Мигрень – первичная форма головной боли, проявляющаяся приступами пульсиру- ющей односторонней головной боли продолжительностью 4–72 часа, сопровождаю- щейся повышенной чувствительностью к свету, звуку, тошнотой и рвотой. Распространенность мигрени в странах европы и США в среднем составляет 14% в популяции (17% среди женщин и 8% среди мужчин). По данным популяционного исследования, проведенного в России в 2009–2011 гг., распространенность мигрени составила 20,8%, что несколько превышает показатели большинства стран (Ayzen- berg I. et al., 2012). ВОЗ включила мигрень в список 19 заболеваний, в наибольшей степени нарушающих социальную адаптацию пациентов. Мигрень обычно возникает в молодом возрасте, до 20 лет. В детском возрасте забо- левание чаще встречается у мальчиков, а в половозрелом возрасте женщины в 2,5– 3 раза чаще болеют, чем мужчины. В возрасте 35–45 лет частота и интенсивность мигренозных приступов достигают максимума, а после 55–60 лет течение болезни облегчается, или приступы вовсе проходят, хотя у некоторых пациентов типичные приступы могут сохраняться даже в преклонном возрасте (Амелин А.В. и др., 2011). Выделяют две основные формы мигрени: мигрень без ауры (МбА), наиболее ча- стая форма заболевания, на которую приходится до 80% случаев, и мигрень с аурой (МА) – 20% всех случаев мигрени. Основным клиническим проявлением МбА являет- ся болевой приступ. При МА, напротив, основным проявлением заболевания являет- ся аура. Головная боль может сопровождать ауру или следовать за ней. Боль при МА может носить типично мигренозный, а также немигренозный характер, напоминая головную боль напряжения, или вовсе отсутствовать (так называемая «обезглавлен- ная мигрень»). В качестве особой формы мигрени выделяют хроническую мигрень; осложнения мигрени, которые случаются крайне редко. этиология и патогенез Мигрень является наследственным заболеванием. В настоящее время описано око- ло 40 различных мутаций при мигрени, ответственных за клиническое и психофи- зиологическое разнообразие заболевания. Показано, что для пациентов с мигре- нью характерна повышенная возбудимость нейронов коры головного мозга и три- гемино-васкулярной системы. Активация тригемино-васкулярной системы (ТВС) сопровождается выбросом из окончаний тригеминального нерва болевых про- воспалительных пептидов-вазодилататоров (в первую очередь, кальцитонин-ген- связанного пептида (КГСП или CGRP), а также нейрокинина А и субстанции Р. Воз- никающие затем нейрогенное воспаление и вазодилатация приводят к активации болевых рецепторов в стенке сосудов ТМО. Возникновение мигренозного приступа связывают с гипервозбудимостью центральных нейронов, которая формируется в результате комбинации наследственных и комплекса эндогенных/экзогенных фак- торов (Bendtsen L. et al., 2012). Междисциплинарная неврология 173 Провоцирующие факторы Течение мигрени наряду с наследственными факторами определяется множеством внеш- них и внутренних факторов, провоцирующих приступ. Причем не один фактор, а их ком- бинация способствует преодолению «порога мигрени» и запускает мигренозный приступ. избегание провокаторов, индивидуальных для каждого пациента, способно сокра- тить число приступов мигрени. Диагностика и клинические проявления мигрени Диагностика мигрени является клинической, т.е. основывается на анализе жалоб, данных анамнеза и объективного осмотра. Мигрень без ауры Описание: повторяющиеся головные боли, проявляющиеся приступами (атаками) цефалгии продолжительностью 4–72 часа. Типичными проявлениями являются од- носторонняя локализация боли, пульсирующий характер, средняя или значитель- ная интенсивность, ухудшение головной боли от обычной физической активности и наличие таких сопровождающих симптомов, как тошнота и или рвота, фотофобия и фонофобия (табл. 12.2). Продолжительность приступа в детском возрасте короче (2–48 часов). У детей так- же нередко бывает двусторонняя головная боль, и интенсивность ее менее выра- жена, чем у взрослых. Для взрослых характерна односторонняя головная боль – гемикрания, как пра- вило, бывает чередование сторон, однако двусторонний характер головной боли при наличии других диагностических признаков не исключает диагноза «мигрень». Мигрень с аурой Ранее используемые термины: классическая мигрень, ассоциированная мигрень, офтальмическая мигрень, гемипарестетическая или афатическая мигрень, ослож- ненная мигрень. Описание: расстройство, проявляющееся повторяющимися эпизодами обрати- мых локальных неврологических симптомов (аурой), обычно постепенно нараста- ющих в течение 5–20 минут и продолжающихся не более 60 минут. Головная боль с характеристиками мигрени без ауры, как правило, следует за симптомами ауры. В редких случаях головная боль может отсутствовать совсем или не иметь мигре- нозных черт (табл. 12.3). Наиболее часто в клинической практике встречается мигрень с типичной аурой. При этой форме у пациентов имеются полностью обратимые зрительные, чувстви- тельные и/или речевые симптомы, но нет двигательных и стволовых нарушений. Остальные формы МА встречаются крайне редко. При типичной клинической картине диагностика мигрени осуществляется по- сле беседы, осмотра пациента и анализа соответствия клинических проявлений диагностическим критериям. Дополнительные исследования проводятся толь- ко при наличии показаний, главное из которых – подозрение на симптоматический характер, т. е. сомнение в вероятном клиническом диагнозе мигрени, а также при наличии сигналов опасности (табл. 12.1.) (Evers S. et al., 2009; Lipton R.B., Bigal M.E., 2006). Необходимо отметить, что у многих пациентов с мигренью при проведении стандарт- ной МРТ могут обнаруживаться единичные гиперинтенсивные очаги в субкортикаль- ном белом веществе. Механизм их возникновения остается неясным, однако замече- но, что риск повреждения белого вещества при мигрени увеличивается при длитель- ном течении заболевания и большой частоте приступов (Табеева Г.Р., 2011). Лечение мигрени Мигрень является неизлечимым заболеванием в силу своей наследственной приро- ды. Главная цель лечения мигрени – улучшение качества жизни пациентов. Лечение мигрени включает: • Образование и обучение пациента. • Купирование острого приступа. • Профилактическое лечение. образование и обучение пациента информационная беседа должна включать общие понятия о мигрени, объяснять ри- ски при мигрени и связь с гормональным фоном, выявлять индивидуальные для каж- дого пациента триггеры мигрени и мотивировать к изменению образа жизни. Важ- ным является обучение правильному применению препаратов и ведению дневни- ка головной боли, что способствует активному участию пациента в процессе лече- ния. Образование и обучение пациентов с мигренью формируют чувство контроля над заболеванием, увеличивают приверженность лечению, повышают удовлетво- ренность терапией (Осипова В.В. и соавт., 2017). Купирование острого приступа мигрени Начинать лечение головной боли следует как можно раньше. Необходимо оценить у пациента факторы риска сосудистых заболеваний и наличие заболеваний сердца и сосудов для того, чтобы иметь возможность назначать вазоконстрикторы (трипта- ны и дигидроэрготамин) или отказаться от их применения. Наиболее оправданным считается поэтапное лечение, каждый этап которого вклю- чает в себя минимум три шага (лекарственное средство рекомендуют использовать в трех приступах, чтобы оценить эффективность) перед переходом к следующему. Этим достигается наиболее эффективное и обоснованное лечение (Olesen J. et al., 2006). 176 Первый этап состоит в применении нестероидных противовоспалительных препа- ратов (НПВП) и противорвотных препаратов, если это необходимо: метоклопрамид или домперидон, которые используются обычно для купирования легких приступов мигрени и приступов средней тяжести. В табл. 12.4 суммированы данные по эффек- тивности анальгетиков в купировании приступа мигрени. Допустимо использование анальгетиков не более 14 дней в месяц, чтобы избежать злоупотребления лекарствами и развития абузусной головной боли. Второй этап состоит из применения триптанов (высокий уровень рекомендаций) (табл. 12.5). Триптаны могут быть эффективными в любое время лечения мигреноз- ных атак, однако их эффект тем лучше, чем раньше начато лечение. Представителем группы триптанов – селективных агонистов серотониновых сосу- дистых 5-HT1B и нейрональных 5-HT1D рецепторов является Релпакс® (элетриптан). Препарат применяется для купирования приступов мигрени с аурой или без ауры. Релпакс® относится к триптанам последнего поколения, обладает наибольшей кар- диобезопасностью в связи с минимальным констрикторным действием на коронар- ные артерии. Релпакс® следует принимать как можно раньше при появлении мигренозной голов- ной боли, однако препарат эффективен и на более поздней стадии приступа мигре- ни. Рекомендуемая начальная доза препарата Релпакс® составляет 40 мг. если мигре- нозная головная боль возобновляется в течение 24 часов, то Релпакс® можно назна- чить повторно в той же дозе. если необходима вторая доза, ее следует принимать не ранее чем через 2 часа после первой дозы. Суточная доза не должна превышать 160 мг. Релпакс® (элетриптан) входит в клинические рекомендации по лечению ми- грени и в стандарт МЗ РФ медицинской помощи при мигрени. В сравнении с суматриптаном элетриптан проявляет значительно большую се- лективность в отношении серотониновых рецепторов, расположенных в сонных артериях, чем в отношении серотониновых рецепторов, расположенных в коро- нарных и бедренных артериях. По клинической эффективности Релпакс® (эле- триптан) 40 мг превосходит суматрипран 100 мг как в отношении купирования приступов мигрени, так и по уменьшению сопутствующих симптомов (тошнота, свето- и звукобоязнь). Триптаны не должны назначаться во время ауры и должны использоваться в самом начале головной боли для большей эффективности. Пациенты могут по-разному реагировать на различные виды триптанов. У тех пациентов, у которых нет эффекта от одного вида триптанов, возможно, будет эффективен другой триптан. Для пра- вильной оценки эффективности триптанов их нужно использовать как минимум в течение трех приступов. Нужно помнить, что триптаны нельзя использовать боль- ше 9 дней в месяц, чтобы избежать злоупотребления и развития абузусной голов- ной боли. Кроме того, при назначении триптанов необходимо помнить о противо- показаниях к их назначению, среди которых основными являются наличие у па- циента иБС, ТиА или инсульта в анамнезе, заболеваний периферических сосудов конечностей, неконтролируемой артериальной гипертензии и возраст моложе 18 и старше 65 лет. Профилактическое лечение мигрени Профилактическое лечение мигрени назначается пациентам, у которых было 2–3 и более приступа в месяц, или 8 и более дней с мигренью в месяц, а также паци- ентам с тяжелыми и пролонгированными аурами, даже если приступы не очень ча- стые. Кроме того, профилактическое лечение мигрени может быть рекомендовано в случаях, когда имеются противопоказания, недостаточная эффективность или зло- употребление средствами для купирования приступов (Lipton R.B. et al., 2005). В качестве лекарственных средств первого выбора для профилактики мигрени реко- мендуют назначать бета-адреноблокаторы (метопролол, пропранолол), антиконвульсанты (топирамат, вальпроевую кислоту); ботулинический токсин типа А – гемагглю- тинин комплекс (только для ХМ) и моноклональные антитела (мАТ) к кальцитонин- ген-родственному пептиду (КГРП) или его рецепторам. Назначение вальпроевой кис- лоты нежелательно женщинам с детородным потенциалом в силу высокого риска те- ратогенного действия (табл. 12.6). Моноклональные антитела (мАТ) к основному болевому медиатору мигрени кальцитонин-ген-родственному пептиду (КГРП) или его рецепторам представляют собой первый класс препаратов, специально разработанных для таргетной (пато- генетически обоснованной) профилактической терапии эпизодической и хронической мигрени; мАТ рекомендованы для профилактики мигрени у взрослых, кото- рые имеют по крайней мере 4 дня с мигренью в течение месяца. Так, например, эренумаб является мощным и специфичным конкурентом CGRP за связывание с ре- цептором и тем самым подавляет его действие на рецептор. Показано, что концен- трация CGRP значительно увеличивается во время приступа мигрени и возвраща- ется к норме после его разрешения. Эренумаб продемонстрировал эффективность при лечении эпизодической и хронической мигрени в нескольких клинических ис- следованиях. Рекомендуемая доза – 70 мг 1 раз в 4 недели. У некоторых пациен- тов клинический эффект может достигаться при применении дозы 140 мг 1 раз в 4 недели. Большинство нежелательных реакций у пациентов, получавших эренумаб, были легкой или средней степени тяжести. Образование антител к эренумабу не влияло на его эффективность или безопасность. Лекарственные взаимодействия при одновременном применении препаратов, которые являются субстратами, индукторами или ингибиторами изоферментов цитохрома P450, представляются маловероятными. В качестве средств второго выбора для профилактики мигрени используют бета-бло- катор (атенолол), антидепрессанты (амитриптилин, венлафаксин) и антагонист ре- цепторов ангиотензина II (кандесартан) (табл. 12.6). При выборе препарата для профилактики необходимо принимать во внимание со- путствующие заболевания. В частности, стараться выбирать препарат, который так- же эффективен при лечении сопутствующей патологии, и не назначать противопо- казанные при этом лекарственные средства. Также необходимо избегать терапии со- путствующего заболевания, которая могла бы способствовать обострению мигрени. Пациенты должны вести дневник для оценки эффективности профилактического ле- чения и повышения комплаентности. Начинать терапию следует с минимальных доз, затем наращивать дозу до получения клинического эффекта или развития побочных эффектов. Не следует быстро отказываться от препаратов, которые кажутся неэф- фективными; 2–3 месяца – это минимальный срок для развития и оценки эффекта большинства профилактических средств. Длительность профилактической терапии составляет от 6 месяцев до 1 года. Профилактическое лечение мигрени считается эф- фективным, если частота мигренозных приступов сокращается на 50% и более в те- чение 3 месяцев. Для повышения эффективности профилактического лечения пациентам следует вы- полнять рекомендации по модификации образа жизни, в первую очередь – исклю- чение потенциальных триггеров приступов мигрени и факторов хронизации заболе- вания. Кроме того, используют немедикаментозные методы, среди которых наиболь- шей эффективностью (уровень доказательности А) обладают биологическая обратная связь (БОС) и когнитивно-поведенческая терапия (КПТ), направленная на преодоле- ние стресса и коррекцию болевого поведения. Умеренный эффект (недостаточный уровень доказательности) имеют физиотерапия, иглоукалывание и остеопатические техники. При наличии у пациентов с мигренью выраженной дисфункции перикрани- альных мышц могут быть полезны постизометрическая релаксация, массаж воротни- ковой зоны, мануальная терапия, лечебная гимнастика (Bronfort G. et al., 2004). 182 Список литературы 1. Ayzenberg I., Katsarava Z., Sborowski A., Chernysh M., Osipova V., Tabeeva G., Yakhno N., Steiner T.J.; Lifting the Burden. The prevalence of primary headache disorders in Russia: a countrywide survey. Cephalalgia. 2012;32(5):373–381. 2. Амелин А.В., Игнатов Ю.Д., Скоромец А.А., Соколов А.Ю. Мигрень (патогенез, клиника, лечение). М.: МЕДпресс; 2011. 265 с. 3. Evers S., Afra J., Frese A. et al. EFNS guideline on the drug treatment of migraine—report of an EFNS task force. Eur J Neurol. 2009;16:968–981. 4. Lipton R.B., Bigal M.E. Differential diagnosis of primary headaches: An algorithm – based approach – mi- graine and others headaches. Informa Taylor &Francis Group. 2006:145–153. 5. The International Classification of Headache Disorders, 3rd edition (ICHD-3). Cephalalgia. 2018;38(1):1-211. 6. Табеева Г.Р., Яхно Н.Н. Мигрень. М.: ГЭОТАР-Медиа; 2011. 620 с. 7. Bendtsen L., Birk S., Kasch H. et al. Reference programme: diagnosis and treatment of headache disorders and facial pain. Danish Headache Society, 2nd ed., 2012. J Headache Pain. 2012 Feb;13(Suppl 1):3. 8. Инструкция по медицинскому применения препарата Релпакс®. 9. Осипова В.В., Филатова Е.Г., Артеменко А.Р. и др. Диагностика и лечение мигрени: рекомендации рос- сийских экспертов. Журнал неврологии и психиатрии им. С.С. Корсакова. 2017;1(2):28–42. doi: 10.17116/ jnevro20171171228-42. 10. Diener H.C., Ryan R., Sun W., Hettiarachchi J. The 40-mg dose of eletriptan: comparative efficacy and tolerabilityversussumatriptan100 mg.EurJNeurol.2004;11(2):125–134.doi:10.1046/j.1351-5101.2003.00730.x. 11. Инструкция по медицинскому применению препарата Иринэкс ЛП-006083. 12. Lipton R.B., Diamond D., Freitag F., Bigal M.E. et al. Migraine prevention patterns in a community sample. Results from the American Migraine Prevalence and Prevention (AMPP) study. Headache. 2005;45:792. 13. Olesen J., Goadsby P.J., Ramadan N., Tfelt-Hansen P., Welch K.M. The Headaches, 3rd edn. Philadelphia: Lippincott Williams Wilkins; 2006:1169. 14. Bronfort G., Nilsson N., Haas M. et al. Non-invasive physical treatments for chronic/recurrent headache. Co- chrane Database Syst Rev. 2004;3:CD001878.
