Головокружение

Головокружение

Периодическое ощущение головокружений относится едва ли не к самым частым
жалобам больных соматического и неврологического профиля, уступая лишь голов-
ной боли и боли в спине. Особенно часто на головокружение жалуются пожилые па-
циенты. Так, в возрасте старше 65 лет головокружение в той или иной форме беспо-
коит каждого третьего, а в возрасте старше 85 лет — каждого второго.
Необходимо помнить, что головокружение – всего лишь симптом, а не самостоятель-
ное заболевание. Оно может быть проявлением различных страданий: сердечно-со-
судистых, эндокринных, психических, заболеваний уха, головного мозга и т. д. – всего
около 80 различных нозологических форм (Антоненко Л.М., Бестужева Н.В., Парфе-
нов В.А., 2012).
Определение причин возникновения головокружения и его лечение являются труд-
ной задачей. И если головокружение – ведущая жалоба больного, то такой пациент, как
правило, относится к категории «трудных» как в диагностическом, так и в терапевти-
ческом отношении. В связи с этими объективными трудностями правильный диагноз
ставят и адекватное лечение получают не более 20% пациентов (Мельников О.А., 2000).
У многих пациентов истинные причины головокружения не удается определить.
Большинство диагностических ошибок связаны с избыточной диагностикой недо-
статочности кровообращения в вертебрально-базилярном бассейне или остеохон-
дроза позвоночника в качестве причины головокружения; и наоборот, недостаточ-
ной диагностикой поражения периферического вестибулярного аппарата. Наиболее
частые причины головокружения представлены в табл. 4.
Диагностические трудности нередко приводят к тому, что лечение пациентов с голово-
кружением оказывается схематичным: пациентам назначают вазоактивные и ноотроп-
ные средства, тогда как эмоциональные расстройства и заболевания периферическо-
го отдела вестибулярного анализатора остаются без соответствующего внимания. Поч-
ти никогда пациентам с головокружением не назначают вестибулярную гимнастику.
Правильное определение причин головокружения позволяет назначить верное па-
тогенетическое лечение и является залогом его успеха.
Сложности, возникающие при диагностике причин головокружений, а значит, и
при назначении лечения пациентам с жалобами на головокружение, обусловле-
ны несколькими причинами: неопределенностью термина «головокружение»,
многообразием причин головокружения, сложностью клинического и инстру-
ментального обследования пациентов с головокружением, отсутствием общепри-
знанных рекомендаций по лечению большинства заболеваний, проявляющихся
головокружением.
Патофизиология вестибулярных расстройств
Чувство равновесия – одно из наиболее древних приобретений человека в процес-
се его онтогенеза. Оно возникло раньше зрения, слуха и, возможно, раньше вкуса
и обоняния. Трудно назвать такие виды профессиональной деятельности, в кото-
рых нормальная функция вестибулярного аппарата не играла бы существенной ро-
ли. При нарушенной функции конечностей (например, в результате травмы, или да-
же после перенесенного нарушения мозгового кровообращения), но с нормально
функционирующим вестибулярным аппаратом можно управлять автомобилем и да-
же самолетом. Но без нормально функционирующего вестибулярного аппарата не-
возможно поднести ложку ко рту или вдеть нить в игольное ушко. Если глаза и уши
можно закрыть и тем самым остановить поток информации, то вестибулярный аппа-
рат неподвластен этим приемам депривации. Информацию о нормальной или повы-
шенной гравитации или невесомости, о наличии положительного или отрицательно-
го ускорения вестибулярный аппарат получает постоянно, во сне и наяву. Вестибу-
лярный анализатор является сенсорной системой, чутко реагирующей на малейшие
изменения внешней и внутренней среды организма.
В условиях эволюции вестибулярный аппарат приобрел огромное количество свя-
зей практически со всеми функциональными системами организма. Рассогласова-
ние этих связей и лежит в основе появляющихся у больного жалоб на головокруже-
ние и нарушение равновесия. Адекватность ориентации в пространстве обеспечи-
вается взаимодействием сенсорных систем, прежде всего вестибулярной, зритель-
ной, проприоцептивной. Главную роль играют вестибулярные рецепторы, которые,
воспринимая линейное, угловое ускорения и изменения силы тяжести, контроли-
руют положение головы и тела в пространстве, а также позу. Вся информация от
сенсорных систем интегрируется в центральной нервной системе (ЦНС). Наруше-
ния любой из сенсорных составляющих могут приводить к ощущению головокру-
жения и нарушению равновесия. Головокружение – результат нарушения анализа
входящей информации вследствие дисфункции сенсорных стабилизирующих си-
стем: вестибулярного аппарата, зрения, проприоцепции и центральных мозговых
систем.
Типы головокружений
Определение типа головокружения позволяет врачу правильно проводить диагно-
стический поиск. Выделяют два основных типа головокружений.
Первый тип – вестибулярное, системное, истинное головокружение, или вертиго.
При этом типе головокружения пациент испытывает иллюзорное ощущение движе-
ния неподвижной окружающей среды в любой плоскости, а также ощущение движе-
ния или вращения собственного тела. Причиной системного головокружения явля-
ется поражение вестибулярного анализатора на периферическом или центральном
уровне (Головокружение, 1989; Голубев В.Л., 2004; Гусев Е.И. и соавт., 2014).
При периферическом поражении вестибулярного анализатора страдают сенсорные
элементы ампулярного аппарата и преддверия, вестибулярного ганглия и вестибу-
лярного нерва. Причинами периферического поражения вестибулярного анализа-
тора могут быть: доброкачественное позиционное головокружение, синдром и бо-
лезнь Меньера, вестибулярный нейронит, посттравматическое головокружение и
другие, более редкие формы.
Поражение вестибулярного анализатора центрального уровня возникает при по-
вреждении самих вестибулярных ядер в стволе мозга и их связей с мозжечком, ядра-
ми глазодвигательных нервов, а также вестибулоспинальных и вестибулоретикуляр-
ных связей и связей с корой головного мозга. Причинами поражения центрального
отдела вестибулярного анализатора могут быть самые различные заболевания го-
ловного мозга: сосудистые, воспалительные, дегенеративные и др. При поражении
центрального отдела вестибулярного анализатора может возникать как системное
(вестибулярное) головокружение, так и несистемное (невестибулярное).
Вестибулярное центральное головокружение, как правило, менее выражено, чем пе-
риферическое, и носит постоянный, периодически усиливающийся характер. У па-
циентов выявляется нистагм, который может быть разнообразен по направлению –
в одну или обе стороны, может быть вертикальным, диагональным, ротаторным, а
также многонаправленным. Периферическое головокружение – чаще пароксизмаль-
ное, с односторонним и только горизонтальным нистагмом.
Второй тип головокружения – несистемное, невестибулярное головокружение. Под
этим типом головокружения понимают все другие ощущения, кроме иллюзии движе-
ния: неустойчивость, дурнота, предобморочные состояния, качания перед глазами,
потемнение или пелена перед глазами, движения или шевеления в голове и др. При-
чины несистемного головокружения лежат вне вестибулярной системы (Bisdorff A. et
al., 2013; Вейс Г., 1997).
В целом несистемное головокружение наблюдается в клинической практике, несо-
мненно, чаще, чем системное, и причины несистемного головокружения еще более
разнообразны. Среди них можно выделить три основные группы:
•• обморок или предобморочное состояние;
•• неустойчивость и нарушение походки при различных неврологических мозжечко-
вых, экстрапирамидных и проприоцептивных расстройствах;
•• эмоциональные нарушения: тревожные, тревожно-депрессивные; истерические
расстройства.
Предобморочное состояние (липотимия) или обморок проявляется внезапно насту-
пающей слабостью, ощущением дурноты, «потемнением в глазах», предчувствием
близкой потери сознания. Липотимическое состояние необязательно переходит в
обморок: это зависит от скорости и степени падения артериального давления. Липо-
тимические состояния могут часто повторяться, тогда основной жалобой пациента
будет головокружение. Анализ этих жалоб не оставляет сомнений в том, что они не
имеют ничего общего с системным (вестибулярным) головокружением.
Для врача общей практики важно помнить, что липотимические состояния бывают
двух типов: нейрогенные и соматогенные. Причин нейрогенных липотимий и обмо-
роков много, но самой частой является вазопрессорная синкопа, провоцируемая те-
ми или иными стрессовыми ситуациями/воздействиями (ожидание боли, вид крови,
страх, духота и др.). Частой причиной несистемного головокружения могут быть ги-
первентиляционные липотимии или обмороки. При выраженной гипервентиляции
возникает респираторный алкалоз с такими типичными проявлениями, как неси-
стемное головокружение, онемение и покалывание в конечностях и лице, легкая го-
ловная боль, зрительные нарушения, сердцебиения, потеря сознания и др.
Среди соматогенных несистемных головокружений первое место занимают кардио-
генные обмороки, обусловленные нарушением сердечного ритма. При подозрении
на наличие кардиальной патологии проводят детальное обследование, включающее
суточное холтеровское мониторирование ЭКГ.
Вторая разновидность несистемного головокружения — неустойчивость, расстрой-
ства равновесия — чаще возникает вследствие различных неврологических забо-
леваний. Характерная особенность такого «головокружения» — его появление (или
усиление) в положении стоя и при ходьбе и исчезновение (или ослабление) в поло-
жении сидя или лежа. Обычно эти симптомы сопровождаются другими неврологиче-
скими расстройствами (например, гипестезией или дискоординацией), позволяющи-
ми предположить неврологическое заболевание. Именно этот тип головокружения
наиболее часто возникает у пожилых и обусловлен нарушением связей вестибуляр-
ной системы с лобной корой.
Третья, самая сложная в диагностическом отношении разновидность несистемно-
го головокружения — неопределенные ощущения дереализации, «легкости в голо-
ве», «головокружения внутри головы». Сложность этого варианта несистемного го-
ловокружения состоит в том, что пациенты в целом склонны называть головокру-
жением самые разные ощущения. Особенно часто термин «головокружение» при
описании своих ощущений используют пациенты, страдающие различными психо-
генными расстройствами, прежде всего тревожностью и депрессией. Такие психо-
генные расстройства, как правило, и лежат в основе этого подтипа несистемного
головокружения.
Основные заболевания, проявляющиеся головокружением
Доброкачественное позиционное пароксизмальное головокружение (ДППГ)
ДППГ является наиболее частой причиной системного головокружения (вертиго).
Основное проявление заболевания – приступы интенсивного системного голово-
кружения, длящиеся не более минуты, провоцируемые переменой положения го-
ловы. Поражаются лица любого возраста, женщины страдают несколько чаще, чем
мужчины.
Головокружение и нистагм обусловлены смещением отолитов в полукружных кана-
лах под действием силы тяжести при изменении положения головы. Отолиты – мини-
атюрные минеральные образования, имеющиеся в органах равновесия многих бес-
позвоночных и всех позвоночных. Их размер составляет от 5 до 50 микрон и равен
размеру эритроцита. Эти камешки, образовавшиеся в полукружных каналах, слегка
переваливаясь под действием силы тяжести при изменениях положения человека,
давят на чувствительные реснички и тем самым посылают сигнал о его положении в
пространстве.
Наиболее часто страдает задний полукружный канал. При этом головокружение воз-
никает при перемещении в вертикальной плоскости, например при подъеме с посте-
ли. Более редко встречается купулолитиаз горизонтального полукружного канала.
Ведущим его проявлением является позиционное головокружение, когда лежащий
на спине человек поворачивается на бок (Зайцева О.В., 2010; Kim J.S. et al., 2012).
Более чем в половине случаев причины возникновения ДППГ неизвестны. Называют
ЧМТ, вирусную инфекцию, стресс, интоксикацию алкоголем или барбитуратами.
Диагноз основан на анамнезе и клинических симптомах. При ДППГ нет нарушения
слуха, отсутствует звон или шум в ушах, очаговые неврологические расстройства.
Подтверждается применением пробы Холпайка и толчкообразного движения голо-
вы. Если врач не знаком с клинической картиной заболевания, то пациенту назнача-
ют ненужные УЗДГ, МРТ, КТ, что нередко приводит к неверному диагнозу.
Болезнь Меньера
Болезнь Меньера, или эндолимфатический гидропс, – заболевание слуховой и/или
вестибулярной части внутреннего уха, вызванное увеличением объема эндолимфы
и изменением соотношения содержащихся в ней электролитов. Увеличение объема
эндолимфы вызывает растяжение и разрыв мембран, например, мембраны Рейснера.
Характерны приступы сильного головокружения, сопровождающиеся тошнотой и
рвотой. Длятся приступы не более 24 часов. У пациента возникает ощущение давле-
ния и заложенности в ухе, снижение слуха, шум в ухе. Обычно бывает несколько при-
ступов. В связи с тем, что головокружение при болезни Меньера обычно сочетается
со слуховыми расстройствами (тугоухостью или шумом в ухе), такие больные чаще
обращаются на прием к оториноларингологу, однако могут встречаться и в общете-
рапевтической практике (Зайцева О.В., 2013).
Диагноз основан на описанной триаде симптомов: вертиго, шум в ушах и снижение
слуха. Описаны также атипичные формы болезни: с преимущественным поражением
кохлеарного отдела лабиринта (проявляется снижением слуха и шумом в ушах) и с
преимущественным поражением вестибулярного отдела (приступы системного го-
ловокружения без чувства заложенности в ухе и снижения слуха).
Этиология болезни Меньера неизвестна. В последние годы стали высказываться но-
вые предположения о ее этиологии и патогенезе – полагают, что болезнь Меньера не
представляет собой единое заболевание, а ее симптомы — универсальный ответ ла-
биринта внутреннего уха на разнообразные повреждающие факторы, среди которых
важное значение придается аутоиммунным механизмам и анатомическим особенно-
стям внутреннего уха (Мельников О.А., 2000).
Помимо болезни Меньера выделяют синдром Меньера. В некоторых случаях присту-
пы головокружения возникают у пациентов через много лет после развития острой
нейросенсорной тугоухости. Полагают, что в основе головокружения также лежит эн-
долимфатический гидропс. Однако в этом случае он развивается вторично, вслед-
ствие атрофии или фиброзной облитерации системы, обеспечивающей резорбцию
эндолимфы из перепончатого лабиринта. В таком случае говорят об отсроченном эн-
долимфатическом гидропсе или о синдроме Меньера.
Несмотря на то, что специальных тестов, позволяющих поставить диагноз, не суще-
ствует, оториноларингологи используют комплексное обследование, включающее:
акуметрию; дегидратационный тест (1 мл глицерина на 1 кг массы тела или лазикс 1%
2 мл в/м); аудиометрию; КТ пирамиды височной кости (обнаруживают расширение
или сужение водопроводов преддверья).
Вестибулярный нейронит
Вестибулярный нейронит — третье по частоте после доброкачественного пароксиз-
мального позиционного головокружения и болезни Меньера заболевание перифе-
рического отдела вестибулярного анализатора. Заболевание связывают с избира-
тельным воспалением вестибулярного нерва. Считается, что причиной воспаления
является вирус простого герпеса первого типа.
Вестибулярный нейронит проявляется внезапным и продолжительным приступом
системного головокружения, сопровождающегося тошнотой, рвотой и нарушени-
ем равновесия. Заболеванию может предшествовать респираторная вирусная ин-
фекция. Иногда за несколько часов или дней до развития острого вестибулярного
приступа больные испытывают кратковременные эпизоды головокружения или не-
устойчивости. Длительность головокружения колеблется от нескольких часов до не-
скольких суток. После прекращения головокружения больные на протяжении не-
скольких суток или недель продолжают испытывать неустойчивость. Затем благо-
даря механизмам центральной вестибулярной компенсации головокружение и не-
устойчивость регрессируют (Голубев В.Л., 2004; Парфенов В.А., Замерград М.В., 2005).
Симптомы вестибулярного нейронита усиливаются при движениях головы или изме-
нении положения тела, но, в отличие от ДППГ, не проходят и в покое. Головокруже-
ние может уменьшаться при фиксации взгляда. При неврологическом исследовании
отсутствуют симптомы поражения ствола или других отделов головного мозга. Слух
при вестибулярном нейроните не снижается. Рецидивирует вестибулярный нейро-
нит достаточно редко.
Психогенное головокружение
Под психогенным головокружением понимают неопределенные ощущения, описы-
ваемые как головокружения. Оно носит всегда несистемный характер, не связано с
поражением вестибулярной системы и возникает при эмоциональных нарушениях
(чаще невротических расстройствах, связанных со стрессом). Диагностика психоген-
ного головокружения имеет два обязательных этапа.
Первый этап – негативная диагностика, направленная на исключение всех других
возможных причин головокружения: поражение вестибулярной системы на любом
уровне; соматических и неврологических заболеваний, сопровождающихся липо-
тимией; неврологических заболеваний, сопровождающихся нарушением ходьбы и
равновесия. Для этого необходимо тщательное обследование больного, в ряде слу-
чаев с привлечением специалистов (отоневрологов, кардиологов, гематологов и др.),
а также проведение тщательного параклинического исследования.
Второй этап – позитивная диагностика невротических расстройств, связанных со
стрессом, которую проводит психиатр или психоневролог (Вельтищев Д.Ю., 2010).
Среди эмоциональных нарушений наиболее частой причиной головокружения яв-
ляются тревожные или тревожно-депрессивные расстройства. Клиническая картина
тревожных расстройств складывается из психических симптомов, наиболее частыми
из которых являются тревога, беспокойство по мелочам, ощущение напряженности
и скованности, а также соматических симптомов, обусловленных преимущественно
усилением активности симпатического отдела вегетативной нервной системы. Одним
из часто наблюдаемых соматических симптомов тревоги является головокружение и
предобморочное
состояние. Чисто тревожные нарушения в клинической практике
встречаются относительно редко. В большинстве случаев (у 70% пациентов) тревож-
ные расстройства сочетаются с депрессивными (Филатова Е.Г., 2005; Jacob R.G. et al.,
1996).
Пациент с тревогой, обращаясь к врачу общей практики, редко сообщает о психиче-
ских симптомах, а, как правило, предъявляет массу соматических (вегетативных) жа-
лоб, где головокружение может быть ведущим симптомом, или активно предъявляет
единственную жалобу на головокружение. Это происходит потому, что больного бо-
лее всего настораживает ощущение головокружения – возникают мысли об инсульте
или другом тяжелом заболевании головного мозга, психические расстройства (страх,
нарушение концентрации внимания, раздражительность, настороженность и т. д.)
расцениваются как реакция на тяжелый, в настоящее время не выявленный недуг.
В других случаях психические расстройства выражены слабо, а в клинической кар-
тине действительно преобладает головокружение. Особенно часто последний ва-
риант бывает в тех случаях, когда тревожные расстройства возникают у пациентов
с вестибулопатией врожденного характера. Такие люди имеют несовершенный ве-
стибулярный аппарат с самого детства. Это проявляется в плохой переносимости
ими транспорта (укачивании), плохой переносимости высоты, качелей и каруселей.
У взрослого эти симптомы менее актуальны, происходит тренировка и компенсация
вестибулярных нарушений, однако при возникновении тревоги могут возникать раз-
личные ощущения – неустойчивость, туман в голове и др., которые трактуются ими
как головокружения.
Одной из важнейших особенностей психогенного головокружения является соче-
тание с расстройствами в других системах, т. к. соматические проявления тревоги
всегда полисистемны. Умение врача увидеть помимо жалоб на головокружение за-
кономерно сопровождающие его расстройства в других системах позволяет понять
их клиническую сущность и определить психовегетативный характер. Так, напри-
мер, головокружение при тревожном расстройстве нередко связано с усилением
дыхания (гипервентиляционный синдром), при котором вследствие избыточно-
го насыщения крови кислородом и гипокапнии может развиваться предобмороч-
ное состояние, парестезии, мышечные спазмы и крампии, кардиалгии, связанные
с повышением тонуса грудных мышц в результате повышения нервно-мышеч-
ной возбудимости, тахикардия и т. д. Для выявления полисистемности необходи-
мо активно расспросить пациента о наличии других жалоб и расстройств, помимо
головокружения.
Психогенное головокружение может являться также одним из основных симпто-
мов панического расстройства (Jacob R.G. et al., 1996). Головокружение в картине
панической атаки может возникать спонтанно, без каких-либо видимых причин,
со слов больных – «среди ясного неба». Однако более чем в половине случаев уда-
ется выяснить, что головокружение возникло после эмоционального стресса или
пережитого пациентом страха, особенно это касается самого первого и, как прави-
ло, наиболее тяжелого приступа. Нередко психогенное головокружение возника-
ет после пережитого пациентом приступа доброкачественного пароксизмального
головокружения: страх, испытанный во время приступа вертиго, ожидание оче-
редного приступа являются причиной возникновения психогенного головокру-
жения, которое может длиться многие годы и инвалидизировать пациента. Важно
отметить, что во время приступа ДППГ больной испытывает ощущение вращения
(«системное головокружение»), а при присоединении невротических нарушений
характер головокружения меняется – вместо вращения возникает страх, неустой-
чивость и т. д.
Особым видом фобии является фобическое постуральное головокружение. Оно опи-
сывается больными как неустойчивость в форме приступов (секунды или минуты) или
ощущение иллюзорного нарушения устойчивости тела длительностью в доли секун-
ды, может возникать спонтанно, но чаще связано с особыми перцептивными стиму-
лами (преодоление мостика, лестницы, пустого пространства) (Brandt T. et al., 2015).
Наиболее демонстративным является психогенное головокружение у пациентов,
страдающих агорафобией. В домашней обстановке в окружении родственников или
в медицинском учреждении пациент может не испытывать головокружение или оно
выражено слабо (обслуживает себя, выполняет без труда домашнюю работу). Невро-
логическое обследование не выявляет у такого пациента никаких нарушений ходьбы
и равновесия при проведении специальных проб. При удалении от дома, особенно
в транспорте, в метро возникает головокружение, нарушение походки, неустойчи-
вость, удушье, боли в сердце, тахикардия, тошнота и др.
Во всех перечисленных случаях головокружение является симптомом, проявлением
того или иного вида эмоционального расстройства.
Таким образом, можно выделить следующие клинические особенности психоген-
ного головокружения (Филатова Е.Г., 2009):
•• Головокружение носит несистемный характер и описывается, как «туман в голове»,
чувство легкого опьянения или страх падения. Возможна флюктуирующая неустой-
чивость в форме приступов (секунды или минуты) или ощущение иллюзорного на-
рушения устойчивости тела длительностью в доли секунды.
•• Головокружение появляется спонтанно, но часто связано с особыми перцептивны-
ми стимулами (мост, лестница, пустое пространство) или ситуациями, которые вос-
принимаются больным как провоцирующие факторы (метро, универмаг, собрание
и т. д.).
•• Головокружения и жалобы имеют место в положении стоя и во время ходьбы, не-
смотря на нормальное выполнение таких тестов на устойчивость, как проба Ром-
берга, тандемная ходьба, стояние на одной ноге и т. д.
•• Кардинальным клиническим признаком психогенного головокружения является
сочетание с расстройствами в других системах (полисистемность), что указывает
на его вторичный психосоматический (вегетативный) характер.
•• Начало заболевания следует за периодом пережитого страха или эмоционального
стресса, нередко возникает у лиц с вестибулопатией (врожденной неполноценно-
стью вестибулярного аппарата).
•• Тревога и тревожно-депрессивные расстройства сопровождают головокружение,
хотя головокружение может быть и без тревоги.
•• Отсутствуют объективные клинические и параклинические признаки органиче-
ской патологии.
Вертебрально-базилярная недостаточность
Цереброваскулярные заболевания — важная причина головокружения, однако роль
их в развитии вестибулярных нарушений значительно переоценивается. Головокру-
жения при вертебрально-базилярной недостаточности могут носить как системный,
так и несистемный характер и иметь различную продолжительность. По данным раз-
личных исследований, лишь в 2–20% случаев острое вестибулярное головокружение
бывает обусловлено цереброваскулярным заболеванием. Решающим в диагностике
является сочетание жалоб на головокружение с другими признаками поражения
ствола мозга: двоением, дизартрией, атаксией, двигательными и чувствительными
нарушениями (Камчатнов П.Р., 2011).
Причиной вестибулярного головокружения может быть как инсульт, так и транзи-
торная ишемическая атака в артериях вертебрально-базилярной системы. Приме-
ром инсульта в вертебрально-базилярной системе может быть инфаркт дорсолате-
рального отдела продолговатого мозга и нижней поверхности полушария мозжеч-
ка, возникающий вследствие закупорки позвоночной или задней нижней мозжеч-
ковой артерии. Он проявляется синдромом Валленберга – Захарченко, который
в классическом варианте включает головокружение, тошноту, рвоту, на стороне
очага — болевую и температурную гипестезию лица, мозжечковую атаксию, син-
дром Горнера, паралич глотки, гортани и неба, приводящие к дисфагии, дисфонии,
дизартрии, на противоположной стороне — болевую и температурную гемигипе-
стезию. Часто наблюдаются варианты этого синдрома, которые проявляются пре-
имущественно головокружением, нистагмом и мозжечковой атаксией (Алексеева
Н.С., 2009).
По данным недавно проведенного самого крупного популяционного исследования,
включавшего 1666 больных, поступивших в стационар с жалобами на головокруже-
ние, изолированное вестибулярное головокружение было обусловлено инсультом
лишь в 0,7% случаев (Brandt T. et al., 2004).
Изолированное вестибулярное головокружение, имеющее рецидивирующее тече-
ние на протяжении более чем 3 недель, исключает диагноз инсульта. Однако при
впервые возникшем приступе вестибулярного головокружения отличить перифери-
ческую вестибулопатию от инсульта бывает сложно. Такие больные нуждаются в тща-
тельном обследовании, в том числе с использованием магнитно-резонансной томо-
графии, и в динамическом наблюдении невролога.
На головокружение нередко жалуются пожилые пациенты с хронической цере-
броваскулярной недостаточностью (ДЭП). При этом под головокружением обыч-
но подразумевается ощущение неустойчивости. Такая неустойчивость в боль-
шинстве случаев бывает обусловлена повреждением лобно-подкорковых связей
вследствие немых лакунарных инсультов или лейкоареоза. При неврологическом
обследовании таких пациентов нередко выявляется рассеянная очаговая невро-
логическая симптоматика (например, рефлексы орального автоматизма, анизо-
рефлексия). Важно отметить, что острое вестибулярное головокружение не может
быть объяснено хронической цереброваскулярной недостаточностью. Острое го-
ловокружение у больного с цереброваскулярным заболеванием может быть про-
явлением острого нарушения мозгового кровообращения (инсульта, транзиторной
ишемической атаки) или свидетельствует о присоединении другого заболевания,
затрагивающего вестибулярную систему. Причем это заболевание совсем не обя-
зательно имеет сосудистую природу. Например, острое головокружение у больно-
го с хронической цереброваскулярной недостаточностью может быть обусловлено
ДППГ, болезнью Меньера или вестибулярным нейронитом (Парфенов В.А., Абдули-
на О.В., Замерград М.В., 2005).
Вестибулярная мигрень
Мигрень и головокружение встречаются вместе чаще, чем этого можно было бы ожи-
дать от случайного совпадения двух весьма распространенных симптомов. Прояв-
ления вестибулярной мигрени (мигрень-ассоциированного головокружения) край-
не разнообразны. Наиболее типичными считаются случаи, которые характеризуются
внезапным возникновением умеренного или выраженного головокружения, сопро-
вождающегося неустойчивостью и мигренозной головной болью. Приступ продол-
жается от нескольких минут до нескольких часов, реже — более суток. В период при-
ступа помимо головокружения могут возникать рвота, спонтанный нистагм, фото- и
фонофобия. Головокружение уменьшается постепенно, при этом изменения положе-
ния головы могут на время усиливать головокружение, делая симптомы отчасти по-
хожими на ДППГ. Шум или звон в ушах, снижение слуха для мигрень-ассоциирован-
ного головокружения не характерны.
Предлагаемые на сегодняшний день диагностические критерии вестибулярной ми-
грени разработаны в Международной классификации головной боли (МКГБ). Соглас-
но этим критериям о достоверной вестибулярной мигрени можно говорить при
сочетании следующих признаков (Lempert T. et al., 2014):
•• Не менее 5 приступов вестибулярного головокружения длительностью от 5 минут
до 72 часов.
•• Наличие мигрени в соответствии с критериями Международного общества голов-
ной боли.
•• Один или несколько симптомов во время по меньшей мере 50% приступов голо-
вокружения: мигренозная головная боль, фото- или фонофобия, зрительная аура.
•• Отсутствие других заболеваний, объясняющих головокружение.
Цервикогенное головокружение
Среди систем, принимающих участие в поддержании равновесия, особое место за-
нимает система проприоцептивной чувствительности. Наибольший поток импульсов
к вестибулярным ядрам поступает от структур шеи – костно-связочных, суставных и
мышечных рецепторов. Этот поток еще более увеличивается при патологических из-
менениях в шее и шейном отделе позвоночника (при остеохондрозе, спондилезе и
др.). Проприорецепторы, связанные с вестибулярным анализатором, в основном за-
ложены в глубоких коротких межпозвоночных мышцах шеи, в меньшей степени эти
функции связаны с проприорецепторами поверхностных мышц шеи. Постоянные
сбои в работе какого-то мышечного пучка могут вызвать ощущение покачивания,
подбрасывания из стороны в сторону. Цервикогенное головокружение носит неси-
стемный характер.
Таким образом, основной причиной цервикогенного головокружения является мы-
шечно-тонический синдром в мышцах верхнего плечевого пояса и шее. Патологиче-
ская избыточная афферентация от напряженных мышц в значительной степени мо-
жет влиять на ориентацию в пространстве. Дегенеративные изменения в шейном от-
деле позвоночника (остеохондроз) не являются причиной головокружения.
К предрасполагающим факторам развития шейного головокружения относят дли-
тельное однообразное положение головы и шеи (например, при длительной работе
за компьютером), психоэмоциональные перегрузки, отсутствие адекватной физиче-
ской нагрузки, травмы шейного отдела позвоночника (в частности, хлыстовая трав-
ма, возникающая при автомобильной аварии) и длинная мобильная шея, особенно у
женщин молодого возраста.
Диагностика головокружения
1. Что вы называете головокружением?
При обследовании больного с головокружением на первом этапе важным является
определение типа головокружения. Для этого важно тщательно собрать анамнез –
подробно расспросить пациента, что он подразумевает под головокружением. Не-
редко термин «головокружение» пациенты используют для описания самых раз-
ных ощущений: потемнение или двоение в глазах, мерцание предметов, появление
«сетки» или «тумана» перед глазами, состояние «дурноты», предобморочное состо-
яние (липотимия), чувство «пустоты» или «тумана» в голове, субъективное ощуще-
ние неустойчивости и др. Таким образом, если пациент испытывает ощущение вра-
щения, то этот тип головокружения можно квалифицировать как системное (вести-
булярное); все остальные ощущения свидетельствуют о наличии несистемного го-
ловокружения, причины которого с вестибулярной системой не связаны.
2. Как течет головокружение: остро, в виде приступа, или перманентно?
Возникновение приступов головокружения, прежде всего, характерно для пораже-
ния периферического вестибулярного аппарата.
•• При ДПГ приступ системного головокружения длится коротко – от нескольких се-
кунд до минуты.
•• При болезни Меньера приступ продолжается несколько часов и может длиться до
одних суток.
•• При вестибулярной мигрени системное головокружение длится не более часа.
•• Несистемное головокружение чаще имеет перманентный характер, периодически
усиливаясь.
3. Чем сопровождается головокружение?
Нистагм – ритмичные непроизвольные движения глазных яблок. Медленная фаза на-
правлена в сторону пораженного уха, быстрая – в противоположную. Наличие ни-
стагма характерно для поражения вестибулярного аппарата на любом (перифериче-
ском или центральном) уровне.
•• Тошнота, рвота, избыточное потоотделение – признаки активации парасимпатиче-
ской вегетативной нервной системы, являются типичными симптомами, сопрово-
ждающими системное (вестибулярное) головокружение. Вегетативные симптомы
обусловлены связями вестибулярного анализатора с вагусом.
•• Снижение слуха, шум и звон в ушах являются симптомами, характерными для бо-
лезни Меньера, и обусловлены гидропсом лабиринта (водянкой).
•• Предобморочное состояние (липотимия), которое может описываться как голово-
кружение, характерно для целого ряда соматических заболеваний.
•• Страх, сердцебиение, нарушение дыхания, ком в горле, боли в голове, сердце или
животе, озноб, полиурия и другие психовегетативные симптомы сопровождают
психогенное головокружение и могут иметь как перманентный, так и пароксиз-
мальный характер в рамках панической атаки.
•• Неврологическая симптоматика (двоение, слабость и онемение в конечностях,
атаксия) является признаком поражения ствола головного мозга и свидетельству-
ет о нарушении кровообращения в вертебрально-базилярной системе.
4. Провоцирующие факторы.
•• Поворот головы является типичным провокатором ДПГ. Головокружение возника-
ет, как правило, при перемещении из горизонтального положения в вертикальное,
например, при подъеме с постели или при поворотах головы в кровати в стороны.
•• Травма головы может провоцировать системное головокружение в результате по-
вреждения/перелома пирамидки височной кости и повреждения периферическо-
го вестибулярного анализатора.
•• Операция на ухе может нарушать целостность внутреннего уха и вызывать систем-
ное головокружение.
•• Повышение или понижение АД – наиболее частые причины нарушения кровообращения
в вертебрально-базилярной системе. В этих случаях наряду с голово-
кружением у пациента возникают другие признаки поражения ствола головного
мозга: двоение, дизартрия, онемение и слабость в конечностях и др. При отсут-
ствии признаков поражения ствола мозга у больного со значительно повышенным
АД головокружение несистемного характера наряду с головной болью может от-
носиться к общемозговой симптоматике в картине гипертонического криза. При
понижении АД пациент может испытывать головокружение при возникновении
липотимического состояния.
•• Приступ мигрени может провоцировать системное головокружение. В этих случа-
ях головная боль носит мигренозный характер, сопровождается фото- и фонофо-
бией, могут наблюдаться зрительные симптомы мигренозной ауры. У пациента от-
мечаются приступы мигрени как с головокружением, так и без него.
•• Эмоциональный стресс, особенно чувство страха в толпе, метро, переходе по мо-
сту, провоцирует психогенное головокружение. При хроническом эмоциональном
стрессе это состояние становится перманентным и периодически усиливается в
агорафобических ситуациях.
•• Недавно перенесенное вирусное заболевание может быть причиной вестибуляр-
ного нейронита, проявляющегося системным головокружением.
•• Лекарственная терапия. При наличии у пациента жалоб на головокружение вра-
чу следует обязательно поинтересоваться, какую лекарственную терапию паци-
ент получал или получает в настоящее время, т. к. многие лекарственные пре-
параты обладают ототоксическим действием и способны вызывать головокруже-
ние: неомицин, салицилаты, некоторые диуретики, химиотерапевтические пре-
параты и др.
Обследование больного с головокружением
Причиной ошибок в диагнозе больного с головокружением нередко является пере-
оценка роли изменений в шейном отделе позвоночника, выявляемая при рентгено-
логических и нейровизуализационных исследованиях у лиц среднего и пожилого
возраста, и результатов ультразвуковых сосудистых методик, показывающих нали-
чие изгибов, умеренных стенозов, асимметрии кровотока, которые, как правило, не
являются причинами головокружения.
На рис. 4 представлена оптимальная последовательность проб и приемов для
оценки головокружения больного.
Лечение головокружения
При лечении головокружения используют патогенетическую терапию, направлен-
ную на заболевание, его вызвавшее, симптоматическую лекарственную терапию для
снижения возбудимости вестибулярной системы и вестибулярную реабилитацию
(Левин О.С., 2007).
ДППГ характеризуется благоприятным прогнозом: без лечения ДППГ с поврежде-
нием горизонтального полукружного канала самостоятельно проходит в среднем
в течение недели, а с повреждением заднего полукружного канала — в течение
17 дней. Тем не менее разработаны специальные лечебные позиционные маневры,
которые в большинстве случаев позволяют эффективно и быстро вылечить ДППГ.
Лечение, как правило, осуществляет врач-отоневролог. С помощью специальных
позиционных приемов (приемов Семона и Эпли) можно удалить отолиты из полу-
кружных каналов, после чего сразу прекращается головокружение (Парфенов В.А.
и соавт., 2009).
Лечение болезни Меньера заключается в купировании и профилактике приступов
головокружения. Для купирования приступа применяют вестибулярные супрессан-
ты (например, дименгидринат (Драмина), прометазин (Пипольфен), лоразепам) и
противорвотные средства (тиэтилперазин (Торенкан), метоклопрамид). Для профи-
лактики рецидивов заболевания рекомендуют бессолевую диету и длительный при-
ем бетагистина дигидрохлорида. В некоторых случаях рекомендуют использовать
диуретики (ацетазоламид), однако данных, подтверждающих их эффективность при
болезни Меньера, пока недостаточно.

* Проба с толчкообразным движением головой. Проба используется для исследования функции горизонтального полу-
кружного канала. Исследователь толчкообразно, резко поворачивает голову пациента в сторону, при этом пациент дол-
жен фиксировать взгляд на кончике носа исследователя. Глаза пациента остаются фиксированными на кончике носа ис-
следователя за счет быстрого вестибуло-окулярного рефлекса. Если функция лабиринта частично или полностью
нарушена, то глаза следуют за головой, а при прекращении ее движения наблюдается установочная саккада, возвраща-
ющая глаза к точке фиксации. Сохранность вестибуло-окулярного рефлекса свидетельствует также об интактности свя-
зей вестибулярных ядер в стволе головного мозга с глазодвигательными ядрами.
** Проба Дикса – Холпайка. Проводят при подозрении на доброкачественное позиционное головокружение. Пациента
из положения сидя перемещают в положение лежа на спине с головой, повернутой на 45 градусов и разогнутой при-
мерно на 20 градусов. Положительный результат теста состоит в возникновении нистагма. Чувствительность пробы
можно повысить, если проводить ее с надеванием очков Френцеля или видеоочков для уменьшения фиксации взора и
усиления нистагма.
Лечение вестибулярного нейронита складывается из симптоматической терапии: в
остром периоде назначают вестибулярные супрессанты и противорвотные средства,
в последующем необходима вестибулярная гимнастика, которая ускоряет вестибу-
лярную компенсацию. Есть данные, свидетельствующие об эффективности кортико-
стероидов при вестибулярном нейроните.
Лечение и профилактика мигрень-ассоциированного головокружения в целом осу-
ществляются в соответствии с теми же принципами, что при обычной мигрени.
Ведение больного с инсультом и головокружением проводится согласно врачебной
тактике при ишемическом инсульте или кровоизлиянии в мозг. При выраженном го-
ловокружении, тошноте и рвоте применяют симптоматические средства – вестибу-
лярные супрессанты: дименгидринат, метоклопрамид и др. Для улучшения вестибу-
лярной компенсации после перенесенного инсульта важное значение имеет вести-
булярная реабилитация.
Стратегия лечения шейного головокружения включает немедикаментозное лечение,
медикаментозную терапию и вестибулярную гимнастику. К немедикаментозным ме-
тодам терапии относят биомеханическую коррекцию позвоночника, мягкие техники
мануальной терапии, акупрессуру, вакуумрефлексотерапию, классическую акупун-
ктуру, лазеропунктуру, физиотерапию, психотерапию и лечебную гимнастику. Пере-
численные методы должны применяться в строго определенной последовательно-
сти. Так, например, лечебная гимнастика является еще более эффективной после вос-
становления биомеханической симметрии. Медикаментозная терапия при миофас-
циальном синдроме включает нестероидные противовоспалительные препараты и
миорелаксанты, что согласуется с европейскими рекомендациями.
Психогенный характер головокружения предполагает лечение невротических на-
рушений, связанных со стрессом. В этом случае используют преимущественно ан-
тидепрессанты, анксиолитики и малые нейролептики; важнейшее значение имеет
психотерапия.
Препаратом первого ряда, способным повлиять на вестибулярную возбудимость, яв-
ляется бетагистин. Он обладает слабой агонистической активностью в отношении
Н1-рецепторов и более мощной антагонистической активностью в отношении Н3-
рецепторов. Бетагистин влияет на сосуды внутреннего уха, расширяя их, и снижает воз-
будимость периферических вестибулярных сенсорных клеток; модулирует активность
нейрональных кортикальных и субкортикальных структур и может способствовать вос-
становлению баланса нейрональной активности между пораженной и непораженной
сторонами, что имеет важнейшее значение для восстановления вестибулярных функ-
ций. Отмечен дозозависимый эффект препарата. Рекомендуемая доза составляет 48 мг
в сутки, длительность терапии – не менее месяца. Учитывая универсальное действие
бетагистина на вестибулярную систему, препарат можно назначать в качестве симпто-
матической терапии при любом виде головокружения (Соловьева А.Д. и соавт., 2004).
Вестибулярная реабилитация играет важнейшую роль в достижении вестибулярной
компенсации. Даже в случаях поражения вестибулярного анализатора, обусловли-
вающих выраженное системное головокружение, благодаря нейропластическим из-
менениям в вестибулярной системе вертиго довольно быстро исчезает. Однако пер-
цептивные, постуролокомоторные и другие нарушения, приводящие к дезориента-
ции в пространстве, остаются длительное время. Раннее начало реабилитационных
мероприятий, активные тренировки, использование реабилитационных программ,
включающих, наряду с вестибулярной гимнастикой, методы биологической обрат-
ной связи, способствуют оптимальной реабилитации.
Список литературы
1. Антоненко Л.М., Бестужева Н.В., Парфенов В.А. Диагностика и лечение головокружения в амбулатор-
ной практике. Врач. 2012;12:18–21.
2. Мельников О.А. Некоторые аспекты диагностики и лечения головокружения. Лечащий врач.
2000;9:1–4.
3. Парфенов В.А., Абдулина О.В., Замерград М.В. Периферическая вестибулопатия под маской инсульта.
Неврологический журнал. 2005;6:28–32.
4. Парфенов В.А., Замерград М.В. Головокружение в неврологической практике. Неврологический жур-
нал. 2005;1:4–12.
5. Брандт Т., Дитерих М., Штрупп М. Головокружение. М.: Практика, 2009. 200 с.
6. Головокружение. Под ред. М.Р. Дикса, Д.Д. Худа. М.: Медгиз, 1989. 480 с.
7. Голубев В.Л. Головокружение в неврологической и терапевтической практике (лекция). Терапевтиче-
ский архив. 2004;76(10):43–48.
8. Гусев Е.И., Никифоров А.С., Камчатнов П.Р. Неврологические симптомы, синдромы и болезни. М.: ГЭО-
ТАР-Медиа, 2014. 1038 с.
9. Bisdorff A., Bosser G., Gueguen R., Perrin P. The epidemiology of vertigo, dizziness, and unsteadiness and its
links to co-morbidities. Front Neurol. 2013;22(4):29.
10. Kim J.S., Oh S.Y., Lee S.H., Kang J.H., Kim D.U., Jeong S.H., Choi K.D., Moon I.S., Kim B.K., Kim H.J. Randomized
clinical trial for geotropic horizontal canal benign paroxysmal positional vertigo. Neurology.
2012;79(7):700–707.
11. Вейс Г. Головокружение. Неврология. Под ред. М. Самуэльса. М.: Практика, 1997. С. 9–120.
12. Зайцева О.В. Обследование и реабилитация больных с периферическим вестибулярным головокру-
жением. Вестник оториноларингологии. 2010;6:44–47.
13. Зайцева О.В. Болезнь Меньера: клинико-диагностические критерии, лечебная тактика. Лечащий врач.
2013;9:10.
14. Вельтищев Д.Ю. Психопатологические аспекты головокружения. Журнал неврологии и психиатрии им.
C.C. Корсакова. 2010;110(7):69–72.
15. Филатова Е.Г. Тревога в неврологической практике. Лечение нервных болезней. 2005;1:7–14.
16. Jacob R.G., Furman J.M., Durrant J.D., Turner S.M. Panic, agoraphobia, and vestibular dysfunction. Am J Psychiatry.
1996;153(4):503–512.
17. Филатова Е.Г. Диагностика и лечение психогенного головокружения. Лечащий врач. 2009;5/9.
18. Brandt T., Huppert D., Strupp M., Dieterich M. Functional dizziness: diagnostic keys and differential diagnosis.
J Neurol. 2015;30. doi: 10.1007/s00415-015-7826-0.
19. Алексеева Н.С. Головокружения ишемического генеза: характеристика вестибулярных нарушений и
возможности лечения бетагистином. Рациональная фармакотерапия в кардиологии. 2007;3(1):4–8.
20. Камчатнов П.Р. Головокружение в практике невролога. Consilium Medicum. 2011;10:24–30.
21. Brandt T., Dieterich M. Vertigo and dizziness: common complains. London: Springer, 2004. 208 p.
22. The International Classification of Headache Disorders, 3rd edition (beta version). Cephalalgia.
2013;33:629–808.
23. Lempert T., Olesen J., Furman J., Waterston J., Seemungal B., Carey J., Bisdorff A., Versino M., Evers S., Newman-
Toker D. Vestibular migraine: Diagnostic criteria. Consensus document of the Bárány Society and the
International headache society. Rev Neurol (Paris). 2014;170(6–7):401–406.
24. Левин О.С. Фармакотерапия головокружения. Фарматека. 2007;5:32–38.
25. Парфенов В.А., Замерград М.В., Мельников О.А. Головокружение: диагностика и лечение; распростра-
ненные диагностические ошибки. М.: МИА, 2009.
26. Соловьева А.Д., Акарачкова Е.С. Бетасерк в лечении головокружения. Лечение нервных болезней.
2004;1:17–21.
Статьи по теме