Депрессия

Депрессия

Распространенность и последствия депрессии
Депрессия входит в первую пятерку наиболее распространенных заболеваний совре- менного человечества. Распространенность большого депрессивного расстройства в популяции составляет от 8% до 10 %, но это лишь верхушка «айсберга» (Andrade L. et al., 2003). Основание «айсберга» представлено мягкими депрессивными эпизодами и подпороговыми депрессиями. еще чаще расстройствам настроения подвержена по- пуляция хронически болеющих людей. По данным различных эпидемиологических исследований, представленность депрессии у больных, обращающихся к врачам об- щей практики, варьирует от 5% до 57% в зависимости от методов оценки. Клиниче- ски очерченные депрессивные состояния встречаются у 12–36% больных соматиче- скими заболеваниями, что значительно превышает распространенность депрессии в популяции. Результаты российского эпидемиологического исследования показали, что приблизительно 24% пациентов неврологического профиля имеют очерченное депрессивное состояние, что значительно превышает распространенность депрес- сии в здоровой популяции (Воробьева О.В., 2004).
Экономическая стоимость депрессии ассоциирована с преждевременной смертно- стью и непрямыми расходами, такими как снижение продуктивности труда и пропу- ски рабочих дней. Депрессия удорожает стоимость соматических болезней, увели- чивая потребность в ресурсах здравоохранения (пролонгирование периода госпи- тализации, учащение визитов к врачу, проведение дополнительных диагностических процедур). Даже легкие формы расстройств настроения серьезно угрожают здоро- вью пациента. Мягкая депрессия, осложняющая течение хронического заболевания, является независимым фактором риска летальности, не связанной с суицидом (Har- wood D. et al., 2001). еще более значительный урон наносит депрессия самому боль- ному и окружающим его лицам в виде «неосознанного» ущерба (снижение качества жизни, профессиональные неудачи, снижение социальной активности, коммуника- тивные нарушения, в том числе в личной жизни).
Депрессия тяготеет к рецидивирующему/хроническому течению. Среди пациентов, перенесших депрессивный эпизод, свыше 50% имеют повторные эпизоды. Но даже кратковременные депрессивные эпизоды оставляют после себя длительное время персистирующие психические и соматические симптомы, которые негативно влия- ют на повседневную активность пациентов (табл. 7.1). Недостаточно полные лекар- ственные ремиссии остаются одной из основных проблем лечения депрессии.
Даже если принимать во внимание средние цифры мировых эпидемиологических исследований депрессии, то следует признать особую значимость ее диагностики и лечения в рамках непсихиатрических служб. Важность этой медицинской пробле- мы столь значительна, что во многих странах среди врачей общего профиля целена- правленно внедряются обучающие программы, позволяющие улучшить диагностику и терапию депрессии в условиях общей медицинской практики.

Клиническая картина
Депрессия – многоликое заболевание, которое проявляется комплексом психиче- ских и телесных (соматических) симптомов. Классическими симптомами депрессии являются:
• печальное настроение (грусть, уныние);
• потеря чувства удовольствия от привычной деятельности; утрата интереса к жиз- ненным событиям, которые раньше составляли «смысл» жизни;
• повышенная усталость или потеря энергичности.
Согласно Международной классификации болезней диагностические критерии депрессии разделены на две категории: основные и дополнительные симптомы (табл. 7.2). Для диагностики депрессивного эпизода необходимо наличие:
при легкой степени тяжести:
• 2 основных симптома;
• 4 дополнительных симптома;
при средней степени тяжести:
• 2 основных симптома;
• минимум 6 дополнительных симптомов;
• при тяжелой степени тяжести:
• 3 основных симптома;
• минимум 5 дополнительных симптомов.

Безусловно, использование действующих диагностических критериев (табл. 2) по- зволило значительно повысить надежность диагностики депрессии. Однако эти кри- терии не охватывают весь спектр депрессивной симптоматики у населения в целом, не всегда критерии депрессии соответствуют реальным клиническим ситуациям. Наиболее трудны для диагностики атипично протекающие соматизированные де- прессии, еще их называют «депрессия без депрессии», «смеющаяся» депрессия. В общесоматической практике пациенты, страдающие соматизированной депрессией, большей частью предъявляют жалобы на соматические симптомы, такие как боль, нарушение сна, утомляемость, изменение аппетита, вегетативные расстройства. Эти симптомы не настораживают врача в отношении депрессии, а иногда даже выступа- ют исключающими компонентами ее формальных диагностических критериев. Пси- хические симптомы депрессии скрыты, не осознаются больными и не очевидны для врача, поскольку вероятность осознания психического заболевания редуцируется с повышением уровня соматизации. Диагностические трудности усугубляются тем, что многие больные, страдающие хроническим соматическим заболеванием, имеют де- прессию, и симптомы этих двух заболеваний могут перекрываться.
Психические симптомы депрессии (табл. 7.3) наиболее хорошо узнаваемы врачами и даже лицами, не имеющими медицинского образования.

Напротив, соматические симптомы неочевидно связаны с депрессией. Эти симптомы отражают нарушение функционирования самых разных систем организма. именно телесные симптомы часто становятся визитной карточкой болезни. Больного могут беспокоить боли различной локализации (табл. 7.4), нарушение сна, утомляемость, изменение аппетита, вегетативные расстройства.

Психические и соматические симптомы у разных больных депрессией могут быть представлены в разных соотношениях. Жалобы на телесные симптомы чаще бывают у больных, страдающих мягкими депрессиями, депрессиями, сопровождающими за- болевания внутренних органов (сердечно-сосудистые, заболевания желудочно-кишечного тракта, нервные болезни и др.).
Депрессия может начаться в любом возрасте, она поражает как подростков, так и по- жилых людей. Первые признаки нервного напряжения:
• головная боль;
• раздражение;
• чувство разбитости после сна;
• тянущие боли в плечах или спине;
• отказ от секса;
• отказ от увлечений;
• рассеянность, забывчивость;
• упадок сил;
• нежелание что-либо делать;
• жалость к себе;
• чувство необъяснимой вины и одиночества.
Пациенты, имеющие необъяснимые соматические симптомы (табл. 7.5), в первую оче- редь должны рассматриваться как группа риска в отношении депрессии. Особенно вы- сокий риск депрессии – у больных, имеющих несколько соматических симптомов, рас- ценивающих свое состояние как очень плохое при отсутствии объективной органной патологии. Эти больные склонны говорить о чувстве неудовлетворенности после ви- зита к врачу, и именно таких пациентов врачи чаще всего расценивают как «трудных». У таких пациентов необходимо активно выявлять симптомы депрессивного спектра. Необъяснимые с точки зрения объективной клинической картины соматические жалобы в сочетании с эмоциональной неустойчивостью традиционно диагности- руются клиницистами как психовегетативный синдром (ПВС). В клинической кар- тине доминируют вегетативные расстройства, которые могут носить постоянный характер или возникать приступообразно. Эмоциональные расстройства носят скрытый характер, лишь при активном и целенаправленном расспросе у этих па- циентов удается выявить неакцентируемые больными нарушения сна, аппетита, изменение массы тела, утомляемость, раздражительность, постоянную слабость, пугливость, необъяснимое беспокойство, ощущение внутренней напряженности. Однако в настоящее время не вызывает сомнения, что клиническая картина и ди- намика вегетативных расстройств целиком зависят от лежащих в ее основе психи- ческих нарушений. В свою очередь, анализ «психического» компонента при ПВС демонстрирует, что после тревоги депрессия является вторым по частоте диагно- стируемым психическим синдромом. Однако тревожные или депрессивные веге- тативные синдромы в чистом виде – скорее исключение, чем правило. Чаще на- блюдаются сочетанные тревожно-депрессивные состояния. При сочетанных тре- вожно-депрессивных состояниях вегетативная дисфункция встречается практиче- ски облигатно. В этом случае вегетативные симптомы непонятного для больного происхождения и ипохондрическая фиксация на них, образуя «порочный круг», усугубляют депрессию.

Вегетативные расстройства у этой категории больных имеют полисистемные про- явления. Однако конкретный пациент активно может акцентировать внимание врача на наиболее значимых жалобах, например, в кардиоваскулярной системе, и игнорировать при этом симптомы со стороны других систем. Поэтому практи- кующему врачу необходимо знание типичных симптомов для активного выявле- ния вегетативной дисфункции в различных системах. Наиболее узнаваемыми яв- ляются симптомы, связанные с активацией симпатического отдела вегетативной нервной системы. Вегетативная дисфункция чаще всего наблюдается в кардиова- скулярной системе: тахикардия, экстрасистолия, неприятные ощущения в груди, кардиалгия, артериальная гипер- и гипотония, дистальный акроцианоз, волны жара и холода.
Важно оценить развитие вегетативных симптомов во времени. Как правило, появле- ние или усугубление интенсивности жалоб пациентов связано с конфликтной ситуа- цией или стрессовым событием. В дальнейшем интенсивность вегетативных симпто- мов сохраняет зависимость от динамики актуальной психогенной ситуации. Наличие временной связи соматических симптомов с психогениями является важным диагно- стическим маркером вегетативной дистонии. Закономерным для вегетативной дис- функции является замена одних симптомов на другие. «Подвижность» симптомов – одна из характернейших черт вегетативной дистонии. В табл. 7.6 представлены эта- пы диагностики ПВС.

Правильный выбор фармакологического средства для лечения ПВС – трудная и край- не ответственная задача, с учетом того, что ошибочная терапия приводит к хронифи- кации ПВС, как правило, через появление вторичной депрессии и углубление имеющейся. Принципы терапии ПВС строятся исходя из ведущего проявления «психиче- ского» компонента. Предпочтение отдается антидепрессантам, поскольку они имеют более широкий терапевтический профиль, чем анксиолитики. Симптоматическое ле- чение вегетативных нарушений применяется только при необходимости коррекции наиболее актуального для больного симптома.
Депрессия у пожилых лиц
Возраст может акцентировать одни симптомы депрессии и подавлять другие, что приводит к модификации клинической картины депрессии и значительно затруд- няет ее диагностику у этой категории больных. Депрессия позднего возраста часто сопровождается когнитивными нарушениями. Жалобы на снижение памяти, забыв- чивость – основные симптомы депрессии у лиц пожилого возраста. У этой катего- рии пациентов часто возникает ощущение «пустоты в голове», замедления течения мыслей, трудности сосредоточения внимания, ухудшение памяти. Спонтанные вы- сказывания редки, и в основном речь сводится к односложным ответам на вопро- сы с частыми паузами. Больные часто отказываются отвечать на вопрос или говорят: «Я не знаю». У пожилых пациентов даже при умеренно выраженной депрессии раз- вивается картина, напоминающая деменцию (состояние, определяемое как псевдо- деменция). Многочисленные исследования доказывают строгие корреляции между депрессивным настроением и субъективными жалобами на нарушение памяти у па- циентов в возрасте 65–75 лет. Как сам пациент, так и его родственники могут предъ- являть единственную жалобу на расстройство памяти. В таком случае нарушение па- мяти представляется врачу изолированным синдромом и, конечно, требует исключе- ния истинных когнитивных нарушений.
Диагностика направлена на выявление особенностей расстройства памяти и «сим- птомов плюс»: других когнитивных дефектов при деменции и симптомов депрессив- ного круга при «псевдодеменции». Уже на ранних стадиях деменции имеются дефек- ты зрительно-пространственной деятельности, элементы афатических и апрактиче- ских расстройств. У пациентов с «псевдодеменцией» можно обнаружить тенденцию к самоизоляции, чувство вины, апатию, анорексию, уменьшение массы тела, наруше- ние сна по депрессивному типу, нарушение внимания, психомоторную заторможен- ность, суицидальные мысли. Полезно выяснять отношение больных к своим интел- лектуальным расстройствам, поскольку оно различается у пациентов с депрессией и деменцией. если депрессивные больные тревожатся по поводу расстройств памя- ти, склонны к самоупрекам, переоценке тяжести имеющегося дефекта и собственной несостоятельности, то больные деменцией скрывают и/или преуменьшают их. Опре- деленную помощь может оказать психометрическое тестирование. Тем не менее единственный надежный способ отличить деменцию от «псевдодеменции» – прове- сти лечение антидепрессантами.
изменение клинической картины депрессии с возрастом приводит к тому, что инди- видуальные симптомы, наблюдающиеся у конкретного больного, не полностью от- вечают критериям диагностики депрессии. В первую очередь, это касается жалоб на нарушение настроения. Неполное соответствие критериям депрессивного эпизода


(отдельные симптомы депрессии) – обычное явление среди пожилых пациентов. Без адекватной терапии депрессия приобретает хроническое течение, при этом просле- живается тесная связь между обострениями соматического заболевания и утяжеле- нием клинической картины депрессии. Наиболее частые коморбидные депрессии позднего возраста заболевания представлены в табл. 7.7.

Депрессия у женщин
Во всех возрастных группах, начиная с раннего подросткового возраста и до мено- паузы, наблюдается более высокая заболеваемость депрессией у женщин по сравне- нию с мужчинами. В целом в популяции очерченная депрессивная симптоматика у женщин встречается в 2–3 раза чаще, чем у мужчин (20% у женщин против 10% у муж- чин). При этом соотношение мужчины/женщины меняется при сравнении в различ- ных возрастных группах. Наиболее значительное преобладание женщин с депрес- сивными расстройствами наблюдается на четвертом десятилетии жизни, в старших возрастных группах разница начинает стираться, оставаясь все же с достаточно вы- соким женским превалированием.
Существенные различия наблюдаются и в отношении коморбидных депрессии состо- яний. У женщин депрессия в несколько раз чаще сочетается с тревогой, нарушениями пищевого поведения, соматизацией, а у мужчин – с алкогольным абузусом и алкоголь- ной зависимостью. Суицидальные попытки чаще наблюдаются у женщин, в то время как законченные суициды приблизительно в три раза чаще встречаются у мужчин. Без сомнения, женская депрессия наносит наиболее существенный ущерб обще- ству. Развитие депрессии у женщины приводит к большей социальной дезадаптации (снижение социальной активности, утрата профессиональной занятости, потеря се- мьи и т. д.), чем у мужчины при равном социальном статусе. Связанное с депрессией снижение способности справляться с семейными обязанностями приводит к глубо- кому переживанию женщиной своего несоответствия тем требованиям, которые к ней предъявляют семья и общество. Кроме того, депрессия у матери оказывает от- рицательное влияние на детей. Мать, страдающая депрессией, плохо справляется со своими материнскими функциями. Нередко мать, страдающая депрессией, проявля- ет агрессию по отношению к младшим детям: их шум и требования внимания ста-
112
новятся для нее невыносимыми. Ребенок хронически испытывает недостаток любви, внимания, тепла, общения, оказывается одиноким в своих делах, проблемах. Все это отражается на психическом состоянии ребенка, особенно негативно лишение мате- ринской любви сказывается на детях младшего возраста. Эпидемиологические ис- следования показали: 70–80% детей, матери которых страдали депрессией, во взрос- лой жизни испытывают депрессивные симптомы.
Для женщин более характерно атипичное протекание депрессий. Классические ва- рианты депрессии диагностируются менее чем у 30% страдающих депрессией жен- щин, у остальных депрессия протекает в атипичной, маскированной, соматизирован- ной форме. Женщины с хроническими неглубокими депрессиями, как правило, об- ращаются за помощью к врачам-терапевтам. Сложность клинической картины ати- пичной депрессии и недостаточные навыки выявления депрессивных симптомов у врача приводят к гиподиагностике депрессии у этой категории женщин. По самым оптимистическим подсчетам, среди лиц, страдающих депрессией, заболевание рас- познается только у каждой второй женщины.
Специфические депрессии у женщин обнаруживают довольно жесткую связь с ре- продуктивным циклом (менструации, беременность, лактация) и проявляются пред- менструальным синдромом, депрессией беременных, послеродовой депрессией, климактерической депрессией. В основе развития этих депрессий лежит влияние эстрогенов на серотониновые рецепторы.
Предменструальное дисфорическое расстройство
(предменструальный синдром)
Согласно современным диагностическим критериям для диагностики предменстру- ального синдрома (ПМС) необходимо пять и более симптомов (табл. 7.8), беспокоя- щих пациентку в течение большинства месяцев годичного периода. Жалобы появля- ются после овуляции и быстро разрешаются после начала менструации, но обязатель- но вызывают нарушение повседневной активности пациентки. Среди симптомов ПМС наиболее диагностически важным критерием считается раздражительность. Наряду с психопатологическими симптомами присутствуют вегетативные нарушения, и ча- сто именно эти симптомы заставляют пациентку обратиться к врачу. Распространен- ность ПМС среди женщин репродуктивного возраста составляет 2–10%. Субпорого- вое предменструальное дисфорическое расстройство встречается значительно чаще. ПМС существенно сказывается на взаимоотношениях с окружающими и на работо- способности в этот период, тем не менее не всегда получает должную оценку как проявление аффективной патологии. Чаще люди склонны рассматривать это состо- яние как неправильное поведение вследствие конфликтов в семье или на работе, а также как «вздорный» характер.
В патогенезе ПМС ведущую роль играют гормональные колебания в период менстру- ального цикла. Установлено, что активирующая роль эстрогенов связана с повыше- нием чувствительности рецепторов к нейротрансмиттерам в эстрогенчувствитель- ных нейронах, что приводит к антидепрессивному эффекту. В предменструальном периоде, характеризующемся сниженным уровнем эстрогенов, наиболее часто отмечаются депрессивные симптомы. Показано, что эстрогены влияют на концентра- цию и биодоступность серотонина. Однако многочисленные исследования показа- ли, что прерывистые циклы антидепрессантной терапии только во время лютеино- вой фазы не приводят к излечению ПМС. Должны проводиться непрерывные курсы антидепрессивной терапии.
Депрессия во время беременности
Во время беременности приблизительно 20% женщин имеют депрессивные симпто- мы, а у 10% развиваются отчетливые большие депрессивные эпизоды. Распростра- ненность депрессии среди беременных женщин не отличается от распространенно- сти депрессии среди небеременных женщин. Беременность не защищает женщину от риска обострения депрессии. Факторами ее риска у беременных являются: пред- шествующие эпизоды депрессии, молодой возраст беременной, слабая социальная поддержка, беременность вне брака, многодетность, нежелательная беременность, негативные жизненные события и низкий социоэкономический статус. Послеродовая депрессия
Нарушения настроения в послеродовый период возникают довольно часто и представляют собой континуум от тяжелых состояний (грусть рожениц) до мягкой и субпороговой депрессии. Приблизительно 10–15% женщин испытывают депрес- сивные симптомы, удовлетворяющие критериям большого депрессивного эпизо- да, в первые месяцы после рождения ребенка. В классическом варианте после- родовая депрессия должна начинаться в первые 4 недели после родов, но боль- шинство клиницистов относят депрессию к категории послеродовой депрессии, если первые симптомы появляются в течение 3 месяцев после родов. У многих депрессия разрешается самостоятельно, но более половины женщин продолжают испытывать депрессивные симптомы даже спустя 6 месяцев после рождения ре- бенка. Некоторые женщины имеют хронические или рецидивирующие нарушения настроения.

Наиболее изученными являются социальные факторы риска послеродовой депрес- сии (табл. 7.9), но все чаще обсуждается биологическая предрасположенность жен- щины. Например, важнейшим фактором риска является наличие депрессии до или во время беременности, что позволяет предполагать генетическую предрасполо- женность к депрессии этой категории женщин, а разрешение от беременности – рассматривать как своего рода триггер. Гормональный профиль женщин с послеро- довой депрессией не отличается от такового у здоровых женщин, но 12% женщин детородного возраста имеют антитела к щитовидной железе, и наличие этих антител в крови женщины повышает риск развития послеродовой депрессии независимо от наличия клинических и параклинических доказательств дисфункции щитовидной железы.

Депрессия и менопауза
инволюционная меланхолия известна на протяжении многих веков. Депрессив- ные симптомы нарастают в перименопаузальный период. У 30% женщин этой воз- растной группы соматические симптомы климакса ассоциированы с депрессией или первичной тревогой. Женщины с артифициально или хирургически индуци- рованной менопаузой в два раза чаще имеют нарушения настроения. С учетом чрезвычайно сильной ассоциации депрессии с перименопаузальным периодом целесообразно активно выявлять депрессивные симптомы у каждой женщины в возрасте 45–55 лет, обратившейся к врачу по поводу плохого самочувствия. Осо- бое внимание следует уделять женщинам, имеющим повышенный риск депрессии в менопаузе (табл. 7.10).

Предполагается, что повышенная предрасположенность женщин к депрессиям в этом возрасте определяется комбинацией генетических, гормональных и психосо- циальных факторов. Последние включают изменение социальной роли женщины во
115
второй половине жизни, стресс, связанный с неизбежным старением, утратой внеш- ней привлекательности, а также культуральные аспекты отношения общества к ста- рению в целом и старению женщины в частности. Что касается гормонального фак- тора, то большинство исследователей связывают депрессию в климактерическом пе- риоде с дефицитом эстрогенов. В целом неблагополучие этого периода в жизни жен- щины обусловлено тем, что депрессии, с одной стороны, сопутствуют климактерию, а с другой – аффективные расстройства влекут за собой эндокринную дисфункцию и способствуют удлинению сроков пре- и постменопаузы.
В клинической картине климактерической депрессии преобладают вегетативные расстройства: стеснение, сжатие в груди, сердцебиения, колебания артериального давления, приливы жара, потливость, парестезии, а также нарушения сна.
Подходы к скринингу депрессии
Большинство потенциальных пациентов c депрессией впервые наблюдаются в уч- реждениях первичной медико-санитарной помощи, где невозможно обеспечить углубленную оценку психического статуса всех пациентов. использование само- оценочных шкал в качестве инструмента скрининга депрессии может быть простым и эффективным способом обеспечения широкого выявления депрессии в общесо- матической практике (Gilbody S. et al., 2007). Целевой скрининг необходимо прово- дить у пациентов высокого риска депрессии, таких как пациенты с хроническими заболеваниями, болью, необъяснимыми симптомами, стрессовой домашней или профессиональной обстановкой, социальной изоляцией, а также у пожилых людей. Однако для верификации диагноза депрессии обязательно требуется клиническое интервью.
Beck Depression Inventory (BDI) – наиболее широко используемая шкала самооценки, разработанная в 1961 г. А. Беком на основе симптомов, которые он наблюдал у де- прессивных пациентов. BDI состоит из 21 пункта – эмоциональных, поведенческих и соматических симптомов, каждый из которых оценивается пациентом от 0 до 3 бал- лов. Заполнение шкалы пациентом занимает 5–10 минут. Общий счет баллов 10–18 указывает на легкую депрессию, 19–29 – на умеренную депрессию, более 30 – на тя- желую депрессию (Beck A.T. et al., 1961). Шкала депрессии Бека – высоковалидный инструмент (ее чувствительность составляет 97%, специфичность – 99%) для выявле- ния пациентов с депрессией (Steer R.A. et al., 1999).
Модифицированный вариант шкалы BDI-PC представляет собой скрининговую 7-балльную шкалу для амбулаторных пациентов учреждений первичной медико-са- нитарной помощи с отсечением 4 баллов для глубокой депрессии.
У пожилых пациентов, имеющих когнитивные нарушения, лучше использовать спе- циально разработанные для этой категории больных шкалы, например Корнельскую шкалу депрессии Cornell Scale for Depression in Dementia – CSDD), предназначенную для использования у пожилых пациентов с базовым когнитивным дефицитом (Alexo- poulos G.S. et al., 1988). Поскольку эта группа пациентов может давать ненадежные от- веты, CSDD дополнительно использует информацию от родственников пациента или тех лиц, которые часто контактируют с пациентом.
116

Пациенты, набравшие высокие баллы при проведении скрининговых тестов, долж- ны быть опрошены более конкретно для диагностики депрессивного расстройства и лечения в рамках практики врача первичной медико-санитарной помощи или на- правлены к специалисту.
этиопатогенез депрессии
Депрессия представляет собой многофакторное заболевание, включающее как гене- тические, так и внешнесредовые факторы. Данные близнецовых исследований пока- зывают, что депрессия имеет конкордантность 40–50%. Родственники первой степе- ни имеют примерно в 3 раза больше шансов на развитие депрессии, чем население в целом. Люди с семейным анамнезом панического расстройства или алкогольной за- висимости также имеют более высокий риск развития депрессии. Однако депрессия может возникать и у людей без семейного анамнеза депрессивного и/или тревожно- го расстройства.
Хотя депрессия может возникнуть без каких-либо провоцирующих стрессоров, стресс и межличностные потери, безусловно, увеличивают риск. Соматическое за- болевание, особенно с негативным прогнозом, может сыграть роль триггера депрес- сии. Дополнительно некоторые симптомы соматического заболевания, например боль, могут нарушать сон и другие биоритмы, приводящие к депрессии. Когнитивно- поведенческие модели депрессии предполагают, что наличие негативных жизнен- ных событий в дополнение к восприятию или реакции на эти события может повли- ять на развитие и поддержание депрессивных симптомов. Кортизол и другие связан- ные со стрессом вещества оказывают негативный эффект на нейрональные структу- ры ЦНС, вовлеченные в формирование эмоций и настроения.
Патофизиология депрессии во многом остается неопределенной. Современные дан- ные указывают на сложное взаимодействие между нейротрансмиттерами и регу- ляцией рецепторов и их чувствительностью, лежащей в основе аффективных сим- птомов. Клинические и доклинические исследования свидетельствуют о нарушении активности серотонина (5-НТ) центральной нервной системы как наиболее важного фактора. Другие вовлеченные нейротрансмиттеры включают норэпинефрин (NE), до- памин (DA), глутамат и нейротрофический фактор мозга (BDNF). О роли 5-НТ в пато- физиологии основных депрессивных расстройств свидетельствует терапевтическая эффективность селективных ингибиторов обратного захвата серотонина (СиОЗС). Однако воздействие СиОЗС на уровень 5-HT в ЦНС реализуется немедленно, а для развития антидепрессивного эффекта требуется воздействие в течение нескольких недель. Отставленность эффекта антидепрессантов вместе с доклиническими ре- зультатами исследований подразумевают наличие дополнительного важного патоге- нетического механизма депрессии. Таким механизмом является требующая времени модуляция нейрональных рецепторов через внутриклеточную сигнализацию и экс- прессию генов в условиях различной доступности нейротрансмиттеров. Сосудистые поражения могут способствовать депрессии, нарушая нейронные сети, участвующие в регуляции эмоций, — в частности, фронтостриатальные пути, кото- рые связывают дорсолатеральную префронтальную кору, орбитофронтальную ко-
Междисциплинарная неврология
117

ру, переднюю поясную извилину и дорсальную поясную извилину (Alexopoulos G.S., 2005). исследования функциональной нейровизуализации подтверждают гипотезу о том, что депрессивное состояние связано со снижением метаболической активности в неокортикальных структурах и повышением метаболической активности в лимби- ческих структурах (Mayberg H.S. et al., 1999). интегративная модель депрессии с де- бютом в пожилом возрасте предполагает, что возрастные изменения мозга и изме- нения, связанные с заболеваниями (например, цереброваскулярное заболевание), в сочетании с психосоциальными невзгодами приводят к нарушениям в функциональ- ных системах регуляции эмоций, а именно гипометаболизму корковых структур и гиперметаболизму лимбических структур. Эндокринные изменения при депрессии проявляются на протяжении всей жизни, но некоторые из них характерны только для старения. Женщины с предыдущей историей депрессии имеют более высокий риск депрессии во время менопаузы. Низкие уровни тестостерона были связаны с депрес- сией у пожилых мужчин.
Лечение депрессии
К сожалению, депрессивные расстройства в клинике внутренних болезней часто остаются невыявленными. Действительно, эпидемиологические исследования пока- зывают удручающую картину: антидепрессанты назначаются менее чем одному па- циенту на 10 человек, страдающих депрессией, и более половины пациентов (в част- ности, пациенты пожилого возраста) получают антидепрессанты в субтерапевтиче- ских дозах, при этом чрезвычайно широко используются бензодиазепины (Baldwin R.C. et al., 2002). В то же время адекватное лечение депрессии может существенно улучшить здоровье и качество жизни пациента. В идеале лечение депрессии должно быть мультимодальным, включающим врачебную, психологическую и социальную помощь.
Для лечения депрессии могут использоваться препараты следующих классов:
• селективные ингибиторы обратного захвата серотонина (СиОЗС);
•селективные ингибиторы обратного захвата серотонина/норадреналина
(СиОЗСиН);
• атипичные антидепрессанты;
• трициклические антидепрессанты (ТЦА);
• препараты на основе зверобоя.
Препаратами первой линии для лечения расстройств настроения и тревоги в кли- нике внутренних болезней являются СиОЗС. СиОЗС – новый субкласс антидепрес- сантов, которые широко используются в мировой клинической практике с середины 1980-х гг. (табл. 7.11).
Эти лекарства отличаются по химической структуре от традиционных циклических антидепрессантов и, следовательно, имеют другие эффекты на мозг. Поэтому нельзя полностью переносить ограничения, связанные с циклическими антидепрессанта- ми, на субкласс селективных антидепрессантов.
Основной механизм действия СиОЗС направлен на поддержание в мозге достаточ- ного (оптимального) уровня нейротрансмиттера серотонина. СиОЗС – препараты

широкого спектра действия, которые обладают не только антидепрессивным эффек- том, но и анксиолитическим. СиОЗС – наиболее безопасный субкласс антидепрес- сантов, который может использоваться у пациентов с коморбидными соматически- ми заболеваниями, ослабленных (астенизированных) пациентов. Эти препараты без проблем могут использоваться у пациентов с кардиоваскулярными заболеваниями. СиОЗС не влияют на артериальное давление, ЧСС и кардиальный ритм. единствен- ный кардиальный побочный эффект – дозозависимая пролонгация QT – описан при использовании циталопрама. Циталопрам не следует назначать пациентам с синдро- мом удлиненного интервала QT. Для пациентов старше 60 лет максимально рекомен- дуемая доза циталопрама составляет 20 мг/сут.
Наиболее частыми класс-зависимыми побочными симптомами СиОЗС являются тош- нота, рвота, понос, запор, сухость во рту, головокружение и сексуальная дисфункция. У женщин антидепрессанты чаще вызывают побочные эффекты, чем у мужчин. Ве- роятно, это связано с особенностями фармакокинетики и фармакодинамики психо- тропных препаратов в женском организме, которые могут быть связаны с влиянием половых гормонов на абсорбцию и биодоступность медикаментов. Благодаря этим особенностям у женщин по сравнению с мужчинами при приеме равнозначных доз антидепрессанта выше уровень концентрации препарата в плазме, чем объясняется более частое развитие побочных эффектов у женщин. Для минимизации диспептиче- ских явлений рекомендуется принимать СиОЗС вместе с пищей. Однако в большин- стве случаев развитие побочных эффектов не приводит к отмене препаратов. Депрессия с дебютом в позднем возрасте характеризуется плохим прогнозом, включая не только малый процент ремиссий, но и развитие осложнений, связан- ных с соматическими заболеваниями. Кроме того, прогноз депрессии ухудшается при наличии структурных изменений мозга. Возможно, эти пациенты нуждаются в дополнительных терапевтических стратегиях. К сожалению, большинство реко- мендаций по лечению базируется на доказательствах, полученных в исследовани- ях на популяции среднего возраста, хотя пациенты пожилого возраста имеют от- личительные особенности, в первую очередь в отношении фармакокинетики ле- карств. Пожилые люди отличаются широкой индивидуальной вариабельностью по метаболизму лекарств. В связи с этим трудно предугадать целевые дозировки трициклических антидепрессантов (ТЦА). Поэтому следует начинать с низких до- зировок и постепенно их наращивать. Эта проблема существенно уменьшается при использовании новых антидепрессантов. Побочные эффекты, в первую очередь антихолинергические, лимитируют использование ТЦА. Основные антихолинерги- ческие эффекты включают запоры, задержку мочеиспускания, сухость во рту, неяс- ность зрения, постуральную гипотензию, которая может быть причиной падения. Антихолинергические эффекты ТЦА могут проявить когнитивный дефект и даже спровоцировать делирий, поэтому ТЦА противопоказаны пациентам с когнитив- ными нарушениями.
СиОЗС остаются безопасными даже при передозировке. Огромным преимуществом СиОЗС перед другими психотропными препаратами является практическое отсутствие синдрома отмены, в случае если пациент резко прекращает прием препарата. Также к этим препаратам не формируется зависимость. В целом можно констатировать, что важнейшим достижением СиОЗС является потенциальная возможность использования длительных курсов лечения без опасения развития толерантности или абузуса.
Режим дозирования
В большинстве случаев клиницисты назначают новые антидепрессанты в более адек- ватных дозировках по сравнению с ТЦА. Для развития терапевтически значимого эф- фекта требуется 4–6-недельный прием СиОЗС. Для достижения максимального эф- фекта препарата необходим 12-недельный курс приема. Нужно помнить, что паци- енты часто испытывают временное усиление тревожных симптомов, в том числе со- матических, во время первых двух начальных недель лечения. Эти симптомы легко нивелируются при дополнительном назначении коротких курсов анксиолитиков, а также при титровании СиОЗС. Резкая отмена СиОЗС у некоторых пациентов может сопровождаться гриппоподобными симптомами. Поэтому лучше градуированно от- менять лекарство.
По сравнению с молодыми пациентами пожилые люди позже выздоравливают. Это связано как с длительным периодом титрования антидепрессантов, так и с более продолжительным периодом развития эффекта. Необходимо помнить, что у по- жилых пациентов терапевтический эффект антидепрессантов часто задерживает- ся, вплоть до 2 месяцев. Сроки лечения депрессии у пожилых лиц соответствуют стандартам лечения депрессии. В среднем продолжительность лечения составляет 6–12 месяцев. При терапии депрессии у пациентов пожилого возраста хороший эф- фект дает сочетание антидепрессантов с ноотропными средствами, другими пре- паратами метаболического действия, антиоксидантами (препараты гинкго билобы, витамин е).
Комбинация СиОЗС с бензодиазепинами (БД) широко используется в терапии тре- воги. Особенно оправдано назначение БД больным в начале терапии СиОЗС, что по- зволяет нивелировать индуцированную СиОЗС тревогу, возникающую у некоторых больных в инициальном периоде терапии.
Выбор антидепрессивной терапии в зависимости от коморбидности и клиниче- ских особенностей депрессии
Принципы терапии депрессии, ассоциированной с различными патологическими состояниями, не отличаются от таковых при неосложненной депрессии. Но допол-
120

нительные эффекты некоторых препаратов позволяют осуществлять более целена- правленный выбор.
Депрессия, ассоциированная с когнитивными нарушениями или с доминированием жалобы на снижение памяти. На основании доказательных клинических исследо- ваний рекомендуется начинать лечение с СиОЗС. Все представители СиОЗС, поми- мо блокады обратного захвата серотонина, в значительно меньшей степени блоки- руют и другие биологические амины.
Золофт® (сертралин) – антидепрессант, мощный СиОЗС 5-НТ, оказывает очень сла- бое влияние на обратный захват норадреналина и дофамина. В контролируемых клинических исследованиях не было отмечено стимулирующего, седативного или антихолинергического действия. Золофт® (сертралин) рекомендован как пре- парат 1-й линии для лечения депрессий и эффективен на всех этапах терапии де- прессии. Препарат обеспечивает быстрый контроль над симптомами депрессии и тревоги. Целевая суточная дозировка Золофта – не менее 100–150 мг. Золофт® имеет широкий спектр показаний, среди которых терапия больших депрессивных эпизодов и их профилактика, обсессивно-компульсивные расстройства у взрослых и детей в возрасте 6–17 лет, панические расстройства (с агорафобией или без нее), посттравматические стрессорные расстройства, социальная фобия. Золофт® не вы- зывает лекарственной зависимости и не вызывает увеличение массы тела при дли- тельном приеме. Все побочные эффекты Золофта преходящие, не требуют отме- ны препарата, как правило, проходят в течение 1 недели терапии. Золофт® пред- почтителен в комбинированной терапии за счет низкого риска лекарственных взаимодействий. Золофт® не обладает кардиотоксическим действием, благодаря чему рекомендован для лечения депрессивных состояний у пациентов с сердеч- но-сосудистыми заболеваниями, учитывая баланс эффективности и безопасно- сти, подтвержденный данными рандомизированных клинических исследований. Золофт® – единственный антидепрессант СиОЗС, обладающий дофаминсберегаю- щим механизмом.
Эта особенность механизма действия дает сертралину определенные преимуще- ства, особенно при лечении депрессии, ассоциированной с когнитивными наруше- ниями. Например, сертралин улучшает мыслительные возможности пациента: па- мять, ориентацию в пространстве, обучаемость, счет и др. Клинический опыт ис- пользования сертралина у пациентов пожилого возраста колоссален. Сертралин используется в дозировке 50 мг/сут, эта дозировка хорошо переносится. Улучше- ние наблюдается в среднем на 13+6 день лечения. Средняя продолжительность лечения составляет от 12 до 24 недель. Остается дискуссионным вопрос, могут ли антидепрессанты не только нивелировать депрессию, но и улучшать собственно когнитивные возможности пациента.
Смешанное тревожно-депрессивное расстройство. Высокий противотревожный эффект пароксетина делает его использование особенно привлекательным при коморбидном тревожном расстройстве. Помимо основного механизма действия пароксетин обладает мягким антихолинергическим действием, что способству- ет более быстрому развитию его антитревожного и гипнотического эффектов по сравнению с другими СиОЗС. Действительно, некоторые пациенты испытывают ре- дукцию тревоги или инсомнии уже на первой неделе после инициации лечения. Длительное использование пароксетина (более 6 месяцев) не приводит к редук- ции терапевтического ресурса. инициальная доза составляет 10 мг/сут, лекарство обычно принимается однократно независимо от приема пищи. Через 2–4 недели оценивают эффективность пароксетина и решают вопрос о необходимости увели- чения дозы. В случае недостаточной эффективности повышают дозу на 10 мг/сут в неделю. Средняя терапевтическая доза составляет 20–30 мг/сут. Длительность ле- чения – 3–6 месяцев. В то же время пароксетин не следует использовать у пациен- тов при подозрении на когнитивные нарушения из-за антихолинергического эф- фекта препарата.
Депрессия с доминирующей жалобой на нарушение сна. Нарушение структуры сна, пре- валирование депрессивного аффекта в утренние часы могут рассматриваться как це- левые симптомы выбора агомелатина (вальдоксана). Агомелатин – первый препарат, антидепрессивный эффект которого реализуется через нормализацию циркадных ритмов. Высокая эффективность агомелатина во многом объясняется его двойным воздействием на биологические механизмы депрессии. Действие агомелатина как аго- ниста к рецепторам мелатонина позволяет оказывать влияние на хронобиологические нарушения (в частности, нормализовать цикл «сон – бодрствование»), тогда как анта- гонизм к 5-НТ2С-рецепторам активизирует нейромедиаторные системы. Клинические исследования показывают, что, несмотря на сопоставимый антидепрессивный эффект, агомелатин вызывает более быстрое и выраженное улучшение показателей «пробуж- дение» и «качество сна». Кроме того, дополнительным механизмом действия вальдок- сана является опосредованное высвобождение норадреналина и дофамина во фрон- тальной коре, что предполагает эффективность препарата в отношении когнитивных нарушений. Хорошая переносимость вальдоксана доказана при тяжелых депрессиях, в том числе у пожилых пациентов. По переносимости вальдоксан превосходит СиОЗС (Lôo H. et al., 2002). Диапазон терапевтических доз составляет 25–50 мг/сут.
Депрессия с доминирующей жалобой на боль. Клинические исследования показали, что антидепрессанты двойного действия (СиОЗСиН) обладают уникальным эффек- том в отношении болевых симптомов, ассоциированных с депрессией. Но использо- вать эти препараты у пожилых больных следует аккуратно, поскольку они повышают артериальное давление и могут у пожилых мужчин усугубить урологические нару- шения, связанные с патологией предстательной железы.
Доступность антидепрессантов с различными механизмами действия позволяет осу- ществлять более рациональную терапию, базирующуюся на принципе «правильное лекарство для конкретного пациента». Важно активное участие пациента в лечении. Поэтому необходимо поощрять пациента к самопомощи:
соблюдение режима дня (сон без снотворных, регулярное питание);
регулярные занятия повседневными делами (хобби, снижение требований к себе); поддержание общения с близкими, друзьями.

Список литературы
1. Andrade L., Caraveo-Anduaga J.J., Berglund P. et al. The epidemiology of major depressive episodes: results from the International Consortium of Psychiatric Epidemiology (ICPE) Surveys. Int J Methods Psychiatr Res. 2003;12(1):3–21.
2. Воробьева О.В. Клинические особенности депрессии в общемедицинской практике (по результатам программы «Компас»). Консилиум. 2004;6(2):154–158.
3. Сюняков Т.С. Молекулярная генетика и фармакогенетика биполярного аффективного расстройства: обзор материалов 26-го Конгресса Европейской коллегии нейропсихофармакологии. Психиатрия и психофармакотерапия им. П.Б. Ганнушкина. 2014;(3):25–35.
4. Российские клинические рекомендации при хронической сердечной недостаточности, 2020.
5. Национальные рекомендации «Кардиоваскулярная профилактика 2017».
6. Harwood D., Hawton K., Hope T., Jacob R. Psychiatric disorder and personality factors associated with suicide
in older people: a descriptive and case-control study. International Journal of Geriatric Psychiatry.
2001;16:155–165.
7. Gilbody S., Richards D., Brealey S., Hewitt C. Screening for depression in medical settings with the Patient
Health Questionnaire (PHQ): a diagnostic meta-analysis. J Gen Intern Med. 2007;22(11):1596–1602.
8. Beck A.T., Ward C.H., Mendelson M. et al. An inventory for measuring depression. Arch Gen Psychiatry.
1961;4:561–571.
9. Steer R.A., Cavalieri T.A., Leonard D.M., Beck A.T. Use of the Beck Depression Inventory for Primary Care to
screen for major depression disorders. Gen Hosp Psychiatry. 1999;21(2):106–111.
10. Alexopoulos G.S., Abrams R.C., Young R.C., Shamoian C.A. Use of the Cornell scale in nondemented patients. J
Amer Geriatr Soc. 1988;36:230–236.
11. Alexopoulos G.S. Depression in the elderly. Lancet. 2005;365(9475):1961–1970.
12. Mayberg H.S., Liotti M., Brannan S.K. et al. Reciprocal limbic-cortical function and negative mood: converging
PET findings in depression and normal sadness. Am J Psychiatry. 1999;156(5):675–682.
13. Nierenberg A.A. Prevention of relapse and recurrence in depression: the role of long-term pharmacotherapy
and psychotherapy. J Clin Psychiatry. 2003;64(Supple 15):13–17.
14. Davies S.J.C., Mulsant B.H., Flint A.J., Meyers B.S., Rothschild A.J., Whyte E.M. SSRI-antipsychotic combination
in psychotic depression: sertraline pharmacokinetics in the presence of olanzapine, a brief report from the STOP-PD study. Human Psychopharmacology: Clinical and Experimentalю 2016;31(3):252–255. doi: 10.1002/ hup.2532.
15. Möller H.J., Glaser K., Leverkus F., Göbel C. Double-blind, multicenter comparative study of sertraline versus amitriptyline in outpatients with major depression. Pharmacopsychiatry. 2000;33(6):206–212.
16. Baldwin R.C., Chiu E., Katona C., Graham N. Guidelines on Depression in Older People. Martin Dunitz Ltd, 2002.
17. Lôo H., Hale A., D’haenen H. Determination of the dose of agomelatine, a melatoninergic agonist and selective 5-HT(2C) antagonist, in the treatment of major depressive disorder: a placebo-controlled dose range study.
Int Clin Psychopharmacol. 2002;17(5):239-247.
Статьи по теме