Особенности терапии боли в нижней части спины у пациентов с противопоказаниями к нестероидным противовоспалительным препаратам

Одной из наиболее частых форм болевого синдрома (БС) является боль в нижней части спины (БНС). К болям внизу спины относят боли, локализованные в спине между верхней границей XII пары ребер и ягодичными складками.

БНС представляют социально значимую проблему из-за высокой распространенности и больших экономических потерь для общества. Считается, что до 90% людей хотя бы раз в жизни испытывали БНС. БНС — самая частая причина временной нетрудоспособности пациентов на амбулаторном приеме практического невролога.

Такая высокая частота представленности БНС в популяции обусловлена особенностями биомеханики позвоночника: максимальные осевые нагрузки приходятся именно на поясничный отдел, в котором движения в разных направлениях (флексия, экстензия, ротация) осуществляются со значительной амплитудой, что приводит к травматизации как плотных, так и мягких тканей, создавая предпосылки для возникновения БС.

В зависимости от причины возникновения выделяют первичный (неспецифический) и вторичный (специфический) синдромы БНС [1–3]. В основе первичных БНС лежат дегенеративно-дистрофические изменения позвоночника: межпозвонковых дисков и фасеточных суставов с последующим вовлечением в процесс связок, мышц, сухожилий и фасций [2]. Обычно неспецифическая БНС (нБНС) имеет доброкачественное течение, регрессирует или значительно уменьшается на протяжении 4–6 нед [4].

Вторичные БНС являются следствием воспалительного, травматического, опухолевого, инфекционного процессов (остеомиелит, туберкулез, саркоидоз), метаболических нарушений (остеопороз), заболеваний внутренних органов брюшной полости и органов малого таза, повреждения мышц и т.д. Частота возникновения вторичных болей не превышает 8–10%, однако именно их в первую очередь необходимо исключать врачу при диагностическом исследовании. Заподозрить вторичный характер боли помогает концепция «красных флагов» [2, 3]:

• дебют стойкой боли в спине до 15 и после 50 лет;
• немеханический характер боли (боль не уменьшается в покое);
• постепенное усиление болей;
• наличие онкологических заболеваний в анамнезе;
• возникновение боли на фоне лихорадки, снижения массы тела;
• длительная скованность по утрам;
• симптомы поражения спинного мозга;
• изменения в данных лабораторных обследований (кровь, моча).

В зависимости от длительности БС выделяют острую (до 4 нед), подострую (от 4 до 12 нед) и хроническую (более 12 нед) БНС.

Как правило, невролог занимается лечением нБНС. Чаще всего нБНС страдают люди трудоспособного возраста от 30 до 55 лет с максимальной распространенностью в возрасте 30–39 лет [3]; нБНС встречается у пациентов, чья профессиональная деятельность связана с монотонной физической работой, поднятием тяжестей, статической нагрузкой на позвоночник. Чаще всего для нБНС характерно острое или подострое течение со снижением интенсивности боли на протяжении 4–6 нед. Вместе с тем в 5–15% случаев наблюдается формирование хронического БС [5]. В значительном количестве случаев в основе ее формирования — дегенеративные изменения суставных поверхностей, изменения хрящевой ткани, мышечный спазм. Большую роль в трансформации острой боли в хроническую играют эмоциональные факторы. Установлено, что депрессивные и тревожные нарушения, отсутствие активных копинг-стратегий лежат в основе неадаптивного поведения пациента, способствуя хронизации боли.

Источником болевых ощущений при нБНС являются дегенеративно-дистрофические изменения разных структур позвоночника, которые вызывают активацию ноцицепторов — свободных нервных окончаний, воспринимающих повреждающие стимулы. Они выявлены в надкостнице позвонков, наружной трети фиброзного кольца межпозвонковых дисков, твердой мозговой оболочки, фасетчатых суставах, желтой и межостистой связках, паравертебральных мышцах, чувствительных и вегетативных ганглиях [1, 4, 6]. Появление патологического процесса в каждом из этих анатомических образований может приводить к раздражению ноцицепторов и возникновению боли.

Важной причиной развития нБНС является мышечный спазм. Он возникает как результат болевой импульсации, идущей от пораженных суставов, дисков и связок. Вследствие ноцицептивной импульсации происходит рефлекторное напряжение мышц, которое вначале имеет защитный характер и иммобилизирует пораженный позвоночно-двигательный сегмент. Однако, сохраняясь длительно, мышечный спазм приобретает патологический характер и становится фактором, поддерживающим боль.

К числу самых распространенных лекарственных средств, используемых в клинической практике для лечения нБНС, относятся нестероидные противовоспалительные препараты (НПВП). Их широкое применение при данной патологии объясняется наличием анальгетического и противовоспалительного эффектов. Механизм действия НПВП заключается в ингибировании фермента циклооксигеназы (ЦОГ), который играет ведущую роль в синтезе метаболитов арахидоновой кислоты (простагландинов и др.), усиливающих воспалительный процесс и непосредственно участвующих в формировании болевых ощущений.

Однако, будучи эффективными в отношении боли и воспаления, эти лекарственные средства обладают рядом побочных эффектов. В целом побочные эффекты встречаются примерно в 25% случаев, а у 5% больных могут представлять серьезную угрозу для жизни. Особенно высок риск побочных эффектов у людей пожилого и старческого возраста, которые составляют более 60% потребителей НПВП [7]. Так, использование неселективных ингибиторов ЦОГ связано с риском развития гастроинтестинальных осложнений. Селективные ингибиторы ЦОГ-2 оказывают минимальное ульцерогенное действие, но при этом повышают кардиоваскулярные риски [8]. Селективная ингибиция ЦОГ-1 вызывает гиперсенситивные реакции.

НПВП-гастропатии

Механизм НПВП-гастропатий складывается из локальных и системных эффектов ингибирования ЦОГ-1. Самыми частыми побочными эффектами НПВП становятся диспептические явления: тошнота и рвота. НПВП-гастропатия определяется как патология верхних отделов желудочно-кишечного тракта, возникающая в связи с приемом НПВП и характеризующаяся повреждением слизистой оболочки (развитие эрозий, язв и их осложнений — желудочно-кишечное кровотечение, перфорация и нарушение проходимости желудочно-кишечного тракта). Увеличивают риск гастропатии возраст, наличие в анамнезе язвенной болезни, желудочно-кишечного кровотечения, прием стероидов. Это чрезвычайно опасный побочный эффект, который может привести к фатальным осложнениям (перфоративные язвы, желудочные кровотечения).

Коварство НПВП-гастропатий заключается в их «молчании». Показано, что нет прямой корреляции между язвообразованием и диспепсией. Примерно у 40% пациентов с эрозивным гастритом отсутствуют какие-либо симптомы диспепсии, а у 50% больных с диспепсией при эндоскопии не обнаруживается патологических изменений [7].

Кардиоваскулярный риск

Особое внимание в настоящее время привлечено к потенциальному кардиоваскулярному риску, связанному с селективными по отношению к ЦОГ-2 препаратами. Большинство исследований свидетельствует, что кардиоваскулярный риск имеет значение только для страдающих кардиоваскулярными заболеваниями и по фатальным последствиям значительно ниже гастроинтестинального риска. В настоящее время получены убедительные клинические данные о том, что умеренное увеличение риска кардиоваскулярных осложнений является класс-специфическим эффектом НПВП и не зависит от их селективности по отношению к ЦОГ-2 [7]. Почечная регуляция артериального давления во многом определяется активностью ЦОГ-2, поэтому любые НПВП, селективные и неселективные, способны оказывать прогипертензивное действие.

Гиперсенситивные реакции

Наиболее известной гиперсенситивной реакцией является респираторный тип реакции (бронхоспазм или аспириновая астма). Гиперсенситивность к ацетилсалициловой кислоте встречается у 5–20% пациентов, страдающих астмой. У этих больных, как правило, могут развиваться перекрестные реакции с другими НПВП, по химической структуре отличающимися от ацетилсалициловой кислоты, но в наибольшей степени блокирующих ЦОГ-1. В значительной степени гиперсенситивные реакции связаны с ЦОГ-1-ингибицией [7].

В итоге назначение НПВП ряду пациентов с сопутствующей соматической патологией, в первую очередь гастропатией, артериальной гипертензией и ишемической болезнью сердца, бронхиальной астмой, противопоказано.

Как было сказано, БС при нБНС в значительной степени обусловлен наличием сопутствующего мышечного спазма — рефлекторного мышечно-тонического синдрома. При выраженном мышечном спазме, который способствует не только усилению, но и хронизации боли, необходимо использование центральных миорелаксантов. Воздействуя на интернейроны спинного мозга, они прерывают порочный круг импульсации от ноцицепторов в структурах позвоночника к мышцам, а восходящие болевые импульсы — от рецепторов спазмированных мышц. Снижая мышечное напряжение, миорелаксанты уменьшают интенсивность боли и улучшают подвижность позвоночника.

Таким образом, медикаментозная терапия нБНС, как правило, представлена комбинацией НПВП и миорелаксантов.

Принципиально иным механизмом действия обладает флупиртин (Нолодатак^®) — неопиоидный анальгетик центрального действия. Механизм действия флупиртина основан на селективной активации нейрональных калиевых каналов нейронов заднего рога, посредством чего достигаются фармакотерапевтические эффекты препарата: анальгетический и миорелаксирующий.

Аналгезирующее действие флупиртина (Нолодатака) обусловлено преимущественно его непрямым антагонизмом с N-метил-D-аспартат-рецепторами (NMDA-рецепторами). Препарат вызывает открытие потенциалнезависимых калиевых каналов, что приводит к стабилизации мембранного потенциала нервной клетки. Установлено, что влияние на ток ионов калия опосредовано воздействием препарата на систему регуляторного G-белка [9]. Это вызывает угнетение активности NMDA-рецепторов и как следствие — блокаду нейрональных ионных каналов кальция, снижение внутриклеточного тока ионов кальция, угнетение возбуждения нейрона в ответ на ноцицептивные стимулы (аналгезия). В результате нарушается формирование ноцицептивной сенситизации и феномена «wind-up» — увеличения нейронального ответа на повторные болевые стимулы. Это в свою очередь предотвращает усиление боли и переход ее в хроническую форму, а при уже имеющемся хроническом БС способствует его уменьшению. Установлено также модулирующее влияние флупиртина на перцепцию боли через нисходящую норадренергическую систему.

Антиспастическое действие на мышцы вызвано блокированием передачи возбуждения на мотонейроны и промежуточные нейроны, приводящим к снятию мышечного напряжения. В связи с этим нормализация повышенного мышечного тонуса происходит только в области боли, не вызывая снижения мышечной силы.

Итак, флупиртин (Нолодатак^®) имеет сочетанный анальгетичекий и миорелаксирующий эффекты.

Кроме того, флупиртин (Нолодатак^®) обладает высоким профилем безопасности. Демонстрируя силу анальгетического эффекта, сопоставимую с НПВП, флупиртин лишен побочных действий, присущих последним: не оказывает ульцерогенного действия, не повышает артериального давления, не влияет на свертываемость крови. Также флупиртин не вызывает угнетения дыхания, формирования зависимости и привыкания, чем выгодно отличается от опиоидных анальгетиков.

Таким образом, флупиртин (Нолодатак^®) может быть препаратом выбора у пациентов, имеющих противопоказания к назначению НПВП: больные, страдающие гастропатиями, ишемической болезнью сердца, артериальной гипертензией, бронхиальной астмой.

При ведении пациентов, страдающих нБНС и имеющих противопоказания к назначению НПВП, большое место отводится немедикаментозным методам лечения. Широко представлено физиотерапевтическое лечение: лазеротерапия, динамические и синусоидально модулированные токи, чрескожная электронейростимуляция, электрофорез с анестетиками. Включение в алгоритм лечения методов немедикаментозной коррекции не только двигательного, но и дыхательного стереотипов является обоснованным и необходимым. Наиболее эффективны методы, основанные на принципе биологической обратной связи, и мануальная терапия. В европейских рекомендациях короткий курс лечения с помощью мануальной терапии и рефлексотерапии рекомендован к рассмотрению как один из методов выбора в лечении хронической нБНС [10].

Для профилактики обострений нБНС необходимо избегать провоцирующих факторов (подъем тяжестей, длительное статическое положение, переохлаждение), регулярно заниматься лечебной гимнастикой.

Литература

1. Алексеев В.В. Диагностика и лечение болей в пояснице. Consilium Medicum. 2002; 4 (2): 96–102. / Alekseev V.V. Diagnostika i lechenie bolei v poiasnitse. Consilium Medicum. 2002; 4 (2): 96–102. [in Russian]
2. Яхно Н.Н. Боль. Руководство для врачей и студентов. М., 2009. / Iakhno N.N. Bol’. Rukovodstvo dlia vrachei i studentov. M., 2009. [in Russian]
3. Павленко С.С. Боли в нижней части спины (эпидемиология, клинико-диагностическая классификация, современные направления в диагностике, лечении и стандартизации медицинской помощи). Новосибирск: Сибмедиздат НГМУ, 2007. / Pavlenko S.S. Boli v nizhnei chasti spiny (epidemiologiia, kliniko-diagnosticheskaia klassifikatsiia, sovremennye napravleniia v diagnostike, lechenii i standartizatsii meditsinskoi pomoshchi). Novosibirsk: Sibmedizdat NGMU, 2007. [in Russian]
4. Pengel L, Herbert R, Maher C, Refshauge K. Acute low back pain: systematic review of its prognosis. BMJ 2003; 327: 323–6.
5. Никифоров А.С., Коновалов А.Н., Гусев Е.И. Клиническая неврология. В 3 т. М.: Медицина, 2002. / Nikiforov A.S., Konovalov A.N., Gusev E.I. Klinicheskaia nevrologiia. V 3 t. M.: Meditsina, 2002. [in Russian]
6. Кукушкин М.Н., Хитров Н.К. Общая патология боли. М.: Медицина, 2004. / Kukushkin M.N., Khitrov N.K. Obshchaia patologiia boli. M.: Meditsina, 2004. [in Russian]
7. Данилова А.Б., Данилов Ал.Б. Управление болью. Биопсихосоциальный подход. М.: АММ ПРЕСС, 2012. / Danilova A.B., Danilov Al.B. Upravlenie bol’iu. Biopsikhosotsial’nyi podkhod. M.: AMM PRESS, 2012. [in Russian]
8. McGettigan P, Henry D. Cardiovascular risk and inhibition of cyclooxygenase. A systematic review of the observational studies of selective and nonselective inhibitors of cyclooxygenase. JAMA 2006; 296 (13): 1–12.
9. Kornhuber J, Bleich S, Wiltfang J et al. Flupirtine shows functional NMDA receptor antagonism by enhancing Mg+ block via activation of voltage independent potassium channels. J Neural Transm 1999; 106 (9–10): 857–67.
10. Курушина О.В., Барулин А.Е., Данилов А.Б. Миофасциальный болевой синдром. РМЖ. Спец. вып. Болевой синдром. 2015; с. 22–6. / Kurushina O.V., Barulin A.E., Danilov A.B. Miofastsial’nyi bolevoi sindrom. RMZh. Spets. vyp. Bolevoi sindrom. 2015; s. 22–6. [in Russian]