать риск хронизации болевого синдрома. Практический подход к пациенту должен быть сосредоточен на сборе анамнеза и неврологическом осмотре, чтобы определить вероятные причины болевого синдрома, уровень и степень неврологических нарушений. Такой подход облегчает включение болевого синдрома пациента в одну из трех групп: 1) неспецифическая боль в спине (85%); 2) боль в спине, ассоциированная с радикулопатией (3%) или стенозом спинномозгового канала (4%); 3) боль в спине, ассоциированная с другими специфическими процессами на спинальном уровне. Последняя категория включает в себя небольшое количество пациентов с серьезным или прогрессирующим неврологическим дефицитом либо с подозрением на более серьезную этиологию (рак — около 0,7%, спинальная инфекция — 0,01%, анкилозирующий спондилит — 0,3–5%, компрессионный перелом позвонка — 4%). Синдром конского хвоста наиболее часто ассоциирован с большой срединной грыжей, но встречается редко — в 0,04% случаев. Определение пациента в одну из этих групп позволяет принять правильное решение для дальнейших действий. Врач должен спросить о локализации, частоте и продолжительности боли, а также собрать сведения о предыдущих приступах боли, проводившейся терапии и ее эффективности. Должна быть рассмотрена вероятность возникновения боли в результате сопутствующих соматических заболеваний, таких как панкреатит, мочекаменная болезнь, аневризма аорты, или системных заболеваний, например эндокардита. Следует обратить внимание на быстрое прогрессирование и выраженность неврологической симптоматики, наличие тазовых нарушений (задержка мочеиспускания встречается в 90% случаев поражения конского хвоста; у пациентов без синдрома конского хвоста нарушения мочеиспускания вероятны в 1 случае из 10 000).
Врач должен знать так называемые «красные флаги», т. е. не упустить из виду факторы риска развития рака и инфекций (табл. 15.1). Положительный онкологический анамнез, необъяснимая потеря массы тела, отсутствие улучшения в течение 1 месяца, возраст старше 50 лет — каждый из этих факторов связан с высоким риском развития онкологического заболевания. У пациентов с наличием хотя бы одного фактора риска вероятность рака увеличивается приблизительно до 1,2%. Прогнозирование наличия спинномозговой инфекции недостаточно изучено, но может включать повышение температуры, внутривенное употребление наркотиков или инфекции в анамнезе. Врач также должен рассматривать факторы риска компрессионных переломов позвонков, такие как возраст, остеопороз, прием стероидов; для анкилозирующего спондилита — молодой возраст, утренняя скованность, улучшение после упражнений, пробуждения ночью из-за боли в спине.
Наличие грыжи диска у больных с люмбоишиалгией встречается часто, но не является обязательной причиной такого болевого синдрома. Более 90% грыж диска приходится на уровни L4–L5 и L5–S1. Чтобы определить, страдает ли нервный корешок и какова степень его поражения, необходимо провести неврологическое обследование, которое должно включать оценку мышечной силы, рефлексов и чувствительности — в соответствии с локализацией корешка. Об уровне поражения корешка только по иррадиации боли судить нельзя. Только сочетание боли с гипестезией в соответствующем дерматоме может служить надежным подтверждением радикулопатии. Положительный тест Ласега имеет высокую чувствительность (91%), но небольшую специфичность (26%) для подтверждения грыжи диска, тогда как перекрестный тест Ласега является более специфичным (88%), но менее чувствительным (29%).
При спинальном стенозе характерным является сочетание боли в покое с болью при ходьбе, не вынуждающей пациента к остановке и отдыху. Первое позволяет провести дифференциальный диагноз с дискогенной патологией, второе — отличить этот синдром от других вариантов перемежающейся хромоты. Распространяется боль также по ходу корешка от ягодицы до стопы, но ее характер иной, чем при изменении межпозвоночных дисков. Чаще ее характеризуют как постоянную, выраженную, не имеющую динамики в течение суток или усиливающуюся в ночное время, при длительном стоянии, сидении. Пациенты (в отличие от страдающих грыжей диска) никогда не жалуются на невозможность разогнуться (при умывании), не имеют наклона туловища в сторону. Неврологические проявления выражены умеренно (ограничение разгибания туловища в 80% случаев, положительный симптом Ласега с умеренным


ограничением угла поднятия прямой ноги до 80° в 74% случаев), рефлекторные и чувствительные нарушения отмечаются у 85% больных, мышечная слабость — у 5%. Диагноз устанавливается на основании клинических данных и нейровизуализации (компьютерная томография — КТ и/или магнитно-резонансная томография — МРТ). Врач должен обязательно проанализировать психосоциальные факторы и эмоциональный стресс, поскольку они являются более значимыми предикторами в отношении прогноза болевого синдрома, чем выводы, которые можно сделать из физического обследования и знаний об интенсивности и продолжительности боли или данных МРТ. Оценка психосоциальных факторов позволяет выявить пациентов, у которых возможно медленное, плохое восстановление, и подобрать для них более эффективную, мультидисциплинарную программу реабилитации. К психосоциальным факторам, которые ухудшают прогноз и затрудняют реабилитацию, относят высокую тревожность, депрессию, катастрофизацию, пассивную копинг-стратегию, неудовлетворенность работой, повышение уровня инвалидности, соматизацию.
2. Врач не должен повседневно использовать нейровизуализацию и другие диагностические тесты для пациентов с неспецифической болью в спине. Не существует никаких доказательств того, что обычная рентгенография у пациентов с болью в спине приводит к более хорошим результатам лечения, чем более детальная визуализация. Кроме того, следует избегать ненужного воздействия радиационного излучения. Этот вопрос имеет особое значение для молодых женщин, т. к. доза излучения, которую получают клетки женских гонад при проведении рентгенографии пояснично-крестцовой области в двух проекциях, эквивалентна той дозе радиации, которую человек получил бы при ежедневной рентгенографии грудной клетки в течение года. Регулярное проведение КТ и МРТ также не обеспечивает более качественной терапии. Кроме того, на МРТ часто обнаруживают изменения, которые плохо коррелируют с неврологической симптоматикой, но зачастую подталкивают пациентов и врачей к дополнительным, возможно ненужным, инвазивным и хирургическим вмешательствам.
Проведение рентгенографии рекомендуется для исключения компрессионных переломов позвонков у больных с остеопорозом или у получавших лечение стероидами в анамнезе. Проведение рентгенографии может быть приемлемым начальным этапом обследования у пациентов, у которых боль в спине персистирует от 1 до 2 месяцев, несмотря на стандартную терапию, и нет никаких признаков стеноза канала или компрессии нервного корешка. Электронейромиографическое исследование также не рекомендуется проводить при неспецифической боли в спине.
3. Врач должен применять нейровизуализацию и другие диагностические методы для пациентов, у которых имеет место серьезный или прогрессирующий неврологический дефицит, а также при подозрении на серьезную этиологию болевого синдрома, основанном на данных анамнеза и физического обследования.
МРТ и КТ рекомендуются для пациентов, у которых имеет место серьезный или прогрессирующий неврологический дефицит, а также при подозрении на серьезную этиологию болевого синдрома, такую как спинальная инфекция, синдром конского хвоста или опухоль, вызвавшая компрессию спинного мозга, т. к. чем позже такая патология диагностируется и начинается терапия, тем хуже прогноз. МРТ, как правило, является более предпочтительным методом, чем КТ, т. к. при этом нет радиационного излучения и обеспечивается лучшая визуализация мягких тканей, спинного мозга и позвоночного канала.
В настоящее время нет достаточных доказательств для определения рекомендаций по диагностике пациентов с факторами риска рака без признаков компрессии спинного мозга. Было предложено несколько стратегий, но ни одна не была перспективной. Сейчас предлагается проведение рентгенографии, измерение СОЭ (снижение до 20 мм/ч является на 78% чувствительным и на 67% специфичным), МРТ для пациентов с выявлением нарушений на начальных этапах обследования. Альтернативой является проведение МРТ пациентам с онкологическим анамнезом — сильнейшим предиктором рака. Пациентам старше 50 лет без других факторов риска не следует сразу назначать нейровизуализацию, лучше начать со стандартных методов обследования с повторным осмотром через 1 месяц.
4. Врач должен обследовать пациентов с персистирующими болями в спине и признаками или симптомами радикулопатии (стеноза) позвоночного канала с помощью МРТ (предпочтительно) или КТ в тех случаях, когда они являются потенциальными кандидатами на оперативное лечение либо эпидуральную инъекцию стероидов (при подозрении на радикулопатию).
У большинства пациентов с радикулопатией, имеющих грыжу диска, спустя 4 недели от начала неинвазивной терапии состояние улучшается. Не существует убедительных доказательств того, что проведение нейровизуализации влияет на принятие решения о терапии и улучшает результаты. При грыже диска на поясничном уровне с постоянным корешковым синдромом, несмотря на консервативную терапию, дискэктомия с эпидуральным введением стероидов является возможным вариантом лечения. Хирургическое вмешательство также рассматривается как вариант лечения стойких симптомов, связанных со стенозом позвоночного канала.
МРТ или КТ рекомендуется проводить при стойкой боли в спине и ногах у пациентов, которые являются кандидатами для инвазивных вмешательств; рентгенография не может визуализировать грыжу диска и степень стеноза позвоночного канала. Тем не менее врач должен понимать, что данные МРТ и КТ часто неспецифичны (например, выстояние межпозвоночного диска без влияния на нервный корешок). Рекомендации для конкретных инвазивных вмешательств, интерпретация рентгенографических заключений и данных дополнительных методов исследования выходят за рамки данной статьи, но все решения должны приниматься исходя из корреляции между симптомами и рентгенографическими данными, оценки тяжести симптомов, предпочтений пациента, хирургического риска и экономических затрат.
На рисунке 15.1 представлен алгоритм действий при диагностике боли в нижней части спины (БНЧС).

Лечение
5. Пациенту с установленным диагнозом врач должен предоставлять информацию, касающуюся ожидаемого курса лечения, советовать оставаться активным, предложить варианты эффективной самопомощи. Врач должен информировать пациентов о вероятности благоприятного прогноза при острой боли в спине, в том числе о степени вероятности улучшения спустя 1 месяц от начала лечения. Врач должен объяснить, что раннее проведение нейровизуализации и других диагностических тестов обычно не позволяет точно установить причину болевого синдрома, не улучшает результатов терапии и ведет к дополнительным расходам. Также врач должен собрать показания для повторного осмотра и диагностического обследования. Советы по самостоятельному лечению неспецифической боли в спине должны включать рекомендации оставаться активным, что является более эффективным, чем находиться в постели при острой или подострой боли. если пациент нуждается в периодах постельного режима, чтобы уменьшить выраженность симптомов, его нужно мотивировать как можно раньше возвращаться к активному образу жизни. Рекомендуется использование брошюр, книг, материалов в интернете, обучающих самопомощи, в основе которых лежит доказательная медицина. Это недорого, и при правильном использовании положительно влияет на результаты лечения в сочетании с рефлексотерапией, лечебной физкультурой (ЛФК), мануальной терапией, массажем.
При решении вопроса об ограничении трудовой и физической активности необходимо учитывать возраст больного, состояние общего здоровья и физическую нагрузку, необходимую для выполнения рабочих задач. Однако в настоящее время нет достаточных доказательств для формулировки конкретных рекомендаций о целесообразности изменения трудового режима и более скорого возвращения на работу. Краткие учебные индивидуальные занятия (включающие подробный клинический осмотр и беседу с пациентом в течение нескольких часов, 1–2 сессии) могут сократить период нетрудоспособности пациента с подострой болью в спине.
Применение тепла является методом самопомощи и приносит кратковременное облегчение при острой боли в спине. Для пациентов с хронической болью в спине матрасы средней жесткости являются более предпочтительными, чем жесткие. Не существует убедительных данных об эффективности охлаждающих компрессов и поясничных корсетов как методов самопомощи.
Точных рекомендаций по проведению самопомощи для пациентов с радикулопатией или со стенозом позвоночного канала нет, однако использование тех же методик, что и при неспецифической боли в спине, считается разумным.
6. Для пациента с болью в спине врач должен рассмотреть вопрос об использовании препаратов с доказанной эффективностью в сочетании с методами самопомощи. Перед началом терапии необходимо оценить выраженность болевого синдрома и функционального дефицита, потенциальную эффективность препарата, риск побочных явлений. Для большинства пациентов препаратами первого выбора являются парацетамол и нестероидные противовоспалительные препараты (НПВП).
Несколько классов препаратов показали умеренный, кратковременный положительный эффект у пациентов с болью в спине. Каждый класс препаратов имеет свои плюсы, риски и отличается по цене. Например, парацетамол – более слабый анальгетик, чем НПВП, но он является более разумным выбором при умеренной острой и хронической боли, т. к. менее вреден и имеет более низкую стоимость. Однако парацетамол при суточной дозе 4 г может вызывать бессимптомное повышение уровня аминотрансфераз даже у здоровых людей, хотя клиническое значение этих результатов является неопределенным. Неселективные НПВП более эффективны для облегчения боли, но высок риск желудочно-кишечных и реноваскулярных осложнений. Кроме того, существует связь между эффектами на организм ЦОГ-2-селективных НПВП (т. е. воздействующих на циклооксигеназу-2) и повышенным риском инфаркта миокарда. Поэтому перед назначением НПВП врач должен оценить факторы риска сердечно-сосудистых и желудочно-кишечных осложнений и рекомендовать минимальную эффективную дозу на необходимый максимально короткий срок приема.
Среди неселективных НПВП используются диклофенак натрия, ацеклофенак, кетопрофен, лорноксикам, ибупрофен, блокирующие обе изоформы циклооксигеназы. Целебрекс® (целекоксиб) – селективный НПВП, который обладает противовоспалительным, обезболивающим и жаропонижающим действием, блокируя образование воспалительных простагландинов в основном за счет ингибирования ЦОГ-2. В терапевтических дозах у человека целекоксиб значимо не ингибирует ЦОГ-1 и не оказывает влияния на простагландины, синтезируемые в результате активации ЦОГ-1, а также не оказывает влияния на нормальные физиологические процессы, связанные с ЦОГ-1 и протекающие в тканях, и прежде всего в тканях желудка, кишечника и тромбоцитах. Рекомендованная начальная доза целекоксиба для лечения болевого синдрома составляет 400 мг с последующим, при необходимости, приемом дополнительной дозы в 200 мг в первый день. В последующие дни рекомендованная доза составляет 200 мг 2 раза в сутки, по необходимости.
Целебрекс® отличается оптимальным балансом эффективности и безопасности в терапии болевого синдрома. Согласно данным клинических исследований, Целебрекс® сопоставим по эффективности с традиционными НПВП (нестероидными противовоспалительными средствами) и не уступает им по кардиобезопасности. При этом Целебрекс® достоверно превосходит традиционные НПВП в отношении ЖК безопасности. Высокий уровень доказательной базы препарата Целебрекс® состоит из систематических обзоров и метаанализов базы Кокрейн, международных и Российских рекомендаций, а также клинических исследований с уровнем доказательности класса 1А. Врач должен сводить к минимуму риск возникновения осложнений от приема НПВП (например, совместный прием с ингибиторами протонной помпы). При совместном использовании разных форм выпуска НПВП рекомендуется назначение одного класса препаратов для предотвращения суммации побочных эффектов. Для предотвращения желудочно-кишечных осложнений наиболее безопасной является комбинация селективных ингибиторов ЦОГ-2 с ингибиторами протонной помпы. В настоящее время нет достаточных данных для рекомендации аспирина как анальгетика при боли в спине.
С 1950 г. во многих странах мира в качестве анальгетиков стали рассматривать витамины группы В. Витамины группы В являются нейротропными и существенным образом влияют на процессы в нервной системе. Среди нейротропных эффектов витаминов В1, В6 и В12 наиболее значимы эффекты ускорения регенерации нервов и уменьшения невропатической боли. В последнее время появились данные, что витамины группы В способны уменьшать воспаление в тканях через подавление активности провоспалительных медиаторов ФНО-α и иЛ-1β, которые могут играть важную роль в патогенезе остеоартрита. При диабетической нейропатии витамины группы В могут снижать выраженность проявлений нейропатии и уменьшать воспаление через подавление активности провоспалительных медиаторов.
Примером эффективной комбинации витаминов В1, В6 и В12 в терапевтических дозировках является препарат Нейромультивит, причем в начале лечения для достижения облегчения боли оправдано применение парентеральных форм (для в/м введения) — рекомендуются инъекции 5–10 дней по 2,0 мл в день. Это связано с тем, что инъекционная форма предпочтительна при выраженном болевом синдроме. Добавление Нейромультивита (2,0 мл в/м) к базовой терапии способствовало снижению выраженности болевого синдрома при вертеброгенных радикулопатиях. У пациентов с болью в нижней части спины добавление в схему стандартной терапии препарата Нейромультивит в дозировке 1 таблетка 2 раза в сутки позволило полностью купировать или значительно ослабить болевой синдром у большего числа пациентов. У пожилых пациентов с диабетической полинейропатией добавление Нейромультивита к стандартной терапии способствовало снижению интенсивности болевого синдрома после месячного курса лечения. Для уменьшения риска хронизации и возникновения рецидивов боли после курса инъекций нужно продолжить лечение с использованием таблетированной формы Нейромультивита в дозировке 1 таблетка 1–3 раза в сутки.
По данным ряда клинических исследований? длительность терапии болевых вертебральных синдромов может быть уменьшена за счет применения комбинации витаминов В1, В6, В12 и диклофенака вместо проведения монотерапии диклофенаком. Кроме того, при проведении указанной комбинированной терапии может быть достигнут более выраженный анальгезирующий эффект. Примером удачной комбинации диклофенака и витаминов В1, В6 и В12 в одной капсуле модифицированного высвобождения является препарат Нейродикловит. Это комбинированное лекарственное средство с двойным механизмом действия – на ноцицептивную и нейропатическую боль, где за счет комбинации НПВП и витаминов группы В усиливается обезболивающее и противовоспалительное действие диклофенака, появляется возможность снижения его терапевтической дозы и, соответственно, нивелирования его дозозависимых побочных эффектов (Бадалян О.Л. и соавт., 2015). Нейродикловит производится в Австрии в соответствии с европейскими стандартами GMP.
Опиоидные анальгетики и трамадол при разумном использовании являются вариантом терапии у пациентов с интенсивной острой или хронической болью в спине, которая не купируется парацетамолом и НПВП. Преимущества и недостатки опиоидных анальгетиков должны быть тщательно взвешены. При отсутствии эффекта от наркотических анальгетиков необходимо произвести повторную диагностику пациента или найти альтернативный метод терапии. Нет достаточных оснований для смены одного опиоидного анальгетика на другой.

Для уменьшения боли, обусловленной мышечным напряжением, используются миорелаксанты. Наиболее эффективными являются тизанидин и толперизон. Эффективность баклофена в отношении боли в спине менее доказана. Миорелаксанты обеспечивают кратковременное уменьшение острой боли в спине, но все оказывают побочные эффекты на центральную нервную систему (в первую очередь, седация). Необходимо отметить, что седативный эффект отсутствует у толперизона.

Трициклические антидепрессанты (амитриптилин) являются вариантом лечения хронической боли в спине при отсутствии противопоказаний к этим препаратам. Начинать следует с небольших доз (12,5 мг на ночь) с постепенным повышением при необходимости до 75 мг/сут. Селективные ингибиторы обратного захвата серотонина (флуоксетин, пароксетин, сертралин, циталопрам) не показали эффекта при лечении боли в спине и не рекомендуются. Среди ингибиторов обратного захвата серотонина и норадреналина доказана эффективность дулоксетина в дозе 60 мг/сут, курс – от 6 до 12 недель. Следует подчеркнуть, что обезболивающий эффект упомянутых препаратов не зависит от их антидепрессивного эффекта и наступает раньше (через 10–14 дней).
Габапентин (1800–2400 мг/сут) и прегабалин (300–600 мг/сут) рекомендуются для применения у пациентов с радикулопатией, в которой есть невропатический компонент боли. В силу лучшей биодоступности и линейной фармакокинетики прегабалин может иметь преимущество для быстрого купирования интенсивных корешковых болей. Нет достаточных данных для рекомендации других противоэпилептических препаратов у больных с болью в спине как при радикулопатии, так и без нее. При острой или хронической боли в спине бензодиазепины показали ту же эффективность, что и миорелаксанты (кратковременное улучшение). Однако следует иметь в виду риск злоупотребления и привыкания. При использовании бензодиазепинов рекомендованы ограниченные по времени курсы терапии, направленные на миорелаксацию, снижение повышенной тревожности и улучшение сна. Применение внутрь стероидов при болях в спине не рекомендуется, т. к., по данным контролируемых исследований, они неэффективны.
В последние годы была показана существенная роль провоспалительных цитокинов в патогенезе дегенерации межпозвонкового диска, развитии фасеточного синдрома, дискогенной и радикулярной боли. С учетом этих представлений возник определенный интерес к лекарственным средствам, обладающим противоцитокиновыми свойствами, способным тормозить процессы цитокинового воспаления и, таким образом, препятствовать дегенерации диска, развитию дискогенной, суставной и радикулярной боли. Традиционно эти средства называют хондропротекторами, однако в последние годы чаще используется термин «симптоматические препараты замедленного действия» (Symptomatic slow acting drugs for osteoarthritis – SYSADOA). Хорошо изучена эффективность этих средств в лечении патологии суставов, тогда как в лечении хронической боли в спине они используются значительно реже. Тем не менее на основе ряда проанализированных работ по эффектам этих средств можно сделать вывод, что эти лекарственные компоненты способны оказывать влияние на ключевые звенья патогенеза боли в спине. В специальных работах показано, что такие компоненты хондропротекторных препаратов, как глюкозамин и хондроитин, в больших дозах обладают определенными противовоспалительными эффектами и уменьшают боль.
В таблице 15.2 представлены лекарственные препараты для лечения боли в спине с точки зрения доказательной медицины.
7. В случае отсутствия улучшения при проведении больным различных видов самопомощи врач должен рассмотреть вопрос о добавлении нефармакологических методов терапии с доказанными эффектами. Для пациентов с острой болью в спине — методы мануальной терапии. Для пациентов с подострой или хронической болью — ЛФК, рефлексотерапия, массаж, мануальная терапия, йога, когнитивноповеденческая терапия, междисциплинарная реабилитация.
При острой боли в пояснице (продолжительностью до 4 недель) проведение мануальной терапии дает кратковременный незначительный или умеренный эффект. Лечебная физкультура и самостоятельное выполнение домашних упражнений не приносят результатов при острой боли, и оптимальное время начала этого вида лечения после появления симптомов еще точно не определено. В некоторых руководствах предлагается начинать терапию после 2–6 недель, но доказательства, на основании которых дается такая рекомендация, представляются некачественными. Другие нефармакологические методы лечения не доказали свою эффективность при острой боли в спине.
Для подострой боли в спине (продолжительностью от 4 до 8 недель) интенсивная междисциплинарная реабилитация (включающая в себя консультации психолога, физиотерапевта, социальную и профессиональную адаптацию) обладает умеренным эффектом, а также снижает количество дней нетрудоспособности.
При хронической боли в спине умеренно эффективными методами немедикаментозной терапии являются рефлексотерапия, ЛФК, массаж, йога, когнитивно-поведенческая терапия, методы релаксации, мануальная терапия, а также интенсивный междисциплинарный подход (хотя уровень доказательности этих методов колеблется от средних до хороших). Выполнение упражнений на растяжение и укрепление под индивидуальным контролем дает наилучшие результаты. Методы вытяжения не являются эффективными при радикулопатии.
Довольно сложно рекомендовать какой-либо конкретный метод немедикаментозного лечения, который следует назначать в первую очередь. Очень важно учитывать ожидания, которые возлагает пациент на тот или иной метод лечения. Некоторые мероприятия (например, междисциплинарная реабилитация) могут быть доступны не во всех местах, также могут различаться цены.
Чрескожная электронейростимуляция и использование прерывистой и непрерывистой тракции у пациентов с хронической болью не показали своей эффективности. Нет убедительных данных для рекомендации интерференционной терапии, лазерной терапии, коротковолновой диатермии и ультразвуковой терапии.
При неэффективности консервативного лечения неспецифической боли в спине на протяжении 3 месяцев рекомендуется направить пациента на консультацию для рассмотрения инвазивных методов лечения или хирургического вмешательства. На рисунке 15.2 представлен алгоритм действий при лечении боли в нижней части спины (БНЧС).

Список литературы

1. Бадалян О.Л., Савенков А.А. Рациональное применение комбинированных препаратов диклофенака с витаминами группы В в лечении дорсопатий. РМЖ. 2015;23(12):699–704.
2. Данилов А.Б. Неврология: Национальное руководство. Под ред. Е.И. Гусева и др. М.; 2018. С. 172–175.
3. Данилов Ан.Б., Данилов Ал.Б. Управление болью. Рекомендации по диагностике и фармакотерапии. М.; 2021. 100 с.
4. Каратеев А.Е., Насонов Е.Л., и соавт. Рациональное использование нестероидных противовоспали тельных препаратов. Клинические рекомендации. Научно-практическая ревматология. 2018;56(прил.1):1–29.
5. Ковальчук В.В. и др. Комбинированные препараты: возможность повышения эффективности и без опасности традиционной терапии боли в спине. Эффективная фармакотерапия. 2017;19:80-88.
6. Левин О.С. Современные подходы к диагностике и лечению боли в спине. М., 2006.
7. Насонов Е.Л., Яхно Н.Н., Каратеев А.Е. и др. Общие принципы лечения скелетно-мышечной боли: меж дисциплинарный консенсус. Научно-практическая ревматология. 2016;54(3):247–265.
8. Хабиров Ф.А., Хайбуллин Т.И., Гранатов Е.В. Эффективность и безопасность Нейромультивита при верте брогенных радикулопатиях. Журнал неврологии и психиатрии им. С.С. Корсакова. 2017;117(10):38–43.
9. Чухловина М.Л., Чухловин А.А. Особенности диагностики и лечения диабетической полинейропатии у пациентов старших возрастных групп. Журнал неврологии и психиатрии им. С.С. Корсакова. 2019;119(6):42–46.
10. Ширинский В.С., Казыгашева Е.В., Ширинский И.В. Воспаление и иммунитет: роль в патогенезе остео артрита. Медицинская иммунология. 2019;21(1):39–48.
11. Яхно Н.Н., Верткин А.Л., Каратеев А.Е., Кукушкин М.Л., Парфенов В.А. Консенсус по ведению пациентов с болью в спине для терапевтов и врачей общей практики поликлиник. М.; 2017.
12. Al-saaeed S.M., Al-khalisy M.H. The Regenerative Role of Vitamins B1, B6, B12 in Treatment of Peripheral Neuropathy. Int J Sci Res. 2017;6(3):2411–2415.
13. Bogduk N., McGuirk B. Medical Management of Acute and Chronic Low Back Pain. Amsterdam; 2002.
14. He D.D., Gao Y., Wang S., Xie Z., Song X.J. Systematic Administration of B Vitamins Alleviates Diabetic Pain and Inhibits Associated Expression of P2X3 and TRPV1 in Dorsal Root Ganglion Neurons and Proinflammatory Cytokines in Spinal Cord in Rats. Pain Res Manag. 2021;2021:3740162.
15. Enthoven W.T., Roelofs P.D., Deyo R.A., van Tulder M.W., Koes B.W. Non-steroidal anti-inflammatory drugs for chronic low back pain. Cochrane Database Syst Rev. 2016;2(2):CD012087.
16. Fidahic M., Jelicic Kadic A., Radic M., Puljak L. Celecoxib for rheumatoid arthritis. Cochrane Database Syst Rev. 2017;6(6):CD012095.
17. Hall A.M., Scurrey S.R., Pike A.E. et al. Physician-reported barriers to using evidence-based recommendations for low back pain in clinical practice: a systematic review and synthesis of qualitative studies using the Theoretical Domains Framework. Implement Sci. 2019;14(1):49.
18. Jiménez-Ávila J.M., Rubio-Flores E.N., González-Cisneros A.C., Guzmán-Pantoja J.E., Gutiérrez-Román E.A. Guidelines on the application of the clinical practice guideline on low back pain. Cir Cir. 2019;86(1):24–32.
19. Low Back Disorders: Evidence-Based Prevention and Rehabilitation. 3rd ed.; 2015. 454 p.
20. Low Back Pain and Sciatica in Over 16s: Assessment and Management. National Guideline Centre (UK). London: National Institute for Health and Care Excellence (UK); 2016.
21. Manchikanti L., Datta S., Derby R. et al. Clinical practice guidelines for interventional techniques: part 1. Diagnostic interventions. Pain Physician. 2010;13(3):E141–174.
22. Nijs J., Apeldoorn A., Hallegraeff H. et al. Low back pain: guidelines for the clinical classification of predominant neuropathic, nociceptive, or central sensitization pain. Pain Physician. 2015;18(3):E333–E346.
23. Nissen S.E., Yeomans N.D., Solomon D.H. et al. Cardiovascular Safety of Celecoxib, Naproxen, or Ibuprofen for Arthritis. N Engl J Med. 2016;375(26):2519–2529. doi: 10.1056/NEJMoa1611593.
24. O’Sullivan K., O’Keeffe M., O’Sullivan P. NICE low back pain guidelines: opportunities and obstacles to change practice. Br J Sports Med. 2017;51(22):1632–1633.
25. Puljak L., Marin A., Vrdoljak D., Markotic F., Utrobicic A., Tugwell P. Celecoxib for osteoarthritis. Cochrane Database Syst Rev. 2017;5(5):CD009865.
26. Koh R.H., Jin Y., Kim J., Hwang N.S. Inflammation-Modulating Hydrogels for Osteoarthritis Cartilage Tissue Engineering. Cells. 2021;9(2):419. doi: 10.3390/cells9020419.
27. Rigoard P., Gatzinsky K., Deneuville J.P. et al. Optimizing the Management and Outcomes of Failed Back Surgery Syndrome: A Consensus Statement on Definition and Outlines for Patient Assessment. Pain Res Manag. 2019;2019:3126464.
28. Shipton E.A. Physical Therapy Approaches in the Treatment of Low Back Pain. Pain Ther. 2018;7(2):127–137.
29. Suzuki K., Tanaka H., Ebara M. et al. Electrospun nanofiber sheets incorporating methylcobalamin promote nerve regeneration and functional recovery in a rat sciatic nerve crush injury model. Acta Biomater. 2017;53:250–259. doi:10.1016/j.actbio.2017.02.004.
30. Verhagen A.P., Downie A., Popal N., Maher C., Koes B.W. Red flags presented in current low back pain guidelines: a review. Eur Spine J. 2016;25(9):2788–2802.
31. Waddell G. et al. Clinical Guidelines for the Management of Acute Low Back Pain: Low Back Pain Evidence Review. London; 1996.
32. Zaringhalam J., Akbari A., Zali A. et al. Long-Term Treatment by Vitamin B1 and Reduction of Serum Proinflammatory Cytokines, Hyperalgesia, and Paw Edema in Adjuvant-Induced Arthritis. Basic Clin Neurosci. 2016;7(4):331–340. doi: 10.15412/J.BCN.03070406.