Хроническая ишемическая болезнь головного мозга

Хроническая ишемическая болезнь головного мозга

История
Первые упоминания о хроническом сосудистом повреждении головного мозга поя- вились в конце XIX в., когда немецкие ученые А. Альцгеймер и О. Бинсвангер описали атеросклеротическую энцефалопатию, обращая внимание на массивное поражение белого вещества головного мозга. Российские ученые также изучали хроническую ишемию головного мозга, тому свидетельство – диссертационное исследование С. Белякова из больницы «Всех скорбящих» в Санкт-Петербурге «О патолого-анатоми- ческих изменениях нервной системы при старческом слабоумии», защита проходила в 1887 г. в Военно-медицинской академии. Термин «дисциркуляционная энцефало- патия» был предложен в 1957 гг. А. Максудовым, под данным термином подразуме- вались диффузные изменения, которые возникают в веществе мозга вследствие рас- стройств циркуляции различной этиологии.
терминология
Хроническая ишемия мозга (ХиМ) – особая разновидность сосудистой церебральной патологии, обусловленная медленно прогрессирующим диффузным нарушением кро- воснабжения головного мозга с постепенно нарастающими разнообразными дефекта- ми его функционирования. Термин «хроническая ишемия мозга» используется в соот- ветствии с Международной классификацией болезней 10-го пересмотра вместо при- менявшегося ранее термина «дисциркуляторная энцефалопатия». При проведении экспертного анализа установление диагноза основывается на клинической картине.
эпидемиология
В настоящее время распространенность ХиМ велика, по результатам аутопсий число лакунарных инфарктов составляет 25% от общего числа вскрытий. По данным ВОЗ, в мире ежегодно регистрируется 17 млн инсультов. Хроническое нарушение моз- гового кровообращения тесно связано и с другими заболеваниями, такими как са- харный диабет 2 типа, ишемическая болезнь сердца, атеросклероз сосудов. В меди- цинском и социальном плане большое значение имеет роль ХиМ в развитии демен- ции, которая составляет у лиц старше 60 лет 6–8%, а среди пациентов свыше 80 лет – от 20% и более.
этиология
Развитию ХиМ способствует ряд причин, которые принято называть факторами ри- ска. Факторы риска делятся на корригируемые и некорригируемые.
Междисциплинарная неврология
125
К некорригируемым факторам относятся возраст, пол, наследственная пред- расположенность – это факторы, на которые мы не в силах повлиять, однако, зная о них и принимая их во внимание, мы можем снизить риски развития забо- левания, влияя на корригируемые факторы. Установлено, что инсульт или эн- цефалопатия у родителей увеличивает вероятность сосудистых заболеваний у детей.
Основными корригируемыми факторами развития ХиМ являются атеросклероз и гипертоническая болезнь, сахарный диабет, курение, алкоголь, ожирение, недо- статочная физическая нагрузка, нерациональное питание – причины, приводящие к прогрессированию атеросклероза и ухудшению состояния больного. В этих случа- ях нарушается свертывающая и противосвертывающая система крови, ускоряется развитие атеросклеротических бляшек. При этом особую опасность представляет кризовое течение гипертонической болезни: оно приводит к возрастанию нагруз- ки на сосуды головного мозга. измененные атеросклерозом артерии не в состоянии поддерживать нормальный мозговой кровоток. Стенки сосуда постепенно истонча- ются, что в конечном счете может привести к развитию инсульта. Этиология ХиМ связана с окклюзирующими атеросклеротическими стенозами, тромбозами, эмбо- лиями. Определенную роль играют посттравматическое расслоение позвоночных артерий, экстравазальные компрессии при патологии позвоночника или мышц шеи, деформация артерий с постоянными или периодическими нарушениями их прохо- димости, гемореологические изменения крови (повышение гематокрита, вязкости, фибриногена, агрегации и адгезии тромбоцитов).
Патогенез
В основе дисциркуляторной энцефалопатии лежит поражение мелких сосудов го- ловного мозга (микроангиопатия), которые кровоснабжают глубинные отделы го- ловного мозга. Патогенез ишемии мозга обусловлен изменением сосудистой стен- ки, развивающимся вследствие артериальной гипертонии, атеросклероза, васку- литов и др., происходит нарушение ауторегуляции мозгового кровообращения, возникает зависимость от состояния системной гемодинамики, которая становит- ся нестабильной вследствие заболеваний сердечно-сосудистой системы. К этому добавляются нарушения нейрогенной регуляции системной и церебральной ге- модинамики. Возникающая гипоксия мозга приводит к повреждению механизмов ауторегуляции мозгового кровообращения. изменение реологических свойств крови, нарушение венозного оттока, повторные церебральные гипертонические кризы усугубляют поражение сосудистого эндотелия, способствуя вазогенному отеку, транссудации плазменных белков.
Также необходимо отметить, что наряду с повышением артериального давления отрицательное влияние на клетки головного мозга оказывает артериальная гипо- тензия (на фоне неадекватной гипотензивной терапии, при нарушениях сердеч- ного ритма, длительном упорном кашле, вегетативных нарушениях, таких как ор- тостатическая гипотензия), которая усиливает ишемию мозга в условиях изменен- ной ауторегуляции в микроваскулярной системе мозга.
126

Классификация
При дисциркуляторной энцефалопатии выделяют 3 стадии:
• 1-я стадия – характеризуется преобладанием субъективных расстройств на фоне
отсутствия и/или минимальных очаговых проявлений.
• 2-я стадия – имеются сформированные клинические синдромы, присутствует
очаговая неврологическая симптоматика. На данной стадии появляются и раз- виваются сложности выполнения трудовых функций, страдает социальная адаптация.
• 3-я стадия – имеет место усугубление синдромов, нарастает когнитивный дефицит, вплоть до деменции. Пациенты утрачивают профессиональные способности, уве- личивается потребность в посторонней помощи (Гусев е.и. и соавт., 2012; Литви- ненко и.В. и соавт., 2018).
Клиническая картина
В начальных стадиях заболевания все пациенты жалуются на головную боль, неси- стемное головокружение, шум в голове, ухудшение памяти, снижение умственной работоспособности. Как правило, эти симптомы возникают в период значительного эмоционального и умственного напряжения, требующего существенного усиления мозгового кровообращения. если два и более из этих симптомов часто повторяют- ся или существуют длительно (не менее 3 месяцев) и при этом отсутствуют признаки органического характера, неустойчивости при ходьбе, поражения нервной системы, то ставится предположительный диагноз.
Клиническая картина ХиМ имеет прогрессирующее развитие и по выраженно- сти симптоматики делится на три стадии: начальных проявлений, субкомпенсации и декомпенсации.
В 1-й стадии доминируют субъективные расстройства в виде головных болей и ощу- щения тяжести в голове, общей слабости, повышенной утомляемости, эмоциональ- ной лабильности, головокружения, снижения памяти и внимания, нарушения сна. Эти явления сопровождаются хотя и легкими, но достаточно стойкими объективны- ми расстройствами в виде анизорефлексии, дискоординаторных явлений, глазодви- гательной недостаточности, рефлексов орального автоматизма, снижения памяти и астении. В этой стадии, как правило, еще не происходит формирование отчетли- вых неврологических синдромов (кроме астенического), и при адекватной терапии возможно уменьшение выраженности или устранение как отдельных симптомов, так и заболевания в целом.
В жалобах больных со 2-й стадией ХиМ чаще отмечаются нарушения памяти, поте- ря трудоспособности, головокружение, неустойчивость при ходьбе, реже присут- ствуют проявления астенического симптомокомплекса. При этом более отчетливой становится очаговая симптоматика: оживление рефлексов орального автоматизма, центральной недостаточности лицевого и подъязычного нервов, координаторные и глазодвигательные расстройства, пирамидная недостаточность, амиостатический синдром, усиление мнестико-интеллектуальных нарушений. В этой стадии возможно вычленить определенные доминирующие неврологические синдромы: дискоорди-
Междисциплинарная неврология
127

наторный, пирамидный, амиостатический, дисмнестический и др., которые могут по- мочь при назначении симптоматического лечения.
При 3-й стадии ХиМ более выраженными оказываются объективные неврологиче- ские расстройства в виде дискоординаторного, пирамидного, псевдобульбарного, амиостатического, психоорганического синдромов. Чаще наблюдаются пароксиз- мальные состояния – падения, обмороки. В стадии декомпенсации возможны нару- шения мозгового кровообращения в виде «малых инсультов», или пролонгированно- го обратимого ишемического неврологического дефицита, длительность очаговых расстройств при котором составляет от 24 ч до 2 нед. При этом клиника диффузной недостаточности кровоснабжения мозга соответствует таковой при энцефалопатии средней степени выраженности. Другим проявлением декомпенсации может быть прогрессирующий «законченный инсульт» и остаточные явления после него. Этой стадии процесса при диффузном поражении соответствует клиническая картина вы- раженной энцефалопатии. Очаговая симптоматика нередко сочетается с диффузны- ми проявлениями мозговой недостаточности.
При ХиМ четко прослеживается корреляция между выраженностью неврологиче- ской симптоматики и возрастом пациентов. Это необходимо иметь в виду при оценке значения отдельных неврологических признаков, которые считаются нормальными для лиц пожилого и старческого возраста. Данная зависимость отражает возрастные проявления дисфункций сердечно-сосудистой и других висцеральных систем, воз- действующих на состояние и функции головного мозга. В меньшей степени эта за- висимость прослеживается при гипертонической энцефалопатии. В этом случае тя- жесть клинической картины во многом обусловлена течением основного заболева- ния и его длительностью.
Наряду с прогрессированием неврологической симптоматики, по мере развития па- тологического процесса в нейронах головного мозга происходит нарастание ког- нитивных расстройств. Это касается не только памяти и интеллекта, нарушающих- ся в 3-й стадии до уровня деменции, но и таких нейропсихологических синдромов, как праксис и гнозис. Начальные, по существу субклинические, расстройства этих функций наблюдаются уже в 1-й стадии, затем они усиливаются, видоизменяются, становятся отчетливыми. 2-я и, особенно, 3-я стадии болезни характеризуются ярки- ми нарушениями высших мозговых функций, что резко снижает качество жизни и со- циальную адаптацию больных.
В картине ХиМ выделяют несколько основных клинических синдромов: цефалгиче- ский, вестибуло-атаксический, пирамидный, амиостатический, псевдобульбарный, пароксизмальный, вегетососудистый, психопатологический. Особенностью цефал- гического синдрома является его полиморфность, непостоянство, отсутствие в боль- шинстве случаев связи с конкретными сосудистыми и гемодинамическими фактора- ми (исключая головную боль при гипертонических кризах с высокими цифрами ар- териального давления), уменьшение частоты встречаемости по мере прогрессиро- вания болезни.
Вторым по частоте встречаемости является вестибуло-атаксический синдром. Основ- ными жалобами пациентов являются: головокружение, неустойчивость при ходьбе,
128

координаторные нарушения. иногда, особенно в начальных стадиях, больные, жалу- ясь на головокружение, не отмечают нарушений координации. Недостаточно пока- зательными бывают также результаты отоневрологического исследования. В более поздних стадиях заболевания субъективные и объективные дискоординаторные на- рушения четко взаимосвязаны. Головокружение, неустойчивость при ходьбе частич- но могут быть связаны с возрастными изменениями вестибулярного аппарата, двига- тельной системы и ишемической невропатии преддверно-улиткового нерва. Поэто- му для оценки значимости субъективных вестибуло-атаксических нарушений важен их качественный анализ при опросе больного, неврологическом и отоневрологиче- ском обследовании. В большинстве случаев эти расстройства обусловлены хрони- ческой недостаточностью кровообращения в бассейне кровоснабжения вертебро- базилярной артериальной системы, поэтому необходимо основываться не на субъ- ективных ощущениях больных, а искать признаки диффузного поражения отделов мозга, кровоснабжение которых осуществляется из этого сосудистого бассейна. В не- которых случаях у больных с ХиМ 2–3-й стадий атаксические нарушения бывают об- условлены не столько мозжечково-стволовой дисфункцией, сколько поражением лобно-стволовых путей. Возникает феномен лобной атаксии, или апраксии ходьбы, напоминающей гипокинезию больных паркинсонизмом. При КТ-исследовании вы- является значительная гидроцефалия (наряду с корковой атрофией), т. е. возникает состояние, близкое к нормотензивной гидроцефалии. В целом синдром недостаточ- ности кровообращения в вертебро-базилярном бассейне диагностируется при ХиМ чаще, чем недостаточность каротидной системы.
Особенностью пирамидного синдрома является его умеренная клиническая мани- фестация (анизорефлексия, мимическая асимметрия, минимально выраженные па- резы, оживление рефлексов орального автоматизма, кистевые симптомы). Отчетли- вая асимметрия рефлексов указывает либо на имевшийся ранее мозговой инсульт, либо на другое заболевание, текущее под маской ХиМ (например, объемные внутри- черепные процессы, последствия травматического повреждения головного мозга). Диффузное и достаточно симметричное оживление глубоких рефлексов (как и пато- логические пирамидные рефлексы, часто сочетающиеся со значительным оживле- нием рефлексов орального автоматизма и развитием псевдобульбарного синдрома, особенно в пожилом и старческом возрасте) указывает на многоочаговое сосудистое поражение мозга (при исключении иных возможных причин).
У больных с клиническими проявлениями недостаточности кровообращения в бас- сейне вертебро-базилярной системы часто наблюдаются пароксизмальные состоя- ния. Эти состояния могут быть обусловлены сочетанным или изолированным воз- действием на позвоночные артерии вертеброгенных факторов (компрессионные, рефлекторные), что связано с изменением шейного отдела позвоночника (дорсопа- тии, остеоартроз, деформации).
Достаточно характерными и разнообразными по форме в разных стадиях ХиМ явля- ются психические расстройства. если в начальных стадиях они носят характер асте- нических, астено-депрессивных и тревожно-депрессивных нарушений, то во 2-й, а особенно в 3-й стадии к ним присоединяются выраженные дисмнестические и ин-
Междисциплинарная неврология
129

теллектуальные расстройства, формирующие синдром сосудистой деменции, выхо- дящий в клинической картине нередко на первое место.
Диагностика
Диагностика ХиМ основывается на сборе жалоб, анамнеза, изучении неврологиче- ского статуса. Также для исключения более серьезных сопутствующих заболеваний, таких как опухоль, гидроцефалия, необходимо применение нейровизуализационных методов – КТ, МРТ.
При проведении КТ, МРТ у пациентов с дисциркуляторной энцефалопатией выявляют- ся: диффузное поражение белого вещества (лейкоареоз) в перивентрикулярной зоне, множественные лакунарные очаги в подкорковых структурах, мозжечке, расширение желудочковой системы, атрофические изменения вещества головного мозга.
УЗДГ церебральных сосудов проводят для определения наличия/отсутствия стеноза сосудов, изменения стенки сосудов; ЭКГ – для анализа и мониторинга ритма сердца, определения выраженности патологии. Важно проведение краткого нейропсихоло- гического тестирования (тест рисования часов, запоминание и воспроизведение 3–5 слов) для оценки когнитивного статуса.
Лечение
Коррекция факторов риска – нормализация артериального давления, контроль уровня глюкозы и холестерина крови как немедикаментозными, так и медикамен- тозными средствами. Важной задачей врача является повышение у пациентов при- верженности базисной гипотензивной терапии, что способствует стабилизации ар- териального давления.
Необходимы отказ от курения и злоупотребления алкоголем, снижение массы тела, увеличение физической нагрузки; при гиперлипидемии, сахарном диабете показана диета, прием гиполипидемических и сахароснижающих средств.
Показано применение вазоактивных и ноотропных препаратов:
• ницерголин внутрь 30–60 мг/сут через равные промежутки времени независимо от приема пищи, терапевтическая эффективность развивается постепенно и курс лечения должен быть не менее 3-х месяцев. Длительность лечения не ограничена;
• пирацетам 1,6–4,8 г/сут, церебролизин 10–20 мл/сут в/в струйно или капельно, курс – 20–30 вливаний;
• глиатилин 400 мг внутрь 3 р/сут, курс лечения – 3–6 мес., возможно в/м или в/в вли- вание по 1 г/сут, курс – 10–20 дней;
• пиритинол 300–600 мг/сут длительностью до 1 мес.;
• пентоксифиллин 400 мг 2 р/сут до 1 мес. у пациентов с нарушениями реологиче-
ских свойств крови;
• винпоцетин 0,0053 р/сут внутрь после еды, максимальная доза – 30 мг/сут, курс –
1–3 мес., терапевтический эффект развивается через 1 нед. с начала приема;
• препараты гинкго билобы 40 мг 3 р/сут внутрь после еды, курс – 1–3 мес. Сермион® (ницерголин) – вазоактивный препарат (α1-адреноблокатор), который улучшает метаболические и гемодинамические процессы в головном мозге, снижа-
130

ет агрегацию тромбоцитов и улучшает гемореологические показатели крови, повы- шает скорость церебрального кровотока. Сермион® оказывает прямое воздействие на церебральные нейротрансмиттерные системы – ацетилхолинергическую, нор- адренергическую и дофаминергическую, что способствует оптимизации когнитив- ных процессов.
Ницерголин (Сермион®) входит в клинические рекомендации по лечению когнитив- ных расстройств, одобренные Научно-практическим советом Минздрава РФ в 2020 г. (см. раздел 3.3. «Лечение (недементных) сосудистых когнитивных расстройств»). Сермион® имеет обширную доказательную базу по эффективности при когнитивных нарушениях (КН) и благоприятному профилю безопасности:
• более 50 РКи с участием более 4000 пациентов;
• систематический обзор библиотеки Кокрейн по эффективности при когнитивных
нарушениях, в который вошло 11 двойных слепых плацебо-контролируемых ран-
домизированных исследований с участием ~ 1500 пациентов с КН в возрасте 50+;
• метаанализ по безопасности и переносимости терапии препаратом Сермион®, в который вошло 29 рандомизированных плацебо-контролируемых исследований
с участием ~ 2500 пациентов в возрасте от 48 лет до 81 года;
• анализ реальной клинической практики с участием 10488 пациентов с сопутствую-
щими ССЗ в возрасте 55+.
Благодаря уменьшению выраженности вазоспазма, улучшению микроциркуляции в зонах ишемии и оптимизации когнитивных функций Сермион® является патогене- тически обоснованным средством для лечения ХиМ, которое замедляет прогресси- рование заболевания, начиная с первых проявлений.
При прогрессировании заболевания увеличивается длительность приема препа- ратов. При наличии депрессии показаны антидепрессанты, при нарушении сна – снотворные препараты, при нарастании когнитивного дефицита – препараты меман- тина, ингибиторы холинестераз.
Список литературы
1. Гусев Е.И., Коновалов А.Н., Скворцова В.И., Гехт А.Б. Национальное руководство по неврологии. М.; 2012. 1064 с.
2. Голубев В.Л., Вейн Б.М. Неврологические синдромы. М.; 2002. 832 с.
3. Дамулин И.В. Дисциркуляторная энцефалопатия в пожилом и старческом возрасте. Автореф. дис. ...
докт. мед. наук. М., 1997. 32 с.
4. Левин О.С., Штульман Д.Р. Неврология. М.; 2015. 1024 с.
5. Литвиненко И.В., Емелин А.Ю., Янишевский С.Н., Голохвастов С.Ю., Цыган Н.В., Андреев Р.В. Дисцирку-
ляторная энцефалопатия. Патогенез, диагностика, экспертиза. Невроньюс. 2018;11(50):2–4.
6. Инструкции по медицинскому применению препарата Сермион®: 5 и 10 мг – одобрена МЗ РФ П
N011253/01, 30 мг – одобрена МЗ РФ П N012181/01.
7. Ткачева О.Н., Яхно Н.Н., Незнанов Н.Г. и др. Когнитивные расстройства у лиц пожилого и старческого
возраста: клинические рекомендации. Министерство здравоохранения Российской Федерации; 2020. Режим доступа: http://cr.rosminzdrav.ru/schema/617_4#doc.
Междисциплинарная неврология
131

8. Остроумова О.Д., Кочетков А.И., Остроумова Т.М., Клепикова М.В. Потенциал ницерголина в условиях полиморбидности и когнитивных нарушений (клинический пример). Медицинский алфавит. 2020; 1(19):11–18. doi: 10.33667/2078-5631-2020-19-11-18.
9. Fioravanti M., Flicker L. Efficacy of nicergoline in dementia and other age associated forms of cognitive im- pairment. Cochrane Database Syst Rev. 2001;2001(4):CD003159. doi: 10.1002/14651858. CD003159.
10. Fioravanti M., Nakashima T., Xu J., Garg A. A systematic review and meta-analysis assessing adverse event profile and tolerability of nicergoline. BMJ Open. 2014;4(7):e005090. doi:10.1136/bmjopen-2014-005090.
11. Boulu P. Effects du Sermon® sur les troubles mnésiques et les fonctions de la vie de relation. Tempo medical. 1990;397;24–27.
12. Путилина М.В., Теплова Н.В. Рациональная фармакотерапия хронической ишемии головного мозга: клинические рекомендации. 2-е изд. М.; 2020.
13. Winblad B., Fioravanti M., Dolezal T. et al. Therapeutic use of nicergoline. Clin Drug Investig. 2008;28(9):533– 552. doi: 10.2165/00044011-200828090-00001.
14. Veselskii I.Sh., Sanik A.V. The correction of microcirculatory disorders in patients with circulatory encepha- lopathy. Vrachebnoe delo. 1991;(7):85–87.
15. Захаров Д.В., Михайлов В.А. Проблемы церебральной микроциркуляции как терапевтическая ми- шень. Обозрение психиатрии и медицинской психологии имени В.М. Бехтерева. 2016;(3):103–108.
16. Philippon B., Thivolle P., Berger M. Nicergoline and steal effect in favor of zones of hypoperfusion in cerebral
ischemic accidents. 1982;12(4):361–366.
17. The British Medical Association (BMA). Illustrated Medical Dictionary. A Dorling Kindersley Book; 2002:199.
18. Larner A.J. A Dictionary of Neurological Signs. Springer; 2016:112.
19. American Psychiatric Association. American Psychiatric Association Practice Guidelines for the Treatment of
Psychiatric Disorders: Compendium. American Psychiatric Pub; 2006:210.
20. Bost C., Pascual O., Honnorat J. Autoimmune encephalitis in psychiatric institutions: current perspectives.
Neuropsychiatr Dis Treat. 2016;12:2775–2787.
21. Hauser S.L., Josephson S.A. (еds.). Harrison’s Neurology in Clinical Medicine. 3rd ed.; 2013:438.
22. Office of Communications and Public Liaison. NINDS Encephalopathy Information Page. National Institute of
Neurological Disorders and Stroke, National Institutes of Health; 2010.
Статьи по теме