Клинический опыт успешного использования фиксированной комбинации орфенадрина и диклофенака в лечении острых спондилогенных болевых синдромов

Клинический опыт успешного использования фиксированной комбинации орфенадрина и диклофенака в лечении острых спондилогенных болевых синдромов

Острая боль в спине может сопровождаться локальной, отраженной или радикулярной болью. Поэтому для понимания терапевтической тактики при болевых синдромах важным является представление об источниках болевой импульсации и локализации морфологического субстрата болевых ощущений.

СМН (спинальный) нерв формируется в межпозвонковом (фораминальном) отверстии после слияние заднего и переднего корешков спинного мозга. От него отходит три ветви: 1 — передняя (вентральная): иннервирует мышцы конечностей и туловища; 2 — задняя (дорсальная): к паравертебральным мышцам; 3 — возвратный нерв, синувертебральный нерв (r. meningeus — по анатомической номенклатуре): по выходе из МПО нерв получает волокна от симпатического ствола, затем возвращается в позвоночный канал и, разветвляясь, обеспечивает эфферентную, афферентную и симпатическую иннервацию суставной капсулы, надкостницы позвонка, задней продольной связки, менингеальной оболочки, наружной трети поверхности фиброзного кольца диска.


Локальная боль

Раздражение ноцицепторов структур, иннервируемых СВН, а также паравертебральных мышц, иннервируемых дорсальными ветвями спинальных нервов, является причиной рефлекторного локального мышечно-тонического болевого синдрома (цервикалгии, люмбалгии).


Радикулярная боль

Радикулярная боль связана, главным образом, с областями, иннервируемыми вентральными ветвями СМН. Следует отметить, что из всех структур периферической нервной системы именно этот нерв считается наиболее уязвимым для компрессии и натяжения. Боль возникает уже при надавливании или натягивании менингеальной ткани, в которую заключен преганглионарный сегмент заднего корешка. При этом также происходит раздражение ноцицепторов nervi nervorum спинального нерва. Радикулярная боль (шейная и поясничная) при дискогенном поражении спинномозгового нерва имеет следующие отличительные особенности: — распространение боли в зону чувствительной (дерматомы) и двигательной (миотомы) иннервации пораженного СМН; — ощущение онемения и прохождения электрического тока; — сопутствующая атрофия мышц не соответствует зоне иннервации какого-то отдельного периферического нерва; — отсутствие вегетативных проявлений. Существуют различные клинические паттерны распространения боли. Боль может возникать сначала только в поясничной области или в бедре, а затем иррадиировать по всей ноге до стопы. Другой вариант — отсутствие боли в пояснице с сохранением только в ноге (ишиалгия без боли в пояснице) [1, 2]. Если корешок полностью сдавлен, то и боль может исчезнуть полностью, в пораженном дерматоме развивается гипоалгезия и гипестезия и возникает двигательный дефект: например, провисание стопы и большого пальца при компрессии корешка L5. Прогностически благоприятным признаком является феномен централизации боли, т.е. когда боль смещается в проксимальном направлении [3].


Люмбоишиалгический синдром

Боль, воспринимаемая пациентом в месте, удаленном от структуры, которая, как предполагается, является генератором боли, определяется как отраженная боль. Это широкое определение включает в себя боль, исходящую от висцеральных и (или) соматических структур непосредственно или через рефлекторные пути. При этом в зоне отраженной боли могут возникать локальные гипералгезия, гиперестезия, напряжение мышц, местные вегетативные реакции. В клинической практике отраженную боль в виде люмбоишиалгического синдрома отождествляют с радикулярной болью, что приводит к неправильной диагностике и лечению. Для обозначения болей в поясничном отделе с иррадиацией в ногу без признаков корешковой патологии, иногда пользуются термином псевдорадикулярный синдром [2, 4]. Наиболее частыми причинами люмбоишиалгического синдрома являются: патология межпозвонковых суставов (спондилоартроз), синдром крестцово-подвздошного сустава. Раздражение рецепторов суставной капсулы межпозвонковых суставов в поясничном отделе рассматривается как причина рефлекторного тонического напряжения и болевого синдрома в области паравертебральных и ишиокруральных мышц по типу ишиаса. В функциональном и нейроанатомическом смысле крестцово-подвздошный сустав рассматривается как самая нижняя пара фасеток, и паттерн его отраженной боли напоминает таковой для поясничных межпозвонковых суставов.


Комбинированные типы боли

Локальная боль в спине может сопровождаться отраженной болью и (или) радикулярной болью. Сочетание отраженной спондилогенной и радикулярной боли создает определенные клинические сложности. Характер боли может меняться по ходу заболевания. Следует отметить, что могут наблюдаться случаи радикулопатии без боли в пояснице, в связи с чем возникают трудности при проведении дифференциальной диагностики. Боль нередко ограничена областью над крестцово-подвздошным суставом или участком стопы по ходу дерматома, и ее дискогенный характер зачастую выявляется лишь благодаря данным КТ и (или) МРТ. Сначала самыми яркими проявлениями бывают боль и патологическая поза, а в дальнейшем они сменяются парестезиями и нарушением движений. Характер и иррадиация боли при поясничном синдроме постоянно изменяются: глубинная боль в пояснице сменяется односторонней болью в ягодице или крестцовоподвздошной области.


Патогенетическое обоснование лечения

Двигательная реакция на патологический стимул проявляется защитными рефлексами, сопровождающимися изменением мышечного тонуса. Мышечное перенапряжение приводит к раздражению болевых рецепторов. Боль усиливает мышечное напряжение. Клинически это проявляется вынужденными позами. Например, асимметричное сгибание туловища при люмбаго или люмбоишиалгии. Рефлекторное сокращение одних групп мышц и расслабление других является для опорно-двигательного аппарата защитным механизмом, направленным на уменьшение раздражения болевых рецепторов и минимизацию боли. Зачастую перевозбуждение ноцицепторов и болезненный мышечный спазм формируют порочный круг, приобретая не саногенетическое, а патогенетическое значение, что является обоснованием для назначения миорелаксантов. Раздражение корешка также может развиваться и без механического воздействия грыжи диска, а в результате попадания химических медиаторов и воспалительных цитокинов, образующихся вследствие микроповреждений дегенеративно измененного диска и задней продольной связки, в эпидуральное пространство, что ведет к развитию ирритативного болевого синдрома [2]. Целью противоболевой терапии является прерывание процесса ноцицепции после того, как его запустит патологический стимул на различных участках путей проведения боли, ее восприятия и реакции на нее [5]. Абсолютно доказанной является необходимость как можно скорейшего обез боливания пациента. Чем раньше начато лечение и быстрее достигнут значимый анальгетический эффект, тем меньше вероятность хронизации боли и лучше общий прогноз. Цель исследования — сравнение обезболивающей эффективности и безопасности фиксированной комбинации диклофенака и орфенадрина (неодолпассе) с обезболивающей эффективностью и безопасностью декскетопрофена и толперизона у пациентов с острой неспецифической болью в шее, пояснице и у пациентов с шейной и поясничной радикалгией.


Методы исследования

Проведено наблюдательное параллельно-групповое клиническое исследование. Обследованы и пролечены 36 пациентов в возрасте 30—60 лет 1-й (основной) и 21 пациент 2-й группы (сравнения). В группах не отмечалось существенных различий по профессиональному составу, полу, возрасту, сопутствующей патологии, которые могли влиять на исход заболевания. Продолжительность болевого анамнеза и обострения, а также показатели выраженности болевого синдрома по визуально-аналоговой шкале (ВАШ) в исследуемых группах были сопоставимы (p>0,05) Все пациенты дали письменное информированное согласие на участие в исследовании. В 1-й группе пациентам внутривенно капельно вводился раствор диклофенака и орфенадрина (неодолпассе) (диклофенака 75 мг и орфенадрина 30 мг) ежедневно в течение 2 сут. С целью оптимизации лечения были выделены две подгруппы с однократным и двукратным введением неодолпассе в сутки. Во 2-й группе сравнения 21 пациенту проводилось внутримышечное введение декскетопрофена и толперизона ежедневно в течение 3 сут. Критерии включения: острая боль в шее и поясничной области, радикулярный синдром, пол — любой. Критерии исключения: миелопатия, клинически значимые нарушения функции печени или почек, беременность и кормление грудью. Пациентов наблюдали ежедневно, фиксировали количество дней, в течение которых боль проходила или существенно регрессировала (на ≥30% по ВАШ). Оценка эффективности лечения проводилась на 2-й и 3-й день лечения с использованием ВАШ. Обработка данных проводилась с использованием пакета прикладных программ Primer of Biostatistics, Statistica v. 6 («StatSoft», США).


Результаты

По ВАШ начальный уровень выраженности болевого синдрома был сопоставим в группах. Более выраженный анальгетический эффект отмечался после второго дня лечения у пациентов, которым осуществлялось введение неодолпассе (p<0,05) (рис. 1). Получены данные о более выраженном анальгетическом эффекте при двукратном введении неодолпассе по сравнению с однократным введением в сутки (рис. 2). При ведении неодолпассе не было отмечено местных побочных явлений. Диспепсические расстройства (изжога, снижение аппетита) были выявлены у двух пациентов (5,5%). В одном случае отмечено появление головокружения и тремора после второй инъекции. После проведения внутривенной инфузии наиболее часто пациенты отмечали сонливость —в 4 (11,1%) случаях. При мониторировании артериального давления отмечалось незначительное повышение систолического давления непосредственно после проведения инфузии. Динамики диастолического давления не отмечалось, и оно оставалось стабильным в течение проводимого курса терапии (рис. 4).



Обсуждение

При изучении эффективности и безопасности внутривенного введения фиксированной комбинации орфенадрина и диклофенака в лечении острых спондилогенных болевых синдромов группой сравнения являлись пациенты, получавшие внутримышечно нестероидный противовоспалительный препарат декскетопрофен и миорелаксант с вазодилатирующим действием толперизон. В литературе приведено достаточное количество исследований, демонстрирующих эффективность декскетопрофена в сравнении с известными анальгезирующими средствами в лечении неспецифической боли в шее и поясничном отделе [6, 7]. Также многочисленными исследованиями подтверждена эффективность толперизона в лечении неспецифической боли в шее и поясничном отделе и отмечено усиление анальгетического эффекта при его одновременном использовании с НПВП [5, 8]. Основанием для назначения миорелаксантов является сопровождающий развитие боли защитный мышечный дефанс, приобретающий патогенетическое значение. Миорелаксант центрального действия орфенадрин является о-метилпроизводным дифенгидрамина, обладает антихолинергическим, антигистаминным свойствами и используется для устранения патологически повышенного тонуса скелетных мышц [9]. Препарат зарекомендовал себя как эффективное средство лечения боли, сопровождающейся мышечными спазмами [10, 11]. В ряде исследований было показано, что препарат обладает самостоятельным обезболивающим действием, которое реализуется не только за счет уменьшения мышечного спазма, но и опосредованно за счет влияния на допаминергическую и гистаминергическую антиноцицептивные нейромедиаторные системы мозга [11, 12]. В частности, орфенадрин блокирует NMDAрецепторы, H1-гистаминовые рецепторы, мускариновые рецепторы, взаимодействует с системой обратного захвата норадреналина и подобно местным анестетикам ингибирует натриевые каналы, нарушая проведение нервных импульсов. В эксперименте по выраженности и продолжительности местноанестезирующего действия он превосходил лидокаин [9, 11]. В клинической практике имеет значение, что орфенадрин обладает слабым седативным эффектом и снижает патологически повышенный тонус скелетной мускулатуры, не оказывая влияния на нормальный тонус и произвольные движения [11]. При совместном применении орфенадрина с диклофенаком наблюдается аддитивный анальгезирующий эффект, что подтверждается результатами целенаправленного сравнительного исследования фиксированной комбинации с монотерапией ее ингредиентами [13].


 Следует отметить, что фиксированная комбинация диклофенака и орфенадрина одобрена FDA и широко используется в клинической практике для аналгезии в США [14]. В проведенном сравнительном исследовании получены данные о более выраженном, имеющем достоверные отличия снижении боли по ВАШ на 2-е сутки в группе пациентов, получавших фиксированную комбинацию диклофенака и орфенадрина, по сравнению с группой пациентов с внутримышечным введением декскетопрофена и диклофенака. После проведения внутривенной инфузии наиболее часто пациенты отмечали сонливость —в 4 (11,1%) случаях, что с клинической точки зрения может рассматриваться как положительный эффект при диссомнии, вызванной болью и мышечными спазмами. Среди 36 пролеченных пациентов двум пациентам потребовалось в последующем хирургическое лечение. В одном случае прогрессирование пареза стопы явилось основанием для направления к нейрохирургу. В другом случае при радикулопатии С 8 повторным МРТ-исследованием шейного отдела была выявлена опухоль Панкоста. Следует отметить, что в период получения неодолпассе болевой синдром у этих пациентов был существенно снижен.


Заключение

Использование фиксированной комбинации орфенадрина и диклофенака является высокоэффективным и безопасным методом лечения острых спондилогенных болевых синдромов. Применение препарата за счет воздействия на разные патогенетические механизмы сопровождается быстрым обезболивающим действием, что позволяет существенно уменьшить потребление анальгетических препаратов. Вопрос продолжения и выбора аналгезирующей терапии после проведения двухдневного курса препаратом неодолпассе требует дальнейшего изучения.


Заявление о конфликте интересов/Conflict of Interest Statement

Публикация статьи поддержана ООО «Фрезениус Каби». Авторы несут полную ответственность за предоставление окончательной версии рукописи в печать. Все авторы принимали участие в разработке концепции статьи и написании рукописи. Окончательная версия рукописи была одобрена всеми авторами.



Список литературы / References


1. Defrin R, Brill S, Goor-Arieh I. “Shooting pain” in lumbar radiculopathy and trigeminal neuralgia, and ideas concerning its neural substrates. Pain. 2020;161(2):308-318. 2. Кремер Ю. Заболевания межпозвонковых дисков. Пер. с англ. 2-е издание. Под общ. ред. проф. Широкова В.А. МЕДпресс-информ; 2015. Krämer J. Intervertebral Disk Diseases. Translated from English. 2nd edition. Prof. Shirokov VA, ed. MEDpress-inform; 2015. (In Russ.). 3. McKenzie RA. The lumbar spine: Mechanical diagnosis and therapy. Waikanae, New Zealand: Spinal Publications; 1981. 4. Мументалер М, Штер М, Мюллер-Фаль Г. Поражение периферических нервов и корешковые синдромы. М.: МЕДпресс-информ; 2013. Mumenthaler M, Stöhr M, Müller-Vahl H. Läsionen peripherer Nerven und radikuläre Syndrome. M.: MEDpress-inform; 2013. (In Russ.). 5. Кукушкин М.Л., Брылев Л.В., Ласков В.Б. и др. Результаты рандомизированного двойного слепого параллельного исследования эффективности и безопасности применения толперизона у пациентов с острой неспецифической болью в нижней части спины. Журнал неврологии и психиатрии им. С.С. Корсакова. 2017;117(11):69-78. Kukushkin ML, Brylev LV, Laskov VB, et al. The results of a randomized double-blind parallel study of efficacy and safety of the use tolperisone in patients with acute nonspecific pain in the lower back. Zhurnal nevrologii i psikhiatrii imeni S.S. Korsakova. 2017;117(11):69-78. (In Russ.). 6. Воробьева О.В. Дискогенная нерадикулярная боль в спине: анализ клинического случая. Медицинский совет. 2020;4:60-65. Vorobieva OV. Discogenic non-radicular low back pain: a clinical case report. Medical Council. 2020;4:60-65. (In Russ.). 7. Плотникова Е.Ю., Золотухина В.Н., Исаков Л.К. и др. Эффективность и безопасность различных нестероидных противовоспалительных препаратов при острой боли в шее и спине. Неврология, нейропсихиатрия, психосоматика. 2020;12(2):42-47. Plotnikova EYu, Zolotukhina VN, Isakov LK, et al. Efficacy and safety of different nonsteroidal anti-inflammatory drugs for acute neck and back pain. Neurology, Neuropsychiatry, Psychosomatics. 2020;12(2):42-47. (In Russ.).  8. Скоробогатых К.В., Азимова Ю.Э. Сравнительная эффективность толперизона и мелоксикама при лечении острой неспецифической боли в шей ном отделе позвоночника. Неврология, ней ропсихиатрия, психосоматика. 2020;12(2):37-41. Skorobogatykh KV, Azimova YuE. Sravnitel’naya effektivnost’ tolperizona i meloksikama pri lechenii ostroj nespetsificheskoj boli v shejnom otdele pozvonochnika. Neurology, Neuropsychiatry, Psychosomatics. 2020;12(2):37-41. (In Russ.).  9. Амелин А.В. Фиксированная комбинация орфенадрина и диклофенака как новые возможности мультимодальной терапии боли и мышечного спазма. Российский журнал боли. 2019;17(4):50-53. Amelin AV. A fixed combination of orphenadrine and diclofenac, as possibilities of multimodal therapy of pain and muscle spasm. Russian Journal of Pain. 2019;17(4):50-53. (In Russ.).  10. Borsodi M, Nagy E, Darvas K. Diclofenac/orphenadrine as a combined analgetic in post-operative relief of pain. Orv Hetil. 2008;149(39):1847-1852. 11. Ушкалова Е.А., Зырянов С.К., Затолочина КЭ. Фиксированная комбинация диклофенака и орфенадрина в лечении острых болевых синдромов. Неврология, нейропсихиатрия, психосоматика. 2020;12(1):100104. Ushkalova EA, Zyryanov SK, Zatolochina KE. The fixed combination of diclofenac and orphenadrine in the treatment of acute pain syndromes. Nevrologiya, neiropsikhiatriya, psikhosomatika. Neurology, Neuropsychiatry, Psychosomatics. 2020;12(1):100-104. (In Russ.).  12. Schaffler K, Reitmeir P, Gschanes A, et al. Comparison of the Analgesic Effects of a Fixed-Dose Combination of Orphenadrine and Diclofenac (Neodolpasse®) with its Single Active Ingredients Diclofenac and Orphenadrine. Drugs in R & D. 2005;6(4):189-199. 13. Malek J, et al. Diclofenac 75mg. and 30 mg. orfenadine (Neodolpasse) versus placebo and piroxicam in postoperative analgesia after arthroscopy. Acta Chir Orthop Traumatol Cech. 2004;71(2):80-83. 14. FDA listing of Orphenadrine citrate registrations. United States Food and Drug Administration. Retrieved February 06, 2016.




Статьи по теме