Панические атаки (клиника, диагностика, принципы лечения)

Панические атаки (клиника, диагностика, принципы лечения)

Введение: исторические аспекты
Патологическая тревога стала вычленяться в ряду психических расстройств в начале XIX в., что по времени совпадает с индустриализацией и редукцией уровня опасно- сти в обществе. До этого тревога не воспринималась как собственно заболевание, а скорее как социальный стресс и/или причина психических болезней. На протяжении XIX в. и первой половины XX в. при описании тревожных синдромов исследователи фокусировались на наиболее ярких соматических проявлениях тревоги, что отраз- илось в терминологии тревожных состояний (Da Costa (1871) – «синдром беспокой- ного сердца», Lewis (1917) – «синдром усилия», Oppenheimer (1918) – «нейроциркуля- торный синдром»). Параллельно разрабатывалась концепция тревожного невроза, на которую значительное влияние оказали работы Freud. его описание «тревожных атак» послужило базисом для клинического выделения тревожных состояний, назы- ваемых сегодня «паническими атаками» (Freud S., 1953).
исследования D. Klein в 1960-х гг., показавшие различный ответ на лечение двух компо- нентов тревожного невроза, привели к его разделению на два независимых расстрой- ства. Термин «паническая атака» закрепился за острыми тревожными приступами, в то время как состояние, характеризующееся умеренной, перманентной тревогой, полу- чило название «генерализованное тревожное расстройство» (Klein D.F., 1964). Перво- начально эта концепция была адаптирована в классификационной номенклатуре RDC в США (1975), а затем в классификации МКБ-10 (1997). Начиная с 1970–1980-х гг. паниче- ское расстройство (ПР) стало одним из наиболее узнаваемых тревожных расстройств.
Диагностика и клиническая феноменология панической атаки
Паническая атака (ПА) – уникальный комплекс симптомов, характеризующийся па- роксизмальной тревогой, который невозможно спутать с другими психическими тре- вожными феноменами. Диагностика ПА не вызывает затруднений.
ПА характеризуется приступом страха (часто сопровождающимся чувством немину- емой гибели) или тревогой и/или ощущением внутреннего напряжения в сочетании с 4 или более из списка панико-ассоциированных симптомов (табл. 6.1). интенсивность основного критерия ПА – приступообразной тревоги может варьи- ровать в широких пределах от выраженного аффекта паники до ощущения внутрен- него напряжения. Аффект паники в ПА блестяще описал Лев Николаевич Толстой: «...Я попытался стряхнуть этот ужас... Я пробовал думать о том, что занимало меня, но все это стало ничто. Все заслонял ужас за свою погибающую жизнь...» («Записки сумасшедшего»).

Однако встречаются пациенты, которые, напротив, отрицают наличие тревоги в мо- мент пароксизма и указывают только на ощущение внутреннего напряжения (экви- валент тревоги). В последнем случае, когда на первый план выступает вегетативная составляющая, говорят о «нестраховой» ПА или о «панике без паники». Другие стра- ховые феномены (страх смерти, страх потери контроля) практически не встречаются в структуре «нестраховых» атак. В то же время «нестраховые» атаки, так же как и ти- пичные атаки, приводят к изменению поведения пациента сразу после первых атак. Поэтому в современных классификациях основополагающим для диагностики ПР считается изменение поведения, связанное с атаками. Атаки, обедненные эмоцио- нальными проявлениями, чаще встречаются в терапевтической и неврологической практике. Например, до 40% пациентов с неишемическими кардиалгиями, наблю- даемые кардиологами, имеют ПА (Beitman B.D. et al., 1987). Высокая частота встре- чаемости «нестраховых» ПА описана у пациентов с обструктивными заболеваниями легких. Кроме того, по мере повторяемости атак интенсивность страха уменьшается. Согласно диагностическим критериям в ПА должно быть представлено как минимум 4 из 13 панико-ассоциированных симптомов. Однако критерий, касающийся наличия не менее 4 симптомов атаки из списка, не является абсолютно жестким. Как правило, у пациентов наряду с «развернутыми» атаками наблюдаются частые приступы, ограни- чивающиеся 2–3 симптомами («малые» ПА). Помимо представленных в списке симпто- мов атаки могут быть другие симптомы, чаще всего конверсионные (ощущение кома в горле, нарушение походки, нарушение зрения или слуха, судороги в руках или ногах, псевдопарезы и т. д.). Однако наличие свыше 5–6 атипичных (непанико-ассоциииро- ванных) симптомов атаки ставит диагноз ПА под сомнение (Вейн А.М. и соавт., 2004). У разных пациентов комбинация симптомов широко варьирует. Для индивидуаль- ных атак также характерна «подвижность» комбинации симптомов (замена одного симптома на другой или присоединение новых симптомов) от одной атаки к другой. Появление «незнакомых» для пациента симптомов может явиться для него дополни- тельным дистрессом.
Междисциплинарная неврология
Таблица 6.1. Панико-ассоцированные симптомы (ВОЗ. Международная классификация болезней (10-й пересмотр). Классификация психических и поведенческих расстройств, 1994)
1. Пульсация, сильное сердцебиение, учащенный пульс 2. Потливость
3. Озноб, тремор, ощущение внутренней дрожи
4. Ощущение нехватки воздуха, одышка
5. Затруднение дыхания, удушье
6. Боль или дискомфорт в левой половине грудной клетки
7. Тошнота или абдоминальный дискомфорт
8. Ощущение головокружения, неустойчивость, легкость в голове или предобморочное состояние 9. Ощущение дереализации, деперсонализации
10. Страх сойти с ума или совершить неконтролируемый поступок
11. Страх смерти
12. Ощущение онемения или покалывания (парестезии) в конечностях
13. Ощущение прохождения по телу волн жара или холода
89
Наиболее частые и постоянные соматические симптомы в структуре атаки – карди- альные ощущения (нарушение кардиального ритма, дискомфорт в левой половине грудной клетки или кардиалгии). Кардиальные и другие вегетативные симптомы па- ники, как правило, оцениваются пациентами как основное и ведущее проявление бо- лезни, в то время как тревожно-фобическая симптоматика зачастую игнорируется. Наблюдаемое повышение артериального давления (АД) и частоты сердечных сокра- щений (ЧСС) усугубляет представление пациента об атаке как соматическом страда- нии. Это приводит к ошибочной диагностике «гипертонического криза» и широко- му использованию гипотензивных и антиаритмических средств у данной категории больных. Страх возникновения катастрофических осложнений «гипертонического» криза обусловливает поведение больного, который при появлении любых соматиче- ских ощущений измеряет АД. Сама процедура измерения в силу фобического пове- дения пациента приобретает актуальное значение и может сопровождаться гипер- тензивной реакцией (так называемая «реакция белого халата»). Это затрудняет уста- новление истинных уровней АД.
Мониторирование АД и ЧСС у больных с ПР показало, что имеется некоторая активация этих показателей в периоды атак и тревожного ожидания атаки, а среднесуточные пара- метры не отличаются от таковых у здоровых лиц. Однако выраженные изменения АД и ЧСС наблюдаются только в развернутых атаках, а у 20% больных субъективные симпто- мы вообще не сопровождаются объективными вегетативными сдвигами. Проведенное нами мониторирование гемодинамических показателей у больных также показало, что ПА лишь в трети случаев сопровождались объективным увеличением и АД, и ЧСС, у 60% пациентов – увеличением ЧСС (Воробьева О.В. соавт., 2000). Особенностью гипертен- зивных эпизодов во время паники является их тесная связь с повышением ЧСС. Панико-ассоциированные симптомы развиваются внезапно и достигают своего пика в течение 10 минут. Длительность ПА исчисляется минутами – в среднем 15–30 минут, хотя некоторые пациенты отчитываются о более длительных приступах. Существует прямая зависимость между представленностью атипичного радикала в приступе и его длительностью.
Большинство пациентов сообщают о спонтанности (неспровоцированности) атак. Однако активный расспрос пациента позволяет выявить наряду со спонтанными ата- ками и ситуационные приступы, возникающие в потенциально «угрожаемых» ситу- ациях. Такими ситуациями могут быть пользование транспортом, пребывание в ме- стах скопления людей или замкнутом пространстве, необходимость покинуть соб- ственное жилище и т. д. Стрессовые факторы также рассматриваются как важные провокаторы ПА. Кроме того, ПА могут провоцироваться приемом алкоголя, недо- статочной продолжительностью сна, менструацией.
ПА возникают преимущественно в состоянии бодрствования (в дневное или вечер- нее время). Однако у некоторых больных помимо дневных атак встречаются и ноч- ные, возникающие из сна. Большинство пациентов считают, что ночные панические атаки протекают более тяжело, чем дневные, как правило, они более развернутые, интенсивность «ключевых» симптомов более высокая (Craske M.G. et al., 1989). иногда это приводит к возникновению у пациента страха засыпания.
90

Частота атак широко варьирует в популяции больных. Атаки могут наблюдаться как единичные феномены, у отдельных больных их частота достигает нескольких атак в день. Причем в случае ежедневных развернутых атак, как правило, на одну разверну- тую ПА приходится 3–5 малых атак.
Диагностика панического расстройства
Паническое расстройство (ПР) – нозологическая категория, диагностические крите- рии которого включают ПА, развивающиеся с определенной частотой. Однократно возникшая ПА не может рассматриваться с позиции болезни. Существует представ- ление, что большинство людей при определенных обстоятельствах переживают этот драматический феномен хотя бы один раз в своей жизни. В этом случае ПА представ- ляет собой физиологический ответ на эмоциональный стресс. Диагностические кри- терии МКБ-10 для панического расстройства содержат следующие пункты:
1. Повторное возникновение ПА. Для диагностики ПР необходимо как минимум две спонтанные атаки. Но ситуационно предиспозиционные атаки также часто наблюда- ются у пациентов, страдающих ПР.
2. ПА в течение месяца или более сопровождаются следующими симптомами:
• постоянной озабоченностью по поводу повторения атак;
• беспокойством по поводу осложнений атак или их последствий (утрата контроля
над собой, тяжелая органная патология);
• значительными изменениями поведения, связанными с атаками.
Кроме беспокойства по поводу повторения ПА (тревога ожидания) между атаками может наблюдаться нефокусируемая тревога.
3. Возникновение атак не обусловлено непосредственным действием каких-либо веществ или соматическими заболеваниями (аритмия, тиреотоксикоз, гипертониче- ский криз, ишемическая болезнь сердца и т. д.), а также психическими заболеваниями. ПР имеет особый стереотип становления и развития симптоматики. Первые атаки оставляют неизгладимый след в памяти больного, что ведет к появлению синдрома тревоги «ожидания» приступа, который в свою очередь закрепляет повторяемость атак. Повторение атак в сходных ситуациях (транспорт, пребывание в толпе и т. д.) способствует формированию ограничительного поведения, т. е. избегания потенци- ально опасных для развития ПА мест и ситуаций. Тревога по поводу возможного раз- вития атаки в определенном месте (ситуации) и избегание данного места (ситуации) определяется как агорафобия. Нарастание агорафобической симптоматики приво- дит к социальной дезадаптации пациента. из-за страха пациенты могут быть не в со- стоянии покинуть дом или оставаться в одиночестве. Несмотря на то, что интенсив- ность тревоги и выраженность избегательного поведения могут быть различны, этот синдром наиболее дезадаптирует пациентов, а некоторых полностью «приковывает» к дому. Наличие агорафобии при ПР указывает на более тяжелое заболевание, худ- ший прогноз и требует особой терапевтической тактики.
В период между ПА у подавляющего большинства больных наблюдается вегетатив- ная дисфункция, при этом ее выраженность варьирует от минимальной, когда боль- ные в межприступном периоде считают себя практически здоровыми, до максималь-
Междисциплинарная неврология
91

ной, при которой больные затрудняются провести четкую границу между кризом и межкризовым состоянием. Клинические проявления вегетативной дисфункции в межприступном периоде характеризуются полисистемностью и динамичностью (за- мена одного симптома на другой, спонтанное исчезновение симптома и вновь его появление). Симптомы вегетативной дисфункции межприступного периода во мно- гом повторяют вегетативные симптомы приступа, но характеризуются меньшей сте- пенью выраженности. По мере длительности ПР заболевание может осложняться по- явлением симптомов депрессии. Частота коморбидной депрессии прогрессивно на- растает с давностью заболевания ПР.
заболевания, ассоциированные с паническими атаками
Ядерный симптом ПР – ПА – неспецифичный симптомокомплекс. Наиболее типична связь ПА с тревожными расстройствами. В то же время паника может быть наиболее ярким симптомом соматического заболевания. Очень сложно оценить причинно- следственные связи между соматическим заболеванием и паникой. Соматические (вегетативные) симптомы паники могут имитировать кардиореспираторные, гастро- интестинальные, отоневрологические и другие соматические или неврологические заболевания, в результате чего значительный процент пациентов в дебюте заболева- ния наблюдается врачами соматического звена. В то же время приступообразно про- являющиеся симптомы соматического заболевания могут быть похожи на панико-ас- социированные симптомы. Соматическое заболевание может инициировать тревогу и соответственно панико-подобные симптомы.
В таблице 6.2 представлены соматические и психические заболевания, при которых развивается вторичная тревога, проявлением которой может быть паника. Развитие и выраженность тревожных симптомов по времени интимно связаны с течением (на- чало, экзацербация) основного заболевания. Для клинициста важно понимание, что соматическое заболевание может сосуществовать с ПА и влиять на экзацербацию паники.
У многих пациентов, страдающих ПР, имеются аритмии, которые могут быть причи- ной повышенной сенситивности к собственным физиологическим проявлениям. Наиболее часто наблюдаются синусовые тахикардии. ПР может ухудшать течение кардиоваскулярного заболевания, лонгитудинальные исследования показывают, что фобическая тревога ассоциирована с внезапной кардиальной смертью. Диагно- стирование коморбидного соматического заболевания не должно препятствовать специфическому лечению паники.
Кроме того, злоупотребление некоторыми препаратами может стать причиной пани- ки. Это может быть интоксикация препаратами со стимулирующими эффектами или отмена седативных препаратов.
эпидемиология, течение и прогноз панического расстройства Распространенность ПР в общей популяции составляет 1,9–3,6% (Perkonigg A. et al., 1995). Приблизительно 6% лиц, первично обращающихся за медицинской помощью к врачам общей практики, имеют ПА. Обращаемость больных ПР к врачам различных специальностей сильно варьирует, оставаясь неизменно высокой в общесоматической

практике, особенно в кардиологии и скоропомощной службе. Распространенность ПР у пациентов, имеющих кардиальные нарушения, выше, чем в общей популяции (прибли- зительно 9–10%). Близкие соотношения имеют паника и респираторные заболевания. Пациенты, страдающие ПР, имеют повышенный риск респираторных заболеваний, та- ких как астма и ХОБЛ.
ПР – заболевание преимущественно молодых людей. Средний возраст начала – обычно третье десятилетие жизни (24–25 лет). Некоторые исследователи отмечают бимодальный возраст начала ПР: в 15–24 года и в 45–54 года (Eaton W.W. et al., 1994). Средний возраст, в котором люди, страдающие паникой, наиболее часто обращаются к клиницистам и получают лечение, составляет 34 года. У пациентов с ранним дебю- том ПР (моложе 20 лет) отмечена большая семейная отягощенность по психическим расстройствам в целом и по ПР в частности по сравнению с пациентами с более ти-
Междисциплинарная неврология
Таблица 6.2. Заболевания и медикаменты, индуцирующие панические атаки (модифицировано по Nutt D., Feeney A., Argyropolous S., 2002)
Эндокринная патология
•  Гиперпаратиреоз •  Гипертиреоз
•  Синдром Кушинга •  Феохромоцитома •  Гипогликемия
•  Предменструальное дисфорическое расстройство
•  Менопауза
кардиоваскулярные расстройства
•  Кардиальные аритмии
•  Пролапс митрального клапана •  Гипертензия
•  ИБС
респираторные заболевания
•  ХОБЛ
•  Астма
Неврологические заболевания
•  Эпилептические припадки
•  Вестибулярная дисфункция
•  Синдром постуральной тахикардии
субстанции, индуцирующие тревогу
•  Амфетамин
•  Кофеин
•  Алкоголь
•  Барбитураты
•  Бензодиазепины
тревожные расстройства
•  Фобии
•  Обсессивно-компульсивное расстройство •  Посттравматический дистресс
психотические расстройства
93
пичным (третье десятилетие жизни) началом заболевания. Ранний дебют ПР – мар- кер риска в будущем серьезной психопатологии, особенно при наличии психопато- логических расстройств у родственников, и повышенного риска суицидального по- ведения (Goldstein R.B. et al., 1997).
ПР имеет рекуррентное хроническое течение. В целом долгосрочный прогноз обыч- но хороший, почти 65% пациентов с ПР достигают ремиссии, как правило, в течение 6 месяцев. Наилучший прогноз имеют пациенты с короткой длительностью заболе- вания и хорошим преморбидным социальным функционированием. Важно отметить, что наличии ремиссии не исключает обострений ПР в дальнейшем. ПР может приве- сти к значительным нарушениям образа жизни. Последствиями этого расстройства являются депрессия, алкоголизация, проблемы с занятостью. Предикторами нега- тивного прогноза являются тяжесть болезни на момент первоначальной оценки, вы- сокая межличностная чувствительность, низкий экономический статус, отсутствие собственной семьи, разлучение с родителями в раннем возрасте.
Гендерные аспекты паники
Женщины в два раза чаще заболевают ПР, чем мужчины. Эта закономерность просле- живается по всему миру. Женское превалирование объясняется многими причинами, в частности культуральной приемлемостью избегательных реакций для женщин и различием копинг-стратегий у мужчин и женщин. В большинстве национальных куль- тур нормальным поведением женщины считается открытое обсуждение собствен- ных страхов и избегание множества ситуаций, вызывающих страх. В то время как от мужчин ожидается минимизация страха и преодоление его. Тенденция избегать ситу- ации, вызывающие страх, снижается по мере усиления мускулинизации (сексуальная ролевая шкала) независимо от половой принадлежности. Эти факты подтверждают представления о том, что избегательное поведение (агорафобия) частично культу- рально детерминировано и наиболее жестко ассоциировано с личностными харак- теристиками. Кроме того, значительно больше мужчин по сравнению с женщинами используют для купирования тревоги и паники «собственные» медикаменты (алко- голь, никотин и субстанции с наркотическим эффектом). использование данных суб- станций культурально более приемлемо для мужчин, чем для женщин.
В отличие от эпидемиологии ПР особенности этиологии и клиники ПР у мужчин и женщин изучены недостаточно. Вообще нет общепринятого мнения, что клиника ПР у женщин отличается от клиники ПР у мужчин. Нами было проведено специальное исследование, посвященное половому диморфизму ПР (Васильчикова Н.В. и соавт., 2004). исследование показало, что по основным клиническим показателям (особен- ности взаимоотношений в родительской семье, возраст дебюта, частота ПА, сочета- ние с агорафобией, социальная дезадаптация, ответ на терапию антидепрессантами) больные ПР мужчины и женщины не различались. В работе G. Barzega et al. (2001), выполненной на большей группе больных ПР, также демонстрировалось отсутствие различий по возрасту дебюта между мужчинами и женщинами. Наряду с общими за- кономерностями нами были показаны клинические различия ПР у мужчин и женщин. Первая ПА у большинства женщин была спровоцирована психогенными факторами,
94

что согласуется с представлением о значимой роли жизненных событий в развитии ПР у женщин, но не у мужчин.
Собственно ПА у женщин более развернутые, вегетативные симптомы приступа оце- ниваются женщинами как наиболее значимые. Напротив, у мужчин ведущими явля- ются психические симптомы тревоги (сильнейший страх смерти, заставлявший паци- ента прибегать к посторонней помощи). Вегетативная дисфункция в межприступный период также была более выражена у женщин, чем у мужчин.
Дебюту ПР только у женщин предшествовали нейроэндокринные нарушения и моти- вационные расстройства. Совершенно другие сочетания психопатологических сим- птомов наблюдались у мужчин, больных ПР. У мужчин чаще отмечались ипохондрия, злоупотребление алкоголем. Таким образом, присущая женщинам восприимчивость к тревоге обусловливает не только превалирование женщин среди больных ПР, но и связанные с полом клинические особенности течения ПР.
Стрессовые события и первая паническая атака
Для большинства пациентов первая ПА разворачивается как «гром среди ясного не- ба», без видимой причины. Но около 20% пациентов уверенно указывают на стрес- совое событие, которое привело к паническому приступу. Спонтанность панических приступов признается не всеми исследователями: тщательный расспрос нередко по- могает выявить скрытые провоцирующие факторы. Сама по себе первая ПА становит- ся для пациента чрезвычайным стрессором, особенно если пациент не находит не- посредственной причины атаки. Прогноз ПР во многом зависит от оценки пациентом первой ПА. Чем более катастрофически оценивается первая ПА пациентом (инфаркт миокарда, удушье, «мозговая» катастрофа и т. д.), тем тяжелее течет заболевание и быстрее присоединяются коморбидные состояния, особенно агорафобия. еще бо- лее осложняется прогноз при подкреплении катастрофической оценки ПА пациен- том со стороны медицинских работников. Многие пациенты, впервые испытав ужа- сающие симптомы паники, прибегают к услугам СМП. Госпитализация такого пациен- та по «скорой помощи» подкрепляет его катастрофическую оценку атаки и убеждает в «серьезности» его заболевания. если же первая атака не оценивается как событие, угрожающее жизни, например, как обоснованная реакция на стресс, нервное пере- напряжение, то заболевание протекает относительно доброкачественно. Пациенты, которые связывают развитие первой атаки со стрессовым событием, менее катастро- фично оценивают панику по сравнению с пациентами со спонтанной паникой. Воз- можно, что одиночные ПА не повторяются в дальнейшем отчасти благодаря тому, что в большинстве своем возникают в страховой ситуации, понятны индивидууму и адек- ватно им оцениваются.
В противоположность острому стрессу, ассоциированному с первой ПА, связь между дебютом ПР и стрессовыми жизненными событиями, предшествующими де- бюту заболевания, более значима. Приблизительно у 60% пациентов за 6 месяцев до дебюта заболевания верифицируются жизненные события, требующие напря- жения адаптационных возможностей. Среди жизненных событий наиболее часто пациенты отмечают угрожающее или актуальное разлучение со значимым лицом
Междисциплинарная неврология
95

и стрессорные события, связанные с профессиональной деятельностью. Тяжелые утраты (смерть близких людей, развод) чаще выявляются в анамнезе у больных ПР, чем у больных с монополярной депрессией. Однако четкой специфичности стрес- сорных событий у больных ПР не выявлено. Чаще всего обсуждается стресс «угро- зы» (реальной или воображаемой), в частности стресс «разлучения со значимым лицом» (угроза разрыва симбиотической связи), однако этот тип стресса характе- рен вообще для тревожных расстройств. В то же время количественное повыше- ние уровня стрессовых жизненных событий хорошо документировано у больных ПР в период 6–12 месяцев до развития первой ПА. Наши собственные исследова- ния показали, что уровень психосоциального стресса в течение года до дебюта панических приступов повышен более чем в 2 раза по сравнению со здоровыми испытуемыми.
Кроме стрессоров, произошедших в период времени, непосредственно предшеству- ющего развитию первой ПА, было показано, что в последующем развитии ПР могут играть роль психогении детского возраста. Больные часто сообщают об аффектив- ном, внушающем страх поведении родителей (чаще матери), их сухости, невротич- ности, себя же характеризуют как объект негативного отношения со стороны мате- ри. По сравнению со здоровыми лицами больные ПР в детстве испытывают большую опеку (гиперпротекция) со стороны родителей и меньшую привязанность к ним. В дальнейшем детский опыт «обученной беспомощности» повышает вероятность пассивного реагирования на стресс и, соответственно, стрессодоступности.
Стрессоустойчивость больных паническим расстройством
изучение стратегий преодоления стресса у больных ПР показало предпочтительное использование ими пассивных стратегий по сравнению с активными. Больные ПР пе- реоценивают неприятные события, предпринимают больше попыток контроля соб- ственных реакций, а не реальной ситуации. Они не склонны прибегать к самоутверж- дению, чтобы в стрессовых ситуациях повысить осознание собственной значимости и самооценку, практически не используют ободряющие внутренние диалоги и само- внушение. Предпочитают избегать неприятных ситуаций, а если все же в них попада- ют, то не предпринимают попыток активного преодоления. Часто испытывают бес- помощность, чувствуют себя подавленными, при этом сильно себя жалеют и склон- ны к долгому пассивному переживанию. имея практически только опыт применения различных стратегий избегания, «паникеры» жестко планируют, подстраховывают свое будущее, дабы свести к минимуму возможность возникновения стрессового со- бытия. Жесткость жизненной позиции и выраженное стремление к независимости усиливают их уязвимость (стрессодоступность). Значительную роль в формировании низкого порога толерантности к стрессу, по-видимому, играет тревожность – черта личности, наблюдаемая у больных ПР с детства.
Таким образом, больной ПР чаще подвергается стрессу и характеризуется низким по- рогом толерантности к нему. Но описанные выше внешнесредовые факторы (стрес- соры) не являются высокоспецифичными для паники, поэтому могут рассматривать- ся лишь как неспецифическое звено патогенеза ПР.
96

Патогенез панического расстройства
Существует удивительное сходство между физиологическими и поведенческими по- следствиями реакции на условный стимул страха и ПА. У животных эти реакции опос- редованы «сетью страха» в мозге, которая сосредоточена в миндалевидном теле и включает его взаимодействие с гиппокампом и медиальной префронтальной корой. Проекции от миндалины до гипоталамуса и ствола мозга объясняют многие из наблю- даемых симптомов, обусловленных реакцией страха. Предполагается, что подобная сеть вовлечена в ПР. Эта нейроанатомическая гипотеза паники, предложенная J.M. Gorman в 1989 г., объясняет, почему два, казалось бы, различных вида лечения – ме- дикаментозное и когнитивно-поведенческая терапия – могут быть эффективными в терапии ПР. Лекарства, особенно те, которые влияют на серотониновую систему, сни- жают чувствительность сети страха от уровня миндалевидного тела через его про- екты до гипоталамуса и ствола мозга. Эффективное психотерапевтическое лечение может также уменьшить контекстуальный страх и когнитивные искажения на уровне префронтальной коры и гиппокампа(Gorman J.M. et al., 2000). если в основе ПР лежит аномальная чувствительность структур «сети страха» в мозге, то закономерно возни- кает вопрос: почему это так? Наиболее вероятное объяснение заключается в том, что существует унаследованная предрасположенность к страху, которая, возможно, про- является в виде нейрокогнитивного дефицита, приводящего к аномальной реакции или модуляции «сети страха» в мозге.
Генетические исследования показали высокую семейную представленность паники. Шансы иметь ПА для родственника первой степени родства приблизительно состав- ляет 43% для ПР (Hettema J.M. et al., 2001). Пациенты с ПР также имеют высокий про- цент (80%) других психических расстройств, многие из которых тоже имеют важную генетическую основу. Хотя ПР является заболеванием со значительной генетической основой, точная природа его неясна. Выявлен целый ряд хромосомных регионов (в том числе 13q, 14q, 4q31-q34, 22q и 9q31), имеющих отношение к генетическому ба- зису ПР. Другие факторы, влияющие на геном, включая эпигенетические изменения, также могут иметь отношение к патофизиологии ПР. Например, было показано, что в период негативных жизненных событий у пациентов с ПР наблюдалось гипомети- лирование гена GAD1 (переносчик ГАМК1 ген)(Domschke K. et al., 2013), а хорошо из- вестно, что стрессовые жизненные события способствуют запуску панической болез- ни. Настоящее понимание патогенеза ПР предполагает, что ПР является многофак- торным состоянием, обусловленным несколькими генами, создающими восприим- чивость к тревожному ответу под влиянием окружающей среды.
Лечение панического расстройства
Лечение ПР – крайне сложная и ответственная задача как для врача-специалиста, так и для врача общего профиля. Очень часто пациенты трактуют ПА (особенно в дебю- те заболевания) как потенциально опасное для жизни заболевание. Это приводит к частым посещениям врача, консультациям у специалистов различного профиля, про- ведению многочисленных диагностических исследований, что в свою очередь может привести к представлению пациента о трудности диагностики его заболевания. Не-
Междисциплинарная неврология
97

верные представления пациента о сути заболевания ведут к формированию ипохон- дрических идей, способствуют ухудшению течения болезни. Например, оценочная установка первой ПА является важным компонентом развития агорафобии. У паци- ентов с трактовкой первой ПА как катастрофического события быстрее развивается агорафобия по сравнению с теми, кто правильно понимает ПА как реакцию тревоги. Поэтому лечение ПР должно наряду со специфической фармако- или психотерапи- ей обязательно включать элементы неспецифической, рациональной психотерапии: объяснение сути болезни, ее причины, возможностей терапии.
неспецифическое лечение
В первую очередь сообщите пациенту, что причины ПР заключаются в особенности реагирования его организма на негативные жизненные события и что панические симптомы часто встречаются у соматически здоровых людей и не являются опасны- ми для жизни. Кроме того, должна быть дана исчерпывающая информация о суще- ствующих эффективных методах лечения. В процессе лечения пациент должен иметь постоянный контакт с врачом и обсуждать любые непонятные для него симптомы болезни.
Практически у всех пациентов наряду со спонтанными имеются и ситуационные ПА, причина избегательного поведения. Закономерно паника осложняется ситуационно связанным агорафобическим симптомокомплексом. Научите пациента распознавать триггерные стимулы, чтобы он лучше понимал связь своего заболевания с внешни- ми событиями. В то же время избегание паникогенных ситуаций ведет к усугублению болезни, поэтому на время лечения пациент не должен быть исключен из привыч- ной обстановки. Более предпочтительным является амбулаторное лечение, даже на первом этапе терапии.
Необходимо поощрять здоровое поведение пациента, включая физические упражне- ния и гигиену сна. Связь между физической нагрузкой и паникой до сих пор неясна, хо- тя есть наблюдения, что пациенты с ПР хуже переносят физическую нагрузку, чем здо- ровые лица. Однако легкие физические упражнения могут быть весьма полезны для пациентов с ПР. Физические упражнения необходимо строго дозировать и подключать только на этапе терапевтического контроля ПА. Советуйте пациентам избегать анксио- генных веществ, таких как кофеин, энергетические напитки и другие стимуляторы. Поч- ти все стимулирующие вещества, включая кофеин, могут провоцировать ПА, поэтому пациенты с ПР, несомненно, должны исключить кофеин из своего рациона и тщательно избегать медикаментозных стимуляторов адренергической системы.
Специфическое лечение
Лечение ПР включает купирование собственно ПА, предупреждение развития (кон- троль) ПА и воздействие на вторичные по отношению к панике синдромы (агорафо- бия, депрессия, тревога, ипохондрия и т. д.).
Купирование ПА
Наиболее эффективными препаратами для купирования развившейся ПА являют- ся бензодиазепины, из них более предпочтительны препараты быстрого действия с
98

мощным седативным эффектом: диазепам, лоразепам. используются средние тера- певтические дозы. Купирование атаки достигается спустя несколько минут (15–30) после введения лекарства. Необходимо ограничить общее количество таблеток, что- бы пациенты поняли, что у них ограниченный запас препарата и что это лекарство представляет собой вариант временного или экстренного использования.
Помимо лекарственного купирования пароксизма с не меньшим успехом использу- ются психофизиологические приемы коррекции пароксизма. Нелекарственное ку- пирование атаки психологически более предпочтительно для больного, поскольку способствует «реконструированию» внутренней картины болезни. Как только паци- ент осознает, что самостоятельно способен купировать атаку, у него исчезает ощуще- ние фатальности происходящего, ему легче отказаться от соматической идеи свое- го заболевания. Психофизиологические приемы купирования пароксизма включают обучение релаксации, переход на диафрагмальное дыхание, которое вызывает реф- лекс Геринга – Брейера, что ведет к снижению активности ретикулярной формации ствола головного мозга, снижению активности неокортекса и к стабилизации пси- хических процессов. Для купирования ПА, в структуре которых ярко представлены дыхательные расстройства, полезно использовать «дыхание в мешок». Больной ды- шит в бумажный или пластиковый пакет для накопления собственного углекислого газа, который чрезмерно теряется во время атаки с яркими гипервентиляционными симптомами.
Специфическое медикаментозное лечение (контроль ПА)
Селективные ингибиторы обратного захвата серотонина (СиОЗС), трициклические антидепрессанты (ТЦА) и высокопотенциальные бензодиазепины (ВПБ), такие как ал- празолам, клоназепам, лоразепам, обладают доказанной многими исследованиями в сравнении с плацебо антипанической эффективностью (табл. 6.3). Последнее деся- тилетие СиОЗС вытеснили ТЦА и бензодиазепины и заняли лидирующее положение в терапии ПР.
В настоящее время СиОЗС большинством исследователей и врачей-практиков призна- ны препаратами первой очереди выбора для лечения панического расстройства. Это по- ложение базируется на несомненной антипанической эффективности и хорошей пере- носимости препаратов этой группы. Бесспорным достоинством СиОЗС является высокая эффективность в отношении агорафобии, превосходящая таковую у классических ТЦА. Конечно, как и любые антидепрессанты, они влияют на депрессивные расстройства. Кроме того, в последнее время появляется все больше свидетельств, что не только переносимость, но и собственно серотонинергический эффект СиОЗС обеспечива- ет преимущества этой группы антидепрессантов. Сравнительные исследования эф- фективности отдельных препаратов СиОЗС и классических антидепрессантов де- монстрируют более раннее наступление антипанического эффекта СиОЗС. Фарма- коэкономические исследования показали, что адекватное лечение ПР препаратами СиОЗС снижает стоимость прямых затрат (оказание скорой медицинской помощи, затраты на визиты к врачу и лабораторные обследования) на ведение данной катего- рии больных на 85–30% в зависимости от препарата (Roy-Byrne P.P. et al., 2001).

Основным свойством СиОЗС, обеспечивающим этим препаратам успешное приме- нение в амбулаторной практике, является отсутствие тяжелых побочных эффектов, ухудшающих соматическое состояние или угрожающих жизни больных, а также огра- ниченный спектр сопровождающих терапию нежелательных эффектов. У препаратов избирательного действия спектр побочных эффектов, как правило, связан с гиперре- акцией нейромедиаторной системы, на которую оказывается воздействие, поэтому основные побочные эффекты СиОЗС являются следствием повышения серотонинер- гической функции (табл. 6.4).

В целом вероятность развития побочных эффектов у препаратов избирательного дей- ствия значительно меньше, чем у трициклических антидепрессантов, однако существу- ют пациенты, которые в силу индивидуальной чувствительности не переносят эти пре-
100
параты. Большинство побочных эффектов наблюдаются в течение непродолжительно- го времени, хотя индивидуальный разброс по этому параметру достаточно высок. Узкий спектр побочных эффектов позволяет назначать полную терапевтическую до- зу СиОЗС с самого начала лечения (инициальная доза соответствует терапевтиче- ской) без титрования. Однако пациентам с высокой тревожностью лучше рекомен- довать начать терапию с 50% от целевой суточной дозы и через 7–10 дней перейти на целевую дозу. Суточные дозы СиОЗС, применяемые при лечении ПР, соответствуют дозам, используемым в лечении депрессивных эпизодов средней тяжести (табл. 6.5).

Кроме того, многие из этих препаратов имеют длительный период полувыведения, который позволяет принимать лекарство 1 раз в сутки и минимизирует ущерб от пропуска приема (улучшение комплаентности). Крайне существенным является от- сутствие симптомов отмены СиОЗС, что облегчает одномоментную отмену препара- та. Это упрощение режима лечения – большое преимущество препаратов этой груп- пы с точки зрения их переносимости.
Специфическое психотерапевтическое лечение (контроль ПА)
Психотерапия рекомендуется пациентам с паническим расстройством, которые предпочитают нефармакологическое лечение и могут потратить время и усилия на участие в еженедельных сеансах. Наиболее высокой доказательной базой обладает когнитивная поведенческая терапия (КПТ). Ключевые элементы этой терапии вклю- чают разрушение катастрофических представлений, ассоциирующихся с ПА, обу- чение релаксации и технике контроля дыхания, а также разбор фобических ситуа- ций. Благодаря КПТ пациенты понимают природу заболевания и приобретают набор стратегий, позволяющих самостоятельно противостоять страхам, образующим ПА, тем самым разрушать повторяющийся порочный круг: тревога ожидания – паника – агорафобическое поведение. Оценка эффективности психотерапии весьма сложна из-за трудностей стандартизации, поскольку имеет место эффект личности психоте- рапевта. Возможно, именно этот фактор способствует широкому разбросу мнений исследователей об истинной эффективности психотерапии. Контролируемые иссле-
101
дования показали, что у 85% пациентов изолированная когнитивная психотерапия блокирует ПА.
Важно своевременно оценить эффект КПТ (10–15 сессий) и при неудовлетворитель- ном результате добавить СиОЗС. Такая тактика позволяет существенно улучшить ре- зультаты лечения. Степень катастрофической интерпретации телесных ощущений достоверно коррелирует с частотой ПА. Поэтому оценка степени катастрофизации телесных ощущений может быть важна в решении вопроса о прекращении КПТ. Постоянно ведутся исследовательские разработки по модификации КПТ, в частности, имеются попытки дополнить КПТ методиками с использованием компьютерных про- грамм (виртуальная реальность), модулирующих панику. Включение программ, исполь- зующих виртуальную реальность, позволяет достигнуть положительного эффекта за су- щественно меньшее количество терапевтических сессий (уменьшение на 33%). Таким об- разом, компьютерное модифицирование КПТ существенно снижает стоимость терапии. Катамнестические исследования демонстрируют длительный стойкий эффект когни- тивной терапии. Формат КПТ, активно включающий пациента в процесс терапии, и фокусирование усилий пациента на элиминации страха предположительно являют- ся факторами, улучшающими отдаленные результаты терапии. Поведенческая тера- пия в сочетании с интенсивным самостоятельным тренингом дает хороший, длитель- но сохраняющийся результат.
Множество клинических наблюдений свидетельствует о пользе комбинирования на определенных этапах лечения фармако- и психотерапии. Анксиолитики могут быть использованы при мягкой когнитивной психотерапии, что дает пациентам непосред- ственное облегчение и позволяет легко выдержать задержку редукции симптомов.
Выбор терапевтической стратегии
Лечение необходимо начинать только тогда, когда у пациента имеются повторяю- щиеся атаки и появляется тревога ожидания развития атаки. В клинической прак- тике степень тяжести ПР является важнейшим критерием выбора терапевтической стратегии. До начала лечения необходимо оценить частоту ПА, степень агорафо- бии, наличие и выраженность коморбидных расстройств (депрессии, тревоги, лич- ностных расстройств), а также предшествующее лечение. Все перечисленные кли- нические характеристики могут влиять на выбор терапии и ее длительность. При- мерные стратегии, соответствующие тяжести основных симптомов ПР, представле- ны в табл. 6.6.
При легком течении ПР терапия может быть достаточно неспецифической, иногда достаточно психотерапевтически направленной беседы с больным. Пациента не- обходимо информировать о причинах паники и сопровождающих ее симптомов, обучить приемам релаксации, дыхательной техники и попытаться реструктуризи- ровать его катастрофические представления. Терапия может быть дополнена седа- тивными препаратами растительного происхождения или небензодиазепиновыми анксиолитиками.
Пациенты с ПР средней тяжести нуждаются либо в медикаментозной терапии, либо в психотерапии. Выбор зависит от наличия компетентной психотерапевтической службы, намерений пациента, его собственных идей в отношении лечения. Пациент всег- да должен быть информирован, что лекарство может меняться в процессе лечения или может понадобиться комбинированное лечение, если первая попытка не будет иметь успеха.
Большинство исследователей признает, что СиОЗС являются препаратами перво- го выбора для лечения ПР. Добавление анксиолитиков (табл. 6.7) к СиОЗС на пер- вые 3 недели лечения быстрее стабилизирует болезненные симптомы, улучшает ре- жим приема и переносимость СиОЗС. При сочетанном назначении анксиолитиков и СиОЗС используют обычные терапевтические дозы. Общепризнанным становится следующий стандарт терапии развернутого ПР:
назначение на длительный срок (несколько месяцев) препарата из группы СиОЗС с медленным наступлением эффекта;
добавление анксиолитического препарата на время инициальных 6–8 недель лече- ния в качестве эффективного «моста» до реализации желаемого эффекта СиОЗС. Большая часть пациентов прекрасно отвечают на терапию СиОСЗ, но приблизитель- но 30% оказываются толерантными или имеют неполный ответ на терапию. Страте- гия дальнейшего лечения таких пациентов в первую очередь включает оптимизацию дозы СиОЗС (постепенное повышение до более высоких целевых доз по сравнению с используемыми). Такие пациенты могут быть поддержаны КПТ. До перехода на аль- тернативную лекарственную терапию или подключения дополнительных препара- тов необходимо еще раз убедиться в правильности лечения. Следует избегать добав- ления классических бензодиазепинов, но они могут быть использованы короткими курсами у пациентов, которым другая терапия не помогает. Пациенты с неполным ответом нуждаются в расширении терапии. В качестве препаратов, назначаемых «по- верх» основной терапии, используются буспирон, бета-блокаторы, ТЦА, вальпроаты и бензодиазепины.
При тяжелом ПР фармакотерапия всегда должна быть первой ступенью, но с даль- нейшим намерением использовать КПТ (так называемая последовательная стра- тегия). Комбинация двух препаратов – анксиолитического препарата и СиОЗС – на инициальной стадии обязательна. Назначение психотерапии одновременно с меди- каментозной на инициальных этапах лечения может быть бесполезным, поскольку пациент с частыми, развернутыми ПА под прессингом тяжести своего состояния не может адекватно воспринимать КПТ. В дальнейшем, когда будет достигнуто улучше- ние клинической картины на медикаментозной терапии, присоединение когнитив- ной терапии может весьма улучшить общий результат лечения.
В определении тактики лечения больных соотносят, прежде всего, выгоды от лече- ния с риском его проведения. В качестве факторов риска при фармакотерапии вы- ступают побочные эффекты, осложнения в процессе терапии, возможность безбо- лезненной отмены препарата. В качестве выгоды от лечения – восстановление здо- ровья, социального функционирования больного и возможность предотвращения рецидивов. Мы надеемся, что представленный материал поможет практикующему врачу в индивидуальном выборе адекватной тактики лечения ПР.
Список литературы
1. Freud S. The justification for the detaching from neurasthenia a particular syndrome: anxiety neurosis. In: The Collected Papers, Volume 1. London: Hogarth Press, 1953:76–106.
104
2. Klein D.F. Delineation of two drug-responsive anxiety syndromes. Psychopharmacologia. 1964;5:397–408.
3. ВОЗ. Международная классификация болезней (10-й пересмотр). Классификация психических и пове-
денческих расстройств. Пер. с англ. под ред. Нуллера Ю.Л., Циркина С.Ю. СПб.: АДИС, 1994.
4. Beitman B.D., De Rosear L., Basha I., Flaker G., Corcoran C. Panic disorder in cardiology atients with atypical or
non-anginal chest pain: A pilot study. Journal of Anxiety disorders. 1987;1:277–282.
5. Вейн А.М., Дюкова Г.М., Воробьева О.В., Данилов А.Б. Панические атаки (руководство для врачей). М.:
Эйдос Медиа, 2004. 403 с.
6. Воробьева О.В., Хапаев Б.А. Суточный амбулаторный мониторинг кардиоваскулярных показателей у
больных паническим расстройством в состоянии обострения и на фоне контроля атак флуоксетином.
Журнал неврологии и психиатрии им. С.С. Корсакова. 2000;1:33–37.
7. Craske M.G., Barlow D.H. Nocturnal panic. Journal of Nervous and Mental Disease. 1989;177(3):160–167.
8. Nutt D., Feeney A., Argyropolous S. Anxiety Disorders Comorbid with Depression: Panic disorder and agora-
phobia. Martin Dunitz Ltd., 2002.
9. Perkonigg A., Wittshen H.U. Epidemiologie von Angststorungen. In: Kaster S., Muller H.J. (eds.). Angst- und
Panikerkrankung. Jena: Gustav Fischer Verlag, 1995:137–156.
10. Eaton W.W., Kessler R.S., Wittchen H.U., Magee W.J. Panic and panic disorder in the United States. Am J Psy-
chiatry. 1994;151:413–420.
11. Goldstein R.B., Wickramaratne P.J., Horwath E., Weissman M.M. Familial aggregatioon and phenomenology
of “early”-onset (at or before age 20 years) panic disorder. Arch Gen Psychiatry. 1997;54(3):271–278.
12. Васильчикова Н.В., Воробьева О.В. Связанные с половым диморфизмом различия панического рас-
стройства. Журнал неврологии и психиатрии им. С.С. Корсакова. 2004;104(6):9–13.
13. Barzega G., Maina G., Venturello S., Bogetto F. Gender-related differences in the onset of panic disorder. Acta
Psychiatr Scand. 2001;103(3):189–195.
14. Gorman J.M., Kent J.M., Sullivan G.M., Coplan J.D. Neuroanatomical hypothesis of panic disorder, revised. Am
J Psychiatry. 2000;157(4):493–505.
15. Hettema J.M., Neale M.C. Kendler K.S. A review and meta-analysis of the genetic epidemiology of anxiety
disorders. Am J Psychiatry. 2001;158(10):1568–1578.
16. Domschke K., Tidowa N., Schrempf M., Schwarte K., Klauke B., Reif A. et al. Epigenetic signature of panic dis-
order: a role of glutamate decarboxylase 1 (GAD1) DNA hypomethylation? Prog Neuropsychopharmacol Biol
Psychiatry. 2013;46:189–196.
17. Roy-Byrne P.P., Clary C.M., Miceli R.J., Colucci S.V., Xu Y., Grudzinski A.N. The effect of selective serotonin reup-
take inhibitor treatment of panic disorder in emergency room and laboratory resource utilization. J Clin Psy-
chiatry. 2001;62(9):678–682.
18. Boerner R.J., Moller H.J. Pharmakotherapie der Panikstorung und/oder Agoraphobie-Leitlinien und klinische
Anwendungsstrategien. Psychopharmakotherapie. 1996;3(4):168–177.
Статьи по теме