Клинико-неврологическая характеристика пациентов с отраженной соматической болью в спине на пояснично-крестцовом уровне

Боль в спине является ведущим состоянием в структуре обращаемости за медицинской помощью. Ее распространенность составляет 37,1%, заболеваемость в течение года — 76%. Примерно у 7% населения отмечается выраженная боль в спине и около 9% инвалидизировано вследствие этой патологии. При этом боль в спине хотя бы раз на протяжении жизни испытывали 85,5% популяции [1]. Согласно статистике, от 60 до 80% работоспособного населения страдает от боли в пояснично-крестцовой области [2–4].

В зависимости от патофизиологического механизма выделяют ноцицептивную, невропатическую и психогенную боль [1,5–7]. Ноцицептивная боль в спине связана с активацией болевых рецепторов — ноцицепторов. Невропатическая боль возникает вследствие прямого повреждения или патологии соматосенсорной системы [8, 9].

H. Merskey, N. Bogduk [7] предлагают разделение боли на нейропатическую, ноцицептивную и дисфункциональную. Ведущую роль в формировании клинических симптомов дисфункциональной боли играют центральные механизмы, даже при наличии ноцицептивного или периферического нейропатического компонента [10]. При дисфункциональной боли главными патофизиологическими механизмами являются дезингибиция и центральная сенситизация (повышение возбудимости периферических и центральных отделов ноцицептивной системы) [11]. К дисфункциональному типу боли, согласно J. Clifford Woolf, относятся головная боль напряжения, фибромиалгия (ФМ), синдром раздраженного кишечника, патология височно-нижнечелюстного сустава, психогенная боль. H. Merskey, N. Bogduk [7] отраженную соматическую боль также рассматривают как дисфункциональную боль.

Отраженная боль — это болевые ощущения в периферических областях при патологических процессах в глубоко расположенных тканях или внутренних органах. При этом могут возникать локальные гипералгезия, гиперестезия, напряжение мышц, местные вегетативные реакции [4].

Отраженная боль бывает двух типов: 1) отраженная соматическая боль, которая проецируется от позвоночника на близлежащие области (поскольку источник отраженной боли в спине находится в соматических тканях поясничного отдела, этот вид боли был назван соматической отраженной болью [12]); 2) отраженная висцеральная боль, которая распространяется от внутренних органов таза и брюшной полости. Зоны отраженной боли при заболеваниях внутренних органов известны как зоны Захарьина — Геда. Правильную клиническую интерпретацию отраженной висцеральной боли затрудняет ее сходство с болью, иррадиирущей при поражении соответствующих нервных корешков. По сравнению с иррадиацией боли при радикулопатии зоны Захарьина — Геда более ограничены, непостоянны, асимметричны и часто перекрывают друг друга. Непосредственное введение анестетика в зону Захарьина — Геда существенно не уменьшает отраженную висцеральную боль.

Патологические импульсы от структур поясничного отдела позвоночника могут продуцировать отраженную боль в дополнение к локальной боли в спине. Боль распространяется в нижние конечности и воспринимается в регионах, иннервируемых не теми нервами, которые иннервируют места, продуцирующие патологические стимулы, — это и есть основа отраженной соматической боли [7], которую следует отличать от висцеральной отраженной боли и корешковой боли. Соматическая отраженная боль не связана с компрессией нервных корешков, поскольку нет неврологических знаков компрессии. Это вредные стимулы, продуцируемые нервными окончаниями таких структур, как связочный аппарат позвоночника, межпозвоночные диски, фасеточные суставы, крестцово-подвздошные сочленения [13].

В экспериментах N. Bogduk [4] было выделено несколько моделей сегментарного распределения отраженной соматической боли [14] на основе стимулирования межостистой связки позвоночника на различных уровнях поясничного отдела. Важно отметить, что болевой паттерн не соотносится с дерматомным распределением, а соответствует сегментарной иннервации глубоких тканей нижней конечности, таких как мышцы и суставы [12, 13].

Незнание различий отраженной соматической и корешковой боли может привести к неправильной диагностике и лечению. Распространенность корешковой боли составляет 12% или менее [12]. Отраженную боль нередко ошибочно принимают за корешковую, и это создает впечатление, что корешковая боль является наиболее распространенной. Из-за высокой вероятности того, что соматическую отраженную боль в прошлом часто расценивали как корешковую, данные о распростаненности корешковой боли нельзя считать достоверными [7].

Цель настоящего исследования — определение распространенности отраженной соматической боли в спине и формирование клинико-неврологического портрета пациента с данным видом боли.

Пациенты и методы. Обследовано 80 пациентов (38 мужчин и 42 женщины) с неспецифической подострой и хронической болью на пояснично-крестцовом уровне, средний возраст которых составил 41,2±16,2 года. Контрольная группа состояла из 20 здоровых испытуемых, сопоставимых по полу и возрасту (8 женщин и 12 мужчин; средний возраст — 33,7±7,7года).

Всем пациентам проводили клинико-неврологическое обследование, включавшее традиционный неврологический осмотр, оценку болевого синдрома по визуальной аналоговой шкале (ВАШ), опросникам DN4, pain DETECT, МакГилла (краткая форма), оценку феномена взвинчивания (wind-up), выраженности мышечно-тонического синдрома по опроснику Хабирова. Для определения качества жизни использовали опросники САН (самочувствие, активность, настроение), качества жизни SF-36 и Роланда — Морриса.

Феномен wind-up (временная суммация боли) исследовали с помощью серии из 10 уколов на участке кожи площадью 1 см2 стимулятором Neuropen^®, сила укола составляла 40 г. Участники исследования оценивали силу одного укола и всей серии уколов. Выраженность боли или неприятного ощущения измеряли по 100-балльной шкале. Уколы наносили в зоне наиболее выраженной болезненности и симметрично на здоровой стороне. Индекс wind-up рассчитывали как отношение интенсивности серии уколов по шкале ВАШ к интенсивности первого укола:

Wind-up = ВАШ серия уколов / ВАШ единичный укол.

Так как нет данных о том, какой индекс wind-up указывает на наличие центральной сенситизации, мы использовали группу контроля для получения нормативных данных. В нашем исследовании нормативный индекс феномена взвинчивания составил 12,34±7,5.

Для определения клинических особенностей и распространенности отраженной соматической боли в спине пациенты были разделены на группы: с отраженной болью и без таковой; группу сравнения составили пациенты с корешковой болью, так как именно этот вид боли часто путают с отраженной соматической болью.

Критерии включения в группу с отраженной болью: 1) локализация боли, не связанная с анатомическим повреждением, иррадиация боли в прилежащие области; 2) характер боли ноющий, тупой, давящий.

Критерии включения в группу с корешковой болью: боль с иррадиацией по пораженному корешку, нарушение чувствительности соответственно вовлеченному нервному корешку, положительный симптом Ласега, подтверждение диагноза (наличие грыжи межпозвоночного диска) данными магнитно-резонасной томографии (МРТ).

Пациенты, не соответствовавшие критериям включения ни в одну из указанных групп, отнесены к группе без отраженной боли.

Результаты исследования. В группу с отраженной болью вошло 50 пациентов (28 женщин и 22 мужчины) в возрасте 41,2±5,4 года. Для определения частоты отраженной боли при различных заболеваниях все пациенты были разделены на 5 групп в зависимости от клинического диагноза. Обнаружено, что отраженная соматическая боль в спине может встречаться при любой вертеброгенной патологии неспецифического генеза: дисфункции крестцово-повздошного сочленения — ДКПС (34%), миофасциальном болевом синдроме — МФБС (30%), ФМ (22%), мышечнотоническом синдроме (7%).

У пациентов с отраженной болью длительность заболевания составила 3,5±1,3 года, интенсивность боли по ВАШ — 5,6±1,8, средний балл по опроснику DN4 — 4,53±2,51, по опроснику Pain Detected — 14,6±1,7, по опроснику Роланда — Морриса — 7,2±2,3, суммарный индекс числа выбранных дескрипторов (ИЧВД) и ранговый индекс боли (РИБ) по шкале Мак-Гилла — 16,55±10,10 и 14,43±7,30 соответственно. У 31% пациентов выявлены аллодиния (болевое ощущение, возникающее при нанесении стимула неболевой модальности) и парестезии, у 59% — мышечно-тонический синдром 2-й степени по Хабирову, у 41% — мышечно-тонический синдром 1-й степени. Изменение боли при движении отмечали только 4% пациентов. По шкалам опросника САН самочувствие, активность, настроение получены следующие результаты: 4,34±2,6; 5,2±3,7 и 4,13±2,6 балла. Качество жизни по анкете SF36 составило 31,2±12.96. Индекс wind-up в среднем по группе был равен 29,4±9,3 балла.

В группу без отраженной боли вошло 20 человек (12 мужчин и 8 женщин), средний возраст — 34±9,4 года. Длительность заболевания составила 2,8±3,6 года, что достоверно меньше, чем в группе с отраженной соматической болью (р<0,05). По данным опросников для определения нейропатического компонента боли DN4 и Pain Detected, средний балл в этой группе был также достоверно ниже, чем в группе с отраженной болью: 2,4±1,2 и 8,12±2,4 соответственно (р<0,05). По опроснику Мак-Гилла суммарный ИЧВД составил 11,32±8,55, суммарный РИБ — 10,44±8,23, что достоверно меньше, чем в группе сравнения (р<0,05). У пациентов этой группы не было аллодинии, парестезии встречались редко — 14% случаев. 85% пациентов отмечали усиление боли при движении. У 66% пациентов имелся мышечно-тонический синдром 2-й степени по Хабирову, у 34% — мышечно-тонический синдром 1-й степени. Качество жизни было снижено незначительно: средний балл по анкете Роланда — Морриса равнялся 4,2±4,3, по опроснику САН баллы по шкалам самочувствие, активность, настроение — 4,54±3,3; −4,7±1,2; −4,5±2,4.

В группу с корешковой болью вошло 10 пациентов (5 женщин, 6 мужчин) в возрасте 44,2±11,2 года. Длительность заболевания в этой группе составила 3,3±3,4 года. Интенсивность боли по ВАШ достоверно отличалась от таковой в группе с отраженной соматической болью — 7,4±2,0. Оценка по DN4 и Pain Detected — 5,6±2,12 и 14,44±4,23 балла, что указывает на вероятное наличие нейропатического компонента в этой группе. По данным опросника Мак-Гилла, суммарный ИЧВД равнялся 15,00±9,76, суммарный РИБ — 12,74±8,4. У 43% пациентов выявлена аллодиния, у 85% — парестезии, у 45% — гиперестезия, у 76% — усиление боли при движении. Мышечно-тонический синдром 2-й степени имелся у 65% пациентов, 1-й степени — у 35%. В этой группе было наиболее низкое качество жизни по опроснику Роланда — Морриса (9,4±3,1 балла), показатели по шкалам анкеты САН самочувствие, активность, настроение составили: 3,34±2,6; 3,2±1,7; 3,3±2,6 балла (р<0,05).

При оценке феномена wind-up проводили сравнение с контрольной группой здоровых, в которой этот показатель составил 12,34±7,5. Группа пациентов с отраженной соматической болью характеризовалась наиболее высоким индексом wind-up (32,2±11,5), что говорит о наличии центральной сенситизации у этих пациентов по сравнению с группой здоровых (р<0,005). В группе с корешковой болью также зафиксирован высокий индекс wind-up (21,4±7,6), однако он был достоверно ниже, чем в группе с отраженной болью (р<0,05). В группе без отраженной боли зарегистрированы показатели, близкие к нормальным (12,1±8,7), что свидетельствует об отсутствии центральной сенситизации.

Обсуждение

Распространенность отраженной соматической боли составила 62%, локальной и истинной корешковой боли — 25 и 13% соответственно. Полученные данные демонстрируют высокую частоту отраженной соматической боли и низкую частоту корешковой боли, тогда как на практике чаще встречается диагноз «корешковый синдром». Высокая распространенность рецидивов боли в спине после микродискэктомии может быть связана с гипердиагностикой корешковой боли, которую нередко путают с отраженной соматической болью. Выявленную в нашей работе особенность распространения различных видов боли можно объяснить частой подменой понятия «отраженная соматическая боль» понятием «корешковая боль» или «неполный корешковый синдром», что порождает неправильное представление о распространенности этих видов боли.

При разделении пациентов по клиническому диагнозу выявлено, что несколько чаще отраженная соматическая боль встречалась при МФБС и ДКПС и несколько реже — при ФМ и вертеброгенной боли в спине с мышечно-тоническим синдромом. Таким образом, отраженная боль в спине не является специфичной для какой-то одной патологии и может наблюдаться при каждом из описанных патологических состояний.

Группа пациентов с отраженной соматической болью характеризовалась средней интенсивностью боли (около 5 баллов по ВАШ), наличием ноющей (95%), давящей (78%) и тупой (93%) боли. Нередко у этих пациентов встречались аллодиния (31%) и парестезии (31%). Высокая частота характеристик боли, типичных для нейропатического болевого синдрома, у пациентов с соматической отраженной болью в спине может быть обусловлена наличием у них клинических признаков сенситизации, в частности, формированием гипералгезии (усиление ощущения боли при нанесении укола тупой иглой в зоне локализации боли и на участке кожи вне зоны боли), аллодинии.

Проведенный анализ показывает, что по клиническим проявлениям отраженная боль похожа и на ноцицептивную, и на нейропатическую боль. Однако для пациентов с отраженной болью в отличие от обследованных остальных групп были характерны отсутствие связи боли с движением и более частое появление феномена взвинчивания, что говорит об иных механизмах формирования этого вида боли. Нейропатическая боль характеризуется повреждением или изменениями в соматосенсорной (периферической и/или центральной) нервной системе. Но структурных повреждений при отраженной соматической боли в спине нет. Некоторая схожесть отраженной соматической боли с нейропатической объясняется вкладом центральных механизмов в развитие и нейропатической, и отраженной боли. Ноцицептивная боль отражает восприятие болевых стимулов на периферии. При их отсутствии ноцицептивной боли нет. Однако после открытия феномена центральной сенситизации стало ясно, что боль может возникнуть и без периферического болевого стимула. Если активность сенсорных нейронов в ЦНС увеличилась, то они могут начать активизироваться при поступлении неболевых стимулов. В таком случае структурные повреждения могут быть временными и скорее всего играют роль триггера, а в дальнейшем отраженная соматическая боль персистирует при доминирующей роли центральной сенситизации и психосоциальных факторов, а не морфологических изменений в структурах позвоночника.

Теорию центральной сенситизации как ведущего механизма формирования отраженной соматической боли подтверждают результаты, полученные при изучении феномена wind-up.

В настоящем исследовании показана высокая частота отраженной соматической боли и определены некоторые клинические особенности, характерные именно для этого болевого синдрома. Кроме того, поставлен вопрос о ведущих механизмах формирования отраженной соматической боли, что является крайне важным при подборе терапии и корректировке стандартных схем лечения с учетом основного патофизиологического механизма у конкретного пациента.

Литература

1. Алексеев ВВ, Яхно НН. Боль. В кн.: Болезни нервной системы. Руководство для врачей. Под ред. Яхно НН. Москва: Медицина; 2007. Т.1. С. 107–24. [Alekseev VV, Yakhno NN. Bol’. V kn.: Bolezni nervnoy sistemy. Rukovodstvo dlya vrachey. Yakhno NN, editor. Moscow: Meditsina; 2007. T.1. P. 107–24.]
2. Парфенов ВА, Батышева ТТ. Боли в спине: особенности патогенеза, диагностики и лечения. Доступ по ссылке: http: //www. health-ua.com. [Parfenov VA, Batysheva TT. Boli v spine: osobennosti patogeneza, diagnostiki i lecheniya. Available from: http: //www. health-ua.com.]
3. Попелянский ЯЮ. Ортопедическая неврология (вертеброневрология). Москва: Медпресс-информ; 2003. [Popelyanskiy YaYu. Ortopedicheskaya nevrologiya (vertebronevrologiya). Moscow: Medpress-inform; 2003.]
4. Bogduk N. On the definitions and physiology of back pain, referred pain, and radicular pain. Pain. 2009 Dec 15;147(1—3):17—9. DOI: 10.1016/j.pain.2009.08.020. Epub 2009 Sep 16.
5. Вознесенская ТГ. Болевые синдромы в неврологической практике. Глава 6. Под ред. Вейна АМ. Москва: Медпресс; 1999. С. 217–80. [Voznesenskaya TG. Bolevye sindromy v nevrologicheskoy praktike. Glava 6. Veyna AM, edotor. Moscow: Medpress; 1999. P. 217–80.]
6. Кукушкин МЛ, Хитров НК. Общая патология боли. Москва: Медицина; 2004. 144. [Kukushkin ML, Khitrov NK. Obshchaya patologiya boli. Moscow: Meditsina; 2004. 144.]
7. Merskey H, Bogduk N, editors. Classification of Chronic Pain. Seattle, WA: IASPPress,1994. P. 94–5.
8. Данилов АБ, Давыдов ОС. Нейропатическая боль. Москва: Боргес; 2007. [Danilov AB, Davydov OS. Neyropaticheskaya bol’. Moscow: Borges; 2007.]
9. Dworkin RH. An over view of neuropathic pain: syndromes, symptoms, signs, and several mechanisms. Clin J Pain. 2002;18(6):343—9. DOI: http://dx.doi.org/10.1097/00002508- 200211000-00001.
10. Woolf CJ. Evidence for a central component of post-injury pain hypersensitivity. Nature. 1983;306(5944):686—8. DOI: http://dx.doi.org/10.1038/306686a0.
11. Woolf CJ; American College of Physicians; American Physiological Society. Pain: moving from symptom control toward mechanism-specific pharmacologic management. Ann Intern Med. 2004;140(6):441—51.
12. Bogduk N. Lumbar dorsal ramus syndrome. Med J Aust. 1980;2(10):537—41.
13. Feinstein B, Langton JNK, Jameson RM, Schiller F Experiments on pain reffered from deep somatic tissues. J Bone Joint Surg 1954;36-A(5):981—97.
14. Kellgren JH. On the distribution of pain arising from deep somatic structures with charts of segmental pain areas. Clin Sci. 1939;4:35—46.