Расстройство сна

Расстройство сна

Говоря о сне, можно перефразировать известную поговорку: сон, как и счастье – о нем не задумываешься, когда он есть (не нарушен). Однако проблемы, с ним связанные, слу- чаются настолько часто, что тема сна волновала и продолжает волновать человечество на протяжении всей истории развития цивилизации. Тем не менее сомнология как на- ука сформировалась в отдельную отрасль исключительно в XX в. Во многом это было связано с реальными успехами в медицине, благодаря которым исследователи получи- ли инструменты, дающие возможность объективно оценивать различные физиологиче- ские параметры спящего человека, в первую очередь – деятельность головного мозга. Появление электроэнцефалографии во второй половине XX в. позволило выявить ритмическую структуру сна, что отличает его от других «сноподобных состояний». Соответственно, и критерием «нормальности» сна служит циклическое чередование его стадий. На основе такого подхода современное определение сна звучит следу- ющим образом: это «особое генетически детерминированное состояние организма человека (и теплокровных животных, т. е. млекопитающих и птиц), характеризующе- еся закономерной последовательной сменой определенных полиграфических кар- тин в виде циклов, фаз и стадий» (Ковальзон В.М., 1993). В этом определении есть три опорных пункта: во-первых, наличие сна генетически предопределено; во-вторых, структура сна наиболее совершенна у высших видов животного мира, и, в-третьих, сон должен быть зафиксирован объективно.
Возможность исследования объективно-контролируемых физиологических параме- тров сна сделала экспериментальный метод ведущим методом изучения сна и сно- видений на сегодняшний день. В процессе так называемого полиграфического (ком- плексного многокомпонентного электрофизиологического) исследования регистра- ция биоэлектрической активности головного мозга во время сна дополнена записью движения глаз (электроокулограмма), мышечной активности (электромиограмма), частоты дыхания и сердечных сокращений и других параметров деятельности орга- низма. Полиграфическое исследование сна показало последовательность, или этап- ность, прохождения человека через период сна. В настоящее время общепринято выделять 5 стадий сна: первая, вторая, третья, четвертая стадии, относящиеся к мед- ленному (non-REM) сну, и пятая стадия, называемая парадоксальным сном или сном с быстрыми движениями глазных яблок (REM).
Все перечисленные стадии вместе составляют цикл сна. У здоровых людей за ночь от- мечается 4–6 завершенных циклов сна.
Сон обеспечивает физическое восстановление, консолидацию памяти и психиче- скую защиту. Все больше данных накапливается о роли сна в процессах иммуноге- неза и метаболизма, в частности, жирового обмена. из вышесказанного понятно, на- сколько дорого могут обходиться человеку нарушения сна.
Вместе с тем, имеется большое число патологических состояний, которые проявля- ются в период сна. К числу наиболее распространенных относятся мозговые инсуль-
158
ты, инфаркты миокарда, апноэ сна, эпилепсия, мигрень, панические атаки, наруше- ния сердечного ритма, парасомнии, состояния, связанные с нарушениями в желу- дочно-кишечной, мочеполовой и других системах.
известная нам информация о происходящих в период сна изменениях в организ- ме послужила базой для создания концепции медицины сна, рассматривающей сон как равноправное с бодрствованием состояние по отношению к возможности развития, диагностики и лечения болезней человека (Сомнология и медицина сна, 2013).
В 2005 г. утверждена новая Международная классификация расстройств сна (American Academy of Sleep Medicine, 2005), согласно которой известные нарушения сна были сведены в 5 основных групп:
1. инсомнии.
2. Расстройства дыхания во сне.
3. Расстройства циркадианного ритма сна.
4. Парасомнии.
5. Двигательные нарушения во сне.
Рассмотрим наиболее часто встречающиеся в общей врачебной практике расстрой- ства сна и основные методы их лечения.
Среди разнообразных вариантов нарушений сна лидирует инсомния, которая в обыденном лексиконе известна как «бессонница». Данные ВОЗ, полученные по ре- зультатам эпидемиологического обследования жителей 15 стран, свидетельствуют о том, что у 27% людей, обращающихся за медицинской помощью, отмечаются на- рушения сна инсомнического характера (Корабельникова е.А., 2014). В связи с мно- гогранной ролью сна для человека нарушения сна чреваты целым рядом проблем, которые можно объединить под общим понятием «снижение качества жизни». Оно выражается в нарастании эмоционального напряжения, тревоге, раздражении, уве- личении стрессодоступности, снижении уровня мотиваций.
инсомнию определяют как «повторяющиеся нарушения инициации, продолжитель- ности, консолидации или качества сна, случающиеся, несмотря на наличие достаточ- ного количества времени и условий для сна и проявляющиеся нарушениями днев- ной деятельности различного вида» (Левин Я.и. и соавт., 2005). В этом определении можно выделить основные признаки инсомнии:
• стойкий характер нарушений сна (имеют место в течение нескольких ночей);
• возможность развития разнообразных типов нарушения структуры сна;
• наличие достаточного времени для обеспечения функции сна у человека;
• возникновение нарушений дневного функционирования в виде снижения внима-
ния, настроения, дневной сонливости, вегетативных симптомов и др. Распространенный бытовой термин «бессонница» не имеет физиологического смыс- ла (полного отсутствия сна в течение длительного периода достичь невозможно). По течению выделяют инсомнии острые (длительностью менее 3 недель) и хрони- ческие (длительностью более 3 недель). инсомнию длительностью менее 1 неде- ли определяют как транзиторную. исходя из степени выраженности рассматрива- ют слабовыраженные, средней степени выраженности и выраженные инсомнии.
Междисциплинарная неврология
159

Клиническая феноменология инсомнии включает пресомнические, интрасом- нические и постсомнические расстройства. Пресомнические нарушения – это трудности начала сна, когда наиболее частой жалобой является трудность за- сыпания; при длительном течении могут формироваться патологические «ри- туалы отхода ко сну», а также «боязнь постели» и страх «ненаступления сна». интрасомнические расстройства включают частые ночные пробуждения, по- сле которых пациент долго не может уснуть, и ощущения «поверхностного» сна. Постсомнические расстройства (расстройства, возникающие в ближайший период после пробуждения) – это проблема раннего утреннего пробуждения, сниженной работоспособности, ощущение «разбитости», неудовлетворенно- сти сном.
В зависимости от этиологического фактора выделяют следующие варианты инсомний:
1. Адаптационная (острая) инсомния возникает на фоне острого стресса, конфлик-
та или изменения окружения. При этой форме нарушений сна можно с большой уверенностью определить вызвавшую их причину, ее длительность – не более 3 месяцев.
2. если нарушения сна сохраняются на более длительный срок, они «обрастают» психологическими нарушениями, наиболее характерным из которых является формирование «боязни сна». Такая форма нарушений сна называется психофи- зиологической инсомнией.
3. идиопатическая инсомния – очень редкая форма, которая диагностируется только при невозможности определить причину нарушений сна, начавшихся в раннем детстве без очевидной причины и присутствующих в течение всей жиз- ни пациента без существенных периодов улучшения.
4. В случае так называемой «псевдоинсомнии» пациент утверждает, что совершен- но не спит, однако при проведении исследования, объективизирующего картину сна, подтверждается наличие 6,5 и более часов сна. Основным симптомообра- зующим фактором в данном случае является нарушение восприятия собствен- ного сна, связанное, прежде всего, с особенностями ощущения времени ночью, и фиксация на проблемах собственного здоровья, связанных с нарушением сна.
5. инсомния при психических расстройствах. 70% больных психическими рас- стройствами невротического ряда имеют проблемы инициации и поддержания сна.
6. инсомния может развиваться на фоне неадекватной гигиены сна, т. е. особенно- стей жизнедеятельности человека, которые приводят к повышению активации нервной системы в периоды, предшествующие укладыванию.
7. инсомния при органических (соматических и неврологических) заболеваниях (голодные боли при язвенной болезни, ночные аритмии, болевые невропатии и т. д.).
8. инсомния, связанная с приемом лекарственных препаратов или других субстан- ций. Наиболее распространена инсомния, возникающая при злоупотреблении снотворными препаратами и алкоголем.
160

9. Особой формой инсомний являются нарушения сна, связанные с расстройством биологических ритмов организма. При этом «внутренние часы», дающие сигнал к наступлению сна, либо запаздывают и обеспечивают подготовку к наступле- нию сна слишком поздно, либо слишком рано, еще вечером.
Не следует забывать о том, что инсомния в подавляющем большинстве случаев фор- мируется вторично, на фоне тех или иных болезней, проблем, неблагоприятных об- стоятельств. В связи с вышесказанным лечение инсомний включает два подхода. Первый является неспецифическим и может быть использован в лечении инсомнии любого характера, второй направлен на лечение конкретной нозологической формы инсомнии и устранение ее причин. В то время как первый подход подразумевает ис- пользование различных методов психотерапии, во втором случае применяют фарма- кологические средства.
В настоящее время в лечении расстройств сна, несомненно, лидируют фармакологи- ческие методы, которые, к сожалению, сами создают определенные проблемы, такие как привыкание, зависимость, необходимость постоянного увеличения дозы препа- рата при длительном приеме, негативное влияние на течение нарушений дыхания во сне (для большинства препаратов), соматические осложнения (аллергия, воздей- ствие на желудочно-кишечный тракт и др.). Не надо забывать о том, что злоупотре- бление снотворными препаратами само по себе способствует развитию инсомнии. Как и при других формах зависимости, основной жалобой пациентов бывает сниже- ние эффекта обычно принимаемой дозы снотворного препарата наряду с развитием синдрома отмены при попытке прекращения приема.
Альтернатива сильнодействующим снотворным на современном рынке лекарств – неснотворные препараты других фармакологических групп, среди эффектов кото- рых имеется снотворный. Эти препараты имеют меньше ограничений в их назначе- нии. К таким препаратам относятся, в частности, производные доксиламина, антиде- прессанты, гомеопатические препараты и фитопрепараты (мелисана, персен, нотта и др.), а также препараты на основе мелатонина. Примером такого препарата являет- ся российский препарат Соннован.
Мелатонин является основным гормоном эпифиза и синтезируется из аминокислоты триптофана, который участвует в синтезе нейромедиатора серотонина, а он, в свою очередь, под воздействием фермента N-ацетилтрансферазы превращается в ме- латонин. Мелатонин является индольным производным серотонина и синтезиру- ется ферментами N-ацетилтрансферазой и гидроксииндол-О-метилтрансферазой. Световая информация от сетчатки глаза через ответвление зрительного нерва посту- пает в парное супрахиазматическое ядро (СХЯ) гипоталамуса. Затем эти сигналы попа- дают в шейный отдел спинного мозга, откуда поступают обратно в головной мозг и до- стигают эпифиза. Во время сна в темноте, когда большинство нейронов СХЯ бездей- ствует, нервные окончания выделяют норадреналин, активирующий в пинеалоцитах синтез мелатонина. Яркий свет блокирует синтез, тогда как в постоянной темноте рит- мичность выработки, поддерживаемая периодической активностью СХЯ, сохраняется. У человека период эндогенного (внутреннего) циркадного ритма активности СХЯ не равен в точности 24 ч, а чаще на несколько минут больше. Происходящая еже-
Междисциплинарная неврология
161

дневно «перезагрузка» (механизм которой до конца не раскрыт) делает период рав- ным 24 ч. Проблемы с регуляцией ритма наблюдаются у полностью слепых людей – их циркадные ритмы могут сбиваться на 12–15 минут. Однако примерно у половины слепых людей циркадный ритм такой же, как у зрячих. У людей, находящихся в изо- лированных условиях, например, у космонавтов, 24-часовой циркадный ритм под- держивается с помощью освещения. Концентрация мелатонина в сыворотке крови человека начинает возрастать примерно за 2 часа до привычного для данного субъ- екта времени отхода ко сну (если нет яркого света). Максимальные значения концен- трации наблюдаются всегда во время темновой фазы естественного или искусствен- но созданного цикла чередования дня и ночи, обычно между полуночью и 5 часами утра по местному солнечному времени. Пик концентрации часто обнаруживается в 2–3 часа ночи.
Отмечено смещение пика концентрации в зависимости от хронотипа, возможно так- же влияние на смещение: режима питания, четкого распорядка сна и бодрствова- ния, физических упражнений и других социальных воздействий. Например, иссле- дования показали (2009), что у учащихся средней школы, не подвергавшихся воздей- ствию дневного света в утренние часы (из-за раннего начала учебного дня), вечернее нарастание выработки мелатонина сдвигается на более позднее время суток.
У взрослого человека за сутки синтезируется около 30 мкг мелатонина, его концен- трация в крови ночью в десятки раз больше, чем днем. При нормальном распорядке дня (со сном ночью) на ночные часы приходится примерно 70% суточной продук- ции мелатонина. В клинических условиях установлено, что депривация сна в ночные часы приводит к нарушению суточного ритма выработки мелатонина – продукция в ночное время снижается и приближается к дневному уровню.
Воздействие света в ночные часы, ставшее су- щественной частью образа жизни человека после изобретения электрического освеще- ния, нарушает эндогенный суточный ритм, по- давляет ночную продукцию мелатонина, и это может приводить к серьезным расстройствам сна в дальнейшем и более серьезным нару- шениям состояния здоровья, включая сердеч- но-сосудистые заболевания, онкологические заболевания.
Мелатонин не секретируется в организме за- родышей и новорожденных млекопитающих, включая человека, используется материнский, поступающий через плаценту, а после рожде- ния – с молоком матери. Секреция у человека начинается на третьем месяце развития. Затем синтез эпифизарного мелатонина резко увели- чивается и не позднее чем к пяти годам дости- гает максимума (рис. 11).
162
Рисунок 11. Изменение секреции мелатонина с возрастом
  140 120 100
80 60 40 20
0 0 10 20 30 40 50 60 70 Возраст
Touitou Y. Human aging and melatonin.
Clinical relevance. Exp Gerontol. 2001;36(7):1083–1100. doi: 10.1016/S0531-5565(01)00120-6.
           Мелатонин мкг/мл

С возрастом секреция мелатонина снижается на протяжении жизни, в связи с чем воз- никает потребность в его возмещении извне препаратами, содержащими мелатонин, например Соннованом.
Соннован® (мелатонин) регулирует цикл сон – бодрствование, нормализует ночной сон – улучшает его качество, ускоряет засыпание, адаптирует организм к изменени- ям погоды, увеличивает концентрацию серотонина, положительно влияет на эмоци- ональную сферу, способствует улучшению интеллектуальной функции мозга, памяти. Соннован® также обладает противотревожным эффектом, что особенно важно в те- рапии инсомнии.
Немаловажно, что Соннован® хорошо переносится, не вызывает зависимости и мо- жет применяться длительное время. Соннован® (мелатонин) может приниматься внутрь для облегчения засыпания, а также с целью корректировки циркадного рит- ма у работающих в ночную смену или при резкой смене часовых поясов. Соннован® применяется за 30–40 мин до сна, стандартная дозировка для приема – 3 мг, при не- обходимости возможно увеличение суточной дозы до 6 мг.
Важным и необходимым условием эффективности любого терапевтического вме- шательства при расстройствах сна является соблюдение гигиены сна (Stepanski E.J., 2003). Рекомендуется спать на широкой твердой постели, иметь удобный матрас с ровной поверхностью, более темные тона белья, удобную ночную одежду. Тяже- лую или обильную пищу нельзя употреблять позже, чем за 2 ч до сна. В послеобеден- ное время следует минимизировать количество выпиваемой жидкости, чтобы умень- шить частоту ночных просыпаний для опорожнения мочевого пузыря. ежедневные физические нагрузки важны для поддержания здорового сна, но могут его нарушить, если выполнять их перед сном. Важно поддерживать оптимально комфортный ре- жим температуры и влажности, регулировать степень интенсивности шума. Жела- тельно, чтобы голова была открытой, в то время как ноги – тепло укрыты.
Световой режим цикла сон – бодрствование чрезвычайно важен для нормально- го сна. В дневные часы рекомендуется находиться на ярком свете, что стимулирует механизмы бодрствования и благоприятно сказывается на последующем сне. Непо- средственно перед сном эффективны водные процедуры. Динамика температуры те- ла после приема ванны (повышение и последующее снижение) запускает циркадный ритм организма. Эффективны ванны с веществами, обладающими успокаивающим эффектом: хвоей, морской солью, специальной пеной для ванн и т. д. еще одним ме- тодом, рекомендуемым в комплексной терапии инсомнии, является ароматерапия, которая применяется в виде массажа с эфирными маслами, ингаляций, испарений и ароматических ванн, снотворных травяных подушек (папоротник мужской, хвоя сосны, шишки хмеля, мята, герань, душица, лепестки розы, лаванда, розмарин). Опре- деленный эффект при инсомниях различного генеза дает точечный массаж и игло- укалывание. его применение основано на представлениях древневосточных меди- ков о наличии на теле человека определенных точек, воздействуя на которые можно активировать системы саморегуляции организма.
Среди нефармакологических методов терапии инсомнии, безусловно, лидируют раз- личные методы психотерапии и поведенческой психокоррекции. Проведенные ис-
Междисциплинарная неврология
163

следования показали, что психотерапия не менее эффективно улучшает сон, чем ле- карственные препараты. При этом действие лекарств в отношении сна нередко пре- кращается почти сразу по окончании лечения, в то время как результаты нормализа- ции режима сна сохраняются и в дальнейшем. Кроме того, психотерапия не вызыва- ет привыкания или побочных эффектов, что часто наблюдается при использовании снотворных препаратов.
Среди психотерапевтических методов, эффективных в лечении инсомнии как акту- ального синдрома, наиболее часто применяются следующие стратегии: рациональ- ная, поведенческая и когнитивная психотерапия, методы саморегуляции, метод БОС (биологической обратной связи), релаксационные методы. Практикуется использо- вание приема «психотерапевтического зеркала» (реальные истории болезни паци- ентов, страдающих инсомнией, психотерапевтическая работа с которыми привела к выздоровлению), психотерапевтических метафор.
Поведенческая психокоррекция при инсомнии направлена на модификацию режима сна и ассоциаций, связанных со сном, для достижения максимальной его эффектив- ности. Одним из наиболее распространенных методов поведенческой терапии яв- ляется приведение условий сна в соответствие с гигиеническими рекомендациями. Соответствующие рекомендации могут быть сформулированы следующим образом:
• В помещении для сна должна поддерживаться комфортная температура воздуха
(18—25o С).
• В помещении для сна необходимо максимально уменьшить уровень освещенности
и внешнего шума.
• Перед сном избегать активной физической деятельности.
• Не переедать и не употреблять большого количества жидкости перед сном, пред-
почтение отдавать легкоусвояемым углеводсодержащим продуктам.
• Перед сном не употреблять кофеинсодержащие и другие стимулирующие препа-
раты, не курить, не употреблять алкоголь.
• Ложиться и вставать в одно и то же время.
Кроме этого, используются и специальные техники «контроля стимуляции», «ограни- чения сна» и релаксации. Наиболее распространена первая из них, которая сводится к следующему:
• за 90 мин до сна физическая и умственная активность должна быть ограничена;
• в постели не разрешается читать, смотреть телевизор, есть;
• во время ночных пробуждений избегать смотреть на часы;
• утром вставать по будильнику.
В комплекс терапии расстройств сна часто включается индивидуально подобранная лечебная музыка и «природные шумы».
Лечение должно быть индивидуализировано в зависимости от природы и тяжести симптомов, а начинать его следует после того, как все другие возможные причины нарушений сна выявлены и по возможности устранены.
Приоритетным в лечении инсомнии следует считать использование безлекар- ственных методов. К медикаментозной терапии следует обращаться в случае не- эффективности нефармакологической коррекции. Начинать медикаментозное
164

лечение предпочтительнее с растительных снотворных и гомеопатических пре- паратов и мелаксена – так называемых безрецептурных средств. Эти препара- ты являются группой выбора для детей, при психофизиологической инсомнии и псевдоинсомнии, а также инсомнии, связанной с нарушением гигиены сна, ког- да назначение снотворных препаратов не представляется оправданным и даже противопоказано. Они умеренно эффективны в отношении других форм инсом- нии, создают наименьшие проблемы для принимающих их пациентов и легко мо- гут быть отменены в дальнейшем. При неэффективности этих средств в течение 3–5 ночей они заменяются более сильнодействующими – современными сно- творными препаратами с минимальным риском развития лекарственной зави- симости и привыкания (доксиламин, зопиклон, золпидем, залеплон). Начинать сразу с медикаментозного лечения следует у пациентов со вторичной инсомни- ей, адаптационной инсомнией и у больных, для которых важна быстрота насту- пления эффекта. Для длительного применения в качестве снотворных средств без риска развития привыкания и зависимости рекомендованы антидепрессанты с седативным эффектом и мелатонинергические препараты. При хронической ин- сомнии приоритет принадлежит нелекарственным методам лечения, среди кото- рых ведущий – психотерапия.
Расстройства циркадианного ритма сна проявляются в форме запаздывающей и преждевременной фазы сна. Первый вариант характеризуется трудностями ини- циации и окончания сна в желаемое (социально приемлемое) время. Такие пациенты долго не могут уснуть, утром же им трудно проснуться и поддерживать необходимый уровень активности в первой половине дня. если же имеется возможность следовать внутреннему ритму, т. е. поздно ложиться и поздно вставать, эти люди чувствуют себя совершенно здоровыми. Для такого расстройства характерна низкая эффективность снотворных препаратов. В лечении расстройства циркадианного ритма сна типа за- паздывающей фазы сна используются лекарственные средства и методики, имеющие отношение к биоритмологии (хронобиологии). Для ускорения засыпания применя- ются препараты мелатонина (сам гормон или его синтетический аналог). Для сдви- га биологического ритма сон – бодрствование на более раннее время используется также метод фототерапии (светолечения). В утренние часы, вскоре после пробужде- ния, пациент подвергается экспозиции яркого белого света интенсивностью 10000 люкс в течение 30–90 мин.
При сдвиге биологического ритма сон – бодрствование на более раннее время раз- вивается расстройство циркадианного ритма сна, тип преждевременной фазы сна. Для больных с этим нарушением характерны жалобы на ранние утренние и ночные пробуждения (в 3–4 ч ночи) с невозможностью дальнейшего засыпания. В лечении расстройства циркадианного ритма сна типа преждевременной фазы сна использу- ется метод фототерапии во время наступления вечерней фазы сонливости – за 2–4 ч до укладывания. интенсивность светового потока составляет 10000 люкс, время экс- позиции – от 30 мин.
Парасомнии определяются как нежелательные физические события или ощу- щения, возникающие во время засыпания, во время сна или во время пробуж-
Междисциплинарная неврология
165

дений. Состав группы парасомний весьма гетерогенен. Относительно патогене- за парасомний до настоящего времени нет полной ясности. Прежняя и более простая концепция, утверждающая, что большинство двигательных феноменов и необычных поведенческих явлений, возникающих во сне, это какие-то про- явления сновидения или состояния, в основе которых лежат психиатрические причины, подвергается критике. С позиции наиболее принятой в настоящее время гипотезы человек проводит свою жизнь в трех совершенно различных состояниях бытия: бодрствование, неREM-сон и REM-сон (так называемая тео- рия диссоциативных состояний). Каждое состояние является активным процес- сом. Переход от одного состояния к другому может нарушаться и проявлять- ся в незаконченных формах или в виде внедрения компонентов одного в дру- гое. Эти смешанные или незавершенные состояния имеют своим результатом «странные» клинические проявления движений и поведения, т.е. парасомнии (объясняя их нейрофизиологическую природу), прежде приписываемые к пси- хическим нарушениям. Парасомнии встречаются в клинической практике чрез- вычайно часто и проявляются в двигательной, вегетативной и психической сфе- рах (Корабельникова е.А., 2009).
исходя из классификации 2005 г. Американской академии медицины сна парасом- нии разделены на 3 группы:
1. Расстройства пробуждения.
2. Парасомнии, связанные с ФБС.
3. Другие парасомнии.
Группа расстройств пробуждения (РП) объединяет в себе варианты парасомний, встречающихся в клинической практике наиболее часто, и рассматривается как дис- функция восходящих активирующих систем мозга. К РП относят: сомнамбулизм (снохождение), ночные страхи, феномен продолжительной спутанности сознания при пробуждении («сонного опьянения»).
В большинстве случаев РП не требуют медикаментозного лечения. У детей необходи- мая терапия в данном случае может включать в себя: рекомендации по гигиене сна, воздержание от раздражающих факторов, фитотерапию, светолечение, психотера- пию, а также поведенческую терапию, проводимую с родителями.
Длительные, часто повторяющиеся эпизоды сомнамбулизма – повод для назначения медикаментозной терапии. Обычно используются следующие группы препаратов: стимуляторы (адаптогены, ноотропы, стимулирующие антидепрессанты), примене- ние которых эффективно в случае возникновения сомнамбулизма у ребенка с очень глубоким сном;
седативные препараты (фитопрепараты и транквилизаторы), нормализующие эмоци- ональное состояние у детей эмоционально лабильных, тревожных, впечатлительных; препараты из группы антиконвульсантов: клоназепам, вальпроаты (депакин), ко- торые показаны детям со склонностью к пароксизмальным состояниям (наличие в анамнезе фебрильных судорог).
У взрослых хронические эпизоды РП могут потребовать психиатрического обсле- дования и лечения, возможно, такими препаратами, как бензодиазепины, анти-
166

конвульсанты, трициклические антидепрессанты; может быть рекомендована пси- хотерапия. Рядом исследователей сообщается о том, что эффективность гипноти- ческого воздействия в данном случае выше, чем при рациональной психотерапии и фармакотерапии.
Нарушения, обычно ассоциирующиеся с фазой быстрого сна, сгруппированы вместе, т. к. в их основе предполагается некий общий основной патофизиологический меха- низм, а именно – связь с фазой быстрых движений глаз.
Изолированный паралич сна (СП) представляет собой эпизод мышечной гипотонии при невозможности совершить произвольное движение и при ясном сознании либо во время засыпания (гипногогическая форма) или во время ночного или утреннего пробуждения (гипнопомпическая форма). Типична невозможность движений конеч- ности, тела, головы, при сохранности движений глаз и дыхательных движений. Обыч- но это пугающее состояние, часто сочетающееся с гипногогическими галлюцинация- ми, сопровождается тревогой и страхом. В изолированной форме СП лечение не тре- буется. При сочетании с симптомами других заболеваний (чаще – невротических рас- стройств) требуется психофармакокоррекция и психотерапевтическое воздействие. При врачебной практике во взрослой популяции наиболее велика вероятность стол- кнуться с расстройством поведения в фазе быстрого сна. Это нарушение характе- ризуется возникновением в определенном периоде сна (фазе быстрого сна) двига- тельной активности, связанной с содержанием переживаемых пациентом сновиде- ний. При проведении полисомнографического исследования удается выявить харак- терный феномен – отсутствие атонии поперечнополосатой мускулатуры у пациентов во время быстрого сна. Возникновение этого расстройства связывают с нарушением ингибиторных влияний на мотонейроны со стороны стволового центра быстрого сна во время возникновения фазы сна со сновидениями. Отмечается тесная ассоциация этого расстройства с синуклеинопатиями (болезнь Паркинсона, деменция с тельцами Леви, множественная системная атрофия). В лечении этого нарушения главная роль отводится клоназепаму, принимаемому перед сном (эффективен у 90% пациентов). Расстройства дыхания во сне. Следует отметить, что у совершенно здоровых людей в неглубоком медленном сне и в быстром сне могут отмечаться неоднократные эпи- зоды снижения амплитуды дыхательных движений (гипопноэ) и даже полных оста- новок дыхания (апноэ). По характеру эти расстройства могут быть обструктивными или центральными (Вейн А.М. и соавт., 2002). К обструктивным относят апноэ/гипо- пноэ, возникающие в результате временного закрытия (обструкции) верхних дыха- тельных путей при сохранении дыхательных движений диафрагмы. Центральными называют расстройства дыхания во сне, когда наблюдается снижение по амплитуде или прекращение дыхательных движений диафрагмы. При этом, соответственно, от- сутствует и дыхательный поток воздуха. Допустимым количеством апноэ/гипопноэ считаются значения 5 эпизодов апноэ или 10 – апноэ и гипопноэ за час сна. если же количество этих расстройств равно или превышает указанное число, создаются ус- ловия для формирования симптомокомплекса синдрома апноэ во сне, обозначаемо- го как обструктивный или центральный, в зависимости от доминирующего в течение сна типа расстройств дыхания.
Междисциплинарная неврология
167

Наиболее известным и актуальным на сегодняшний день является синдром об- структивных апноэ во сне (СОАС), ранее известный как Пиквикский синдром. Сво- им названием синдром обязан Чарльзу Диккенсу, из-под пера которого вышло первое описание клинического симптомокомплекса этого состояния в романе «Посмертные записки Пиквикского клуба». «Жирный краснолицый парень Джо», служивший у одного из знакомых мистера Пиквика, постоянно попадал в смеш- ные ситуации из-за своей исключительной сонливости. Состояние весьма высо- ко распространено в популяции (1–3%) и существенно влияет на здоровье и ка- чество жизни пациентов. Мужчины страдают этим расстройством чаще женщин в 3–8 раз, и лишь после 50 лет, с наступлением менопаузы, женщины начинают ис- пытывать проблемы с дыханием почти так же часто. Наиболее характерными сим- птомами этой болезни являются храп (в 95% случаев), дневная сонливость (90%) и беспокойный, неосвежающий сон (40%). Факторами риска развития СОАС явля- ются ожирение, разнообразные формы ЛОР-патологии, которая сопровождается сужением просвета верхних дыхательных путей (риниты, тонзиллиты, гипертро- фия язычка), заболевания эндокринной системы (сахарный диабет, гипотиреоз, акромегалия) и нервной системы (мозговые инсульты, нервно-мышечные забо- левания, сирингомиелия). В то же время наличие СОАС является фактором риска развития мозговых и сердечно-сосудистых нарушений, артериальной и легочной гипертензии, приводит к снижению когнитивных функций и нарушению гормо- нального обмена. Для подтверждения диагноза необходимо проведение ночно- го полисомнографического исследования с регистрацией показателей дыхания и сатурации. При числе эпизодов апноэ 5 и более за 1 ч сна диагноз СОАС счита- ется достоверным.
При наличии очевидной причины расстройств дыхания во сне, несомненно, следует лечить соответствующее заболевание. В случае невозможности выявить или устра- нить этот фактор применяются патогенетические методы лечения. Наиболее эффек- тивным из них является использование во время сна специальных приборов, созда- ющих в дыхательных путях непрерывное положительное давление воздуха (СиПАП, англ. CPAP). При этом воздух служит своеобразной «подпоркой» для стенок дыха- тельных путей, не давая им спадаться и даже колебаться в ритме храпа.
Другими методами лечения СОАС являются хирургический (более эффективен при легкой степени тяжести) – с искусственным увеличением просвета глотки, и ор- тодонтический – с подбором специальных приспособлений (ротовых аппликаторов), вставляющихся в рот на ночь и позволяющих поддерживать определенную конфигу- рацию дыхательных путей. Эффективных медикаментозных средств коррекции СОАС до сих пор не разработано.
Синдром центральных апноэ во сне (СцАС) – значительно более редкое клини- ческое состояние (10% от общего числа случаев синдромов апноэ во сне). Наибо- лее характерным проявлением СЦАС, в отличие от СОАС, являются жалобы на частые ночные пробуждения и, как следствие этого, дневная сонливость. Как и СОАС, цен- тральные апноэ во сне сопровождаются сердечно-сосудистыми нарушениями, од- нако менее выраженными в связи с отсутствием изменений внутригрудного давле-
168

ния. Нарушения дыхания во сне центрального характера часто выявляются у боль- ных с застойной сердечной недостаточностью и разнообразными неврологическими заболеваниями (мозговые инсульты, мультисистемные атрофии, полинейропатии). Для лечения СОАС также (однако с меньшим эффектом) используют методы вспомо- гательной вентиляции (СиПАП и его разновидности). В ряде случаев весьма эффек- тивной может оказаться лекарственная терапия – ацетазоламид или теофиллин. Гиперсомнии центрального характера. Наиболее распространенными и клиниче- ски значимыми являются поведенчески обусловленный синдром недостаточного сна и нарколепсия.
Поведенчески обусловленный синдром недостаточного сна является состоянием ча- стичной депривации (лишения) сна, обусловленным социальными факторами (до- бровольное ежедневное ограничение времени сна). Основные жалобы связаны с на- рушением дневного бодрствования: сонливость, снижение внимания, трудности за- поминания и т. д. Диагноз устанавливается, если субъект в течение нескольких меся- цев получает меньшее количество сна, чем в условиях, когда не требуется его огра- ничивать (например, в отпуске). Эффективность лечения этой формы расстройств сна полностью зависит от следования пациента рекомендациям режимного и гиги- енического характера. При невозможности изменения условий жизни рекоменду- ется хотя бы обеспечивать максимальную продолжительность сна в выходные дни или прибегать к кратковременным дневным засыпаниям (так называемые «стратеги- ческие засыпания»).
Нарколепсия – одна из форм пароксизмальных гиперсомний, причиной которой яв- ляется ослабление нейротрансмиттерной функции. Частота встречаемости нарко- лепсии в популяции колеблется между 0,04 и 0,16% случаев (Романова е.А. и соавт., 1998). Заболевание может начинаться в возрасте от 5 до 50 лет, однако чаще оно де- бютирует до 30 лет.
Характерными клиническими проявлениями нарколепсии считаются следующие:
• избыточная сонливость, внешне проявляющаяся короткими, периодическими эпи-
зодами микросна;
• катаплексия (внезапные кратковременные приступы слабости скелетной мускула-
туры различной степени тяжести, спровоцированные эмоциональным фоном);
• гипногогические или, реже, гипнопомпические галлюцинации;
• катаплексия засыпания и пробуждения («сонный паралич»), проявляющаяся не-
возможностью осуществить любое движение и произнести слово перед засыпани-
ем или после пробуждения;
• нарушение ночного сна, наиболее часто характеризующееся частыми пробуждени-
ями, устрашающими сновидениями, трудностями засыпания после пробуждения. Вышеперечисленные признаки составляют «нарколептическую пентаду».
В многочисленных исследованиях, посвященных нарколепсии, показаны клинические и полиграфические особенности сна и бодрствования при этой форме гиперсомнии. В качестве наиболее характерных полиграфических признаков заболевания выделяют следующие: латенция ко сну менее 10 мин; начало сна с REM-стадии (появление REM- сна менее чем через 20 мин), возможны другие признаки дезорганизации сна.
Междисциплинарная неврология
169

Природа нарколепсии, болезни, остававшейся загадкой на протяжении 120 лет, была раскрыта всего за 2,5 года (Mignot E., 2011). Показана роль в патогенезе заболевания аутоиммунного поражения орексиновых (гипокретиновых) нейронов гипоталамуса, что, в свою очередь, приводит к снижению уровня в цереброспинальной жидкости гипокретина-1, нейромедиатора, ответственного за поддержание бодрствования. Среди других предрасполагающих факторов отмечают травмы головного мозга, ин- фекционные заболевания, сахарный диабет, указывают на генетическую предраспо- ложенность к заболеванию.
Предлагаемая на сегодняшний день терапия нарколепсии способна смягчить сим- птомы заболевания, но не помогает от него избавиться. Основная терапия – препара- ты на основе психостимуляторов класса фенэтиламинов, таких как амфетамин и ме- тилфенидат, в последнее время чаще применяются препараты на основе психостиму- ляторов нового типа – модафинила. В РФ вследствие отсутствия психостимуляторов в медицинской практике какой-либо эффективной терапии нарколепсии нет. Среди других препаратов применяют антидепрессанты со стимулирующим эффектом (чаще имипрамин и венлафаксин) и снотворные препараты, улучшающие и стабилизирую- щие ночной сон. Поведенческий подход к терапии нарколепсии заключается в со- блюдении правил гигиены сна, использовании метода «запланированных засыпа- ний» и дозированной физической нагрузке.
Группа двигательных нарушений во сне гетерогенна как по феноменологии, так и по предполагаемым механизмам патогенеза. Наиболее часто встречаются синдром беспокойных ног и бруксизм.
Клиническая картина синдрома беспокойных ног (синдрома Экбома) характеризуется возникновением во время засыпания или ночных пробуждений неприятных ощуще- ний в конечностях (чаще в ногах), вызывающих у пациентов непреодолимое желание двигать ими (Allen R.P. et al., 2003; Ekbom K.A., 1945). В дневное время, в условиях вы- нужденной неподвижности, эти ощущения также могут проявляться, но значитель- ное усиление их интенсивности наблюдается именно ночью. Встречаются как семей- ные (идиопатические), так и вторичные (обусловленные полинейропатиями, дефи- цитом железа, другими метаболическими расстройствами) формы синдрома. В тео- риях генеза этого расстройства основная роль отводится дефектности дофаминерги- ческой модуляции сенсорного потока. При вторичных формах синдрома, связанных с дефицитом железа, эффективной оказывается заместительная терапия соответ- ствующими препаратами. Первичные и ряд вторичных форм синдрома беспокойных ног хорошо откликаются на терапию агонистами дофаминовых рецепторов (прами- пексол). При легких и умеренно выраженных нарушениях эффективен клоназепам. Препаратом выбора для лечения синдрома, ассоциированного с полинейропатией, является габапентин.
Бруксизм (бруксизм сна) определяется как скрежетание или скрипение зубами во время сна. Предполагают, что этот феномен возникает как усиленный вариант рефлекторной жевательной активности (ротовая парафункциональная активность). Обсуждается роль генетического фактора в развитии этого нарушения (бруксизм вы- является у 86% близнецовых пар сиблингов по сравнению с 35% у неблизнецовых),
170

невротических расстройств, приема психотропных препаратов (ингибиторы обрат- ного захвата серотонина), дефектов прикуса. В лечении бруксизма используют ре- лаксационные методики (постизометрическая релаксация, медитация, аутотренинг, биологическая обратная связь), клоназепам, миорелаксанты. Для предотвращения повреждения зубов на ночь надеваются ротовые шины (репозиционеры).
По меркам медицинской истории изучение нарушений сна и необычных феноменов, связанных с этим состоянием, только начинается (в 1936 г. была предложена первая классификация стадий сна). Однако мы не перестаем поражаться как разнообразию видов этих нарушений, так и возможностям улучшения состояния организма челове- ка при правильной их коррекции. Уже сейчас для лечения нарушений сна внедрены и активно применяются методики, не имевшие достойного места в «медицине бодр- ствования» (СиПАП-терапия, использование мелатонина). Это может служить оче- редным подтверждением жизнеспособности концепции медицины сна.
Список литературы
1. Вейн А.М., Елигулашвили Т.С., Полуэктов М.Г. Синдром апноэ во сне и другие расстройства дыхания, связанные со сном: клиника, диагностика, лечение. М.: Эйдос Медиа; 2002.
2. Вейн А.М., Полуэктов М.Г. О храпе серьезно. М.; 2003.
3. Ковальзон В.М. Природа сна. Журнал эволюционной биохимии и физиологии. 1993; 29 (5–6):627–634.
4. Корабельникова Е.А. Детский сон: зеркало развития ребенка. М.: Владос; 2009.
5. Корабельникова Е.А. Возможности терапии расстройств сна без применения снотворных препаратов.
Эффективная фармакотерапия. Неврология и психиатрия. Спецвыпуск «Сон и его расстройства».
2013;12:30–38.
6. Корабельникова Е.А. Психотерапия инсомнии: роль сомнолога и психотерапевта. Эффективная фар-
макотерапия. Неврология и психиатрия. Спецвыпуск «Сон и его расстройства». 2014;12:38–44.
7. Левин Я.И., Ковров Г.В., Полуэктов М.Г. и др. Инсомния, современные диагностические и лечебные под-
ходы. М.: Медпрактика-М; 2005.
8. Новицкая А.К. О квалификации психопатологических состояний, протекающих с расстройствами вос-
приятия, при нарколепсии. Журнал невропатологии и психиатрии им. С.С. Корсакова. 1991;91 (12):32–34.
9. Романова Е.А., Стеблецов С.В. Диагностика и лечение нарколепсии. Кремлевская медицина. 1998;5:72–76.
10. Сомнология и медицина сна. Избранные лекции. М.: Медфорум; 2013. 432 с.
11. Яхно Н.Н., Вейн А.М., Карманова И.Г. Клинико-электрофизиологические исследования нарколепсии.
Журнал невропатологии и психиатрии. 1988;88 (11):20–24.
12. Allen R.P., Walters A.S., Monplaisir J. et al. Restless legs syndrome. Slep Med. 2003;4:101–119.
13. American Academy of Sleep Medicine. International classification of sleep disorders, 2nd ed.: Diagnostic and
coding manual. Westchester, Ill.: American Academy of Sleep Medicine, 2005.
14. Chesson A.L. Jr. Practice parameters for the nonpharmacologic treatment of chronic insomnia. An Am Acad of
Sleep Medicine report. Standards of Practice Committee of the American Academy of Sleep Medicine. Sleep.
1999;22 (8):1128–1133.
15. Edinger J.D. Cognitive behavioral therapy for treatment of chronic primary insomnia: a randomized controlled
trial. JAMA. 2001;285 (14):1856–1864.
16. Ekbom K.A. Restless legs. Acta Med. Scand. 1945;158:5–123.
17. Harsora P. Nonpharmacologic management of chronic insomnia. Am Family Physician. 2009;79 (2):125–139.
Междисциплинарная неврология
171

18. Mignot E. Narcolepsy: Рathophysiology, and genetic predisposition. In: Kryger M.H., Roth T., Dement W.C. (eds.). Principles and practice of sleep medicine. 5th ed. Saunders/Elsevier; 2011.
19. Morin C.M. Nonpharmacologic treatment of chronic insomnia. An Am Acad оf Sleep Medicine review. Sleep. 1999;22 (8):1134–1156.
20. Perlis M.L., Jungquist C., Smith M.T., Posner D. Cognitive behavioral treatment of insomnia. A session-by- session guide. Springer Science + Business Media, Inc.; 2005.
21. Stepanski E.J. Use of sleep hygiene in the treatment of insomnia. Sleep Med Rev. 2003;7:215–225.
Статьи по теме