Когнитивные нарушения

Когнитивные нарушения

История
исторически проблемы когнитивных расстройств изучались преимущественно в рамках понятия «деменция»: термины «деменция», «слабоумие» означают наиболее тяжелые когнитивные нарушения, приводящие к дезадаптации в повседневной жиз- ни. Лишь впоследствии большое внимание стали уделять также и менее выраженным расстройствам памяти, и другим когнитивным функциям. В нашей стране активно из- учались вопросы нейропсихологии. В лаборатории под руководством А.Р. Лурии ве- лись исследования изменения когнитивных функций при очаговых изменениях го- ловного мозга при заболеваниях различного генеза (Лурия А.Р., 1969; Лурия А.Р., 1973).
терминология
Когнитивные нарушения — это снижение памяти, умственной работоспособности и других когнитивных функций по сравнению с исходным уровнем (индивидуальной нормой).
Когнитивными (познавательными) функциями называются наиболее сложные функ- ции головного мозга, с помощью которых осуществляется процесс рационального познания мира и обеспечивается целенаправленное взаимодействие с ним: воспри- ятие информации; обработка и анализ информации; запоминание и хранение; обмен информацией, построение и осуществление программы действий.
Когнитивные функции – память, гнозис, речь, праксис и интеллект. Память – это спо- собность головного мозга усваивать, сохранять и воспроизводить необходимую для текущей деятельности информацию. Функция памяти связана с деятельностью всего головного мозга в целом, но особое значение для процесса запоминания текущих событий имеют структуры гиппокампового круга. Выраженные нарушения памяти на события жизни принято обозначать термином «амнезия».
Гнозисом называется функция восприятия информации, ее обработки и синтеза эле- ментарных сенсорных ощущений в целостные образы. Первичные нарушения гно- зиса (агнозии) развиваются при патологии задних отделов коры головного мозга, а именно височной, теменной и затылочных долей.
Речь – это способность обмениваться информацией с помощью высказываний. На- рушения речи (афазии) чаще всего развиваются при патологии лобных или височно- теменных отделов головного мозга. При этом поражение височно-теменных отделов приводит к разного рода расстройствам понимания речи, а при патологии лобных долей первично нарушается способность выражать свои мысли с помощью речевых высказываний.
Праксис – это способность приобретать, сохранять и использовать разнообразные двигательные навыки. Нарушения праксиса (апраксии) чаще всего развиваются при патологии лобных или теменных долей головного мозга. При этом патология лобных долей приводит к нарушению способности построения двигательной программы, а
134
патология теменных долей – к неправильному использованию своего тела в процес- се двигательного акта при сохранной программе движений.
Под интеллектом понимают способность сопоставлять информацию, находить об- щее и различия, выносить суждения и умозаключения. интеллектуальные способно- сти обеспечиваются интегрированной деятельностью головного мозга в целом.
эпидемиология
Наиболее изучена распространенность болезни Альцгеймера (БА). По данным эпи- демиологических исследований, БА является самой частой причиной деменции, раз- вивается у 4% пожилых людей в возрасте старше 65 лет и у 32% людей в возрасте старше 80 лет. БА составляет около 40% всех случаев деменций (American Psychiatry Association, 1994). Таким образом, распространенность деменции в среде пожилых людей весьма высока и составляет 5% и более в зависимости от возрастной группы. При обследовании 15 000 человек в возрасте старше 60 лет заболеваемость демен- цией умеренной и выраженной степени диагностирована у 4,8% исследуемых. Не- обходимо подчеркнуть, что деменции у пожилых людей следует считать не просто неминуемыми последствиями старения, а возрастными заболеваниями, 15% из кото- рых поддаются лечению. Также установлено, что от 3 до 20% лиц старше 65 лет име- ют тяжелые когнитивные нарушения в виде деменции. Встречаемость более легких когнитивных расстройств у пожилых еще более велика и достигает, по некоторым данным, от 40 до 80% в зависимости от возраста. еще больше распространенность умеренных когнитивных нарушений. Так, распространенность умеренных когнитив- ных расстройств у людей 50–59 лет составляет 39%, в возрасте 60–69 лет – 50%, в возрасте 70–79 лет – 63%, у людей старше 80 лет – 82%. Объективных данных о рас- пространенности когнитивных нарушений разной степени выраженности в РФ не существует.
этиология
Существует несколько десятков нозологических форм, в рамках которых развивают- ся когнитивные нарушения. К этим нозологическим формам относятся как первич- ные заболевания головного мозга, так и различные соматоневрологические и психи- ческие расстройства, отрицательно влияющие на когнитивные функции. Основные причины, приводящие к развитию когнитивных расстройств, – нейродегенератив- ные изменения, сосудистый, метаболический и токсический факторы.
К нейродегенеративным заболеваниям относят: БА, деменцию с тельцами Леви, фронто-темпоральную дегенерацию (ФТД), кортико-базальную дегенерацию, бо- лезнь Паркинсона и др.
Сосудистые заболевания головного мозга: инфаркт мозга «стратегической» локали- зации, мультиинфарктное состояние, хроническая церебральная ишемия. Смешанные (сосудисто-дегенеративные) когнитивные нарушения:
• Дисметаболические энцефалопатии: гипоксическая, печеночная, почечная, гипо- гликемическая, дефицитарные состояния (дефицит фолиевой кислоты, белков), промышленные и бытовые отравления.
Междисциплинарная неврология
135

• Нейроинфекции и демиелинизирующие заболевания: ВиЧ-ассоциированная энце- фалопатия, энцефалит (болезнь Крейтцфельдта – Якоба) и др.
• Черепно-мозговая травма, опухоли головного мозга.
Классификация
Выделяют легкие, умеренные и тяжелые когнитивные нарушения.
Легкие когнитивные нарушения характеризуются редкими и незначительными по выраженности симптомами, которые не приводят к каким-либо функциональным ограничениям. Обычно легкие когнитивные нарушения незаметны для окружающих лиц, в том числе постоянно общающихся с пациентом, но могут быть заметны для самого пациента, составляя предмет жалоб и повод для обращения к врачу. Наибо- лее характерные проявления легких когнитивных нарушений – это эпизодическая забывчивость, редкие трудности концентрации внимания, утомляемость при напря- женной умственной работе и др. Объективизировать легкие когнитивные наруше- ния можно только с помощью наиболее сложных и чувствительных нейропсихоло- гических методик.
Умеренные когнитивные нарушения (mild cognitive impairment, MCI) представляют собой моно- или полифункциональные когнитивные расстройства, явно выходящие за рамки возрастной нормы, но не ограничивающие самостоятельности и независи- мости, т. е. не вызывающие дезадаптации в повседневной жизни. Лишь иногда мо- гут быть трудности в сложных и необычных для больного видах деятельности. Уме- ренные когнитивные нарушения, как правило, отражаются в жалобах индивидуума и обращают на себя внимание окружающих; могут препятствовать наиболее сложным формам интеллектуальной активности. Нейропсихологические тесты (например, МOCa-тест) обычно выявляют отклонение от нормативных показателей. Распростра- ненность умеренных когнитивных нарушений среди пожилых лиц достигает, по дан- ным исследований, 12—17%. Среди неврологических пациентов синдром умерен- ных когнитивных нарушений встречается в 44% случаев.
Тяжелые когнитивные нарушения (деменция) развиваются постепенно. Демен- ция также разделяется на легкую (пациент способен обслуживать себя самосто- ятельно), средней степени (больной нуждается в ограниченной ежедневной по- мощи со стороны) и тяжелую (пациент не может себя обслуживать, нуждается в постоянном уходе). По течению выделяют: деменцию с прогрессирующим (БА), обратимым (при опухолях и гематомах), статическим (после перенесенных ЧМТ) течением.
Клиническая картина
Когнитивные расстройства различной степени выраженности являются составной частью общей клинической картины основного заболевания. В зависимости от лока- лизации патологического очага будет страдать определенная когнитивная функция. Выделяют когнитивные нарушения коркового и подкоркового типов.
Для коркового характерно раннее нарушение памяти, наличие афазии, апраксии, аг- нозии и другие нарушения высших корковых функций, нарушен процесс запомина-
136

ния. Когнитивные расстройства коркового типа как «ядро» клинической картины за- болевания характерны для БА.
Подкорковая деменция – замедленность психических процессов, нарушение внима- ния, изменение поведения, аффективные расстройства, затруднено воспроизведе- ние информации. Данный тип когнитивных расстройств характерен для пациентов с болезнью Паркинсона, сосудистых заболеваний головного мозга.
При БА избирательно страдают те отделы головного мозга, которые находятся в не- посредственной связи с когнитивными процессами. Напротив, первичные моторные и сенсорные корковые поля остаются относительно интактными, по крайней мере на стадиях легкой и умеренной деменции, поэтому БА характеризуется избирательным страданием когнитивных функций. Очаговая неврологическая симптоматика, такая как парезы и параличи, расстройства чувствительности, нарушения координации движений, почти всегда отсутствует. Наличие очаговых неврологических симптомов в сочетании с легкой или умеренной деменцией свидетельствует против диагноза БА или говорит о сочетании этого заболевания с другой патологией головного мозга, чаще всего сосудистой.
Для БА характерно нарушение памяти на текущие события, это облигатный симптом БА. Сначала больной забывает события ближайшего прошлого, затем амнезия рас- пространяется на более отдаленные события. Такая закономерность прогрессирова- ния нарушений памяти при БА получила название закона Рибо. Развитие нарушения памяти тесным образом связано с поражением гиппокампа, отвечающего за запоми- нание и усвоение новой информации. В следующих стадиях заболевания больные могут припомнить лишь самые важные события жизни.
На этапе деменции одновременно с нарушениями памяти отмечают нарушения дру- гих когнитивных функций. Наиболее выражены пространственные расстройства (на- рушения пространственного гнозиса и праксиса) и нарушения речи. Присоедине- ние пространственных нарушений свидетельствует о вовлечении в дегенеративный процесс теменных долей головного мозга. Пространственные нарушения приводят к трудностям ориентировки на местности, невозможности самостоятельно путеше- ствовать по городу, водить автомобиль. Очевидно, что сначала затруднения возника- ют лишь на менее знакомых пациенту маршрутах, но со временем пространственные расстройства усиливаются. Помимо нарушений ориентировки пространственные расстройства проявляются трудностями при анализе пространственного взаиморас- положения объектов. из-за этого больной не может узнать время по часам со стрел- ками, читать географическую карту и др. Данный вид когнитивных нарушений назы- вают пространственной агнозией. В клинической практике для тестирования про- странственных функций пациента просят перерисовать сложные геометрические фигуры или нарисовать циферблат часов со стрелками. Трудности в указанных про- бах, в основе которых лежат пространственные расстройства, называют простран- ственной (конструктивной) апраксией. Она часто сочетается с пространственной аг- нозией, т. к. в их основе лежит общий механизм (утрата представлений о трехмер- ном пространстве) и общий субстрат (патология теменных долей головного мозга). Поэтому иногда пространственные расстройства объединяют термином «апракто-
Междисциплинарная неврология
137

агностический синдром». На поздних этапах болезни прогрессирование диспрак- сических нарушений ведет к нарушениям самообслуживания, в частности одевания (апраксия одевания).
Третьим типичным видом когнитивных расстройств при БА бывают нарушения речи. Они начинаются с того, что в речи больного уменьшается количество существитель- ных. В разговоре пациенты иногда не могут подобрать нужное слово, заменяют суще- ствительные местоимениями. Для выявления речевых трудностей можно попросить больного назвать за одну минуту как можно больше животных. В норме их должно быть не меньше 18–20. Другой тест: показывают предметы и просят больного их на- звать. При этом пациент видит предмет, узнает его, знает его предназначение, но не может вспомнить, как он называется (недостаточность номинативной функции речи). Очевидно, что трудности более заметны при назывании не самых распространенных предметов. По мере прогрессирования речевых расстройств формируется синдром акустико-мнестической афазии. Она характеризуется отчуждением смысла суще- ствительных: больной слышит слова, может повторять их вслед за врачом, но не по- нимает услышанного. из-за этого понимание обращенной речи частично нарушено, однако глаголы и прилагательные пациент воспринимает нормально. Собственная речь больного крайне бедна существительными. Создается впечатление, что он за- был названия предметов. Акустико-мнестическая афазия отражает поражение левой височной доли. Афазия не обязательна для диагностики, она развивается лишь у ча- сти больных, в основном при начале заболевания в возрасте до 65 лет (пресенильная форма). Речевые нарушения считают прогностически неблагоприятным признаком: темп прогрессирования деменции у больных с афазией более высок.
На ранних этапах заболевания критика к своему состоянию полностью или частично сохранна. Осознание прогрессирующего когнитивного дефекта часто вызывает обо- снованную тревогу и беспокойство. В большинстве случаев больные выглядят рас- терянными, активно жалуются на ухудшение памяти, могут предъявлять другие жа- лобы, отражающие повышенный уровень тревоги. В 25–40% случаев развивается де- прессия. По мере прогрессирования заболевания критика снижается, параллельно этому уменьшается выраженность тревожно-депрессивных нарушений. им на сме- ну приходят поведенческие расстройства, такие как повышенная подозрительность, бред, агрессивность, бесцельная двигательная активность, бродяжничество, днев- ная сонливость и психомоторное возбуждение ночью, изменения пищевого поведе- ния, утрата чувства дистанции, бестактность.
Весьма специфичный для развернутых стадий БА вид психотических нарушений – бред ущерба: больные подозревают ближайших родственников в том, что они крадут их вещи, собираются оставить без помощи, «сдать в дом престарелых» и т. д. Не менее специфичны бесцельная двигательная активность и бродяжничество: пациенты бес- цельно ходят из угла в угол, перекладывают вещи с одного места на другое, уходят из дому. В то же время следует иметь в виду, что некоторые поведенческие расстрой- ства, например раздражительность и агрессивность, в части случаев могут быть от- ветной реакцией больного на неправильное поведение родственников (например, насмешки или чрезмерную заботу).
138

Прогрессирование когнитивных и поведенческих нарушений закономерно приво- дит к трудностям в повседневной жизни и постепенной утрате независимости и са- мостоятельности. Формирующиеся ограничения повседневной деятельности из-за когнитивных расстройств – грань, разделяющая амнестический тип умеренных ког- нитивных нарушений и легкую деменцию альцгеймеровского типа. На начальных этапах деменции нарушаются наиболее сложные виды повседневной деятельно- сти, такие как работа, хобби и увлечения, социальная активность, общение с други- ми людьми. При этом у себя дома больной полностью адаптирован, может ходить в ближайший магазин и совершать путешествия по хорошо знакомым маршрутам. Позднее возникают трудности дома, появляется частичная зависимость от посторон- ней помощи. В стадии тяжелой деменции больные постепенно утрачивают остатки когнитивных способностей, становятся абсолютно беспомощными и полностью за- висимыми от посторонних. Поведенческие расстройства регрессируют из-за грубой интеллектуальной недостаточности.
Сосудистая мозговая недостаточность является второй после БА причиной демен- ции в пожилом возрасте. При этом непосредственной причиной поражения голов- ного мозга являются повторные инсульты, хроническая ишемия мозга или, чаще все- го, сочетание повторных острых нарушений и хронической недостаточности моз- гового кровообращения. Клиническая картина сосудистой деменции значительно отличается от БА, при этом нарушения памяти на события жизни относительно не выражены, а на первый план клинической картины выходят интеллектуальные рас- стройства. Пациенты испытывают трудности при обобщениях, выявлении сходств и различий между понятиями, развивается значительная замедленность мышления и снижение концентрации внимания.
В отличие от БА, сосудистая деменция практически всегда характеризуется сочетанием когнитивных нарушений и очаговых неврологических симптомов, при этом формиру- ется синдром дисциркуляторной энцефалопатии (ДЭ). Наиболее типичными проявле- ниями ДЭ являются псевдобульбарный синдром, гипокинезия, повышение мышечно- го тонуса по пластическому типу, асимметричное повышение сухожильных рефлексов, нарушение походки, тазовые расстройства. Отсутствие указанных очаговых невроло- гических нарушений делает диагноз сосудистой деменции весьма сомнительным. Важное значение в дифференциальной диагностике БА и сосудистой деменции име- ет нейровизуализация – компьютерная или магнитно-резонансная томография го- ловного мозга. При БА патологические изменения при нейровизуализации могут отсутствовать или представляют собой церебральную атрофию, наиболее выражен- ную в области гиппокампа. Напротив, сосудистая деменция характеризуется значи- тельными изменениями при нейровизуализации в виде инфарктов мозга и диффуз- ного разрежения плотности белого вещества (лейкоареоз).
Возможны разнообразные неврологические нарушения, сочетание нескольких нев- рологических и нейропсихологических синдромов у одного больного. Локализация и выраженность повреждения головного мозга играют ведущую роль в развитии этих синдромов; сосудистые когнитивные расстройства (СКР) могут постепенно прогресси- ровать от легких расстройств до деменции или быстро, вследствие инсульта, достигать
Междисциплинарная неврология
139

степени деменции. В структуре СКР можно выделить так называемые «очаговые ней- ропсихологические синдромы», связанные с локальным поражением мозга в резуль- тате острых нарушений мозгового кровообращения, и когнитивные нарушения вслед- ствие диффузного поражения мозга. Клиника «очаговых» СКР разнообразна и зависит от локализации ишемического (или геморрагического) очага в конкретном случае. При этом развиваются различные виды афазии, агнозии, апраксии, амнезии, наруше- ний управляющих функций. если «локальные» когнитивные расстройства гетерогенны и зависят от локализации очагового сосудистого поражения головного мозга, то изме- нения, связанные с «диффузным» поражением головного мозга, более единообразны. В основе этих нарушений лежит диффузное поражение белого вещества, связанное с хронической ишемией, и лакунарные инфаркты типичной локализации (подкорковые базальные ганглии, глубинные отделы белого вещества), которые приводят к функцио- нальной изоляции и вторичной дисфункции передних отделов головного мозга.
В когнитивной сфере поражение подкорковых структур с вторичной лобной дис- функцией при СКР проявляется следующими клиническими признаками:
• брадифрения (замедленность темпа когнитивных процессов), трудности концен-
трации внимания, отвлекаемость, повышенная утомляемость при умственной
работе;
• трудности переключения внимания и смены парадигмы деятельности, инертность,
персеверации;
• недостаточность когнитивного контроля, импульсивность при принятии решения,
снижение критики, бестактность, асоциальное поведение;
• нарушения памяти по типу недостаточности воспроизведения; при этом пациент
испытывает затруднения в нужный момент извлечь из памяти необходимую ин- формацию, несмотря на ее сохранность; облегчить процесс воспроизведения мо- гут подсказки или предоставление множественного выбора;
• зрительно-пространственные расстройства (обычно при значительной выражен- ности когнитивных нарушений): конструктивная диспраксия, пространственная дизгнозия.
Наличие когнитивных нарушений описанного выше характера у пациента с артери- альной гипертензией и другими факторами риска сосудистой патологии головного мозга позволяет предполагать их сосудистый генез. Однако для надежной верифи- кации диагноза необходимо проведение нейровизуализации, которая установит на- личие сосудистого поражения головного мозга в виде множественных инфарктов и/ или выраженного лейкоареоза. СКР, связанные с диффузным поражением головного мозга, как правило, сопровождаются параллельными изменениями в эмоциональ- но-поведенческой сфере, такими как сосудистая депрессия, эмоциональная лабиль- ность, снижение мотивации и апатия.
Диагностика
Жалобы на снижение памяти или уменьшение умственной работоспособности явля- ются основанием для проведения нейропсихологического обследования. При этом такие жалобы могут исходить как от самого пациента, так и от его родственников или
140

                                                                                                                                                                                                                              ближайшего окружения. Последнее является более надежным диагностическим при- знаком, т. к. самооценка пациентом состояния своих когнитивных функций не всегда объективна.
В рутинной клинической практике нейропсихологическое исследование может быть ограничено простыми скрининговыми шкалами, такими как краткая шкала оценки психического статуса. Усложнение протокола нейропсихологического исследова- ния не всегда целесообразно. Применение сложных тестов, увеличивая чувстви- тельность метода, приводит к уменьшению специфичности полученных результатов, т. к. их выполнение в большой степени зависит от возраста и уровня образования больного.
Для оценки когнитивных функций используются нейропсихологические методы ис- следования. Они представляют собой различные тесты и пробы на запоминание и воспроизведение слов и рисунков, узнавание образов, решение интеллектуальных задач, исследование движений. Полное нейропсихологическое исследование по- зволяет выявить клинические особенности когнитивных нарушений и поставить то- пический диагноз. Однако в повседневной клинической практике провести полное нейропсихологическое исследование не всегда возможно. Поэтому в амбулаторной практике во всем мире широко используются так называемые скрининговые ней- ропсихологические шкалы, которые позволяют подтвердить наличие когнитивных расстройств в целом и оценить их количественно. Примером такой скрининговой шкалы является краткая шкала оценки психического статуса, Mini-cog, состоящий из теста рисования часов, а также запоминание и воспроизведение 3 слов. Ниже приве- дена инструкция для проведения скрининга.



Однако примерно у половины пациентов с активными жалобами на снижение памя- ти применение простых скрининговых шкал не подтверждает наличия когнитивных нарушений. Самой частой причиной субъективных жалоб на снижение памяти при

отсутствии объективного подтверждения являются эмоциональные расстройства в виде повышенной тревожности или снижения фона настроения. Поэтому всем па- циентам с жалобами на снижение памяти следует тщательно оценивать эмоциональ- ную сферу. Особенно велика вероятность депрессии при жалобах на снижение памя- ти у лиц молодого или среднего возраста.
Другой причиной отсутствия объективного подтверждения когнитивных нарушений при активных жалобах на память является недостаточная чувствительность скринин- говых нейропсихологических шкал. Поэтому, помимо оценки и медикаментозной коррекции эмоционального состояния, в таких случаях целесообразно динамиче- ское наблюдение за пациентом и повторные клинико-психологические исследова- ния с интервалом в 3–6 месяцев. При наличии объективного подтверждения когни- тивных нарушений следует постараться установить их причину, т. е. нозологический диагноз. При этом нужно иметь в виду, что когнитивные расстройства не всегда яв- ляются проявлением первичного заболевания головного мозга. Не так редко демен- ция или менее тяжелые нарушения возникают в результате системных дисметабо- лических расстройств, которые, в свою очередь, являются осложнением различных эндокринных или соматических заболеваний. Чаще всего когнитивные расстройства дисметаболической природы связаны с гипотиреозом, заболеваниями печени или почек, дефицитом витамина В12 или фолиевой кислоты. Поэтому выявление демен- ции или менее тяжелых когнитивных нарушений требует всесторонней оценки со- стояния здоровья пациента и лечения сопутствующих соматических и эндокринных заболеваний.
Важное значение имеет также оптимизация проводимой медикаментозной терапии. Следует помнить, что многие лекарственные средства, особенно психотропного дей- ствия, оказывают отрицательное влияние на память и другие когнитивные способ- ности. Наиболее неблагоприятное действие на когнитивные функции оказывают хо- линолитики, трициклические антидепрессанты, нейролептики и бензодиазепины. От этих препаратов следует, по возможности, воздерживаться, особенно лицам пожило- го возраста. Недопустимо также злоупотребление алкоголем.
Важно исследовать не только соматический статус пациента, но и его эмоциональ- ное состояние. Выше уже говорилось, что эмоциональные расстройства тревожно- депрессивного ряда могут обусловливать субъективные когнитивные расстройства. Однако тяжелая депрессия может вызывать также и объективные нарушения когни- тивных функций и даже имитировать деменцию (так называемая псевдодеменция). Наличие когнитивных нарушений, безусловно, требует исследования неврологиче- ского статуса и проведения компьютерной рентгеновской или магнитно-резонанс- ной томографии (МРТ) головного мозга. В целом нозологический диагноз базирует- ся на особенностях когнитивных расстройств, характере сопутствующей очаговой неврологической симптоматики и данных нейровизуализации. Так, преобладание в клинической картине нарушений памяти, отсутствие очаговой неврологической симптоматики и атрофия гиппокампа на МРТ характерны для БА. Относительная со- хранность памяти на события жизни, выраженная неврологическая симптоматика и инфаркты мозга на МРТ свидетельствуют о сосудистой этиологии когнитивных на-
142
рушений. Сочетание указанных выше клинических признаков может указывать на смешанные (сосудисто-дегенеративные) когнитивные расстройства. Более редкие причины когнитивных расстройств имеют специфические нейропсихологические и неврологические особенности, которые в большинстве случаев позволяют правиль- но поставить диагноз.
Лечение
Выбор терапевтической тактики определяется тяжестью когнитивных нарушений и их этиологией (Боголепова А.Н., 2009). При деменции легкой и умеренной выражен- ности, связанной с БА, сосудистой мозговой недостаточностью, или при смешанной сосудисто-дегенеративной этиологии деменции препаратами первого выбора явля- ются ингибиторы ацетилхолинэстеразы:
• Галантамин начинать с приема таблеток по 4 мг 2 р/сут. В течение 4 недель суточ- ную дозу постепенно можно повысить до 16 мг – по 1 таб., по 8 мг 2 р/сут, утром и вечером. Во время лечения препаратом необходимо обеспечить прием достаточ- ного количества жидкости. если во время лечения потребуется прекращение при- ема препарата, то восстановление лечения необходимо начинать с наиболее низ- кой дозы и постепенно ее повышать.
• Ривастигмин для начала 1,5 мг 2 р/сут, после еды. Увеличение дозы возможно че- рез 2 недели до 3 мг 2 р/сут, максимальная суточная доза – 12 мг/сут. Данный пре- парат выпускается в виде трансдермальной системы, лечение начинают с 4,6 мг 1 р/сут, при хорошей переносимости можно перейти на 9,6 мг 1 р/сут.
• Мемантин принимается внутрь, начальная доза – 5 мг/сут, затем доза увеличивает- ся еженедельно на 5 мг, средняя поддерживающая доза – 10–20 мг/сут, максималь- ная доза – 20 мг/сут.
Главной целью терапии нетяжелых когнитивных расстройств является не столько улучшение памяти, сколько предотвращение прогрессирования когнитивных рас- стройств, т. е. профилактика деменции. Поэтому препаратами первого выбора явля- ются лекарственные средства с нейропротективным эффектом. Такой эффект пред- полагается у так называемых сосудистых и метаболических препаратов.
Показано применение ноотропных препаратов:
• пирацетам 1,6–4,8 г/сут; церебролизин 10–20 мл/сут в/в струйно или капельно,
курсом 20–30 вливаний;
• глиатилин 400 мг внутрь 3 р/сут, курс лечения – 3–6 мес., возможно в/м или в/в вли-
вания по 1 г/сут, курсом 10–20 дней;
• пиритинол 300–600 мг/сут длительностью до 1 мес.;
• пентоксифиллин 400 мг 2 р/сут до 1 мес., у пациентов с нарушениями реологиче-
ских свойств крови;
• винпоцетин 0,005 г 3 р/сут внутрь после еды, максимальная доза – 30 мг/сут, курс –
1–3 мес., терапевтический эффект развивается через 1 нед. с начала приема;
• препараты гинкго билобы 40 мг 3 р/сут внутрь после еды, курсами от 1–3 мес.;
• винпотропил таб. 10/800 по 1 таблетке 2–3 р/сут. Последний прием – за 4 ч до сна.
Длительность курса лечения составляет от 2–3 нед. до 2–6 мес.
Междисциплинарная неврология
143

Для лечения когнитивных расстройств, связанных с нарушением мозгового крово- обращения, используется комбинированный ноотроп Винпотропил, содержащий винпоцетин и пирацетам в фиксированных дозировках. Продемонстрирован поло- жительный эффект препарата Винпотропил на состояние когнитивных функций у па- циентов с додементными когнитивными нарушениями. Основными эффектами вин- поцетина являются вазодилатация и нормализация метаболизма нервной ткани. Уве- личение мозгового кровотока после введения винпоцетина подтверждено метода- ми ультразвуковой допплерографии и эмиссионной позитронной томографии, оно не сопряжено с развитием эффекта обкрадывания. Установлены его положительное влияние на концентрацию ростовых факторов, угнетение воспалительной реакции, замедление нейродегенерации, предупреждение ремоделирования сосудистого русла. Винпоцетин улучшает состояние церебральной гемодинамики, реологичес- кие свойста крови, оказывает вертиголитический эффект.
Другой компонент Винпотропила – пирацетам – широко применяется для лечения пациентов с различными заболеваниями ЦНС. Основными его эффектами являют- ся нормализация баланса тормозных и активирующих нейромедиаторов и восста- новление энергетического метаболизма нейронов. Пирацетам уменьшает выражен- ность митохондриальной дисфункции и связанных с ней избыточного образования свободных радикалов и дисфункции нейронов. Доказана значительная эффектив- ность пирацетама у пациентов с когнитивными нарушениями. Убедительно показа- но, что применение пирацетама способствует более быстрому и полному восстанов- лению речевых функций у пациентов, перенесших инсульт.
Комбинированный препарат Винпотропил не обладает эффектом обкрадывания и хорошо переносится пациентами разных возрастов, обладает высокой эффектив- ностью за счет синергизма действия его компонентов. Хорошо сочетается с другими препаратами. Например, при комбинированном назначении МексиВ 6 и Винпотро- пил проявляют взаимодополняющие эффекты, что позволяет достичь более значи- мых клинических результатов, а влияние на патогенетические механизмы развития когнитивных нарушений позволяет рекомендовать их начиная с ранних стадий раз- вития патологического процесса. Винпотропил выпускается в капсулах, содержа- щих винпоцетина 5 мг и пирацетама 400 мг, и таблетках, содержащих удвоенную до- зу активных компонентов (10/800). Капсулы рекомендованы для стартовой терапии хронической ишемии мозга или полиморбидных пациентов. Таблетки Винпотропил 10/800 широко применяются в базисной терапии хронической ишемии мозга и после инсультов в восстановительном периоде.
Список литературы
1. Боголепова А.Н. Коррекция функции холинергической системы у больных с когнитивными расстрой- ствами. Журнал неврологии и психиатрии им. С.С. Корсакова. 2009;1:5–8.
2. Дамулин И.В. Дисциркуляторная энцефалопатия в пожилом и старческом возрасте. Автореф. дис. ... докт. мед. наук. М., 1997. 32 с.
3. Дамулин И.В. Болезнь Альцгеймера и сосудистая деменция. Под ред. Н.Н. Яхно. М., 2002. 85 с.
4. Захаров В.В., Яхно Н.Н. Когнитивные расстройства в пожилом и старческом возрасте: Методическое пособие для врачей. М., 2005. 37 с.
5. Лурия А.Р. Высшие корковые функции человека. М., 1969. 345 с.
6. Лурия А.Р. Основы нейропсихологии. М., 1973. 471 с.
7. Международная статистическая классификация болезней и проблем, связанных со здоровьем. 10-й
пересмотр (МКБ-10). ВОЗ, Женева, 1995.
8. Яхно Н.Н., Лавров А.Ю. Изменения центральной нервной системы при старении. Нейродегенератив-
ные болезни и старение (руководство для врачей). Под ред. И.А. Завалишина, Н.Н. Яхно, С.И. Гаврило-
вой. М., 2001:242–261.
9. American Psychiatry Association. Diagnostic and Statistical Manual of Mental Disorders. 4th Ed. Washington:
American Psychiatry Association. 1994.
10. Barker W.W., Luis C.A., Kashuba A. et al. Relative frequencies of Alzheimer disease, Lewy body, vascular and
frontotemporal dementia, and hippocampal sclerosis in the State of Florida Brain Bank. Alzheimer Dis Assoc
Disord. 2002:16:203–212.
11. Blass J.B. Metabolic dementias. Aging of the brain and dementia. Aging. Ed. By L.Amaducci et al. N.Y.: Raven
Press. 1980;13:261–170.
12. De Groot M., Brecht M., Machicao F. Evidence for a factor protective against hypoxic parenchymal cell injury in
a protein free blood extract. Res commun Cherm Pathol Pharmacol. 1990;68:125–128.
13. Folstein M.F., Folstein S.E., McHugh P.R. Mini-Mental State: a practical guidefor grading the mental state of
patients for the clinician. J Psych Res. 1975;12:189–198.
14. Fu C., Chute D.J., Farag E.S., Garakian J. et al. Comorbidity in dementia: an autopsy study. Arch Pathol Lab Med.
2004;128(1):32–38.
15. Golomb J., Kluger A., Garrard Р., Ferris S. Clinician’s manual on mild cognitive impairment. London: Science
Press Ltd., 2001:56.

Статьи по теме