Лечение предменструальных дисфорических расстройств комбинированными оральными контрацептивами

Предменструальное дисфорическое расстройство (ПMДР) — это тяжелая форма предменструального синдрома (ПМС) с выраженными психоэмоциональными расстройствами. В настоящее время ПМДР находится в диагностическом статистическом руководстве по психическим расстройствам (DSM‑5) [1] как отдельный раздел в рубрике «Депрессивные расстройства» со следующими критериям диагностики.

Критерий А — должны присутствовать 5 из 11 симптомов (включая как минимум 1 из первых 4):

  • заметно подавленное настроение, чувство безнадежности или самоуничижения;
  • беспокойство, напряжение, чувство «на грани»;
  • аффективная лабильность;
  • гнев, раздражительность или учащение межличностных конфликтов;
  • снижение интереса к обычным занятиям (работа, школа, друзья, хобби);
  • субъективное чувство трудности при концентрации;
  • вялость, быстрая утомляемость или отсутствие энергии;
  • изменения аппетита, тяга к специфической еде;
  • гиперсомния или бессоница;
  • чувство подавленности и утраты контроля;
  • другие физические симптомы, такие как болезненность и (или) отечность молочных желез, головные боли, боли в суставах и (или) мышцах, ощущение вздутия живота или увеличение веса.

Критерий В — симптомы серьезные и мешают социальному, профессиональному, сексуальному или учебному функционированию.

Критерий С — симптомы прерывисто связаны с менструальным циклом и не должны представлять обострение симптомов другого расстройства, такого как депрессивное, паническое, дистимическое или расстройство личности.

Критерий D — критерии А, В, С должны быть подтверждены дневниками регистрации ежедневных проблем (ДРЕП) в течение двух последовательных циклов, но предварительный диагноз может быть поставлен до этого подтверждения.

По данным, полученным в результате эпидемиологического исследования в Российской Федерации, частота встречаемости ПМДР у женщин репродуктивного периода оценивается в среднем 15,6 % [2]. Исследования последних лет показывают распространенность ПМДР от 2 до 10 %. Ранее считалось, что ПМДР развивается у женщин более позднего репродуктивного периода [3–6]. Однако M. Vichnin в 2006 году продемонстрировал, что подростки страдают ПМДР так же часто, как и взрослые женщины [8]. De Carvalho показал, что ПМДР в 17,6% присутствует у женщин в возрасте 18–24 лет [9]. В арабских странах из 508 молодых женщин, средний возраст которых был 28 лет, 18,6% соответствовали критериям ПМДР [10], M. Czajkowska в 2015 году диагностировала ПМДР у 8% женщин в возрасте 16–22 лет [11].

В основе развития ПМДР лежит индивидуальная чувствительность нейромедиаторов и нейропептидов к колебаниям уровней половых стероидных гормонов овуляторного менструального цикла, поэтому для терапии ПМДР используются препараты, воздействующие на нейромедиаторы, в частности, селективные ингибиторы обратного захвата серотонина (СИОЗС) и препараты гормональной терапии — комбинированные оральные контрацептивы (КОК), подавляющие овуляцию.

Эффективной стратегией лечения является начало терапии при появлении симптомов ПМДР [12]. Первой линией лечения ПМДР являются СИОЗС, вводимые с использованием режима прерывистой дозировки, то есть только во время лютеиновой фазы [13, 14]. Цикличность симптомов у женщин с ПМДР характеризуется большой индивидуальной вариабельностью, в результате чего число необходимых дней лечения сильно колеблется. Многие женщины прекращают лечение из-за неприятных побочных эффектов антидепрессантов [15]. У молодых женщин репродуктивного возраста необходимость контрацепции при наличии симптомов ПМДР требует подбора другой терапии.

Так как симптомы ПМДР отсутствуют в ановуляторных циклах, комбинированные оральные контрацептивы (КОК) представляют альтернативу в лечении. Одним из представителей КОК, зарегистрированных Управлением по санитарному контролю за продуктами и лекарствами США (US Food and Drug Administration, FDA) для лечения ПМДР, является КОК, содержащий дроспиренон и этинилэстрадиол. Дроспиренон — это первый синтетический прогестин в составе КОК, который является аналогом спиронолактона и обладает антиминералокортикоидными, антиандрогенными свойствами, за счет которых эффективно снижается выраженность гирсутизма, себореи и акне [16]. Pearlstein T.B. в контролируемом рандомизированном исследовании показал клиническую эффективность КОК, содержащих дроспиренон, при лечении эмоциональных и физических симптомов, ассоциированных с ПМДР [17]. В рандомизированных контролируемых исследованиях было доказано, что комбинация КОК с дроспиреноном более эффективна, чем плацебо [18, 19].

Целью настоящего исследования была оценка эффективности КОК с дроспиреноном в терапии ПМДР.

Материалы и методы
На базе кафедры акушерства и гинекологии РНИМУ им. Н. И. Пирогова и кафедры неврологии ИПО Сеченовского университета 78 женщинам репродуктивного периода проведено комплексное обследование и лечение симптомов ПМДР контрацептивом, содержащим 30 мг этинилэстрадиола и 3 мг дроспиренона (Мидиана).

Все пациентки до включения в исследование вели дневники регистрации ежедневных проблем (ДРЕП) в течение двух менструальных циклов. Критериями включения являлись наличие или усиление симптомов ПМДР за 7–10 дней до менструации с последующим исчезновением или уменьшением проявлений ПМДР в течение I фазы менструального цикла, отсутствие психических заболеваний, отсутствие приема КОК и СИОЗС на момент обследования и за 6 месяцев до включения в группы.

В последующем в специально разработанной карте обследования производились регистрация социодемографических данных, данных анамнеза (перенесенных заболеваний, наследственности, сопутствующих заболеваний), анализ менструальных календарей (ДРЕП) до и во время лечения (через 3 и 6 месяцев), а также комплексное клиническое обследование: биохимическое исследование крови, общеклинические исследования, гемостазиограмма, содержание гормонов в сыворотке крови, определение катехоламинов (адреналин, норадреналин, дофамин и серотонин), ультразвуковые исследования щитовидной железы, молочных желез, органов малого таза, маммография (при необходимости). Статистическая обработка данных выполнена с помощью пакета прикладных программ Statistica 8.0 (StatSoft, США).

#

Результаты исследования
Средний возраст пациенток с ПМДР составил 33,7 года, более половины (55%) из обследованных женщин были в возрасте 25–34 лет, 97% женщин были замужем и нуждались в контрацепции, все представленные в группе женщины имели высшее образование, нормальную менструальную функцию и индекс массы тела.

Наиболее беспокоящими симптомами ПМДР были ощущения эмоциональной лабильности, гнева и раздражения, депрессии, трудности с концентрацией, наличие проблем с окружающими, нарушение эффективности и продуктивности на работе, дома, в учебе, изменения аппетита, а также наличие физических симптомов в виде отеков молочных желез, общей отечности, болей различной локализации.

После анализа ДРЕП двух менструальных циклов баллы ПМДР в первой фазе менструального цикла составили 15,3 ± 3,5, а во второй — 57,6 ± 14,7.

Данные клинического обследования женщин не обнаружили никаких отклонений. С учетом клинических проявлений ПМДР, отсутствия противопоказаний к назначению КОК, наличия необходимости контрацепции, было назначено лечение КОК, содержащим 30 мг этинилэстрадиола и 3 мг дроспиренона (Мидиана).

После 3 месяцев лечения КОК отмечалось статистически значимое уменьшение болей различной локализации, проблем с аппетитом, трудностей в общении с окружающими, нарушений сна, увеличение продуктивности на работе, дома и в учебе.

Через 6 месяцев терапии психоэмоциональные симптомы, такие как депрессия, гнев, раздражение, эмоциональная лабильность, тревога, напряжение, потеря контроля существенно регрессировали, при этом эффективность терапии достигала в среднем на 50 % и более по отношению к первоначальному фону (см. табл.). Физические симптомы ПМС, такие как отечность молочных желез, боли различных локализаций, нарушения сна, купировались в среднем на 70%.

Обсуждение
ПМДР — наиболее тяжелое проявление ПМС, в котором доминируют эмоционально аффективные синдромы. Наиболее частыми симптомами являются раздражительность, вплоть до вспышек гнева, лабильность настроения и дисфория. Не случайно термин «дисфория» звучит в названии синдрома. Кроме того, также отмечается нарастание депрессии и тревоги.

Соответственно данным нашего исследования распространенность ПМДР в РФ составила 15,6%, при этом ПМДР чаще обнаруживается и впервые возникает в раннем репродуктивном возрасте [2]. Наличие ПМДР снижает качество жизни, мешает осуществлению жизненных планов. Сопутствующая дисменорея усугубляет негативное воздействие на качество жизни женщин с ПМС / ПМДР. Так, O. Derman (2004) обнаружил, что 71% девочек с дисменорей имеют ПМС [20]. M. Steiner (2011) предоставил данные, свидетельствующие, что у 578 подростков 12–18 лет ПМДР встречается в 29,6% случаев и в 63,7% оно сочетается с тяжелой дисменореей [21]. M. Kitamura (2012) выявил прямую связь между тяжестью дисменореи и тяжестью ПМС [22].

Полученные в данном иследовании результаты 3-месячной терапии ПМДР с помощью КОК, а именно уменьшение болей различной локализации, повышение продуктивности на работе и в учебе, соответствуют данным Кохрановского обзора об эффективности использования КОК, содержащих дроспиренон, по сравнению с плацебо в лечении ПМС / ПМДР [23].

Кроме того, использование КОК, содержащих дроспиренон не оказывает негативного влияния на факторы риска развития сердечно-сосудистых заболеваний и оказывает значимый антиандрогенный эффект. В литературе имеются данные положительного влияния КОК, содержащего дроспиренон, на такие состояния кожи, как акне вульгарис и даже гангренозную пиодермию [24, 25, 26].

Наше исследование показало эффективность терапии КОК с дроспиреноном (Мидиана) при его применении в течение 6 месяцев. Отмечено прогрессивное снижение проявлений психоэмоциональных и физических симптомов ПМС до 70 % по сравнению с результатом терапии после 3 месяцев лечения (25 %). Эти результаты позволяют рекомендовать препарат для долговременной терапии наиболее тяжелой формы ПМС — ПМДР.

Таким образом, комбинированный оральный контрацептив, содержащий дроспиренон (Мидиана), обладает не только хорошим контрацептивным эффектом, надежно предохраняющим от нежелательной беременности, но и может использоваться для лечения тяжелой формы предменструального синдрома — ПМДР.

Литература


1. American Psychiatric Assn A. Diagnostic and statistical manual of mental disorders (5th ed.) 5th ed American Psychiatric Publishing; Arlington: 2013.
2. Доброхотова Ю.Э., Дюкова Г.М., Логинова К. Б. Распространенность предменструального синдрома в популяции женщин России. Эпидемиологическое исследование. Вестник Российского государственного медицинского университета. 2011 (2): 182.
3. Steiner M, Macdougall M, Brown E. The premenstrual symptoms screening tool (PSST) for clinicians. Arch Womens Ment Health 2003. 6: 203–9.
4. Sveindottir H, Backstrom T. Prevalence of menstrual cycle symptom cyclicity and premenstrual dysphoric disorder in a random sample of women using and not using oral contraceptives. Acta Obstet Gynecol Scand 2000. 79: 405–13.
5. Wittchen H, Becker E, Lieb R, et al. Prevalence, incidence and stability of premenstrual dysphoric disorder in the community. Psychol. Med. 2002. 32: 119–32.
6. Halbreich U, Borenstein J, Pearlstein T, et al. The prevalence, impairment, impact and burden of premenstrual dysphoric disorder (PMS/PMDD). Psychoneuroendocrinology 2003. 28 (Suppl 3): 1–231.
7. Angst J, Sellaro R, Merikangas K, et al. The epidemiology of perimenstrual psychological symptoms. Acta Psychiatr Scand. 2001. 104: 110–6.
8. Vichnin M, Freeman E. W, Lin H. et al. Premenstrual Syndrome (PMS) in Adolescents: Severity and Impairment. Journal of Pediatric & Adolescent Gynecology. 2006. N19. P. 397–402.
9. de Carvalho AB, Cardoso TA, Mondin TC et al. Prevalence and factors associated with Premenstrual Dysphoric Disorder: A community sample of young adult women. Psychiatry Res. 2018. Jun 26; 268: 42–45. doi: 10.1016/j.psychres.2018.06.005.
10. Osman OT, Sabri S, Zoubeidi T et al. Prevalence, Severity, and Correlates of Premenstrual Dysphoric Disorder Symptoms Among Women in the Arabian Peninsula. Prim Care Companion CNS Disord. 2017. Jul 6; 19 (4). pii: 17m02112. doi: 10.4088/PCC.17m02112.
11. Czajkowska M, Drosdzol-Cop A, Gałązka I et al. Menstrual Cycle and the Prevalence of Premenstrual Syndrome/Premenstrual Dysphoric Disorderin Adolescent Athletes. J Pediatr Adolesc Gynecol. 2015. Dec; 28 (6): 492–8. DOI: 10.1016/j.jpag.2015.02.113.
12. Yonkers KA, Kornstein SG, Gueorguieva R, Merry B, Van Steenburgh K, Altemus M. Symptom Onset Dosing of Sertraline for the Treatment of Premenstrual Dysphoric Disorder: A Randomized Clinical Trial. JAMA Psychiatry. 2015; 72 (10): 1037–44.
13. Marjoribanks J, Brown J, O’Brien PM, Wyatt K. Selective serotonin reuptake inhibitors for premenstrual syndrome. Cochrane Database Syst Rev. 2013 (6): CD001396.
14. Brown J, PM OB, Marjoribanks J, Wyatt K. Selective serotonin reuptake inhibitors for premenstrual syndrome. Cochrane Database Syst Rev. 2009 (2): CD001396.
15. Sundstrom-Poromaa I, Bixo M, Bjorn I, Nordh O. Compliance to antidepressant drug therapy for treatment of premenstrual syndrome. J Psychosom Obstet Gynaecol. 2000; 21 (4): 205–11.
16. Krattenmacher R. Drospirenon; pharmacology and pharmacokokinetics of unique progestagen. Contraception 2000: 62 (1): 29–38.
17. Pearlstein TB, Bachmann GA, Zacur HA Treatment of premenstrual dysphoric dysoder with a new drospirenon — containing oral contraceptive formulation. Contraception 2005; 72 (6); 414–21 DOI: 10.1016/j. contraception.2005.08.021.
18. Yonkers KA, Brown C, Pearlstein TB, Foegh M, Sampson-Landers C, Rapkin A. Efficacy of a new low-dose oral contraceptive with drospirenone in premenstrual dysphoric disorder. Obstet Gynecol. 2005; 106 (3): 492–501.
19. Lopez LM, Kaptein AA, Helmerhorst FM. Oral contraceptives containing drospirenone for premenstrual syndrome. Cochrane Database Syst Rev. 2012 (2): CD006586.
20. Takeda T, Imoto Y, Nagasawa H et al. Premenstrual Syndrome and Premenstrual Dysphoric Disorder in Japanese Collegiate Athletes. Pediatr Adolesc Gynecol. 2015. Aug; 28 (4): 215–8. DOI: 10.1016/j. jpag.2014.07.006. Epub 2014 Jul 22.
21. Derman O, Kanbur NO, Tokur TE, Kutluk T. Premenstrual syndrome and associated symptoms in adolescent girls. // Eur J Obstet Gynecol Reprod Biol. 2004. Oct 15; 116 (2): 201–6.
22. Steiner M, Peer M, Palova E et al. The premenstrual symptoms screening tool revised for adolescents (PSST-A): prevalence of severe PMS and premenstrual dysphoric disorder in adolescents. Arch Womens Ment Health. 2011. 14: 77–81.
23. Kitamura M, Takeda T., Koga Sh. et al. Relationship between premenstrual symptoms and dysmenorrhea in Japanese high school students. Arch Womens Ment Health. 2012, 15: 131–133 DOI 10.1007/s00737—012—0266—2.
24. Giribela CR, Consolim-Colombo FM, Nisenbaum MG Effects of a combined oral contraceptive containing 20 mcg of ethinylestradiol and 3 mg of drospirenone on the blood pressure, renin-angiotensin-aldosterone system, insulin resistance, and androgenic profile of healthy young women. Gynecol Endocrinol. 2015; 31 (11): 912–5. DOI: 10.3109/09513590.2015.1062860.
25. Shariff A, Keck L, Zlotoff B. Acne vulgaris in the context of complex medical co-morbities: the management of severe acne vulgaris in a female with retinitis pigmentosa utilizing pulse dye laser in conjunction with medical therapy. Dermatol Online J. 2014. Mar 17; 20 (3). pii: doj_21763.
26. Jourabchi N, Rhee SM, Lazarus GS. Premenstrual flares of pyoderma gangrenosum controlled with use of a combined oral contraceptive and antiandrogen (ethinyl estradiol/drospirenone Br J Dermatol. 2016 May; 174 (5): 1096–1097. DOI: 10.1111/bjd.14332. Epub 2016 Jan 28. doi: 10.1155/2013/487143.

Статьи по теме
Видео по теме