Головная боль напряжения (ГБН) — одна из наиболее распространенных форм пер- вичной головной боли (ГБ), проявляющаяся болевыми эпизодами продолжительно- стью от 30 минут до нескольких суток. ГБН – самый частый тип ГБ: распространен- ность в течение жизни составляет 78%. Наиболее часто возникает эпизодическая форма (1 день с ГБ в месяц и менее), которая не требует лечения. У 24–37% популя- ции эпизоды ГБН отмечаются несколько раз в месяц, у 10% – еженедельно, 2–3% име- ют хроническую форму, при которой число дней с ГБ составляет 15 и более в месяц. Женщины страдают несколько чаще, чем мужчины (соотношение Ж:М = 5:4). Средний возраст начала ГБН превышает таковой при мигрени и составляет 25–30 лет. Недав- ний анализ бремени различных форм ГБ показал, что степень дезадаптации и соци- ально-экономический ущерб, связанные с ГБН, больше, чем при мигрени (Silberstein S.D. et al., 2002; Steiner T.J. et al., 2007). Классификация В соответствии с последней версией Международной классификации расстройств, сопровождающихся головной болью (Международная классификация головной бо- ли, МКГБ-3, 2018), ГБН относится к первичным (доброкачественным) цефалгиям, ко- торые не связаны с органическим поражением головного мозга и других структур, расположенных в области головы и шеи. В соответствии с МКГБ-3, ГБН подразделяют на эпизодическую (ЭГБН), возникающую не более 15 дней в течение 1 месяца (или 180 дней в течение года), и хроническую (ХГБН) — более 15 дней в месяц (или более 180 дней в течение года). ЭГБН, в свою очередь, подразделяют на частую (от 1 до 14 дней в месяц) и нечастую (1 день и ме- нее в месяц). Кроме того, в зависимости от наличия или отсутствия мышечной дис- функции различают ЭГБН и ХГБН «с напряжением» и «без напряжения перикраниаль- ных мышц». При невыполнении одного или более диагностических критериев ГБН может быть выставлен диагноз «возможная ГБН». этиология и патогенез В отличие от мигрени, данных, подтверждающих участие генетических механизмов в происхождении ГБН, не получено. изначально ГБН рассматривалась как преимуще- ственно психогенное расстройство; исследования, проведенные в последние годы, подтвердили ее нейробиологическую природу. В происхождении ГБН принимают участие как периферические, так и центральные ноцицептивные механизмы; среди последних — сенситизация тригеминальных нейронов, снижение болевых порогов и активности антиноцицептивной системы, в частности, недостаточность ингибитор- ных механизмов ствола мозга. Периферические механизмы связаны с формированием дисфункции перикраниальных мышц. Боль при ГБН связана с их болезненным на- пряжением (мышечный спазм, или мышечно-тонический синдром). При ЭГБН боль- шее значение имеют периферические факторы, при ХГБН – центральные, связанные с развитием сенситизации болевых структур (Артеменко А.Р. и др., 2014). Факторы риска и триггеры Основными факторами риска ГБН являются «плохое состояние здоровья» в соответ- ствии с самооценкой пациентов, неспособность к психологическому и мышечному расслаблению и недостаточный ночной сон; самые частые провоцирующие факто- ры – эмоциональный стресс (острый или хронический) и позное напряжение (дли- тельное пребывание головы и шеи в вынужденной неудобной позе). При отвлечении внимания или положительных эмоциях боль может ослабевать или полностью исче- зать, при возобновлении эмоциональных нагрузок и/или мышечного/позного напря- жения – вновь усиливаться. К основным факторам риска учащения (хронизации) болевых эпизодов ГБН относят- ся лекарственный абузус (избыточное применение обезболивающих препаратов) и психические нарушения, в первую очередь депрессия, тревожные и соматоформные расстройства (Olesen J. et al., 2006). Диагностика и клинические проявления Диагностика ГБН осуществляется в соответствии с диагностическими критериями МКГБ-3, 2018, и является клинической, т. е. основывается на анализе жалоб, данных анамнеза и нормальных данных неврологического осмотра. Дополнительные иссле- дования не показаны, поскольку не выявляют специфических для ГБН изменений. Они проводятся только при наличии показаний, главное из которых – подозрение на симптоматический характер цефалгии, т. е. сомнение в вероятном клиническом диагнозе ГБН. Эпизоды ГБ имеют продолжительность от 30 мин до нескольких дней, возможна по- стоянная ежедневная боль. Головная боль, как правило, диффузная, двусторонняя, с вовлечением лба, висков, темени, затылка или всей головы; слабой или умеренной интенсивности (не более 6–7 баллов по ВАШ), не пульсирующая, а сжимающая по типу «обруча» или «каски». Боль не усиливается при обычной физической нагрузке, сопровождающие симптомы в целом не характерны, однако возможна легкая тош- нота, иногда анорексия без тошноты и рвоты; фотофобия и фонофобия также могут сопровождать ГБ, но не развиваются одновременно, как при мигрени (табл. 13.1). Как правило, в неврологическом статусе пациентов не обнаруживается органических нарушений. Во время осмотра могут выявляться признаки повышенной тревожности, вегетативной дистонии, неспособности пациента к психологической и мышечной ре- лаксации. В связи с частыми жалобами на напряжение и болезненность мышц шеи и затылка важной частью осмотра является оценка состояния перикраниальных мышц. Пальпацию следует проводить мелкими вращательными движениями вторым и тре- тьим пальцами при надавливании в области височных, жевательных, грудино-клю- чично-сосцевидных, трапециевидных, а также задней группы мышц шеи (ременные, нижние косые). Диагноз «шейный мышечно-тонический синдром» или «напряжение перикраниальных мышц» ставится при наличии выраженной болезненности вплоть до «симптома прыжка» (из-за боли в мышцах пациент активно сопротивляется паль- пации) в двух или более мышечных группах. При выявлении повышенной чувстви- тельности (болезненности) мышц головы и шеи следует поставить диагноз «ЭГБН (ХГБН) с напряжением перикраниальных мышц». Для определения формы ГБН необходимо установить число дней с ГБ в месяц. Для этого наиболее информативным является ведение дневника ГБ в течение как мини- мум 1 месяца. Дневник ГБ также помогает пациенту и врачу отличить один тип ГБ от другого (например, приступ мигрени от эпизода ГБН) и установить число доз обез- боливающих, принимаемых для купирования ГБ, подтвердить или, наоборот, исклю- чить лекарственный абузус. При редкой форме ГБН (1 день и менее в месяц) пациен- ты к врачу не обращаются, справедливо считая себя здоровыми. Врачебная помощь требуется при частой эпизодической ГБ (от 1 до 14 дней в месяц) или, главным обра- зом, хронической ГБН (более 15 дней в месяц). Следует также расспросить пациента о наличии коморбидных нарушений (КН), кото- рые могут дополнительно ухудшать качество жизни и требуют терапевтической кор- рекции. Среди наиболее частых КН у пациентов с ГБН обнаруживаются депрессия, тревожные расстройства, в т. ч. панические атаки, соматоформные и сенестоипохон- дрические расстройства, нарушения ночного сна, другие болевые синдромы, в т. ч. фибромиалгия. Эмоциональные и личностные нарушения поддерживают мышечное напряжение и болевой синдром, приводят к серьезной дезадаптации и являются од- ним из основных факторов хронизации ГБН (Steiner T.J. et al., 2007). Лечение Лечение ГБН включает купирование болевых эпизодов и профилактическое лечение. Перед выбором лечебной тактики следует провести поведенческую терапию, которая включает: разъяснение пациенту доброкачественной природы ГБН и механизмов ее возникновения, разубеждение в наличии органической причины ГБ, обоснование не- целесообразности дополнительных исследований (за исключением случаев подозре- ния на симптоматический характер ГБН); разъяснение роли мышечного напряжения 186 при длительном пребывании в однообразной позе, роли эмоциональных нарушений (тревоги и депрессии) и хронического эмоционального стресса в поддержании боле- вого синдрома и мышечного напряжения, необходимость обучения релаксации. исходя из основных механизмов формирования ГБН, лечение должно быть ком- плексным и направленным, в первую очередь, на нормализацию эмоционального состояния пациента и устранение мышечного напряжения, при необходимости — на коррекцию других коморбидных нарушений и лекарственного абузуса. Купирование болевых эпизодов. При купировании приступов ГБН наибольшей эф- фективностью (уровень А) обладают простые анальгетики и нестероидные противо- воспалительные препараты (НПВП) (табл. 13.2). Лечение этими препаратами может применяться у пациентов с ЭГБН при частоте приступов не более 2 раз в неделю (не более 8 болевых дней в месяц); при большей частоте болевых эпизодов возникает риск лекарственного абузуса и развития ЛиГБ. Контролируемые исследования показывают, что НПВП более эффективны, чем АСК, которая, в свою очередь, более эффективна, чем парацетамол. Выбор анальгетиков должен быть сделан с учетом их эффективности и побочных эффектов. Комбиниро- ванные анальгетики не следует назначать при ГБН из-за их высокой способности вы- зывать зависимость. Профилактическое лечение Профилактическая терапия показана пациентам с хронической формой ГБН и ча- стой ЭГБН. Перед началом профилактической терапии необходимо разъяснить па- циенту механизм действия и возможные побочные эффекты назначаемых препара- тов (в первую очередь, антидепрессантов, в частности, что они обладают не только антидепрессивным, но и противоболевым действием). Для лучшей переносимости сначала назначают минимальные дозировки, с последующим медленным наращи- ванием дозы до адекватно переносимой. Профилактика, кажущаяся неэффектив- ной, не должна быстро прерываться; 2–3 месяца – это минимальный срок для дости- жения терапевтического эффекта. Длительность терапии – от 6 месяцев до 1 года. 187 Для оценки эффективности и повышения комплаентности рекомендуется ведение дневника. Для профилактики ГБН чаще всего применяют антидепрессанты, эффект которых об- условлен их собственным противоболевым действием вследствие усиления актив- ности нисходящих антиноцицептивных (противоболевых) систем (табл. 13.3). Аналь- гетическое действие антидепрессантов наступает раньше, чем собственно антиде- прессивное, и на меньших дозах. Препаратом первого выбора является амитрипти- лин, меньшей эффективностью обладают кломипрамин, доксепин и венлафаксин. Антидепрессанты группы селективных ингибиторов обратного захвата серотонина (СиОЗС) обладают менее выраженными противоболевыми свойствами и не имеют достаточной доказательной базы при лечении ХГБН, однако лучше переносятся па- циентами из-за менее выраженных побочных эффектов. При неэффективности или плохой переносимости основных средств, перечисленных в табл. 13.3, можно пред- принимать попытки лечения этими препаратами в стандартных дозировках. Наи- более целесообразно применение СиОЗС при сочетании ГБН с паническими и/или фобическими расстройствами, при которых этот класс антидепрессантов имеет уро- вень доказательности А (Ахмадеева Л.Р. и др., 2016). Кроме уровня доказательности, при выборе антидепрессанта следует учитывать и характер коморбидного психического расстройства (панические атаки, тревожно- фобические нарушения, инсомния, астения и др.). Предпочтение следует отдавать препарату с соответствующим дополнительным лечебным эффектом: анксиолитиче- ским, седативным, гипнотическим, антипаническим, активирующим. Так, при наличии у пациента с ГБН тревожно-фобических нарушений рекомендуются антидепрессанты с седативным и противотревожным действием (амитриптилин, миртазапин, миансе- рин, флувоксамин), при ведущих депрессивных и астенических проявлениях – с акти- вирующим действием (флуоксетин), при сенестоипохондрических нарушениях целе- сообразно присоединение к антидепрессанту нейролептических средств (хлорпро- тиксен, кветиапин, тиоридазин). При более тяжелой степени коморбидных психиче- ских нарушений необходима консультация и дальнейшее наблюдение психиатра. Хотя миорелаксанты не имеют достаточной доказательной базы в лечении ГБН, они могут применяться в качестве дополнительной терапии ХГБН, особенно у пациентов с выраженным напряжением перикраниальных мышц: толперизон (450 мг/сут), ти- занидин (6–8 мг/сут), обладающий дополнительным противотревожным эффектом; длительность терапии миорелаксантами в среднем составляет 2 месяца. Поскольку клинический эффект миорелаксантов наступает быстрее, чем у антидепрессантов, назначение комбинированной терапии (антидепрессант + миорелаксант) может спо- собствовать повышению комплаентности пациентов (Bettucci D. et al., 2006). Нелекарственные методы лечения. Несмотря на умеренную доказательную базу, не- лекарственные методы целесообразно комбинировать с основной медикаментоз- ной терапией ГБН (Ахмадеева Л.Р. и др., 2016) (табл. 13.4). Лечение должно начинать- ся с поведенческой терапии, основные положения которой изложены в начале раз- дела «Лечение». Наибольшей эффективностью (уровень А) обладает метод биологической обратной связи (БОС). Когнитивно-поведенческая терапия (КПТ) и методы релаксации так- же способствуют уменьшению боли и эмоционального напряжения. Физиотерапия должна включать в себя рекомендации по поддержанию правильной осанки и кор- рекции позы во время работы, а также лечебную физкультуру. Может быть исполь- зована и акупунктура, однако контролируемые исследования показали различные результаты при лечении ГБН этим методом. В клинических исследованиях ботулино- терапия оказалась эффективной в профилактике мигрени, но не ГБН (Silberstein S.D. et al., 2006). Список литературы 1. Silberstein S.D., Lipton R.B., Goadsby P.J. Headache in clinical practice. 2nd ed. London: Martin Dunitz; 2002. 2. Steiner T.J., MacGregor E.A., Davies P.T.G. for the British Association for the Study of Headache. Guidelines for all healthcare professionals in the diagnosis and management of migraine, tension-type, cluster and medica- tionoveruse headache, 3rd edn. Hull: British Association for the Study of Headache; 2007. 3. The The International Classification of Headache Disorders, 3rd edition (ICHD-3). Cephalalgia. 2018;38(1):1-211. 4. Артеменко А.Р., Осипова В.В., Филатова Е.Г., Наприенко М.В., Азимова Ю.А., Бойко А.Н., Костенко Е.В., Лебедева А.В. Первичные головные боли хронического течения (диагностика, клиника, терапия). Ме- тодические рекомендации No 26. Правительство Москвы, департамент здравоохранения г. Москвы; 2014. 28 с. 190 5. Olesen J., Goadsby P.J., Ramadan N., Tfelt-Hansen P., Welch K.M. The Headaches, 3rd edn. Philadelphia: Lippincott Williams Wilkins; 2006:1–1169. 6. Mitsikostas D., Ashina M., Craven A. et al. European headache federation consensus on technical investigation for primary headache disorders on behalf of EHF committee. J Headache Pain. 2016;17:5. 7. Ахмадеева Л.Р., Азимова Ю.Э., Каракулова Ю.В. и др. Клинические рекомендации по диагностике и ле- чению головной боли напряжения. РМЖ. 2016;7:411–419. 8. Bettucci D., Testa L., Calzoni S., Mantegazza P., Viana M., Monaco F. Combination of tizanidine and amitripty- line in the prophylaxis of chronic tension-type headache: evaluation of efficacy and impact on quality of life. J Headache Pain. 2006;7(1):34–36. 9. Silberstein S.D., Gobel H., Jensen R. et al. Botulinum toxin type A in the prophylactic treatment of chronic tension-type headache: a multicentre, double-blind, randomized, placebo-controlled, parallel-group study. Cephalalgia. 2006;26:790–800.
