Тревожные расстройства

Тревожные расстройства

Эмоция тревоги — одно из наиболее частых переживаний людей в критических ситу- ациях и при чрезвычайных воздействиях. Это переживание может выполнять различ- ные функции – как адаптивные, так и дезорганизующие психическую деятельность. Практически каждый человек в течение жизни неоднократно переживает состоя- ния тревоги. Нормальная тревога помогает адаптироваться к необычным ситуациям, возрастает в условиях высокой субъективной значимости выбора, внешней угрозы, при недостатке информации и времени. Повышение тревоги до оптимальных зна- чений ведет к усилению концентрации внимания, эффективности мышления. интен- сивная тревога, напротив, нарушает способность к концентрации внимания, дезор- ганизует аналитическую деятельность (Yerkes R. et al., 1908).
Однако при ряде объективных и субъективных условий тревога становится избыточно выраженной, теряет свой адаптивный характер и рассматривается как патологическая (Березин Ф.Б., 1988; Бобров А.е., 2006; Корабельникова е.А. и соавт., 2009; Klein E. et al., 2003). интенсивное переживание тревоги ведет к дезорганизации психической дея- тельности и существенно нарушает качество жизни (The ESEMed/MHEDEA, 2000. Inves- tigators, 2004). Трансформируясь из нормальной в патологическую, тревога становит- ся основой для формирования тревожных расстройств (ТР). Состояния тревоги всегда представлялись специалистам важной проблемой как в психиатрической, так и в выхо- дящей за ее рамки общемедицинской практике, где они осложняют течение, ухудшают прогноз и затрудняют реабилитацию сопутствующих болезненных состояний.
ТР отмечаются, по разным данным, у 6–13,6% населения (Корабельникова е.А. и со- авт., 2009; Sotres-Bayon F. et al., 2009) и в 40% случаев общемедицинской практики, в большинстве своем определяя синдромологию пограничных психических рас- стройств, что имеет особое значение у лиц молодого возраста как наиболее соци- ально активной части населения. Каждый четвертый житель планеты хотя бы раз в жизни перенес то или иное ТР.
Рассматривают биологические и психологические предпосылки формирования ТР (Будик А. М. и соавт., 2009). Психологические аспекты этиопатогенеза представлены в рамках различных психологических теорий. В частности, психоаналитическая тео- рия рассматривает тревогу как сигнал появления неприемлемой, запретной потреб- ности или импульса, которые побуждают индивида бессознательно предотвращать их выражение. С позиций бихевиоризма тревога и, в частности, фобии первоначаль- но возникают как условно-рефлекторная реакция на болезненные или устрашающие стимулы. Когнитивная психология делает акцент на ошибочных и искаженных мыс- лительных образах, предшествующих появлению тревоги.
Биологические теории за основу определения понятия берут биологический кри- терий, т. е. специфическое состояние мозгового субстрата. В данной парадигме любые ТР рассматриваются как следствие церебральных патологических измене- ний в виде нарушения функционирования вегетативной нервной системы, лимбической системы. Учитывается также роль аутоиммунных процессов и наследствен- ных факторов, которые предрасполагают индивида к тревоге (National Institutes of Health, 2011). исследования биоэлектрической активности мозга пациентов с ТР показывают различия пространственно-частотных характеристик ЭЭГ у лиц с повышенным уровнем тревожности как в бодрствовании, так и во сне (Вербицкий е.В., 2013; Гордеев С.А., 2008). исследование уровня церебрального метаболизма позволяет рассматривать в основе мозгового обеспечения реактивной тревожно- сти систему, наиболее устойчивыми звеньями которой являются такие церебраль- ные структуры, как верхнетеменная ассоциативная кора, парагиппокампальная извилина, таламус и хвостатое ядро, амигдалярный отдел мозга (Будик А.М. и со- авт., 2009; Sotres-Bayon F. et al., 2009). Основными медиаторами, принимающими участие в формировании ТР, являются ГАМК и серотонин (Insel T.R. et al., 1984). Особенностью современного подхода к вопросу изучения тревоги является пред- ставление о ее многофакторной природе, основанное на признании единства био- логических, психологических и социальных составляющих ТР.
этиопатогенетическое соотношение соматических заболеваний и тревожных расстройств
ТР – группа феноменологически близких, но этиопатогенетически разнородных пси- хопатологических состояний. Принято выделять первичные и вторичные ТР. В соот- ветствии с DSM-V к первичным ТР отнесены:
• паническое расстройство;
• агорафобия без панического расстройства;
• специфические фобии;
• социальная фобия;
• генерализованное ТР;
• сепарационное ТР.
Обсессивно-компульсивное расстройство (ОКР), посттравматическое стрессовое расстройство (ПТСР) выделены в отдельные подгруппы.
Вторичные ТР могут возникать как проявление других заболеваний. Наконец, ситуа- тивная тревога проявляется в ответ на стресс, в т. ч. при возникновении соматическо- го заболевания и госпитализации.
Большинство людей, страдающих ТР, обращаются к врачам общей практики или неврологам и чаще получают симптоматическую фармакотерапию, дающую недо- статочный или временный эффект. Недооценка ТР, его недостаточная терапия могут создавать трудности в коррекции общесоматических проблем и являться фактором прогрессирования соматических заболеваний (Левин О.С., 2017).
Диагностическая рубрификация тревожных расстройств
Существующие классификации ТР предполагают формирование самостоятельных рубрик, основанных на понимании тревоги не как синдрома, а как отдельной диагно- стической единицы. Тревога и ТР рассматриваются в двух наиболее широко исполь- зуемых диагностических системах – МКБ-10 и американской DSM-IV-TR.
В МКБ-10 не используется традиционная дифференциация между неврозами и пси- хозами, которая была использована в МКБ-9. Тем не менее термин «невротические» сохраняется в названии большой группы расстройств F40-F48 «Невротические, свя- занные со стрессом, и соматоформные расстройства» (Психические расстройства и расстройства поведения (F00-F99), 1998).
DSM-V выделяет следующие группы ТР: • паническое расстройство;
• агорафобию;
• социофобию;
• специфические фобии;
• обсессивно-компульсивное расстройство и генерализованное ТР;
• острое стрессовое расстройство и посттравматическое стрессовое расстройство.
Клиническая характеристика тревожных расстройств
В группу ТР входят несколько довольно разнородных заболеваний, связанных одним общим признаком – высоким уровнем тревоги, которая носит стойкий характер и может ограничиваться или не ограничиваться какими-либо определенными обстоя- тельствами (фиксированная или нефиксированная, личностная и ситуативная). Клинически ТР складывается из психических и соматических (вегетативных) симпто- мов (табл. 5.1).

Характеристика основных вариантов тревожных расстройств
Генерализованное тревожное расстройство (Гтр) (F41.1) характеризуется тре- вогой, которая носит генерализованный и стойкий характер, не ограничивает- ся какими-либо определенными средовыми обстоятельствами и даже не воз-
80
никает с явной предпочтительностью в этих обстоятельствах (т. е. является «нефиксированной»).
Для постановки диагноза первичные симптомы тревоги должны присутствовать у больного в течение как минимум 6 недель. Наиболее часто в этом качестве выступают: • беспокойство, суетливость или нетерпеливость;
• быстрая утомляемость;
• расстройство концентрации внимания и памяти;
• раздражительность;
• мышечное напряжение;
• нарушение сна.
Диагностические критерии для ГТР менее четкие, чем для других вариантов ТР, и ско- рее построены по принципу исключения.
Слова «паника, панические атаки, панические расстройства» семантически связа- ны с именем мифологического бога лесов и охоты Пана, встреча с которым все- ляла чувство ужаса. Поэтому внезапно возникающие психические расстройства типа тревоги или страха, сопровождающиеся вегетативно-соматическими на- рушениями, получили название панических атак, аналогичных состояниям, тра- диционно известным как вегетативные кризы. Основная черта панического рас- стройства (F 41.0) – периодически повторяющиеся приступы паники, возникаю- щие спонтанно, внезапно, без видимой связи с внешними раздражителями («как гром среди ясного неба»). Приступы длятся 5–30 мин и сопровождаются такими симптомами, как одышка, сердцебиение, головокружение, удушье, боль в груди, дрожь, усиленное потоотделение и страх умереть или сойти с ума (табл. 5.2). При- ступы часто возникают в ситуации, когда больные стеснены в свободе передви- жения или находятся в помещении, откуда они не сумеют выбраться и где не смо- гут получить помощь.
Паническому расстройству часто сопутствует агорафобия, которая включает страх не только открытых пространств, но и любых ситуаций, из которых нет возможности не- медленно выбраться и вернуться в безопасное место. Фобическое тревожное расстрой- ство (F40) клинически проявляется как страхи сверхценного содержания, которые не оправдываются конкретной угрозой или не соответствуют ей по степени значимости. Ниже перечислены характерные свойства фобий:
1. Выраженный и устойчивый или неразумный страх, связанный с наличием или
ожиданием специфического объекта или ситуации.
2. Немедленная фобическая реакция на тревожный стимул.
3. Осознание пациентом чрезмерности и неразумности страха.
4. избегание фобических ситуаций.
5. Выраженный дистресс, связанный с осознанием фобии.
Тематика фобий разнообразна. К наиболее частым вариантам фобий относят:
• нозофобию (страх болезни, например, канцерофобия);
• агорафобии (специфичен страх оказаться в людской толпе, общественном месте,
какой-либо поездке, особенно самостоятельной);

• социальную фобию (выраженный страх оказаться в центре внимания или страх повести себя так, что это вызовет смущение или унижение в определенных ситуа- циях, таких как общение или прием пищи в общественных местах, публичные вы- ступления, случайная встреча знакомых лиц на публике, посещение обществен- ных туалетов, пребывание в небольших группах – на вечеринках, собраниях, в классной комнате и т. д.).
Определяющим критерием специфических (изолированных) фобий (F40.2) является страх в рамках строго ограниченной ситуации или строго определенных объектов (вы- соты, змей, пауков, полетов на самолете и т. д.).
Обсессивно-компульсивное расстройство (F42) включает навязчивости, которые не- редко приводят к формированию навязчивых действий и ритуалов (компульсии). На- вязчивости (обсессии) – это упорно и неотступно преследующие человека идеи, мыс- ли или импульсы, которые воспринимаются как болезненные и неприятные, напри- мер, богохульные мысли, мысли об убийстве или сексе. Для них характерны следующие признаки:
• Воспринимаются как навязчивые и неуместные.
• Не являются результатом чрезмерного беспокойства о реальных проблемах.
82
• Сопровождаются безуспешным стремлением подавлять, избегать, игнорировать их или нейтрализовывать другими мыслями или действиями.
• Осознаются пациентом как продукт его собственной психики.
Компульсивность – повторяющееся, целенаправленное и намеренное поведение, воз- никающее как реакция на навязчивости с целью нейтрализовать или предотвратить психологический дискомфорт.
Примером являются навязчивые мысли на тему грязи и загрязнения, приводящие к на- вязчивому мытью и избеганию «загрязняющих» объектов; патологический счет и навяз- чивая проверка, например, многократные проверки, выключен ли газ, или возвраще- ние на одну и ту же улицу, чтобы убедиться, что никого не задавил, и др. Постстрессовая тревога в рамках посттравматического стрессового расстройства (F43.1) развивается после угрожающих жизни ситуаций или катастрофы (военные дей- ствия, авария на АЭС, автомобильная катастрофа, пожар, наводнение, изнасилование). Характерны стойкие болезненные воспоминания, повышенная возбудимость, раздра- жительность и вспышки гнева, нарушения сна и кошмары, включающие картины пере- житой ситуации, чувство одиночества и недоверия, ощущение собственной неполно- ценности, избегание общения и любых видов деятельности, которые могут напомнить происшедшие события.
Смешанное тревожное и депрессивное расстройство (F41.2) диагностируется в тех слу- чаях, когда у больного присутствуют симптомы как тревоги, так и депрессии, но ни те, ни другие по отдельности не являются отчетливо доминирующими или выраженными. В рамках специфических расстройств личности (F60) (следует помнить, что выражен- ные расстройства личности – это привычные для русскоязычного читателя психопатии) относительно недавно появилось (впервые лишь в DSM-III) тревожное («уклоняющее- ся», «избегающее») расстройство личности (F60.6). В какой-то мере оно напоминает сен- ситивный тип психопатии, не всегда выделявшийся в российских классификациях. Па- циентов уже с раннего детства характеризуют как робких, застенчивых людей с зани- женной самооценкой. Гипертрофированный страх вызвать к себе даже незначительное критическое отношение приводит их к избегающему поведению.
Близко к тревожному по клинической картине типу примыкает зависимое расстрой- ство личности (F 60.7). Оно, как и предыдущее, также заимствовано из DSM, и в классиче- ской российской и немецкой психиатрии отсутствовало. Неуверенность в себе, опасе- ние проявления каких-либо заметных реакций (особенно сексуальных и агрессивных) объединяются выраженной тревогой, страхом быть покинутым значимым человеком. Специфические тр детского возраста представлены в рубрике F93 «Эмоциональные расстройства детского возраста». Большая часть их является, по существу, скорее пре- увеличением нормальных тенденций в процессе развития, нежели качественно новы- ми феноменами. Примером является ТР в связи со страхом разлуки в детском возрасте (F93.0). У таких детей не формируются навыки самостоятельного поведения, и страх раз- луки приобретает гипертрофированные размеры.
Социальное ТР детского возраста (F93.2) используется только для расстройств, возни- кающих в возрасте до 5 лет и не соответствующих обычным для этого возраста про- явлениям. Обращает на себя внимание выраженная разница между поведением в до-
Междисциплинарная неврология
83
машней обстановке и во внесемейных социальных ситуациях, что сопровождается проблемами социального функционирования.
Лечение тревожных расстройств
Применение современных методов лечения ТР осуществляется с позиции интегра- тивного подхода, сочетающего в себе психотерапию, психофармакотерапию и соци- ально-средовое воздействие (табл. 5.3).

Основным методом в сложном терапевтическом комплексе при ТР является психоте- рапия. В настоящее время в распоряжении психотерапевта имеется большой арсе- нал средств, начиная от простых, которые решают задачи симптоматического улуч- шения, до сложных, направленных на разрешение внутренних конфликтов пациента. Большинство схем психотерапии основано на предположении, что тревога обуслов- лена преувеличенной оценкой угрозы или неверной трактовкой собственного со- стояния повышенной активации. Повышенная настороженность приводит к сужению внимания и снижению его концентрации, а также к нарушениям самоконтроля и правильного реагирования.
Важнейшая цель психотерапии — поэтапное приведение пациентов к осознанию су- ти своего психологического конфликта и далее к постепенной модификации преж- них неадекватных схем и установок и, в итоге, выработка новой, более гармоничной и гибкой системы взглядов и отношений, более зрелых механизмов адаптации, вос- становление самоконтроля и адекватного реагирования.
Особую роль в терапии ТР играет психофармакотерапия (табл. 5.4). В настоящее вре- мя существует богатый арсенал противотревожных препаратов, позволяющих вли- ять не только на психические, но и на соматовегетативные проявления тревоги.
В ряде случаев психотропные препараты могут плохо переноситься пациентами из- за побочных эффектов, что, в конечном итоге, нивелирует их терапевтическую эффективность. В качестве альтернативной терапии рассматриваются официнальные препараты растительного происхождения (ново-пассит, персен, нотта) и гомеопати- ческие препараты (тенотен, валериана-хель), имеющие существенно меньше побоч- ных эффектов. Основным показанием для применения этой категории препаратов являются кратковременные субсиндромальные или «неразвернутые» (мягкие) ТР. Выбор психотропного препарата зависит от характеристик ТР (табл. 5.5):
• степени выраженности уровня тревоги;
• длительности заболевания (острое, хроническое);
• типа течения (пароксизмальные или перманентные нарушения).
При кратковременных субсиндромальном или мягком ТР используются раститель- ные успокаивающие сборы или препараты на их основе, гомеопатические препара- ты (тенотен), антигистаминные препараты (гидроксизин).
По мере усложнения клинической картины и хронизации тревоги приоритет все в большей степени отдается антидепрессантам или комбинированной терапии. Препа- ратами первой очереди выбора для лечения хронических ТР являются селективные ингибиторы обратного захвата серотонина (СиОЗС). Бензодиазепиновые анксиоли- тики используются для купирования острых симптомов тревоги и не должны приме- няться более 4 недель из-за угрозы формирования синдрома зависимости.
Среди других препаратов, применяемых в терапии ТР, можно отметить препараты, улучшающие гемодинамические и метаболические процессы в ЦНС (ноотропил, ами- налон, аминофенилмасляная кислота, пантогам). Аминофенилмасляная кислота, кро- ме ноотропного, обладает еще и противотревожным эффектом.
В настоящее время в мировой клинической практике накапливается материал, свидетельствующий о том, что специально подобранные «афферентные (сенсор-
86
ные) притоки» способствуют оптимизации вегетативной регуляции при различ- ных патологических состояниях, в частности, при ТР. Для решения данных задач используются акустические (музыка), обонятельные (запахи), зрительные и дру- гие сенсорные притоки, а также комбинированные формы психосенсорного воз- действия в комплексной терапии ТР. В комплексе терапии ТР используются так- же другие методы, основанные на физиогенном воздействии: рефлексотерапия, массаж.
Таким образом, непременным залогом успешности терапии ТР является комплексный под- ход, включающий в себя наряду с полноценной фармакотерапией широкий спектр психо- терапевтических, физиотерапевтических и социально-реабилитационных мероприятий.
Список литературы
1. Березин Ф.Б. Психическая и психофизиологическая адаптация человека. Л.: Наука, 1988; 270 с.
2. Бобров А.Е. Тревожные расстройства: их систематика, диагностика и фармакотерапия. Русский меди-
цинский журнал. 2006;4:328–332.
3. Будик А.М., Корабельникова Е.А. Тревога как клинико-психофизиологический феномен. Обозрение
психиатрии и медицинской психологии. 2009;4:73–75.
4. Вербицкий Е.В. Тревожность и сон. Журнал высшей нервной деятельности. 2013;63(1):6–12.
5. Гордеев С.А. Изменения спонтанной и вызванной электрической активности мозга при тревожно-фо-
бических расстройствах. Неврологический вестник. 2008;XL(1):81–87.
6. Диагностика и лечение тревожных расстройств невротического уровня (тревожно-фобических, пани-
ческого и генерализованного тревожного расстройств). Клинические рекомендации. Российское об-
щество психиатров. М., 2015.
7. Корабельникова Е.А., Будик А. М. Клинико-патогенетические и терапевтические аспекты тревожных
расстройств. Лечащий врач. 2009;9:36–42.
8. Левин О.С. Тревожные расстройства в общеклинической практике. Медицинский совет. 2017;10:36-40.
9. Голланд В.Б., Дмитриева Т.Б., Казаковцев Б.А. (ред.). Психические расстройства и расстройства пове-
дения (F00-F99). Класс V МКБ-10, адаптированный для использования в Российской Федерации. М.:
ГНЦССП им. В.П. Сербского, 1998.
10. Insel T.R., Ninan P.T., Aloy J. et al. A benzodiazepine receptor mediated model of anxiety: Studies in non-hy-
man primates and clinical implications. Arch. Gen. Psychiatry. 1984;41:741–750.
11. Klein E., Koren D., Aron I. Sleep cmplaints are not corroborated by objective sleep measures in post-traumatic
stress disorder: a 1-etar prospective study in survivors of motor vehicles crashes. J Sleep Res. 2003;12:35–41.
12. National Institutes of Health. Phobias: MedlinePlus. National Library of Medicine -National Institutes of
Health. 2011. Retrieved May 12. Available from: http://www.nlm.nih. gov/medlineplus/phobias.html.
13. Sotres-Bayon F., Diaz-Mtaix L., Bush DEA, LeDoux J.E. Dissociable roles for the ventromedial prefrontal cortex
and amygdala in fear extinction:NR2B contribution. Cereb Cortex. 2009;19:474–482. pmid 18562331.
14. The ESEMed/MHEDEA 2000 Investigators. Disability and quality of life impact of mental disorders in Europe: results from the European study of the epidemiology of mental disorders (ESEMeD) project. Acta Psychiatr
Scand. 2004;109(420):38–46.
15. Yerkes R., Dodson J. The relation of strength of stimulus to rapidity of habit-formation. J Comp Neurol Psychol.
1908;18:459–482.



Статьи по теме